Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Под термином «общая анестезия» подразумевают такие методы воздей­ ствия на организм человека, при которых у него развивается состояние об­ ратимого разлитого торможения центральной нервной системы, сопровож­ дающегося потерей болевой чувствительности, угнетением рефлекторной ак­ тивности (нейролептанальгезия) и утратой сознания (наркоз). При этом вве­ дением в организм определенных средств со строго специфическим типом дей­ ствия обеспечивается управление его основными функциями — дыханием, кровообращением и др.

К общей анестезии относятся все способы наркоза и нейролептанальгезии. В клиниках челюстно-лицевой хирургии в настоящее время широко при­ меняются эндотрахеальный наркоз и методы нейролептанальгезии.

ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАРКОЗ

При этом методе наркотизацию больного осуществляют путем ингаляции наркотического вещества через интубационную трубку, введенную в трахею. Основными преимуществами эндотрахеального наркоза являются обеспече­ ние нормального газообмена, устранение опасностей, связанных с расстрой­ ством дыхания. При проведении наркоза этим методом исключается возмож­ ность аспирации крови и слюны в дыхательные пути, отпадает необходимость в маске, затрудняющей работу хирурга. Использование при эндотрахеальном наркозе различных фармакологических средств дает возможность в из­ вестной мере управлять важнейшими функциями организма в процессе опера­ ции. Таким образом, метод эндотрахеального наркоза сейчас можно назвать классическим. Но проведение его при оперативных вмешательствах у боль­ ных разного профиля до некоторой степени специфично. Специфично оно и у больных с патологическими процессами в челюстно-лицевой области, что обусловливается характером патологических изменений, особенностями хи­ рургического вмешательства и состоянием больных.

Показания. Применение эндотрахеального метода наркоза, новых фар­ макологических средств, освоение методов борьбы с дыхательной, сердечной и гормональной недостаточностью значительно улучшили течение наркоза и сделали его более безопасным. Это позволило расширить показания к нему. У больных с заболеваниями челюстно-лицевой области эндотрахеальный нар­ коз обычно показан при всех наиболее травматичных и сложных операциях. Его следует также применять при любых оперативных вмешательствах у де­ тей и у взрослых с неуравновешенной нервной системой.

Подготовка больных. Основной целью непосредственно медикаментозной подготовки (премедикации) к наркозу являются создание у больных седативного эффекта для уменьшения у них стресса поступления в операционную и неблагоприятных воздействий при вводном наркозе, а также торможение нежелательных рефлекторных реакций. Этого можно достигнуть примене­ нием тех же препаратов, о которых уже говорилось при описании лекарствен­ ной подготовки больных, оперируемых под местной анестезией. Но вопрос о включении в состав премедикационных средств опиатов следует рассмо­ треть более подробно. Раньше они включались в состав премедикации при наркозе для улучшения седативного эффекта и уменьшения возбуждения больных при введении их в наркоз. В настоящее время те причины, по кото­ рым они использовались в составе премедикационных средств, либо исчезли, либо отошли на второй план. Так, при введении в наркоз больных барбиту­ ратами короткого действия, фторотаном возбуждения у них не наблюдалось. Седативного же эффекта можно достигнуть и другими средствами (транкви-

23

лизаторами). Опиаты часто вызывают тошноту, рвоту, угнетают дыхательный и кашлевой центры. Поэтому в настоящее время при подготовке к наркозу опиаты в состав премедикации не вводятся. Для торможения таких неже­ лательных рефлекторных реакций, как избыточное выделение слюны, секрета желез дыхательных путей, в состав премедикации включают атропин в дозе 0,4—0,6 мг (под кожу за 40 мин до операции). Последний можно ввести в вену через систему для внутривенозного вливания перед интубацией трахеи с добавлением 300—600 мг хлорида кальция. Такая премедикация не подав­ ляет реактивности жизненно важных систем и позволяет организму больного сохранить нормальную физиологическую адаптацию к воздействиям экстре­ мальных условий.

