Терапия

Ситуаційні задачі

Задача №1 Хворий скаржиться на задишку в спокої, тупий біль за грудниною, серцебиття.

Об’єктивно: сидить у ліжку, нахилившись вперед, ціаноз губ; дихання 28 за 1 хв.; пульс 115 за 1 хв., під час глибокого вдиху майже повністю зникає. АТ 100/65 мм рт. ст. Шийні вени набухлі, набряки ніг. Серцевий поштовх не

визначається. Межі абсолютної серцевої тупості: права 2,5 см праворуч від
правого краю груднини, верхня 3 ребро, ліва по передній пахвовій лінії. Тони
глухі.	Живіт м’який, печінка виступає на 2 см з-під ребер.							.
								Про яку патологію
треба думати?							edu
Задача №2
Хворий скаржиться на стискаючий біль за грудниною, з іррадіацією в лівуuaруку,
шию,	тривалістю	більше	30 хвилин,	не	знімається			нітроглицерином.
Об’єктивно: шкіра бліда, волога, акроціаноз. Пульс 96 за 1 хв., аритмічний. АТ
110/70 мм рт ст. Межі серцевої тупості в нормі.					Тони приглушені, на верхівці
невеликий систолічний шум.			Легені без	особливостей				Оцініть больовий
синдром.			dsmu
Задача №3						.
Хворий направлений у клініку з підозрою на інфаркт міокарда. Об’єктивно:
шкіра бліда, волога. Пульс 46 за 1 хв., ритмічний.						АТ 110/70 мм рт ст.			Межі
відносної серцевої		тупості зміщені ліворуч			на	1,0 см.		Діяльність	серця

ритмічна, періодично на верхівці вислуховується значно посилений 1 тон. Цей
феномен описав М.Д.Стражеско як «гарматний » тон. Визначте патологію, за
якої вислуховується цей тон?	.
cardiologyзнімаються затримкою дихання і натужуванням. На ЕКГ в момент нападу:

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання №1

Хворий вказує на перебої в роботі серця, субфебрильну лихоманку в вечірній час. У дитинстві хворів на ревматизм. При аускультації серця виявляється ритм галопу. На ЕКГ: ритм синусовий, регулярний. ЧСС 90 за 1 хв. Р – 0,08 сек, PQ

– 0,23 сек, QRS – 0,09 сек. Зубець Т слабо негативний. Визначте ускладнення захворювання:

A.Сино-атріальна блокада B.A/V блокада 1 ст.

C.A/V блокада 2 ст.

D.A/V блокада 3 ст.

E. Блокада правої н.п. Гіса

Завдання №2

Хвора госпіталізована зі скаргами на напади серцебиття, що супроводжуються загруднинним болем в ділянці серця, спастичною поліурією. Напади

ритм регулярний, ЧСС 220 за 1 хв. Зубці Р негативні, QRS – 0,09 сек. Зубці Т згладжені. Визначте порушення ритму:

A.Синусова тахікардія

101

B.Надшлуночкова пароксизмальна тахікардія

C.Шлуночкова пароксизмальна тахікардія

D.Тріпотіння передсердь, правильна форма

E.Тріпотіння шлуночків

Завдання №3
Хворого доставлено у клініку зі скаргами на стискаючі болі за грудниною, які
іррадіюють у ліву руку, шию, тривалістю понад 30 хв., що не купуються
нітрогліцерином. Об’єктивно: шкіра бліда, волога, акроціаноз. Пульс 96 за 1
				.
хв., аритмічний. АТ 110/70 мм рт ст. Межі відносної серцевої тупості зміщені
вліво на 1,0 см. Тони приглушені, на верхівці невеликий систолічний шум
				edu
Легені без особливостей. В ан. крові: Лейк – 9,7 г/л. Підозрюється інфаркт
міокарда.	Це захворювання може ускладнюватися:				ua
A. Передсердною екстрасистолією
B. Шлуночковою екстрасистолією			.
C. Миготливою аритмією
D. Усім вище наведеним
E. Порушення ритму не характерні
Завдання №4
Хворого доставлено у клініку з підозрою на інфаркт міокарда. Об’єктивно:
шкіра бліда, волога. Пульс 130		за 1 хв., аритмічний. АТ 105/70 мм рт ст. Тони
приглушені. В ан. крові: Ферменти: АСТ – 1,56 ммоль/г.л. АЛТ – 0,44
ммоль/г.л. ЕКГ: замість зубців Р визначаються хвилі f,				QS RV3-6R. Елевація
сегмента ST в VR3-6R, депресія сегмента ST в III, aVF.				Про яку патологію йде
мова?	.
A. Дрібновогнищевий (не Q) інфаркт міокарда, синусова тахікардія
cardiologyгуб; дихання 33 за 1 хв.; пульс 120 за 1 хв. АТ 105/70 мм рт ст. Шийні вени

