Терапия

С. Харкотиння взбовтують з ксилолом із нижнього слоя взвесі, готують мазок, окрашують його еозином, далі обезцвічують соляною кислотою і докрашують генцианвіолетом.

D. Харкотиння взбовтують з ефіром, із верхнього слоя взвесі готують мазок, окрашують його еозином, далі обезцвічують лимонною кислотою і докрашують

азуром.
Е. Харкотиння взбовтують з ацетоном, із середнього слоя взвесі готують мазок,
окрашують його червоним карболовим фуксином, далі обезцвічують уксусною
кислотою і докрашують етакридиновим синім.				.
					ua
Завдання 10.			edu
Виділення харкотиння «ПОВНИМ РОТОМ» зранку характерно для:
А. Туберкульоза.
В. Пневмонії.
С. Абсцеса.		.
Д. Хронічного бронхіта.
Е. Рака легені.	dsmu
.
cardiology

121

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

				«Затверджено»
				на методичній нараді						ua
				кафедри пропедевтики внутрішньої медицини
				№ 2
				Завідувач кафедри					.
				член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г А
				_________________”			edu			2009 р.
								”
					.
			dsmu
		МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
	Для самостійної роботи студентів
	при підготовці до практичного заняття
		.
	cardiology			Пропедевтика внутрішньої медицини
	Дисципліна
	Модуль № 2			Симптоми та синдроми при захворюваннях
				внутрішніх органів.
	Змістовний модуль № 8			Основні симптоми та синдроми при
				захворюваннях органів диххання.
	Тема заняття			Синдром гострої та хронічної дихальної
				недостатності.	Порушення				вентиляційної
				функції легенів. Форми й ступені дихальної
				недостатності.			Рестриктивна			й
				обструктивна дихальна недостатність.
	Курс					3
	Факультет				медичний

Донецьк 2009

122

Актуальність теми: Синдром дихальної недостатності – це один з найбільш частих синдромів, що зустрічаються при ураженні дихальної системи. Дихальна недостатність може бути ускладненням більшості хронічних і деяких гострих захворювань легенів. Синдром дихальної недостатності часто поєднується з більшістю інших синдромів поразки дихальної системи (синдромом бронхіальної обструкції, накопичення повітря або рідини в плевральній порожнині та ін.). Виявлення клінічних ознак цього синдрому дозволяє правильно вибрати тактику подальшого (лабораторного й інструментального) обстеження хворого.

Загальна мета: виявляти ознаки дихальної недостатності (гострої і хронічної),
уміти по клінічних ознаках і патофізіологічних механізмах розділяти.дихальну
			ua
недостатність на обструктивну й рестриктивну, визначати методи лабораторної
й інструментальної діагностики дихальної недостатності.
Конкретні цілі:	.
		edu

1. Узагальнювати результати опитування, фізикального обстеження хворого з

патологією органів дихання й визначати ознаки, характерні для дихальної недостатності.

2.	Аналізувати й інтерпретувати основні результати лабораторного й
інструментального обстежень органів дихання при конкретній патології.
3.	Ідентифікувати основні ознаки, характерні для гострої й хронічної дихальної
недостатності й пояснювати механізм їхнього розвитку.
4.	Вибирати адекватні		методи	обстеження, що визначають форму
(обструктивна й рестриктивна) і ступінь дихальної недостатності.
5.	Демонструвати	володіння		сучасними класифікаціями дихальної
недостатності.			.dsmu

Цілі вихідного рівня знань-умінь:

1.Характеризувати структуру дихальної системи. «Анатомія».

2.Характеризувати функцію дихальної системи. «Фізіологія».

3.Характеризувати основні біохімічні процеси, які лежать в основі діяльності дихальної системи. «Біохімія».

cardiologyЗавдання для перевірки вихідного рівня (еталони відповідей дані після

останнього завдання)

Завдання 1

Хвора Н., 27 років, скаржиться на напади задишки, що виникають у нічний час. Під час нападів затруднений видих. Під час аускультації подовжений видих, під час видиху чутні сухі хрипи.

1. Яке анатомічне утворення дихальної системи перешкоджає в цьому випадку вентиляції легенів?

A.Трахея.

B.Великі й середні бронхи ( 2-8 генерація).

123

C.Дрібні бронхи й бронхіоли.

D.Альвеоли.

E.Плевра.

2. Чим забезпечується посилення видиху в подібних ситуаціях?