Вводный наркоз и интубация трахеи. Перед наркозом медсестра-анесте- зистка готовит аппаратуру, инструменты и фармакологические средства, не­ обходимые для наркоза. Аппаратуру устанавливают таким образом, чтобы она не мешала работе хирурга, а анестезиолог мог легко наблюдать за со­ стоянием больного и контрольными приборами. Инструменты и фармакологи­ ческие средства раскладывают на наркозном столике. На нем размещают шприцы с растворами неингаляционного наркотика (тиопентал-натрий и др.), миорелаксантов (дитилин, тубарин), средства первой помощи (адреналин, норадреналин, преднизолон, мезатон, этимизол и др.), инструменты (ларин­ госкоп, интубационные щипцы, интубационные трубки с изогнутыми коннек­ торами, проводники для интубационных трубок, роторасширитель, специаль­ ный адаптер), бинт для тампонады глотки, смоченный раствором фурацилина и отжатый.

После подготовки и проверки необходимых для наркоза аппаратов, ин­ струментов и растворов в операционную доставляют больного, и анестезиолог устанавливает систему для внутривенных вливаний, пунктируя для этого вену верхней конечности или катетеризируя вену пластиковым катетером.

Вводный наркоз. В челюстно-лицевой хирургии способы введения в

наркоз в ряде случаев обусловливаются методами интубации трахеи. Если предполагается проводить интубацию визуальными методами (через рот или нос с помощью ларингоскопа), то введение в наркоз осуществляют внутри­ венными наркотиками, чаще всего барбитуратами короткого действия (тио­ пентал-натрий, гексенал), .реже — виадрилом, геминеврином, кетамином.

В тех же случаях, когда предполагается так называемая «слепая» интубация

ианестезиолог не владеет методом ее проведения с применением миорелак­ сантов, введение в наркоз следует осуществлять ингаляционными наркоти­ ками (лучше фторотаном) через маску.

При введении в наркоз барбитуратами короткого действия обычно ис­ пользуют свежеприготовленный 1—2% раствор тиопентал-натрия или гексенала. Перед введением раствора барбитурата в вену в течение 5—7 мин не­ обходимо давать кислород больному через маску наркозного аппарата. За­ тем раствор барбитурата медленно вводят в вену до наступления наркотиче­ ского сна. После того как больной уснул, ему в ту же вену вводят 2% раствор дитилина или листенона, миорелаксина и производят интубацию.

У детей для вводного наркоза можно использовать закись азота с кисло­ родом в соотношении 4:1 или 3:1 при помощи маски. После наступления сна ребенку пунктируют локтевую вену и вводят в нее 1 % раствор тиопенталнатрия или гексенала (не более 3 мг/кг), а затем миорелаксант короткого действия.

Виадрил для вводного наркоза применяется в виде 10% раствора. Опти­ мальная первоначальная доза — 15—20 мг/кг. Препарат в вену вводят быст­ ро. Сон наступает в течение 3—7 мин после его введения. Недостатком виадрила является его раздражающее действие на стенку вены, поэтому после его

24

быстрого введения вену следует промыть изотоническим раствором хлорида натрия или 0,25% раствором новокаина и придать конечности возвышенное положение.

Геминеврин при использовании его для вводного наркоза вводят в вену в виде 2% раствора со скоростью 0,4 г за 40—45 с. Сон наступает спустя 1 — 3 мин от начала введения. Его углубляют дальнейшим введением препарата. При введении 0,8—1,2 г достигается глубокий сон. Наступающее при этом снижение глоточных и гортанных рефлексов в сочетании с мышечной релак­ сацией дитилином дает возможность интубировать трахею. Недостатком геминеврина, так же как и виадрила, является раздражающее его действие на стенку вены.

При вводном наркозе кетамином его применяют в виде 1 % раствора из расчета 2 мг/кг. Наркотический эффект наступает через 1 мин, наркоз длится 8—10 мин. При кетаминовом наркозе наблюдаются выраженная саливация и повышение тонуса скелетных мышц, иногда непроизвольные движения ко­ нечностей. Для исключения этого рекомендуется включить в премедикацию, кроме атропина, еще и седуксен.

