Терапия

Джерела інформації. Основна література:

1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. пропедевтика внутренних болезней: Учебное пособие Донецьк: Донеччина, 1999.-С. 392-393, 394-402.

2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутрішніх хвороб: Підручник

М.: Медицина, 1983.-С. 247-253, 255-256.

3. Белоконь

Н.А., Подзолкин

В.П. природжені вади серця: Бібліотека

практичного лікаря М.: медицина, 1991.- З. 69-79, 93-108, 124-131, 177-189.

4. Лекція. „Діагностика вад серця”

.

ua

5. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів.

edu

6. Структурно-логічна схема №№ 1, 2, 3, 4.

7. інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

Додаткова література:

1.Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней: Учебник Д., «Віща школа»,

1972.-с. 158-330

.

2.Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ Під

dsmu

заг. ред. А.В.Епишина.-Тернополь: Укрмедкніга, 2001 -768с

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при аускультації хворих

з аортальними вадами:

КРОК

Провести

Аортальний стеноз

Аортальна

1

вислуховування у

точках

недостатність

cardiology4 простір

проведення шумів

аортою)

.

аускультації серця

II міжребер'я справа

II міжребер'я

у грудини

справа у грудини,

V точка

Оцінити гучність і

КРОК

якісність тонів

2

Дати характеристику

КРОК

шумов

3

Сонні артерії,

Точка Боткіна-Эрба

яремна ямка,

КРОК

З’ясувати напрямок

межлопаточний

(коли епіцентр над

71

Використовування додаткових методів дослідження в діагностиці аортального стенозу.

1.ЕКГ виявляє гіпертрофію лівого шлуночка: відхилення електричної осі серця вліво; збільшення амплітуди зубця R в лівих грудних відведеннях V5 -V6; глибокі зубці SV1, SV2; сума амплітуд зубців SV1 + RV5 (індекс Соколова-

Лайона) > 35мм; зсув перехідної зони вліво; збільшення часу внутрішнього відхилення у відведеннях V5, V6 > 0,05c; ознаки систолічного перевантаженняua лівого шлуночка.

2.ЕХОКГ виявляє: потовщення і зменшення амплітуди розкриття.стулок аортального клапана; гіпертрофію і/або дилятацію лівого шлуночка; прискорення лінійної швидкості кровотоку в аорті; eduзбільшення градієнта тиску систоли між лівим шлуночком і аортою.

3.При фонокардіографічному дослідженні виявляється зниження амплітуди I

тону в області верхівки і II тону в області II міжребер'я справа у грудини. Систолічний шум починається з невеликих по.амплітуді коливань через невеликий проміжок часу після I тону, потім поступово його амплітуда збільшується, досягає максимумуdsmuчастіше в середині систоли, далі знижується і затухає, не досягаючи II тону (ромбоподібна форма).

4.Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки виявляє аортальну конфігурацію серця, постстенотичне розширення висхідного відділу аорти. При розвитку лівошлуночкової серцевої недостатності з'являються ознаки легеневого венозного застою.

1.ЕКГ виявляє ознаки гіпертрофії.міокарду лівого шлуночка:

2.відхилення електричної осі серця вліво; збільшення амплітуди зубця R в лівих грудних відведеннях V5 -V6; глибокі зубці SV1, SV2; сума амплітуд

зубців SV1 + RV5 (індекс Соколова-Лайона) > 35мм; зсув перехідної зони вліво; збільшення часу внутрішнього відхилення у відведеннях V5, V6 > 0,05c; ознаки діастолічного, а потім систолічного перевантаження лівого шлуночка.

3.ЕХОКГ виявляє структурні зміни стулок аортального клапана і ступінь вираженості аортальної регургітації. Потовщення стінок і збільшення розмірів порожнини лівого шлуночка. Діастолічне тремтіння передньої стулки мітрального клапана (ця ознака обумовлена зворотним турбулентним потоком крові з аорти в лівий шлуночок, який викликає появу шуму Флінта).

