Терапия

Граф логічнаструктура: 1

			ua
		.
		edu
	.
	dsmu
.
cardiology

51

Граф логічнаструктура: 2

			ua
		.
		edu
	.
	dsmu
.
cardiology

52

Джерела інформації. Основна література:

1. Синяченко О.В., Ігнатенко Г.А. пропедевтика внутрішніх хвороб: Навчальний посібник Донецьк: Донеччина, 1999.-С. 394-396, 398-401.

2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутрішніх хвороб: Підручник

	М.: Медицина, 1983.-С. 240-247, 253-256.			ua
	3. Шкляр М.Б. Діагностика внутрішніх хвороб. К.: 1972.-С. 158-330.
	4.	Лекція. „Діагностика вад серця”	.
	5.	Методичні вказівки для самостійної роботи студентів.
	6.	Структурно-логічна схема №№ 1, 2.
	7.	edu
		інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

Додаткова література:

1.Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ Під заг. ред. А.В.Епишина.-Тернополь: Укрмедкніга, 2001.-768с.

2.Струтинський А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основи

dsmu

семіотики захворювань внутрішніх органів: Атлас.-М : РГМУ, 1997.-224с.

3. Василенко В.Х. Введення в клініку внутрішніх хвороб..-М.: Медицина, 1985.

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при установленні провідного синдрому у хворих

з мітральними і трикуспідальними вадами:

cardiologyКРОК

синдрома

КРОК

Синдром

Збір скарг і анамнезу

Синдром

1

мітральних вад.

трикуспідальних

вад

Об'ективне дослідження

хворого

КРОК

огляд

перкусія

аускульта-

пальпація

2

ція

Оцінка

лабораторних та

КРОК

інструментальних

3

методів

і

Постановка провідного

4

53

Використовування додаткових методів дослідження в діагностиці мітрального стенозу.

1. ЕКГ виявляє гіпертрофію лівого передсердя (зубець Р розширений більше 0,12с і двогорбий) і правого шлуночка (відхилення електричної осі серця управо, зсув перехідної зони вліво, збільшення амплітуди зубця R в правих

грудних відведеннях). Можливо наявність мерехтіння передсердь.			ua
I тоном.
2. Фонокардіографія виявляє велику амплітуду I тону в області верхушки серця
(в 2-3 рази	перевищує норму); подовження інтервалу Q-I до 0,08-0,12с (N-
		.
0,04-0,06с); розщеплювання і акцент II тону над легеневою артерією; поява
клацання (тона) відкриття мітрального клапана через 0,04-0,10с після II тону;
	edu

убуваючий діастолічний шум і наростаючий пресистолічний, що зливається з

3. ЕХОКГ виявляє потовщення стулок мітрального клапана, ненормальне зрощення їх по комісурам, обмежуюче розкриття їх в діастолу. Метод дозволяє зміряти ступінь дилатації лівого передсердя.і площу мітрального кільця, можлива візуалізація внутрішньопередсердних тромбів.

4. Рентгенологічне дослідження органівdsmuгрудної клітки виявляє збільшення лівого передсердя (мітральна конфігурація серця - згладжена серцева талія згладжена). Ознаки застою в малому крузі виявляються інтерстиціальним набряком легенів, наявністю ліній Керлі (набряк міжпайових перетинок). При розвитку легеневої гіпертензії виявляються збільшення правого шлуночка і розширення легеневих артерій. В косих положеннях з контрастуванням стравоходу тінь останнього відхиляється назад по дузі малого радіусу.

Використовування додаткових. методів дослідження в діагностиці

мітральної недостатності.

1.ЕКГ виявляє збільшення лівого передсердя ( зубець Р розширений більше 0,12с і двогорбий) і гіпертрофію лівого шлуночка (відхилення електричної осі серця вліво, зсув перехідної зони управо, збільшення амплітуди зубця R в лівих грудних відведеннях V5 -V6, збільшення часу внутрішнього відхилення в V5 -V6 більше 0,05с).