Для обеспечения интубации трахеи без применения миорелаксантов вводный наркоз можно проводить ингаляционными наркотиками (эфир, фторотан и др.) через маску. Но эфирный наркоз вызывает сильное возбуждение у больных и поэтому применяется редко. Фторотан является сильным галогеносодержащим наркотиком и требует от анестезиолога повышенного контро­ ля за глубиной наркоза, так как возможна его передозировка. После наложе­ ния больному маски в течение нескольких секунд подают небольшую концент­ рацию фторотана для адаптации к его запаху. Затем концентрацию фторотана быстро доводят до 3—4 % по объему. После нескольких вдохов у больного выключается сознание, а через 2—3 мин наступает глубокий наркоз с рас­ слаблением жевательных, глоточных и гортанных мышц.

Интубация трахеи. Интубация трахеи при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области имеет специфические особенности. Большое раз­ нообразие патологических изменений в челюстно-лицевой области и различ­ ный характер оперативных вмешательств при этом диктуют необходимость выбора разных путей и способов введения интубационной трубки в трахею.

Если при общехирургических операциях интубация трахеи производится главным образом через рот под контролем прямой ларингоскопии, то при наркозе для оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области наряду с этим часто применяются и другие способы (через нос под контролем прямой ларингоскопии, через нос под контролем стекловолоконной оптики, через нос «вслепую», а также через трахеостому).

Интубацию трахеи через рот под контролем прямой ларингоскопии мож­ но проводить только у тех больных, которые хорошо открывают рот и в поло­ сти рта и глотки у которых нет патологических изменений, препятствующих, введению трубки в трахею. При этом следует учитывать и то обстоятельство, что трубка, введенная через рот, не должна мешать работе хирурга во время операции.

Интубацию трахеи через рот под контролем прямой ларингоскопии про­ водят следующим образом. После вводного внутривенного наркоза и инъек­ ции в вену раствора миорелаксанта (дитилина) голову больного запрокиды­ вают несколько назад, сохраняя при этом наклон шеи к туловищу. Клинком ларингоскопа, введенным в полость рта, оттесняют кпереди корень языка и отводят надгортанник. В появляющуюся в поле зрения голосовую щель вво­ дят интубационную трубку с изогнутым металлическим коннектором (рис. 12, а), который затем соединяют с адаптером. Адаптер фиксируют на голове больного.

25

Рис. 12. Пути и способы интубации трахеи.

а— через рот под контролем прямой ларингоскопии; б — через нос под контролем прямой ларингоскопии;

в— через нос «вслепую»; г — через трахеостому.

При операциях в челюстно-лицевой области для проведения наркоза во многих случаях приходится прибегать и к визуальной интубации трахеи через нос. Основными показаниями к применению интубац'ии трахеи через нос под контролем прямой ларингоскопии являются оперативные вмешательства в по­ лости рта или костно-пластические операции на нижней челюсти. Этот метод может быть применен только при отсутствии у больных патологических из­ менений в носовых ходах и ограничения подвижности нижней челюсти в ви- сочно-нижнечелюстных суставах.

Интубацию через нос под контролем прямой ларингоскопии проводятследующим образом. После внутривенной инъекции раствора тиопенталнатрия или гексенала и мышечных релаксантов больному в носовой ход вво­ дят изогнутую по окружности соответствующего диаметра трубку (вогнутой стороной кпереди). Затем голову больного запрокидывают и в рот вставляют, клинок ларингоскопа; под контролем последнего трубку продвигают в голосо­ вую щель и далее в трахею (рис. 12,6). Иногда интубация трахеи затруд­ няется тем, что трубка своим концом упирается в переднюю спайку голосовых складок и не проходит в голосовую щель. В таких случаях следует исправ-

26

лять положение трубки интубационными щипцами или изогнутыми под углом носовыми тампонными щипцами.

При интубации трахеи через нос у детей необходимо помнить, что у них слизистая оболочка носа богата сосудами, очень нежна и легко ранима, над­ гортанник мал и легко деформируется, место перехода гортани в трахею су­ жено. Поэтому интубацию следует проводить особенно осторожно. Трубку не­ обходимо подобрать такого размера, чтобы она свободно проходила через носовой ход. Перед интубацией ее следует смазать вазелином или анестезиновой, тримекаиновой мазью. После того как трубка введена в носоглотку, ребенку запрокидывают голову и вводят в полость рта клинок ларингоскопа, под контролем которого трубку без всякого насилия проводят через голосо­ вую щель в трахею. Только атравматичнйя и осторожная интубация трахеи предупреждает повреждения слизистых оболочек носа, носоглотки и отек го­ лосовых складок.

