Терапия

Завдання для перевірки вихідного рівня (еталони відповідей дані після останнього завдання)

Завдання 1:
Sphincter Oddi розташований:
A.в ділянці пузирної протоки (сфінктер жовчного міхура)
B.в ділянці великого сосочка дванадцятипалої кишки	(сфінктер загальної
Задание№2		ua
жовчної протоки)
C.в ділянціі загальної печінкової протоки (сфінктер загальної печінкової
протоки)	.
D.у ділянці правої печінкової протоки	edu
E. у ділянці лівого печінкової протоки

Ductus choledochus:

A. Утворюється при злитті правої і лівї печінкових проток

B. Утворюється при злитті загальної печінкової й пузирної.протоки C. Утворюється при злитті правої печінокової й пузирної протоки D. Утвориться при злитті лівої печінкової й пузирної протоки

E. Утвориться при злитті дрібних внутріпечінкових проток

Задание№3 Утворення жовчі в гепатоцитах здійснюється :

A.Тільки під час надходження у дванадцятипалу кишку їжі, багатої жирами

B.Тільки під час надходження у дванадцятипалу кишку їжі, багатої білками

C.Тільки під час надходження у дванадцятипалу кишку їжі, багатої вуглеводами .

D.Утворення жовчі в гепатоцитах залежить від обсягу їжі, що надходить у дванадцятипалу кишку, і не залежить від її складу

E.Здійснюється безперервно dsmu

cardiologyЗавдання №4

Загальна жовчна протока розташована щодо дванадцятипалої кишки таким чином, що прилягає до:

A. голівки підшлункової залози

B. тіла підшлункової залози

C. хвосту підшлункової залози

D. хвосту й тілу підшлункової залози

E. прилягає до всіх відділів підшлункової залози

Завдання №5 На утворення каменів у жовчовивідних шляхах впливає:

A. зменшення синтезу жовчних кислот у печінці

B. застій жовчі

C. порушення холестеринового обміну

D. всі фактори мають значення

E. жоден з факторів не має значення

Еталони відповідей до рішення завдань.

Завдання 1: B. Завдання 2: В. Завдання 3: Е. Завдання 4: А. Завдання 5: D.

211

UІнформацію для забезпечення вихідного рівня знань, можна знайти в наступних підручниках:

1.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкевич В.И., Анатомія людини: Підручник. - С.-Петербург: З «Гіппократ», 1998. - С. 138-153

2.Фізіологія людини.Під ред. Р. Шмидта й Г. Тевса.- Москва: З «Мир». 1986.-

С.192-200,205-207,214-216.

3.Нормальна фізіологія. Під ред. В.И. Филимонова. - К.: Здоров'я, 1994.-608uaс.

4.Миколаєва А.Я. Біологічна хімія: Учеб. для мед. вузів.- М.:Высш. шк., 2000. -

495с. .Зміст теми:Теоретичні питання до заняття:

1.Клінічна анатомія гепатобіліарної системи

2.Особливості процесів жовчоутворення. Фізіологічні й патологічні фактори, які мають вплив на ці процеси .

3.Збір скарг й анамнезу у хворих з патологією гепатобилиарной системи (синдроми жовтяниці, холестаза, спадкоємних гіпербілірубінемій, гепатомегалії, гепатоспленомегалії).

4.Об'єктивне дослідження - огляд, пальпація, перкусія, аускультація хворих з патологією гепатобіліарної системи (синдроми жовтяниці, холестаза, спадкоємних гіпербілірубінемій, гепатомегалії, гепатоспленомегалії)

5.Лабораторна й інструментальна діагностика при поразці гепатобіліарної

системи (синдроми жовтяниці, холестаза, спадкоємних гіпербілірубінемій, гепатомегалії, гепатоспленомегалії.) edu1. Провести розпит хворого, йогоdsmuоб'єктивне дослідження (огляд, пальпацію,

перкусію, аускультацію), виділити з отриманої інформації ознаки, які є найбільш характерними для поразки гепатобіліарної системи (а саме синдромів жовтяниці, холестаза, спадкоємних гіпербілірубінемій, гепатомегалії, гепатоспленомегалії).