2.ЕХОКГ виявляє: збільшення лівого передсердя; гіпертрофію міокарду і дилатацію порожнини лівого шлуночка; занедбаність струменя крові з лівого шлуночка в ліве передсердя.

3.Фонокардіографія виявляє: зменшення або повне зникнення I тону на верхівці; збільшення амплітуди і розщеплювання II тону над легеневою артерією; убуваючий або стрічкоподібний протосистолічний шум іноді пансистолічний.

4.Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки виявляє збільшення лівого передсердя і лівого шлуночка, згладженість лівого контура серця. В косих положеннях з контрастуванням стравоходу тінь останнього

відхиляється по дузі великого радіусу. На пізніх стадіях збільшення правого шлуночка. Помірно виражені ознаки легеневої гіпертензії і застою.cardiology

54

Використовування додаткових методів дослідження в діагностиці трикуспидального стенозу.

1. ЕКГ виявляє гіпертрофію правого передсердя ( високоамплітудні, звичайно більше 2,5 мм, загострені, не розширені зубці Р).

2. ЕХОКГ виявляє структурні зміни стулок трикуспідального клапана і ступінь звуження правого атріовентрикулярного отвору, значне збільшення розмірів

правого передсердя.
3. Фонокардіографія	виявляє:	високоамплітудний			високочастотний
					.
трикуспідальний компонент I тону; тон (клацання) відкриття
трикуспідального клапана (через 0.10-0.12с після II тону); низькочастотний
				edu
шум діастоли веретеноподібної форми, що не зливається з I тоном;
подовження інтервалу Q-I. Всі фонокардіографічні ознаки кращеua
виявляються під час вдиху в V міжребер'ї у лівого краю грудини на правому
боці.			.
4. Рентгенологічне дослідження		органів грудної клітки			виявляє відсутність
ознак венозного застою в легенях, значне збільшення правого передсердя,
згладженість кардіально-диафрагмального кута.

Використовування додаткових методів дослідження в діагностиці трикуспидальної недостатності.

1. ЕКГ виявляє гіпертрофію правого передсердя (високоамплітудні, звичайно більше 2,5 мм, загострені, не розширені зубці Р) і гіпертрофію правого

шлуночка (відхилення електричної осі серця управо, зсув перехідної зони
.
вліво, збільшення амплітуди зубця R в правих грудних відведеннях V1 –V2
більше 7 мм, збільшення часу внутрішнього відхилення в V1 більше 0,03с,
зсув інтервалу ST донизу і поява негативного несиметричного зубця Т у
відведенняхIII, aVF, V1 –V2 ).	dsmu

2.ЕХОКГ виявляє парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки, потік систоли регургітації в праве передсердя. Наголошується збільшення розмірів правого передсердя і правого шлуночка.

3.Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки виявляє збільшення правих відділів серця. Ознаки легеневого застою виражені не різко.

4.На ФКГ реєструється зниження амплітуди I тону протосистолічний шум ecrescen над мечовидним відростком грудини. Може бути зафіксовано

cardiologyправошлуночковий III тон.

Використовування додаткових методів дослідження в діагностиці пролапсу мітрального клапана.

1.При первинному пролапсі мітрального клапана у осіб астенічної статури на ЕКГ спостерігається відхилення електричної осі серця управо. Часто реєструються різні порушення ритму (суправентрикулярні і шлуночкові екстрасистоли, пароксизмальні тахікардії, брадиаритмії і порушення атріовентрикулярної провідності). Можлива наявність синдрому ранньої реполяризації. Але частіше всього змін електрокардіограми немає.