A. Інспираторними міжреберними дихальними м'язами.

	B. Скороченням діафрагми.		ua
	C. Розширенням бронхіол під час видиху.
	D. Розширенням трахеї.
	E. Скороченням м'язів черевного преса.
	Завдання 2. Спокійний видих після вдиху в нормі забезпечується:
	A. Скороченням дрібних бронхів і альвеол.		.
	B. Скороченням експіраторних м'язів.
			edu
	C. Скороченням діафрагми.
	D. Скороченням м'язів черевного преса.
	E. Розслабленням іспіраторних м'язів.
	Завдання 3. Глибокий видих після вдиху в нормі забезпечується:
	A. Скороченням дрібних бронхів і альвеол.		.
	B. Скороченням експіраторних м'язів.
	C. Скороченням діафрагми.
	D. Розслабленням експіраторних м'язів.
	E. Розслабленням инспираторных м'язів.
	Завдання 4. Виберіть калібр бронхів, у яких швидкість руху повітря
	найменша:	.
	A. Трахея.
	B. Великі бронхи ( 2-5 генерація)
	cardiologyC. Альвеоли й париєтальна плевра.

C. Середині бронхи ( 5-8 генераціяdsmu)

D. Дрібні бронхи й бронхіоли ( 8-16 генерація).

E. Респіраторні бронхіоли ( 20-23 генерація).

Завдання 5. Виберіть анатомічне утворення, що забезпечує газообмін у легенях:

A. Трахея.

B. Великі й середні бронхи ( 2-8 генерація). C. Дрібні бронхи й бронхіоли.

D. Альвеоли.

E. Плевра.

Завдання 6. Ступінь вентиляції легенів не єдиний фактор, що забезпечує нормальний газовий склад крові. Виберіть анатомічні утворення, які не забезпечують вентиляцію, але істотно впливають на інтенсивність газообміну:

A. Альвеоли й капіляри, що обплітають їх. B. Альвеоли й вісцеральна плевра.

D.Альвеоли й дрібні бронхи ( 8-16 генерація).

E.Альвеоли й середні бронхи ( 4-8 генерація).

124

Еталони відповідей до завдань вихідного рівня: 1.1-C; 1.2-E; 2-E; 3-B; 4-E; 5- D; 6-A.

UІнформацію для забезпечення вихідного рівня знань, можна знайти в наступних підручниках:

1. Привіс М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомія людини. - З- Петербург.: Изд-В «Гіппократ», 1998.-С. 138-153.

2. Фізіологія людини. Під ред. Р. Шмидта й Г. Тевса.- Москва: Изд-В «Мир».

ua

1986.-С. 192-200,205-207, 214-216.	edu
Зміст теми:	.
Теоретичні питання до заняття:

1.	Функціональна анатомія бронхо-легеневого апарата, механіка подиху, основи
вентиляції легенів і механізми газообміну в легенях;
2.	Збір скарг і анамнезу, фізичні методи дослідження для виділення синдрому
дихальної недостатності
3.	Основні ознаки, характерні для гострої й хронічної дихальної недостатності,
механізм їхнього розвитку.		.
4.	Методи обстеження, що визначають форму (обструктивна й рестриктивна) і

ступінь виразності дихальної недостатностіdsmu, лабораторна й інструментальна діагностика при ураженні дихальної системи 5. Класифікація дихальної недостатності.

Практичні завдання, які виконуються. на занятті:

1.Збір скарг, анамнезу захворювання й життя у хворих із синдромом дихальної недостатності.

2.Перкусія, аускультація легенів, інтерпретація отриманих даних.

3.Визначення екскурсії нижнього краю легенів, інтерпретація отриманих даних.

4.Оцінка даних інструментального обстеження з визначенням типу дихальної недостатності.

5.Визначення необхідних обсягів додаткового обстеження хворого (лабораторних і інструментальних)cardiology

Після засвоєння перерахованих вище питань ознайомтеся із граф логічною структурою теми (додаток № 1,2)

125

UДОДАТОК № 1.

UГраф логічної структури: UГостра та хронічна дихальна недостатність.

ДИХАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ

	ГОСТРА				ХРОНІЧНА		ua
	UКлінічні ознаки ДНU (задишка, цианоз та ін.) з				UКлінічні ознаки ДНU (задишка, цианоз та ін.) з
	являются в період кількох годин або декількох				являються поступово (в період місяців або
	днів.					.
					років). В анамнезі: хроні-чне захворювання
					бронхолегеневого апарату, грудної клітини,
					мускулатури.
	ПРИЧИНИ:
	UЛегеневі причини:U тяжкий
	приступ бронхальної астми, гостра
					ПРИЧИНИ:
	пневмонія, масивний пневмоторакс,				UЛегеневі причини:U любі хронічні
	ексудативний плеврит, інородне тіло в				захворювання легенів, бронхів, плеври
	бронхі та ін.				або їх поєднання, видалення частини
	UВнелегеневі причини:U ботулизм (ураження				легені та ін
	дихальної мускулатури), травма грудной		dsmu
	клітини, порушення мозкового кровообігу				UВнелегеневі причины:U ураження
				.
	(дисфункція дихального центру та ін.				грудного скелету (кифосколіозedu,
					хвороба Бехтерева та ін.) або дихальної
					мускулатури (міастенія, дерматоміозит
					та ін.), хронічна дисфункція
.					дихального центру (с-м Піквика).
cardiology

126

Додаток № 2.