2.Оцінити дані додаткових лабораторно-інструментальних досліджень: біохімічних показників крові (білірубін і продукти його метаболізму в сечі, білкові фракції, АЛТ, АСТ, ЛФ, холестерин й ін.), холецистографії, ультразвукового дослідження.

3.Оцінити результати дуоденального зондування

4.Визначити особливості болючого синдрому при печіночній і жовчній кольці

5.Діагностувати такі синдроми поразки гепатобилиарной системи як:cardiology

жовтяниця, холестаз, спадкоємні гіпербілірубінемії, гепатомегалія, гепатоспленомегалія з визначенням їх патогенетичного варіанта.

212

Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

	Термін	Визначення
	АЛТ	Аланінамінотрансфераза, норма 0,1-0,6 ммоль/л
	АСТ	Аспартатамінотрансфераза, норма 0,1-0,4 ммоль/л
	ЛФ	Лужна фосфатаза, 1.0-3.0 ммоль/л.						Показник
		холестаза						.
	ГГТ	Г-глютамилтранспептидаза 0,6-3.9ммоль/л.
		Показник холестаза				edu
	Синдром	Спадкоємна гіпербілірубінемія, пов'язана з дефіцитом
	Жильбера	глюкуронілтрансферази.							ua
	Синдром	Спадкоємна гіпербілірубінемія, пов'язана з відсутністю
	Криглера-Найяра	або дефіцитом глюкуронілтрансферази.
					.
	Синдром Дабина-	Спадкоємна		гіпербілірубінемія,			пов'язана		з
	Джонсона	порушенням виділення білірубіна в жовч.
	Синдром Ротора		dsmu
Для засвоєння змісту теми ознайомтеся із граф логічними структурами № 1-3:
		.
cardiology

213

			ua
		.
		edu
	.
	dsmu
.
cardiology

214

			ua
		.
		edu
	.
	dsmu
.
cardiology

215

			ua
		.
		edu
	.
	dsmu
.
cardiology

216

Джерела інформації.
Основна література:
1.	Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутрішніх хвороб:
навчальний посібник.-Донецьк: Донеччина, 1999.- С.414-422, 189-194.
2.	Лекція.						ua
3.	Струтинский А.В. та ін „Основи семиотики заболеваний внутренних
органов”, Атлас, Москва, 2008р						.
4.	Граф-логічної структури по темі заняття (див. додаток № 1, 2, 3).
5.	інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua
Додаткова література:
1.	Лисенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомія людини. –З				-Петербург.: З
«Гіппократ», 1998.-С. 150-171.				.
2.	Фізіологія людини. Під ред. Р. Шмидта й Г. Тевса - Москва:З «Мир». 1986.-
С.141-152.			dsmu
3.	Нормальна фізіологія. За ред. В.И. Филимонова. - К : Здоров'я, 1994.-608 с.
4.	Миколаєва А.Я. Біологічна хімія: Учеб. для мед. вузів.-eduГ.:Высш.
5.	шк., 2000. -495 с.
6.	Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутрішніх хвороб:
Підручник.-М.: Медицина, 1983.-С.386-450.
7.	Гребенев А.Л. Пропедевтика внутрішніх хвороб: Підручник.-М.: Медицина,
1995.-С.227-289.		.
Ситуаційні завдання.
cardiology
Завдання 1.

Хвора С., 28 років, скаржиться на загальну слабість; шкірні покриви бліді, з жовтим відтінком, печінка не збільшена, прощупується селезінка на 2 см з- під ребер.