55

2. ЕХОКГ виявляє потовщення стулок мітрального клапана; провисання однієї або обох стулок більш 4мм по відношенню до площини мітрального кільця в порожнину лівого передсердя під час систоли лівого шлуночка; за наявності мітральної регургітації – збільшення лівого передсердя, а згодом і лівого

	шлуночка.
	3. На фонокардиограмі реєструється систолічний „шиглик”	і систолічний шум
	в області верхівки серця і уздовж лівого краю грудини.
	4. Рентгенографія органів грудної клітки виявляє «висяче», «краплинне серце».
	Легеневий малюнок не змінений.	.
	Ситуаційні задачі.
	Задача 1.
		ua
	Хвора З., 38 років поступила в клініку з скаргами на задишку, що посилюється

наростаючі набряки ніг. При об'єктивному дослідженні.edu: акроціаноз з жовтяничним відтінком, пульсація і розширення шийних вен; при перкусії серця значне розширення серця управо, при аускультації серця – посилення І тону, клацання відкриття трьохстулкового клапана музичний мезодіастолічний шум, що посилюється на вдиху, уздовж лівого краю грудини, ІІ тон над

при незначному фізичному навантаженні, болі в правому підребер'ї, поступово

легеневим стовбуром послаблен; печінка збільшена на 3 см, плотноеластичної консистенції, набряки стоп і гомілок.

Який синдром можна запідозрити? Поясніть зміну аускультативної картини з погляду порушення гемодинаміки? Складіть план обстежень.

Задача 2.
Хвора Д. 59 р., скаржиться на загальну слабкість, задишку при фізичному
навантаженні, яке супроводиться пітливістю, також турбують напади
	.
	dsmu
неритмічного, прискореного серцебиття. Об'єктивно: верхівковий поштовх в

cardiology5,6-у міжребер'ї на 1,5 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії, широкий, високий, резистентний. Межі відносної тупості серця: права – 1 см назовні від

правого краю грудини, верхня – III ребро, ліва – на 2 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії. При аускультації серця на верхівці I-й тон ослаблений, разом з першим тоном починається інтенсивний шум, який проводиться в 0-у крапку, а також уздовж лівого краю грудини. Наголошується акцент і роздвоєння II-го тону над легеневою артерією.

Який патологічний синдром найбільш вірогідний. Чим обумовлений акцент II тону над легеневою артерією? Які зміни ЕКГ можна виявити у хворого?

Задача 3.

Хворий В. 68 р., скаржиться на задишку і серцебиття при фізичному навантаженні, сухий кашель, вночі прокидається через напади задухи, зрідка відзначає епізоди кровохаркання. На щоках ціанотичний рум'янець. Верхівковий поштовх в V- м міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії. Межі відносної тупості серця: права– на 1 см назовні від правого краю грудини, верхня – II ребро, ліва – на 1 см досередини від лівої серединноключичної лінії. При аускультації серця над верхівкою I-й тон посилений, через

56

невеликий часовий інтервал після II-го тону вислуховується додатковий тон. Через невелику паузу після II-го тону, разом з додатковим тоном вислуховується шум, який посилюється перед виникненням I-го тону. Над легеневою артерією наголошується акцент і роздвоєння II-го тону.

Визначте, в яку фазу серцевого циклу виникає шум? Чим обумовлено посилення I- готонунаверхівці? Приякійвадіспостерігаєтьсяданаклінічнакартина?

Завдання для перевірки досягнення конкретної мети навчання.
Завдання 1			.
У хворого з ревматичною поразкою мітрального клапана, лікар під час огляду
відзначив наявність ознак Facies mitralis.			edu
		Який з вказаних варіантів відповідає
Facies mitralis?				ua
A. ціанотичний рум'янець на щоках
B. гіперемія шкіри, блискучі очі, збуджений вираз обличчя
C. розширення очних щілин, посилений блиск очей, екзофтальм
D. западіння очей, загострений ніс, бліда шкіра, холодний піт
E. малорухлива, бліда з легкою жовтизною обличчя			.
Завдання 2
Унаслідок постнекротического розриву папілярних м'язів лівого шлуночка у
хворого з'явилася виражена задишка, ослаблення першого тону і інтенсивний
протосистолічний шум на верхівці серця з проведенням вліво.
Який додатковий симптом можна виявити при огляді хворого?
A. ціаноз	.
B. пульсацію сонних артерій
C. пульсацію яремних вен
cardiologyпорушення гемодинаміки характерний для даної вади?