B. Дрібновогнищевий (не Q ) інфарктdsmuміокарда, пароксизмальна тахікардія C. Крупновогнищевий (Q) інфаркт міокарда, пароксизмальна тахікардія D. Крупновогнищевий (Q) інфаркт міокарда, тріпотіння передсердь

E. Крупновогнищевий (Q) інфаркт міокарда, миготіння передсердь

Завдання №5

При аускультації серця визначається ослаблення I тона, незмінений II тон та низькочастотний тон через 0,14 сек. після II тону. Визначте патологію, яка відповідає даним аускультації:

A.Мітральний стеноз

B.Трикуспідальний стеноз

C.Вогнищевий міокардит

D.Дифузний міокардит

E. Фібринозний (сухий) перикардит

Завдання №6

Хворий скаржиться на інспіраторну задишку у спокої. Захворів після переохолодження. Об’єктивно: сидить у ліжку, нахиляючись уперед, ціаноз

набухлі, набряки ніг. Серцевий поштовх не визначається. Межі абсолютної серцевої тупості: права 2,5 см праворуч від правого краю груднини, верхня 3 ребро, ліва на 3 см лівіше середньоключичної лінії. Тони глухі. Живіт м’який,

102

печінка виступає на 4 см з-під ребер.	ЕКГ: ритм синусовий, 102 за 1 хв., ЕВС
не відхилена. Вольтаж зубців QRS	різко знижений. Яку патологію мжно
запідозрити?
A. Гострий міокардит
B. Дилатаційна кардіоміопатія
C.Сухий (фібринозний) перикардит
D.Ексудативний перикардит
E. Атеросклеротичний кардіосклероз		.
Завдання №7
Хворий скаржиться на стискаючі болі за грудниною з іррадіацією в ліву руку,
	edu
лопатку, які виникають при фізичному навантаженні, купіруються
нітрогліцерином протягом 1 хвилини.	Об’єктивно: наявних набряків немаєua.

Пульс 72 за 1 хв., ритмічний. АТ 135/90 мм рт ст. межі відносної серцевої тупості зміщені вліво на 1,5 см. Тони приглушені. Легені без особливостей. ЕКГ: ритм правильний, 72 за 1 хв., ЕВС нормальна. Р – 0,09 сек, PQ – 0,15 сек, QRS – 0,09 сек. Нестійка (протягом 1 години) інверсія зубця Т в грудних

АТ 110/80 мм рт ст. В ан. крові: dsmuЛейк – 14,2 г/л. Ферменти: АСТ – 1,12
відведеннях. Про яку патологію йдеться?		.
A. Міжреберна невралгія
B. Дрібновогнищевий (не Q) інфаркт міокарда
C. Крупновогнищевий (Q) інфаркт міокарда
D. Нестабільна стенокардія
E. Стенокардія напруження
Завдання №8	.
Хворий скаржиться на сильні стискаючі болі за грудниною з іррадіацією в

обидві руки, спину, інспіраторну задишку, нудоту. Захворів гостро біля 1 години тому. Об’єктивно: шкіра бліда, волога. Пульс 87 за 1 хв., ритмічний.