Однако выбор путей и способов интубации трахеи зависит не только от характера и области оперативного вмешательства. Пути и методы интубации трахеи определяются и теми изменениями в челюстно-лицевой области, ко­ торые вызваны патологическим процессом либо возникли в результате де­ фектов и деформаций лица и смежных областей. Так, при заболеваниях, ог­ раничивающих или вовсе исключающих подвижность нижней челюсти (зло­ качественные опухоли, распространяющиеся на жевательные мышцы, анки­ лозы, контрактуры нижней челюсти) и заболеваниях, суживающих ротовую щель (рубцы после ожогов, ранений и др.), исключается возможность приме­ нения ларингоскопа.

В настоящее время при указанных патологических изменениях челюстнолицевой области разрабатываются методы интубации трахеи через нос ви­ зуально на основе стекловолоконной оптики. Так, В. Н. Александров и соав­ торы использовали фибробронхоскоп BF-2 фирмы «Олимпус» (Япония) в ка­ честве проводника для эндотрахеальной трубки при интубации трахеи. После наркотизации больного 2% раствором тиопентал-натрия в свободный носовой ход они вводили фибробронхоскоп с предварительно надетой на него эндо­ трахеальной трубкой. Изменением направления фибробронхоскопа и его подвижного конца находили голосовую щель. Спонтанное дыхание выклю­ чали миорелаксантом и проводили фибробронхоскоп до бифуркации трахеи с последующим перемещением эндотрахеальной трубки в трахею по фибробронхоскопу как по проводнику.

Естественно, при отсутствии приборов со световолоконной оптикой при­ ходится прибегать к способу «слепой» интубации через нос, которую описал еще в 1902 г. F. Kuhn, а в последующем детально разработал G. Magill. Она проводится следующим образом. Под ингаляционным масочным нарко­ зом по достижении второго уровня хирургической стадии под шею больного подкладывают валик, а голову слегка запрокидывают. В одну из ноздрей вводят изогнутую трубку (вогнутой стороной вперед) и осторожно продви­ гают по носовому ходу в носоглотку к выходу в гортань. При проведении ее к голосовой щели через трубку хорошо прослушивается дыхательный шум, под контролем которого трубку вводят в трахею (рис. 12, в). При этом для облегчения интубации трахеи анестезиолог кладет левую руку на гортань больного (где отчетливо ощущаются толчки конца трубки) и легким движе­ нием приподнимает гортань (G. Magill).

Интубация трахеи через нос «вслепую» иногда затрудняется в резуль­ тате отклонения конца трубки либо нарушения сагиттального положения трахеи. Трубка может отклоняться кпереди, кзади или в стороны. Отклонения конца трубки кпереди наблюдаются при чрезмерно запрокинутом положении головы или слишком крутом изгибе трубки. В таких случаях конец трубки

27

упирается в переднюю спайку голосовых складок или попадает в vallecula epiglottica. Отклонение трубки назад и проникновение ее в пищевод происхо­ дят при недостаточном запрокидывании головы назад или недостаточном изгибе трубки. Боковые отклонения трубки зависят от дивергенции носовых ходов или несоблюдения сагиттального направления трубки. Исправление положения конца трубки при его отклонении либо при измененном сагитталь­ ном положении трахеи достигается выведением трубки на 2—3 см, вращением ее вокруг оси с повторной попыткой введения при изменении наклона головы больного.

Предложены и другие модификации интубации через нос «вслепую». Так, Л. Н. Аряев предлагает при этом введение в наркоз осуществлять за­ кисью азота с помощью маски, добавляя эфир или 2% раствор тиопенталнатрия. После внутривенной инъекции 6—8 мл 1% раствора дитилина он ре­ комендует через носовой ход ввести в желудок толстый зонд, а затем через второй носовой ход провести в трахею интубационную трубку. Положение больного при интубации по указанной методике, по его мнению, существен­ ной роли не играет.