D.	негативний серцевий поштовх
E.	звуження і розширення зіниць, dsmuспівпадаюче з пульсом (симптом Ландольфі)

Завдання 3

На верхівці серця, у хворого вислуховується ослаблений I тон і шум систоли, який з'являється одночасно з I тоном і носить убуваючий характер. Виберіть ваду, для якої характерна наступна аускультативна картина.

A. мітральна недостатність

B. стеноз мітрального клапану

C. аортальна недостатність D. аортальний стеноз

E. дефект міжшлуночкової перегородки

Завдання 4

У хворого на ревматизм на ЕХОКГ виражений мітральний стеноз. Яке

A.збільшення переднавантаження на лівий шлуночок

B.збільшення постнавантаження на лівий шлуночок

C.збільшення переднавантаження на правий шлуночок

D.збільшення постнавантаження на правий шлуночок

E.одночасне збільшення переднавантаження і постнавантаження на лівий шлуночок

57

Завдання 5

Які властивості серцевого поштовху при різкому розширенні правого шлуночка, наприклад, у хворого з діастолічним «котячим муркотінням»?

A. зміщений тільки вліво, високий, близько 3 см в діаметрі

B. зміщений тільки вліво, невисокий, близько 2 см в діаметрі

C. зміщений вліво і вниз, високий, близько 3 см в діаметрі

D. зміщений вліво і вниз, низький, близько 1 см в діаметрі

E. не зміщений, низький, розлитої, близько 3 см в діаметрі

У хворого виражений ціаноз шкіряних покровів, права межа на 2.5.см вправоua від правого краю грудини, ослаблення I тону у мечовидного відростка, протосистолічний шум займає велику частину систоли і посилюється на вдиху. Виберіть найхарактернішу скаргу.

Завдання 6

A. збільшення живота за рахунок асциту, набряки нижніх кінцівок

B. кровохаркан'е

C. задишка у спокої
D. напади задухи ночами, що вимушують хворого сидіти
E. кашель з рожевою пінистою мокротою під час задишки.
Завдання 7	edu

Ухворого, при проведенні ЕХОКГ, виявлена виражена недостатність трикуспідального клапана. Що може виявити огляд хворого?

A. негативний венозний пульс

B. позитивний венозний пульс

C. пульсацію сонних артерій. D. симптом Мюссе

E. звуження і розширення зіниць, співпадаюче з пульсом (симптом Ландольфі)

Завдання 8

Ухворого з відносною трикуспідальною недостатністю збільшенняdsmu

cardiologyпереднавантаження на правий шлуночок приводить до: A. зменшення сили скорочення міокарду правого шлуночка

B. не міняє силу скорочення міокарду правого шлуночка

C. зменшення тривалості систоли правого шлуночка

D. не міняє тривалість систоли міокарду правого шлуночка

E. збільшення сили скорочення міокарду правого шлуночка

Завдання 9

При об'єктивному дослідженні хворого права межа серця на 1.5 см вправо від правого краю грудини, ослаблення I тону у мечовидного відростка, протосистолічний шум займає велику частину систоли, позитивна проба Ріверо-Корвал'о. Виберіть клінічні прояви характерні для даної патології.

A. вологі хрипи в легенях

B. скупчення транссудату в лівій плевральній порожнині

C. задишка інспіраторна

D.збільшення печінки

E.кашель з рожевою пінистою мокротою

58

Завдання 10

При дослідженні хворого на інфекційний ендокардит права межа серця на 1.5 см вправо від правого краю грудини, ослаблення I тону у мечовидного

відростка, протосистолічний шум	займає велику частину систоли, позитивна
проба Ріверо-Корвал'о. Яка патологія могла привести до такої клінічної
картини?
A. трикуспидальная недостатність		.ua
B. трикуспидальный стеноз
C. тромбоз дрібних гілок легеневої артерії
D. хронічне легеневе серце
E. мітральний стеноз