Граф логічної структури теми:

Синдром гострої та хронічної дихальної недостатньості. Порушення вентиляційної функції легенів. Форми й ступені дихальної недостатньості. Рестриктивна й обструктивна дихальна недостатність.

Дихальна недостатність

		Клінічні прояви					.
											ua
		Скарги: задишка с		Огляд: цианоз шкіри та					Фізичні методи
		затрудненням вдиха або		слизьових, зміна форми					дослідження: обмеження
		выдихупри фізичному		грудної клітини					подвижності нижнього
		навантаженні або в спокої,		(наприклад,					края легенів.
		цианоз шкіри та слизьових.		бочкоподібна).					.
									edu
		Лабораторна діагностика
		Дослідження газового составу		Клінічне дослідження крові:
		крові: зниження РО2 та		збільення гемоглобину,			эритроцитів
		збільшення РСО2 в крові.		та зниження ШОЕ.

		Інструментальна діагностика
		.
		Дослідження функції зовнішнього дихання:
					dsmu
		определение ЖЕЛ, РО вдихута выдиху, МВЛ,
		експираторної форсованної ЖЕЛ та ін.
		Типи дихальної недостатньості
		Обструктивна			Рестриктивна				Змішана
		Ускладнений видих,			Ускладнений вдих,				Поєднання ознак
		ви-дих більше вдоху,			тахипное, грудна				обструктивної та
		бочкоподібна грудна			клітина не змінена				рестриктивної
		клітина, сухі хрипи на			або асиметрична,				дихальної
		видосі, збільшен час			хрипи не характерні,				недостатньості.
		форсированого			зменьшені: ЖЕЛ, РО
		видоху(форсирована			вдиху, МВЛ та ін.
		экспираторна ЖЕЛ).
		Хронічний		Фіброз легенів, ураження					Емфизема легенів,
cardiologyобструктивний				грудної клітини (хвороба					хронічний обструктивний
				Бехтерева, кіфосколіоз),
		бронхит, бронхіальна							бронхіт в поєднанні з
		астма.		ураження дихальних					пневмосклерозом та ін.
				мишц, плевральні спайки
				та ін.

127

Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

	Термін:		Визначення
	Гіперкапнич-	Характеризується підвищенням парціального тиску
	на дихальна	вуглекислого газу в крові (PС2) більше 45 мм рт.ст. при
	недостатність	зниженому парціальному тиску кисню в крові (PO2), коли
					.
		альвеоли погано вентилюються й з них недостатньо
		виводиться вуглекислота, що приводить до її нагромадження
		в організмі.		edu
		ua
	Гипоксемич-	Характеризується зниженням парціального тиску кисню в
	на дихальна	крові (PO2) менш 60 мм рт.ст. при нормальному або
	недостатність	зниженому парціальному тиску вуглекислого газу в крові
			.
		(PCO2), коли кров обмиває альвеоли, що погано
		вентилюються минаючи багато альвеол і надходить в
			dsmu
		артеріальне русло недостатньо насичена киснем
	Дихальна	Синдром, при якому парціальна напруга кисню в
	недостатність	артеріальній крові (РОR2R) менше 60 мм рт.ст., а парціальна
		напруга вуглекислого газу (РСОR2R) більше 45 мм рт.ст.
	Обструктивна	затруднений видих, видих триваліше вдиху, бочкоподібна
	дихальна	.
		грудна клітина, сухі хрипи на видиху, збільшений час
	недостатність	форсованого видиху (форсована експіраторна ЖЕЛ). (При
	cardiology
		хронічному обструктивному бронхіті, бронхіальній астмі).
	Рестриктивна	затруднений вдих, тахипное, грудна клітина не змінена або
	ДН	асиметрична, хрипи не характерні. Зменшені: ЖЕЛ, РО
		вдиху, МВЛ і ін. ( При фіброзі легенів, поразці грудної
		клітки ( б-нь Бехтерева, кіфосколіозі), поразці дихальних
		м'язів, плевральних спайках і ін.)
	Змішана ДН	Сполучення ознак обструктивної й рестриктивної дихальної
		недостатності.
		(Емфізема легенів, хронічний обструктивний бронхіт у
		сполученні із пневмосклерозом і ін.)