Л. Т. Легейда разработала метод интубации через нос «вслепую» по про­ воднику. Суть его заключается в следующем. После анестезии носового хода и гортани 1% раствором дикаина больному в положении сидя в позе приню­ хивающегося человека вводят в трахею через нос проводник — тонкий рези­ новый катетер в 2—3 раза длиннее интубационной трубки. Затем больного укладывают на операционный стол и вводят в наркоз эфиром. По достижении глубины наркоза III1—III2 стадии на проводник надевают интубационную трубку и по нему продвигают ее в трахею.

Многочисленные клинические наблюдения показали, что использование масочного ингаляционного наркоза для интубации имеет ряд отрицательных сторон: 1) для устранения рефлекторной возбудимости гортани требуется очень глубокий наркоз (2—3-й уровень хирургической стадии); 2) при не­ удачной первой попытке интубации глубина наркоза резко снижается, и для того чтобы произвести повторную интубацию, требуется повторное насыще­ ние больного наркотическим веществом. При этом вводится большое коли­ чество наркотика, вовсе не нужное для самой операции и не безразличное для больного.

Местная анестезия для интубации трахеи не получила широкого распро­ странения из-за ряда отрицательных моментов: 1) для интубации под мест­ ной анестезией требуется большая доза анестетика (3—4 мл 5 % раствора кокаина или 3 % раствора дикаина), которая может вызвать явления инток­ сикации; 2) интубация под местной анестезией в ряде случаев сопровожда­ ется рефлекторными нарушениями дыхания (вплоть до развития стойких ларинго- и бронхоспазмов) и кровообращения; 3) при интубации под местной анестезией больной испытывает психическое волнение; 4) у больных с ограни­ ченным открыванием рта крайне трудно провести достаточно хорошую мест­ ную анестезию.

В 1960 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова разработан метод интубации трахеи через нос «вслепую» с использованием миорелаксантов короткого действия. Ее проводят следующим образом. Больному предварительно в течение 5—6 мин производят инга­ ляцию кислорода из наркозного аппарата через маску, после чего его вводят в наркоз при помощи тиопентал-натрия или гексенала. После наступления сна в эту же вену вводят раствор миорелаксанта короткого действия (5— 6 мл 2 % раствора дитилина). Затем голову больного несколько запроки­ дывают — так, чтобы шея имела небольшой наклон кпереди. В носовой ход вводят изогнутую по окружности интубационную трубку и, сохраняя ее са-

28

гиттальное направление, продвигают в носоглотку и дальше к голосовой щели, через которую она легко проходит в трахею. Правильность нахождения трубки в трахее контролируют вдуванием в нее воздуха и прослушиванием дыхания. При этом в случае введения трубки в пищевод слышны характерные пищеводные звуки, а при выслушивании грудной клетки отсутствует дыхание. Преимущества интубации трахеи через нос «вслепую» с использованием миорелаксантов короткого действия по сравнению с интубацией под эфирным наркозом или местной анестезией заключается в том, что: 1) при правильном направлении трубки интубация трахеи производится очень легко и быстро; 2) не требуется глубокого наркоза или большого количества местного анесте­ тика; 3) при неудачной попытке можно без дополнительной наркотизации провести повторную интубацию трахеи; 4) при неудачной интубации можно проводить искусственную вентиляцию легких через плотно приложенную маску с помощью дыхательного мешка наркозного аппарата до появления самостоятельного дыхания.

Следует подчеркнуть, что этот метод может применять анестезиолог, имеющий большой опыт в проведении интубации через нос «вслепую».

Однако этот способ интубации трахеи нельзя применять у больных, ко­ торым невозможно провести искусственную вентиляцию легких через маску (например, у больных с дефектами мягких тканей лица, сообщающимися с полостью рта). Кроме того, интубацию трахеи через нос «вслепую» не сле­ дует проводить больным, имеющим патологические изменения гортани (рубцовые ее смещения, сдавление опухолью и др.), так как в указанных случаях «слепая» интубация трахеи неосуществима.