Кров: еритроцити - 3,1 т/л, Нв - 96 г/л, кольоровий показник -0,94, лейкоцити - 7,8 г/л, е. - 1 %, п. - 5 %, с. - 58 %, л. - 28 %, м. - 8 %, СОЭ - 32 мм/ч;

ретикулоциты - 1,8 %. Білірубін крові: загальний - 52,64 мкмоль/л,'.'зв'язаний"- 0, "вільний" 52,64 мкмоль/л, реакція Ванден-Берга - непряма. Білірубін сечі - реакція негативна, уробілін - реакція різко позитивна. Кал насичено-жовтих кольорів, реакція на стеркобилин - різко позитивна. Оціните зміни крові, визначите тип жовтяниці.

Завдання 2

Хвора Т., 48 років, два роки тому назад була прооперована із приводу калькульозного холециститу. Останнім часом напади печіночної кольки відновилися, двічі була короткочасна жовтяниця (з потемнінням сечі, шкірною сверблячкою), що пройшла самостійно. Очевидний рецидив жовчнокам'яної хвороби.

Як довести це рентгенологічно? Яка була жовтяниця?

217

Завдання 3

У хворої, 53 років, передбачається хронічний персистуючий гепатит. Печінка виступає на 2-3 см з-під ребер, плотна, більше збільшена ліва частка, що виступає з-під мечоподібного відростка у вигляді "язика" до 7-8 см.

Виконана сцинтиграфія для виключення можливого осередкового процесу. Печінка трикутної форми, виступає з-під мечоподібного відростка, контури досить чіткі. Розподіл радіонукліда рівномірне, у селезінці він не накопляється. Оціните ці дані.

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання
	.
	edu	ua
Завдання 1

Хвора И.,42 років, інженер, скаржиться на тупі болі в правому підребер'ї після прийому їжі (особливо жирної, смаженої), .нудоту, гіркоту в роті, поганий апетит, підвищення температури до 37,2-37,4°, запори. Печінка виступає на 2 див з-під ребер, хвороблива. Дуоденальне зондування: порція А - ясно-жовта, лейкоцити - 6-8 у п/зр., порція В - маслинова, багато слизу, пластівців, лейкоцити - 1/2 у п/зр., порція С - ясно-жовта, лейкоцити - 10-15 у п/зр. (офарблюються у всіх порціях пероксидазой).

Холецистографія: через 13 годин після прийому білитраста виявляється неінтенсивна грушоподібна тінь збільшеного жовчного міхура, тіні конкрементів не визначаються; після прийому двох жовтків міхур слабко

скорочується, евакуювалося близько 40 % вмісту.
Про яку патологію можна думати в даного хворого :
A. холецистит	.
B. гепатит		dsmu
C. дуоденіт
D. гастрит
E. виразкова хвороба шлунка
cardiology

Завдання 2

Дуоденальне зондування: порція А - ясно-жовта, лейкоцити - 6-8 у п/зр., порція В - маслинова, багато слизу, пластівців, лейкоцити - 1/2 у п/зр., порція С - ясно-жовта, лейкоцити - 10-15 у п/зр. (офарблюються у всіх порціях пероксидазой).

Виберіть ознаку запалення жовчного міхура:

A. наявність лейкоцитів протягом 1-й фази

B. наявність лейкоцитів протягом 2-й фази

C. підвищення лейкоцитів у порції А

D. підвищення лейкоцитів у порції В

E. підвищення лейкоцитів у порції С

Завдання 3 При вище перелічених умовах, визначите джерело жовчі в порцію В:

A. загальна жовчна протока

218

B.жовчний міхур

C.жовчні протоки

D.-------

E.-------

Завдання 4 Жовч яких кольорів одержують в 4-у фазу дуоденального зондування:

A. золотаво-жовту	.ua
B. ясно-жовту
C. темно-маслинову
D. безбарвну
E. темно-жовту
	edu

Завдання 5

Хвора С., 28 років, скаржиться на загальну слабість; шкірні покриви бліді, з жовтяничним відтінком, печінка не збільшена, прощупується селезінка на 2 смв з-під ребер. .