Еталони відповідей до рішення завдань.
Завдання 1: А. Задание 2: А. Задание 3: А. Задание 4:D. Завдання 5: В.
Завдання 6: А. Задание 7: В. Задание 8: Е. Задание 9:D. Завдання 10: А.
	edu
Короткі методичні вказівки до роботи на занятті
Аудиторне заняття починається в учбовій кімнаті., де проводиться тестовий
контроль, перевірка і корекція завдань початкового рівня знань.
Надалі, викладач розглядає особливості	діагностики мітральних,
трикуспідальних вад і пролапсу мітрального клапана. Заняття продовжується в

терапевтичному відділенні. Викладач демонструє студентам тематичних
хворих, послідовно проводячи всі етапи об'єктивного дослідження. Потім,
.	в історії хвороби хворого,
використовуючи дані додаткових обстежень
встановлюється основний клінічний синдром.
cardiology

Далі студенти самостійно обстежуютьdsmuхворих під наглядом викладача з подальшим обговоренням отриманих результатів.

Заняття продовжується в учбовій кімнаті, де студентам пропонується вирішити контрольні завдання за фактичним матеріалом теми, підводиться підсумок аудиторного заняття.

Тестові контрольні завдання Завдання 1

При обстеженні хворого з хворобою Марфана на ЕХОКГ знайдена помірна недостатність мітрального клапана. Яка аускультативна мелодія характерна для даної патології?

A. систолічний шум, що починається з невеликим ( 0,03 с) інтервалом від I тону

B. систолічний шум, що починається з великим (більше 0,1 с) інтервалом від I тону

C. систолічний шум, що починається одночасно з I тоном

D. діастолічний шум, що починається з невеликим ( 0,03 з) інтервалом від II тону

E. діастолічнийшум, щопочинаєтьсязвеликим(більше0,1 з) інтерваломвідII тону

59

Завдання 2

У хворого діагностовано ревматична вада серця. Під час об'єктивного дослідження відзначений зсув зовні лівої і верхньої межі, на верхівці вислуховується ослаблення I тону і короткий протосистолічний шум. В якому положенні краще вислуховуватиметься такий шум?

A. вертикальному положенні на вдиху	.ua
B. вертикальному положенні на видиху
C. горизонтальному положенні на вдиху
D. горизонтальному положенні на видиху
E. вертикальному положенні з нахилом вперед на вдиху
Завдання 3	edu

За даними обстежень, у хворого виявлена ексцентрична гіпертрофія лівого шлуночка, як наслідок збільшення переднавантаження на лівий шлуночок. Виберіть захворювання, для якого характерне таке порушення гемодинаміки. A. Мітральна недостатність

B.	стеноз пульмонального клапана	.
C.	дефект міжпередсердної перегородки
D.	аортальний стеноз
E.	мітральний стеноз

Завдання 4

Наявність у хворого вираженої інспіраторної задишки, зміщеного верхівкового

поштовху (назовні від серединно-ключичної лінії в 6-му міжребер'ї),
ексцентричній гіпертрофії лівого шлуночка є слідством переповнювання
	.
діастоли лівого шлуночка. Вкажіть причину перевантаження лівого шлуночка.
A. Мітральний стеноз
cardiologyправого краю грудини, ослаблення I тону у мечовидного відростка,
B. трикуспідальний стеноз	dsmu
C. аортальний стеноз

D. мітральна недостатність

E. пульмональний стеноз

Завдання 5

У хворого на ревматизм знайдено ослаблення 1-го тону і протосистолічний шум на верхівці з проведенням вліво. Яке порушення гемодинаміки характерне для даної вади?

A. збільшення переднавантаження на лівий шлуночок

B. збільшення постнавантаження на лівий шлуночок

C. збільшення переднавантаження на правий шлуночок

D. збільшення переднавантаження на праве передсердя

E. одночасне збільшення переднавантаження і постнавантаження на правий шлуночок

Завдання 6

У хворого виражений ціаноз шкірних покривів, права межа на 2.5 см вправо від

протосистолічний шум займає велику частину систоли і посилюється на вдиху. Виберіть найхарактернішу скаргу.

A. збільшення живота за рахунок асциту, набряки нижніх кінцівок

60