Сложной задачей является введение трубки в трахею больным, у которых в результате анкилоза или контрактуры нижняя челюсть неподвижна, а но­ совые ходы заращены или значительно сужены. Таким больным невозможно провести интубацию трахеи ни через рот, ни через нос. В этих случаях прихо­ дится прибегать к наложению трахеостомы и через нее проводить наркоз (рис. 12, г). Но это следует делать только тогда, когда нельзя избрать другой способ наркоза (например, внутривенный), так как наложенная трахеостома требует тщательного ухода и часто дает ряд осложнений (фибринозно-некро- тические трахеобронхиты, пневмонии, пролежни хрящей трахеи и др.). В практике анестезиолога могут встретиться больные, уже имеющие трахеостому (например, после удаления гортани или после ее повреждения). У этих больных, несомненно, имеются прямые показания для проведения наркоза через трахеостому.

Поддержание наркоза. Рассматривая вопрос о выборе наиболее целесо­ образного способа поддержания наркоза, необходимо отметить, что он дол­ жен предопределяться возможностью точной дозировки наркотических ве­ ществ и предупреждением возникновения гипоксии и гиперкапнии.

Если при общехирургических операциях можно в какой-то мере судить о глубине наркоза по клиническим признакам, то при операциях в челюстнолицевой области некоторые из важнейших клинических симптомов глубины наркоза (зрачковые, конъюнктивальные, роговичные рефлексы) выпадают из поля зрения анестезиолога, так как лицо больного бывает закрыто стериль­ ным бельем. К тому же при применении миорелаксантов, нейроплегиков, ваголитиков клиническая картина наркоза значительно усложняется и по кли­ ническим признакам стадий наркоза весьма трудно судить о его глубине. По этим же причинам крайне сложно определить и начальные признаки ги­ поксии и гиперкапнии. Отсюда понятно, что требования к выбору способов поддержания наркоза у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, которые бы исключали возможности передозировки наркотика и не допускали возникновения гипоксии и гиперкапнии, становятся ведущими.

29

Наиболее распространенными способами поддержания наркоза являют­ ся закрытый, полузакрытый, полуоткрытый.

При закрытом способе поддержание наркоза осуществляется за счет рециркуляции наркотической смеси в системе «организм человека — наркоз­ ный аппарат». Здесь обе фазы дыхательного цикла больного происходят в замкнутом контуре наркозного аппарата с поглощением углекислого газа из выдыхаемой газовой смеси.

При закрытом способе теоретически возможно поддержание наркоза одной и той же дозой наркотической смеси, так как все летучие наркотики не вступают в организме в химические реакции и выделяются легкими в неизмененном виде. Однако практически это осуществить крайне трудно вви­ ду частичной потери наркотической смеси из системы аппарата и организма больного. Поэтому при поддержании наркоза закрытым способом, когда до­ стигнута необходимая глубина, приходится добавлять такое количество нар­ котического вещества, которое могло бы покрыть его потерю. К сожалению, эту потерю очень трудно определить точно в количественном отношении, и ее приходится восполнять приблизительно. Следует отметить и тот факт, что аппараты, предназначенные для проведения наркоза по закрытому способу, имеют относительно большое вредное пространство, а наличие в них клапанов и абсорбера создает определенное сопротивление циркуляции наркотической газовой смеси. Кроме того, при прохождении наркотической смеси через по­ глотитель она не полностью освобождается от углекислого газа. Так, по дан­ ным И. С. Жорова, наркотическая смесь после прохождения ее через натрон­ ную известь содержит до 1% углекислого газа и больше.

Все эти условия способствуют возникновению у больных гиперкапнии и гипоксии. Для того чтобы исключить их, необходимо подавать кислород с объемной скоростью 1000—1500 мл/мин. Однако и это не может полностью предупредить возникновение отмеченных выше осложнений.