128

Джерела інформації.
Основна література:
1.	Синяченко О.В., Ігнатенко Г.А. «Пропедевтика внутрішніх хвороб», Донецьк:
Донеччина, 2004г,-548 с.
2.	А.В. Струтинський, А.П Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П. Гапоненков.- „Основы
семіотики захворювань внутрішніх органів ”,		М. : МЕД Пресс-информ, 2008. -
304с.
3.	Граф логічної структури теми: “Синдроми дихальної недостатності” (додаток
№1,2).			.ua
4.	інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua
Додаткова література:

1.Василенко В.Х. і ін. “Пропедевтика внутрішніх хвороб”, М., 1982, стор. 198-

2.Шкляр Б.С. “Діагностика внутрішніх хвороб”, К., 1972, стор. 129-142.

	edu
Ситуаційні завдання.	.

Хворий А., 48 років, скаржиться на задишку (з утрудненням видиху) при підйомі на 2-й поверх, кашель із невеликою кількістю мокротиння (переважно по ранках), слабкість, швидку стомлюваність. Кашель турбує протягом 15-17 років.

Об'єктивно: зниженого харчування, помірний ціаноз шкірних покривів, 16 подихів за хв. Грудна клітка .симетрична, її форма нагадує бочку, відзначається розширення міжреберій, надключичні ямки згладжені. Перкуторно:

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання. Завдання 1 dsmu

тимпаничний відтінок перкуторного звуку, рухливість нижнього краю легенів cardiologyпо середній пахвовій лінії - 3 см. Аускультативно: ослаблений везикулярний подих, сухі хрипи під час видиху, видих триваліше вдиху. При аускультації

серця: акцент 2-го тону на легеневій артерії. У положенні лежачи звертає на себе увага розширення яремних вен.

1.1. У даного хворого симптомами, що відносяться до дихальної недостатності є:

A.Задишка;

B.Кашель;

C.Ослаблений везикулярний подих;

D.Набрякання шийних вен;

E. Акцент 2-го тону на легеневій артерії.

1.2. Укажіть симптоми, по яких можна уточнити патофізіологічний тип дихальної недостатності:

A.Кашель;

B.Задишка;

C.Подовження видиху й хрипи на видиху;

D.Акцент 2-го тону на легеневій артерії;

E. Набрякання шийних вен.

129

A.Хронічна обструктивна дихальна недостатність.

1.3. З'ясувати гостра або хронічна дихальна недостатність має місце в

цьому випадку можна по:
A.Особливостям задишки.
B.Особливостям кашлю.
C.Даним анамнезу захворювання.
D.Ступеня виразності ціанозу.
E. Набряканню шийних вен.
1.4.	Найбільш імовірною причиною дихальної недостатності в			цьому
випадку є:			.
				ua
A.Обструктивне захворювання бронхів без розвитку емфіземи легенів
		.edu
B.Обструктивне захворювання бронхів з ознаками емфіземи легенів
C.Плевральні спайки з обмеженням розправлення легенів.
D.Нагромадження рідини в плевральній порожнині.
E. Нагромадження повітря в плевральній порожнині.
1.5.	Таким чином, у даного хворого має місце:

B.Гостра дихальна недостатність із обструкцією дихальних шляхів.

C.Хронічна рестриктивна дихальна недостатність.

D.Гостра дихальна недостатність рестриктивногоdsmuтипу.

1.6. Найбільш інформативним методом виявлення патогенетичного типу дихальної недостатності в цьому випадку буде:

A.Дослідження мокротиння.

B.Рентгенографія грудної клітки.

E.Бронхоскопія. .

1.7.Акцент 2-го тону й розширення яремних вен у даного хворого є ознаками (укажіть найбільш імовірне):

A.Венозного повнокров'я легенів (тобто ознакою лівошлуночкової недостатності).

B.Тромбозу верхньої порожньої вени. C.Легеневої гіпертензії.

D.Артеріальної гіпертензії.

E. Трикуспидального стенозу.cardiology

Завдання 2.

Хворий М., 38 років, скаржиться на задишку з утрудненням вдиху при незначному фізичному навантаженні (підйомі на 2-й поверх) і в спокої, підвищення температури тіла до 38, 5-39, слабкість, зниження працездатності, важкість в правій половині грудної клітини. Хворіє протягом 4-5 днів, коли з'явилися болі в правій половині грудної клітини при вдиху, пітливість, слабість, підвищилася температура тіла до 37,5 С.

Об'єктивно: помірна блідість шкірних покривів, ціаноз губ, задишка в спокої ( 28-30 подихів у мінуту), незначна асиметрія грудної клітки (збільшена права половина), відставання правої половини грудної клітки в акті подиху. Перкуторно: праворуч від середини лопатки притуплення, що переходить у

130