ммоль/г.л. АЛТ – 0,42 ммоль/г.л. ЕКГ: QRIII, aVFR 0,04 сек. Елевація сегмента ST

в III, aVF, депресія сегмента ST у грудних відведеннях.	Наявність такого
зубця Q говорить про:
A.Некроз міокарда

B.Ішемію міокарда

C.Ішемічне пошкодження

D.Гіпертрофію лівого шлуночка

E.Метаболічні порушення

Завдання №9

Ухворого неревматичний міокардит. Скаржиться на задишку при ходьбі, перебої у роботі серця, набряки на ногах, підвищення температури до 37,8PоP. При аускультації серця визначається ритм галопу. Загальний аналіз крові: Ер –

4,35 т/л; Нь – 135 г/л; КП – 0,93; Лейк – 11,3 г/л; е – 0%; п – 8%; с – 62%; л –

22%; м – 8%; ШОЕ – 26 мм/г. Оцініть аналіз крові:

A.Анемія

B.Нейтрофільний зсув вправо

C.Зниження ШОЕcardiology

D.Лімфопенія

103

E. Нейтрофільний зсув вліво

Завдання №10

Хворий скаржиться на задишку у спокої із затрудненням вдиху, відчуття тяжкості у передсерцевій ділянці, серцебиття, болі у правому підребер’ї. Захворювання почалось три тижні тому після переохолодження, коли підвищилася температура, потім з’явилися вищенаведені скарги. Об’єктивно: ціаноз губ, дихання 30 за 1 хв., пульс 110 за 1 хв. АТ 105/70 мм рт ст. Серцевий поштовх не визначається. Межі абсолютної серцевої тупості: права 3 см вправо від правого краю груднини, верхня 3 ребро, ліва на 3 .см лівіше середньоключичної лінії. Тони глухі. Живіт м’який, печінка виступає на 4 см з-

під ребер. Яку патологію можна запідозрити?	ua
A.Ексудативний перикардит
B.Сухий (фібринозний) перикардит
C.Гострий міокардит	.
D.Дилатаційна кардіоміопатія
E. Атеросклеротичний кардіосклероз
Еталони відповідей до завдань:
	edu
1 – В; 2 – В; 3 – D; 4 – Е; 5 – D; 6 – D; 7 – Е; 8 – А; 9 – Е; 10 – А.

2BМетодика проведенняdsmuсамостійної роботи:

Заняття проводиться в терапевтичному відділенні та учбовій кімнаті. Після стислого вступу (актуальність вивчення ураження серця в сучасних умовах) розв’язуються тести вихідного.рівня, аналізуються помилки студентів.

Самостійна робота студентів проводиться в терапевтичному відділенні. cardiologyСтуденти обстежують, під контролем викладача, хворих із різною патологією серцево-судинної системи. Далі заняття проводиться в учбовій кімнаті,

розглядаються отримані результати, аналізуються типові помилки студентів. Викладач надає дані лабораторних та інструментальних досліджень хворих. Студенти на підставі даних анамнезу, об’єктивного і додаткових методів дослідження визначають симптоми захворювання, об’єднують їх в синдроми, виділяють головний синдром. Визначається стадія недостатності кровообігу.

Наприкінці заняття проводиться тестовий контроль, оцінюються його результати, обговорюються помилки студентів. Потім викладач підбиває підсумки заняття.

Тестові контрольні завдання

Задача 1. У хворого з підозрою на міокардит при розшифруванні ЕКГ виявлено: ритм синусовий, нерегулярний, передсердна і шлуночкова екстрасистолія; ЧСС 110 за 1 хв., ЕВС не відхилена, Р – 0,10 сек., РQ – 0,24сек; QRS – 0,12 сек, у відведеннях VR1R VR2R має форму rSRP1P; інверсія зубця T у правих грудних відведеннях (VR1R – VR3R). Визначте типові для міокардиту зміни ЕКГ:

A.Порушення процесів реполяризації шлуночків

B.Екстрасистолія

C.Блокада правої ніжки пучка Гіса

104

D.Атріо-вентрикулярна блокада 1 ст.