Білірубін крові: загальний - 52,64 мкмоль/л,'.'зв'язаний"- 0, "вільний" 52,64 мкмоль/л, реакція Ванден-Берга - непряма. Білірубін сечі - реакція негативна, уробілін - реакція різко позитивна. Кал насичено-жовтих кольорів, реакція на стеркобилин - різко позитивна.

Еталони відповідей до рішення завданьdsmu.

Підвищення непрямого білірубіна в крові спостерігається при:

A. перниціозній анемії

	B. механічній жовтяниці
	C. залізодефіцитній анемії	.
	D. гемолітичній жовтяниці
	E. постгеморагічній анемії
	cardiology

Завдання 1: А. Завдання 2: D Завдання 3: В. Завдання 4:С. Завдання 5: D

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Аудиторне заняття починається в навчальній кімнаті з перевірки й корекції завдань вихідного рівня знань.

Потім обговорюються методи виявлення об'єктивних і суб'єктивних симптомів поразки гепатобіліарної системи - синдромів жовтяниці, холестаза, спадкоємних гіпербілірубінемій (обговорення клінічних, лабораторних й інструментальних ознак, механізмів виникнення без хворого, а потім (у присутності викладача) на прикладі конкретного хворого.

Після цього навички, отримані в першій частині заняття, студенти закріплюють під час самостійного обстеження хворого. Цей розділ заняття проводиться в палатах.

Заняття триває в навчальній кімнаті, де студентам пропонується вирішити контрольні завдання по фактичному матеріалу теми, підводиться підсумок аудиторного заняття.

219

Тестові контрольні завдання Завдання 1

Хвора И.,42 років, інженер, скаржиться на тупі болі в правому підребер'ї після прийому їжі (особливо жирної, смаженої), нудоти, гіркота в роті, поганий апетит, підвищення температури до 37,2-37,4°, запори. Печінка виступає на 2 див з-під ребер, хвороблива.

Що таке симптом Кера:
A. болючість у крапці проекції жовчного міхура під час пальпації, особливо на
вдиху	.
		ua
B. болючість під час постукування ребром кисті по правій реберній дузі
C. болючість у зоні Шоффара	edu
D. болючість у крапці Дежардена
E. болючість під час постукування ребром кисті по лівій реберній дузі
Завдання 2

Хвора И.,42 років, інженер, скаржиться на тупі болі.в правому підребер'ї після прийому їжі (особливо жирної, смаженої), нудоти, гіркота в роті, поганий апетит, підвищення температури до 37,2-37,4°, запори. Печінка виступає на 2 см з-під ребер, хвороблива. Дуоденальне зондування: порція А - ясно-жовта, лейкоцити - 6-8 у п/з., порція В - маслинова, багато слизу, пластівців, лейкоцити - 1/2 у п/з., порція С - ясно-жовта, лейкоцити - 10-15 у п/з. (офарблюються у всіх порціях пероксидазой).

Які лабораторні ознаки вкажуть на синдром холестаза?

А. підвищення непрямого білірубіна В. Зниження холестерину крові С. Зниження в крові лужної фосфатази

D. стеркобилин у калі	.
Е. відсутність уробіліну в сечі		dsmu
cardiologyфункції жовчного міхура:

Завдання 3

Через 13 годин після прийому білітраста виявляється неінтенсивна грушоподібна тінь збільшеного жовчного міхура, тіні конкрементів не визначаються; після прийому двох жовтків міхур слабко скорочується, евакуювалося близько 40 % вмісту.

Рентгенологічний метод для обстеження концентраційної й евакуаторної

A.ангіографія

B.холецистографія

C.пневмоперитонеум

D.іригоскопія

E.дуоденальне зондування

Завдання 4

Хвора С., 28 років, скаржиться на загальну слабість; шкірні покриви бліді, з жовтяничним відтінком, печінка не збільшена, прощупується селезінка на 2 см з-під ребер.

Білірубін крові: загальний - 52,64 мкмоль/л,'.'зв'язаний"- 0, "вільний" 52,64

мкмоль/л, реакція Ванден-Берга - непряма. Білірубін сечі - реакція негативна,

220