4.При фонокардіографічному дослідженні виявляється зниження амплітуди I тону в області верхівки. Іноді реєструється високоамплітудний тон розтягування аорти в систолу. Визначається протодіастолічний убуваючий шум в крапці Боткіна-Ерба або в II міжребер’ї справа. Іноді можна зафіксувати діастолічний шум Флінта (відносний мітральний стеноз) і систолічний шум (відносний аортальний стеноз).

5.Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки виявляє збільшенняcardiology

лівого шлуночка, талія серця різко підкреслена, пульсація збільшена.

72

Ситуаційні задачі.

Задача 1.

Хворий Л. 37 р., скаржиться на стискаючі болі за грудиною з іррадіацією в ліву

руку, відчуття пульсації в області судин шиї, руках, запаморочення, напади втрати свідомості, відчуття серцебиття. Об'єктивно: визначається “танець каротид”, симптом Ландольфі, верхівковий поштовх в 6,7-у міжребер’ї на 1,5 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії, широкий, високийua, резистентний. Межі відносної тупості серця: права – 1 см назовні від правого краю грудини, верхня – III ребро, ліва – на 2 см назовні від лівої .серединно-

ключичної лінії. При аускультації серця над верхівкою I-й тон ослаблений, II-й тон ослаблений над аортою, разом з II-м тоном починається м'який, дуючий

шум, який слабіє до кінця великої паузи, шум краще всього вислуховується в

крапці Боткина-Ерба. АТ 160/40 мм рт. ст.
Оцініть об'єктивні дані? Який синдром найбільш вірогідний?
Задача 2	.
Хворий А. 40 р., скаржиться на напади втрати свідомості, провоковані
	dsmu
фізичним навантаженням, біль за грудиною, пекучого характеру, з іррадіацією
в ліву руку, що з'являється на фоні фізичного навантаженняedu, але іноді і в стані
спокою. Верхівковий поштовх у 6-у міжребер’ї на 2 см. назовні від лівої
серединно-ключичної лінії, широкий, високий, резистентний. Межі відносної
тупості серця: права – 1 см назовні від правого краю грудини, верхня – III

ребро, ліва – на 1,5 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії. При аускультації серця над верхівкою I-й тон ослаблений, II-й тон ослаблений над аортою. Над всіма точками .аускультації вислуховується грубий, систолічний

шум, з максимумом в другому міжребер’ї, що проводиться на сонні і cardiology

підключичні артерії.

Чим обумовлені болі за грудиною? Для якої вади характерна дана аускультативна картина? Призначте план обстежень?

Задача 3

Хворий Б., 20 років, поступив в клініку зі скаргами на задишку у спокої і при незначному фізичному навантаженні, запаморочення, загальну слабкість, підвищену стомлюваність, іноді біль в області серця. При об'єктивному дослідженні: блідість шкіри, малиновий відтінок шкіри щок, кінчика носа, пальців, синдром «годинних стекол» і «барабанних паличок», серцевий горб, верхівковий поштовх не визначається, у ІІ міжребер’ї зліва пальпується систолічне тремтіння. При перкусії серце розширено управо. Аускультативно – у ІІ міжребер’ї зліва від грудини – грубий систолічний шум, що проводиться на сусідні артерії і в міжлопаточний простір зліва на рівні ІІ міжребер’я, ІІ тон над легеневим стовбуром ослаблений, пульс прискорений, слабого наповнення і напруги, АТ знижений, звертає увагу відставання у фізичному розвитку.

Який синдром можна запідозрити? Опишіть порушення гемодинаміки? Які обстеження можуть підтвердити діагноз?