E. Будь-яка з вище наведених ознак

Задача 2. Хворий скаржиться на болі в ділянці серця без чіткого зв’язку з фізичним навантаженням, слабкість, підвищення температури до 37,5PоP. Межі відносної серцевої тупості: права 1 см вправо від правого краю груднини, верхня 3 ребро, ліва по середньоключичній лінії. Тони серця звичайної гучності, зліва у груднини визначаються систолічний і діастолічний шуми, які

посилюються при нахилі тулуба вперед. ЧСС 96 за 1 хв.	АТ 110/75 мм. рт. ст.
Живіт м’який, безболісний. Яку патологію можна запідозрити?		.ua
A.УПС: дефект міжпередсердної перегородки

B.УПС: дефект міжшлуночкової перегородки

C.УПС: відкрита артеріальна протока

D.Комбінований аортальний порок	edu

E. Сухий (фібринозний) перикардит

Задача 3. Хворий скаржиться на стискаючі болі за грудниною. з іррадіацією у ліву руку, плече, які виникають при ходьбі, через що змушений зупинятися через 100 м, задишку при підйомі сходами. Об’єктивно: наявних набряків немає. Пульс 70 за 1 хв., ритмічний. АТ 140/90 мм рт ст. Межі відносної серцевої тупості зміщені вліво на 1,5 см. На верхівці тони приглушені, акцент II тону на аорті. Легені без змін. Живіт м’який, печінка і селезінка не прощупуються. ЕКГ: ритм правильний, 70 за 1 хв., ЕВС відхилена вліво. Горизонтальна депресія (до2 мм) сегмента ST в VR3-5R . Про яку патологію

	йдеться?	.
	A.Міжреберна невралгія
	B. Стенокардія напруження
	cardiologyЗадача 5. Резорбційно-некротичний синдром є одним із основних проявів

C. Нестабільна стенокардія dsmu

D. Дрібновогнищевий інфаркт міокарда

E. Крупновогнищевий інфаркт міокарда

Задача 4. Хворий скаржиться на задуху, сильні пекучі болі за грудниною з іррадіацією у спину. Об’єктивно: шкіра бліда, волога. Пульс 116 за 1 хв., ритмічний. АТ 110/65 мм рт ст. Межі відностної серцевої тупості зміщені вліво на 1,5 см. Тони глухі, у протодіастолі - III тон. У легенях дихання везикулярне. Живіт м’який, безболісний. В ан. крові: Ер - 5,1 г/л, Нь - 148 г/л, Лейк – 13,6 г/л. Ферменти: АСТ – 1,22 ммоль/г.л. АЛТ – 0,48 ммоль/г.л. ЕКГ: Q RV2-5R 0,04 сек. Елевація сегмента ST в VR2-5R, R Rдепресія сегмента ST в III, aVF.R R Про яку патологію йдеться?

A. Нестабильна стенокардія

B. Стенокардія напруження

C. Міжреберна невралгія

D. Крупновогнищевий (не Q) інфаркт міокарда

E. Дрібновогнищевий (Q) інфаркт міокарда

гострого періоду инфаркту міокарда. Які його ознаки?

A.Підвищення температури тіла

B.Лейкоцитоз

105

C.Збільшення ШОЕ

D.Підвищення рівня аспартатамінотрансферази (АСТ)

E.Будь-яка з вище наведених

Задача 6. У хворого неревматичний міокардит. При обстеженні серцевий поштовх у 5 межеребер’ї на 2 см назовні від середньоключичної лінії, розлитий, нерезистентний. Межі відносної серцевої тупості: права – на 1,5 см назовні від

правого краю груднини, верхня – 2		міжребер’я, ліва на 1,5 см назовні від
середньоключичної лінії. Визначте конфігурацію серця.			ua
A.Нормальна
B.Мітральна			.
C.Аортальна
D.Трапецєвидна
E. Форма «сидячої качки»
Задача 7.	Хворий скаржиться на задишку у спокої, тупі болі за грудниною,
серцебиття.	Тиждень тому боліло	горло. Об’єктивно: сидить у ліжку,