Визвестной мере лишен указанных недостатков полузакрытый способ поддержания наркоза. Наркотизирование по этому способу обеспечивается вдыханием наркотической смеси из системы наркозного аппарата при частич­ ном удалении ее во время выдоха в атмосферу. Здесь лишь часть выдыхаемой наркотической смеси возвращается в систему аппарата и проходит через поглотитель углекислого газа. В результате того, что часть наркотической смеси уходит в атмосферу, сопротивление дыханию при полузакрытом спосо­ бе выражено в меньшей степени, чем при закрытом, и к тому же здесь проис­ ходит систематическое частичное обновление смеси. Благодаря этому опас­ ность развития гиперкапнии и гипоксии при поддержании наркоза по полу­ закрытому способу уменьшается, но имеется опасность передозировки нар­ котика, так как при этом способе его концентрация во вдыхаемой смеси не соответствует той, которую показывают дозирующие приборы.

Вотличие от закрытого и полузакрытого способов поддержания наркоза, при полуоткрытом наркотическое вещество в смеси с кислородом вдыхается из системы наркозного аппарата и полностью выдыхается в атмосферу. По­ этому поглотитель углекислого газа здесь не применяется.

Наилучшие условия для поддержания наркоза при применении эфира обеспечивают специальные наркозные аппараты (ЭМО, АН-4, АН-7), при применении фторотана — фторотек. Присоединение к этим аппаратам респи­ ратора РО-3 или применение РО-5, РО-6 дают возможность проводить ста­ билизированный наркоз с автоматической искусственной вентиляцией легких. Преимущество стабилизированного наркоза с автоматической искусственной вентиляцией легких заключается в том, что больному вводят наркотик в строго определенной концентрации во вдыхаемой смеси и, следовательно, стабильно поддерживается заданная глубина наркоза. Автоматическая ис-

30

кусственная вентиляция легких с активным вдохом и выдохом обеспечивает в достаточной степени оксигенацию крови и надежно предупреждает воз­ никновение гиперкапнии. С помощью респиратора возможно поддерживать заданные параметры дыхания и объем, частоту и давление в обеих фазах дыхательного цикла. Кроме того, при проведении наркоза по этому методу в значительной степени облегчаются работа анестезиолога и контроль за нар­ козом.

У маленьких детей наиболее целесообразно проводить наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 3:1с добавлением небольших доз фторотана по методу Аира, включая между интубационной трубкой и наркозным аппаратом Т-образный тройник, один из концов которого остается открытым. При вдохе ребенок получает наркотическую смесь из аппарата (при надавли­ вании на дыхательный мешок анестезиолог прикрывает отверстие в тройни­ ке); выдох происходит через открытый конец тройника в атмосферу. При этом полностью исключается возможность передозировки, так как при ука­ занном соотношении закиси азота, фторотана и кислорода глубина наркоза, как это установлено энцефалографическими исследованиями, будет соответ­ ствовать нижнему уровню стадии анальгезии.

Учитывая изложенное, следует считать наиболее приемлемым способом поддержания наркоза при операциях в челюстно-лицевой области полуоткры­ тую систему циркуляции наркотической смеси с использованием в качестве наркотика закиси азота и фторотана в условиях мышечной релаксации при стабилизированном наркозе с автоматической искусственной вентиляцией легких.

Следует отметить большое значение искусственной вентиляции легких в создании оптимальных условий для больного в процессе операции. Установ­ лено, что при травматичных операциях под эндотрахеальным наркозом с самостоятельным дыханием больного насыщение кислородом организма падает, а выделение углекислого газа увеличивается. Вследствие этого при длительных оперативных вмешательствах, в конце концов, развивается не только гиперкапния, но и гипоксия. Применение же искусственной вентиля­ ции легких дает возможность в достаточной степени обеспечить оксигенацию крови и предупредить возникновение гипоксии и гиперкапнии.

Вторым важным фактором, обеспечивающим оптимальные условия для больного во время операции, является восполнение кровопотери. Многие опе­ ративные вмешательства в челюстно-лицевой области сопровождаются боль­ шой кровопотерей. Так, при резекции верхней челюсти, операции Крайла кровопотеря составляет от 1000 до 1400 мл, резекции нижней челюсти с одно­ моментной операцией Крайла — 1600—2000 мл. Подобная кровопотеря, не восполненная растворами коллоидов и частично переливанием крови, приво­ дит к сердечно-сосудистым расстройствам и циркуляторной гипоксии.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ОПЕРАЦИЯХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Неотложные оперативные вмешательства в челюстно-лицевой хирургии чаще всего производятся по поводу флегмон и повреждений мягких тканей лица, переломов челюстей, сопровождающихся тяжелыми сопутствующими расстройствами гемодинамики и газообмена.