73

Завдання для перевірки досягнення конкретної мети навчання. Завдання 1

При проведенні огляду хворого шкіряні покриви бліді, верхівковий поштовх зміщений вліво і вниз, широкий, високий, резистентний. У II міжребер’ї справа вислуховується мезосистолічний шум. На ЕКГ: відхилення ЕОС вліво; Rv5- Rv6>Rv4; Rv5+Sv1>35мм; зсув сегменту ST вниз і негативний несиметричний зубець Т у відведеннях I і V5-6. Гіпертрофія якого відділу є у хворого?

A. лівого передсердя			.
B. правого шлуночка			ua
C. лівого шлуночка
D. одночасно лівого шлуночка і правого передсердя
E.	обох шлуночків
Завдання 2		edu
У хворого вислуховується ослаблення I тону на верхівці і II тону над аортою,
мезосистолічний шум над аортою, проводиться на судини шиї і в простір
міжлопатки. Яке порушення гемодинаміки виникає при даній ваді?
A. перевантаження лівого шлуночка об'ємом		.
B. перевантаження лівого передсердя об'ємом
C. перевантаження лівого шлуночка тиском
D. перевантаження лівого передсердя тиском
E.	перевантаження лівого шлуночка і правого передсердя тиском

Завдання 3
Лікар знайшов блідість шкірних покривів, верхівковий поштовх зміщений вліво
	.
і вниз, широкий, високий, резистентний. Вислуховується ослаблення I тону на
верхівці і II тону над аортою, мезосистолічний шум над аортою, проводиться на
cardiologyЗавдання 5
судини шиї і в міжлопаточний простір. Виберіть найхарактернішу причину
формування вади.	dsmu

A. хвороба Марфана

B. аневризма аорти

C. хвороба Бехтєрєва

D. інфекційний ендокардит

E. травматичний розрив стулки аортального клапана

Завдання 4

У хворої, в результаті ревматичної вади, виникла концентрична гіпертрофія лівого шлуночка. Виберіть патологію, для якої характерне таке збільшення постнавантаження на лівий шлуночок.

A. аортальна недостатність B. аортальний стеноз

C. аневризматичне розширення висхідного відділу аорти D. мітральний стеноз

E. мітральна недостатність

Хворий скаржиться на часті напади запаморочення і втрати свідомості. Верхівковий поштовх зміщений вліво і вниз, широкий, високий, резистентний. На ЕХОКГ ознаки звуження аорти. Скарги хворого обумовлені:

74

A. збільшенням потреби тканин мозку в кисні і метаболічних субстратах при нормальному їх надходженні

B. погіршенням мозкового кровообігу у зв'язку з утрудненням вигнання крові з правого шлуночка в Tr. pulmonalis

C. погіршенням мозкового кровообігу у зв'язку з утрудненням вигнання крові з лівого шлуночка в аорту

D. погіршенням мозкового кровообігу у зв'язку з порушенням венозного відтоку від головного мозку

E. значним зменшенням об'єму циркулюючої крові, і вмісту в ній еритроцитів і

гемоглобіну	.
Завдання 6
При огляді області серця визначається епігастральна пульсація, помірнеua
розширення правої межі, систолічний шум у	ІІ - ІІІ і в ІІІІV міжребер’ях
впродовж лівого краю грудини різного тембру. На ЕХОКГ декстрапозиція
аорти. Виберіть відповідну ваду.	.
A. коарктация аорти
B. звуження легеневої артерії
C. дефект міжпередсердної перегородки
D. дефект міжшлуночкової перегородки	edu
E. тетрада Фалло

Завдання 7 dsmu

У хворого з природженою вадою серця відзначений добрий розвиток мускулатури плечового пояса і гіпотрофія мускулатури нижніх кінцівок.

A.надмірним виділенням в кров.ренина

B.надмірним виділенням в кров катехоламінов

C.надмірним виділенням в кров кортизола і адренокортикотропного гормону

D.гіповолемією артеріального русла верхніх кінцівок, тулуба і голови

E.гіперволемією артеріального русла, органів тазу і нижніх кінцівок

Завдання 8

При огляді хворого з тетрадою Фалло знайдені: інспіраторна задишка, чавунно-синій ціаноз шкірних покривів, набряклі шийні вени, набряки нижніх кінцівок, збільшена печінка. Чим обумовлено збільшення печінки у даного хворого?