нахиляючись уперед, ціаноз губ; дихання 28 за 1 хв ; пульс 115 за 1 хв., при

глибокому вдиху майже повністю щезає. АТ 100/65 мм рт ст. Шийні вени
набухлі, набряки ніг. Серцевий поштовх не визначається.. Межі абсолютної
				edu
серцевої тупості: права 2,5 см вправо від правого краю груднини, верхня 3
ребро, ліва по передній пахвинній лінії. Тони глухі.				Живіт м’який, печінка
выступає на 2 см з-під ребер.		Яка патологія	може супроводжуватися
парадоксальним пульсом?
A. Міокардит	.
B. Дилатаційна кардіоміопатія
C.Сухий (фібринозний) перикардит
cardiologyможлива при використанні біохімічних маркерів загибелі кардіоміоцитів.
D.Мітральний стеноз		dsmu
E. Ексудативний перикардит

Задача 8. Хвора скаржиться на напади серцебиття, які супроводжуються загруднинними болями у серці, спастичною поліурією. Напади купірує затримкою дихання і натужуванням. На ЕКГ у момент нападу: ритм правильний, ЧСС 220 за 1 хв. Зубці Р негативні, QRS – 0,09 сек. Зубці Т згладжені. Визначте порушення ритму:

A.Синусова тахікардія

B. Надшлуночкова пароксизмальна тахікардія

C. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія

D. Тріпотіння передсердь, правильна форма E. Тріпотіння шлуночків

Задача 9. Хворий скаржиться на задуху, сильні пекучі болі за грудниною з іраррадіацією у спину. Захворів гостро, біля 2 годин тому. Запідозрений інфаркт міокарда. На ЕКГ визначається повна блокада лівої н.п. Гіса, що утруднює верифікацію хвороби. Допомога у діагностиці інфаркту міокарда

Визначте такий (і) із запропонованого переліку:R	R
A.Аспартатамінотрансфераза (АСТ)
B. Креатинфосфокіназа МВ фракція (КФК-МВ)
106

C.Лактатдегідрогеназа – 1 (ЛДГ-1)

D.Тропонін Т

E.Будь-який з вище наведених

Задача 10. Хворого доставлено у клініку з підозрою на інфаркт міокарда. Об’єктивно: шкіра бліда, волога. Пульс 46 за 1 хв., ритмічний. АТ 110/70 мм рт ст. Межі відносної серцевої тупості зміщені вліво на 1,0 см. Діяльність

серця ритмічна, періодично на верхівці вислуховується значно посилений 1
тон. Цей феномен описаний М.Д.Стражеском як «гарматний (пушечный) тон».
Визначте патологію, при якій може вислуховуватись указаний тон:			ua
A. Блокада правої н.п. Гіса			.
B. Блокада лівої н.п. Гіса
C. Атріо-вентрикулярна блокада 1 ст.
D. Атріо-вентрикулярна блокада II ст.
E. Атріо-вентрикулярна блокада III ст.		edu
	.
	dsmu
.
cardiology

107

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено»

на методичній нараді

				кафедри пропедевтики внутрішньої медицини
				№2					.
										ua
				Завідувач кафедри		edu
				член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А
				_______________”______”					2009
					.
			dsmu
	МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
	Для самостійної роботи студентів
	при підготовці до практичного заняття
		.
	cardiology			Пропедевтика внутрішньої медицини
	Дисципліна
	Модуль № 2			Симптоми	та	синдроми				при
				захворюваннях внутрішніхорганів
	Змістовний модуль №8			Основні симптоми		та синдроми				при
				захворюваннях	органів		дихання			та
				інтерпретація			результатів
				інструментальних і лабораторних методів
				обстеження
	Тема заняття			Інструментальні та		лабораторні			методи
				дослідження	органів			дихання.
				Дослідження	зовнішнього			дихання.
				Дослідження	харкотиння,		плевральної
				рідини
	Курс					3
	Факультет				медичний