При вскрытии флегмон, а тем более при хирургической обработке пов­ реждений челюстно-лицевой области, местная анестезия не надежна не толь­ ко в отношении устранения боли, но и в профилактике выраженных нару­ шений дыхания и кровообращения. Поэтому при сколько-нибудь ответствен­ ных неотложных вмешательствах при воспалительных осложнениях или при

31

радикальной хирургической обработке ран лица и переломов челюстей всегда возникает необходимость в наркозе с интубацией трахеи или при надежных способах обеспечения полноценного дыхания и профилактике затекания кро­ ви в трахею.

Общая анестезия при вскрытии флегмон. Применение общей анестезии показано при вскрытии тяжелых флегмон щечной и височной областей, поднижнечелюстного треугольника, дна полости рта, поджевательного (субмассетериального) крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства.

При этом избранный метод общей анестезии должен обеспечить: 1) без­ опасность для больного и в первую очередь сохранение проходимости дыха­ тельных путей; 2) быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточ­ ного, гортанного и трахеального рефлексов сразу же после окончания опе­ рации; 3) удобство манипуляций для хирурга.

Применение барбитуратов для наркоза при вскрытии флегмон опасно из-за возможного угнетения дыхания. При наличии дыхательной недоста­ точности, обусловленной воспалительным отеком гортани, дыхание может быть еще больше угнетено барбитуратами, что создаст крайне тяжелую и опасную ситуацию.

Эндотрахеальный наркоз здесь также опасен из-за больших трудностей во время интубации трахеи. Наиболее целесообразно при вскрытии флегмон наружным разрезом применять масочный наркоз смесью закиси азота с кис­ лородом и фторотаном или внутривенный наркоз сомбревином (500—1000 мг) в смеси с седуксеном (20 мг), а также наркоз фортралом и сомбревином. Фортрал в вену вводят медленно из расчета 0,35—0,55 мг/кг с последующим фракционным введением 2,5% раствора сомбревина из расчета 4—5 мг/кг. Длительность общей анестезии составляет 8—10 мин. Премедикация осу­ ществляется за 1 1/2—2 мин до вмешательства внутривенным введением 0,5 мл 0,1% раствора сульфата атропина.

Общая анестезия при хирургической обработке тяжелых повреждений челюстно-лицевой области. Среди особенностей повреждений челюстно-ли- цевой области, влияющих на характер реанимационных мероприятий и ане­ стезию, необходимо отметить следующие. При переломах нижней челюсти с одновременным повреждением языка, мышц, дна полости рта, средних и нижних отделов глотки, как правило, наблюдается выраженное затруднение дыхания. Причинами этого могут служить смещение отломков челюсти, отек и западение языка, обтурация верхних дыхательных путей кровяными сгуст­ ками, закрытие входа в гортань лоскутами мягких тканей, аспирация крови в легкие. При обширных огнестрельных ранениях в челюстно-лицевой обла­ сти имеет место большая кровопотеря, явления травматического шока.

Весьма тяжелыми повреждениями являются переломы верхней челюсти вместе с носовыми и скуловыми костями. Вследствие непосредственного со­ единения верхней челюсти с основанием черепа ее повреждения часто соче­ таются с переломами и трещинами костей глазницы, решетчатых костей, ту­ рецкого седла, большого и малого крыльев клиновидной кости, реже — заты­ лочной костью и каменистой частью височной кости.

В результате сложных сочетаний переломов костей основания черепа с повреждениями верхней челюсти могут иметь место кровоизлияния в мозг, субдуральные гематомы, приводящие к повышению внутричерепного давле­ ния, венозному застою и острому набуханию мозга. Поэтому у таких постра­ давших превалируют симптомы сдавления, отека мозга, бессознательное со­ стояние, нарушение дыхания, брадикардия и другие неврологические рас­ стройства.

К крайне тяжелым повреждениям относятся также обширные разруше­ ния обеих челюстей, вплоть до полного их отрыва. Тяжелое состояние таких

32