Донецьк 2009

108

Актуальність теми: для діагностики і вибору методу лікування захворювань органів дихання важливу роль відіграють інструментальні та лабораторні методи дослідження органів дихальної системи, зокрема такі, як дослідження зовнішнього дихання, харкотиння, плевральної рідини. Завдяки правильній оцінці результатів цих досліджень зростає якість діагностики і лікування таких найпоширеніших захворювань органів дихання як бронхіт, бронхіальна астма, пневмонія, рак легенів, неспецифічні гнійні захворювання легенів, зменшується кількість ускладнень і інвалідності хворих від цих хвороб, зростає рівень працездатності хворих з патологією органів дихання.

Загальна мета: визначати провідні синдроми і симптоми у клініці внутрішніх
			.
хвороб, аналізувати результати основних лабораторних і інструментальнихua
методів дослідження.
Конкретні цілі:
1.	Освоїти метод дослідження функції зовнішнього дихання
2.	Освоїти	макроскопічний,	мікроскопічний, фізико-хімічний методи
дослідження харкотиння.			.
3.	Освоїти	макроскопічний,	edu
			мікроскопічний, фізико-хімічний методи
дослідження плевральної рідини.
4.	Оцінювати	і інтерпретувати	результати дослідження функції зовнішнього

дихання. .dsmu

дихання, харкотиння і плевральної рідини при різних захворюваннях органів

Цілі вихідного рівня знань-умінь:

1.Характеризувати структуру дихальної системи у цілому і кожного органа цієї системи окремо. «Анатомія».

2.Характеризувати функцію дихальної системи у цілому і кожного органа цієї системи окремо. «Фізіологія».

3.Характеризувати основні біохімічні процеси, які лежать в основі діяльності дихальної системи. «Біохімія».

Завдання для перевірки вихідного рівня (еталони відповідей надано після останнього завдання)

Завдання 1:

Частота дихальних рухів у здорової людини в спокої коливається в межах:

A.8-12 за хвилину

B.12-16 за хвилину

C.16-20 за хвилину

D.20-25 за хвилину

E.25-30 за хвилину

Завдання 2

Дитина проковтнула цукерку, яка застрягла в правому головному бронху. Які

анатомічні особливості правого головного бронху сприяють зупинці в ньому чужорідного тіла?cardiology

109

A.Короткий, ширший, продовження трахеї під прямим кутом

B.Довший, вузький, відходить від трахеї під прямим кутом

C.Коротший, вузький, відходить від трахеї під прямим кутом

D.Довший, ширший, продовження трахеї

E.Коротший, вузький, продовження трахеї

Завдання 3

Виберіть анатомічне утворення, що забезпечує газообмін в легенях:

A. Трахея	.
B. Крупні і середні бронхи	ua
C. Дрібні бронхи і бронхіоли
D. Альвеоли
E. Плевра
Завдання 4
Що відноситься до верхніх дихальних шляхів?
A. Порожнина носа	edu
B. Додаткові пазухи	.
C. Носоглотка
D. Гортань
E. Всі вище перераховані

Завдання 5

При розгляді під мікроскопом препарату воздухоносних шляхів визначені покривний епітелій з великою кількістю війчастих і келихоподібних кліток. Яка

	основна функція цих кліток?	.
	A. Інкреторна
	B. Охолоджування повітря
	cardiology4. Николаева А.Я. Биологическая химия: Учебник для мед вузов. – М.:
	C. Очищення повітря	dsmu
	D. Зігрівання повітря

E. Газообмінна

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 1: С. Завдання 2: А. Завдання 3: Д. Завдання 4: Е. Завдання 5: С.

UІнформацію для забезпечення вихідного рівня знань, можна знайти в

наступних підручниках:

1. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: Учебник - С-Петербург.: Изд-во «Гиппократ», 1998.

2. Физиология человека. Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса.- Москва:Изд-во

«Мир». 1986.

3. Нормальная физиология. Под ред. В.И. Филимонова. – К.: Здоровье, 1994. – 608с.

Высш.шк., 2000. – 495с.

110