A.гепатитом

B.поліцитемієй

C.портальною гіпертензією

D.застоєм крові в малому крузі кровообігу

E.застоєм крові у великому крузі кровообігуcardiology

Завдання 9

При обстеженні хворого виражена блідість шкіри, верхівковий поштовх зміщений вліво і вниз, щирокий, високий, резистентний, визначається систолічне «котяче муркотіння». При аускультації серця в II міжребер’ї праворуч від грудини у хворого вислуховується:

75

A. систолічний шум, що починається з невеликим (близько 0,03 с) інтервалом від I тону

B. систолічний шум, що починається з великим (більше 0,1 с) інтервалом від I тону

C. систолічний шум, що починається одночасно з I тоном

D. діастолічний шум, що починається з невеликим ( 0,03 с) інтервалом від II

У хворого з вадою серця верхівковий поштовх зміщений вліво і вниз., широкийua, високий, резистентний. На ЕХОКГ ознаки аортального стенозу. Виберіть варіант шумової мелодії в II міжребер’ї праворуч від грудини:

тону

E. діастолічний шум, що починається з великим (більше 0,1 с) інтервалом від II

тону

Завдання 10

A.систолічний шум, який починається з невеликим (близько 0,03 с) інтервалом від I тону .

B.систолічний шум, який починається з великим (більше 0,1 с) інтервалом від I тону

C.систолічний шум, який починається одночасно з I тоном

D.діастолічний шум, який починається з невеликим ( 0,03 с) інтервалом від II тону

E.діастолічний шум, який починається з великим (більше 0,1 с) інтервалом від

II тону edudsmu

Еталони відповідей до рішення.завдань.

Завдання 1: С. Задание 2: С Завдання 3: D. Завдання 4:В. Завдання 5:С. cardiologyЗавдання 6: Е. Задание 7: А. Задание 8: Е. Задание 9:А. Завдання 10:А.

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Аудиторне заняття починається в учбовій кімнаті, де проводиться тестовий

контроль, перевірка і корекція завдань початкового рівня знань.

Надалі, викладач розглядає особливості діагностики аортальних і

природжених вад. Заняття продовжується в терапевтичному відділенні. Викладач демонструє студентам тематичних хворих, послідовно проводячи всі етапи об'єктивного дослідження. Потім, використовуючи дані додаткових обстежень в історії хвороби хворого, встановлюється основний клінічний синдром.

В подальшому студенти самостійно обстежують хворих під керівництвом викладача з подальшим обговоренням отриманих результатів.

Заняття продовжується в учбовій кімнаті, де студентам пропонується вирішити контрольні завдання за фактичним матеріалом теми, підводиться підсумок аудиторного заняття.

76

Тестові контрольні завдання

Завдання 1

У хворого шкіра бліда, верхівковий поштовх зміщений вліво і вниз, широкий, високий, резистентний. Вислуховується ослаблення I тону на верхівці і II тону над аортою, мезосистолічний шум над аортою, проводиться на судини шиї і в

	міжлопаточний простір. Виберіть характерну скаргу для цього хворого.
	A. відчуття пульсації в шиї
	B. відчуття жару і приливів	.
	C. тяжкість і розпирання в правому підребер'ї		ua
	D. збільшення живота	edu
	E. короткочасні втрати свідомості
	Завдання 2
	У хворого шкіра бліда, верхівковий поштовх зміщений вліво і вниз, широкий,
	високий, резистентний. Вислуховується ослаблення I	тону на верхівці і II тону

над аортою, мезосистолічний шум над аортою, проводиться на судини шиї і в

міжлопаточний простір. Виберіть характерну скаргу для цього хворого. A. запаморочення (особливо при фізичному навантаженні)

B. відчуття пульсації в шиї	.
C. дифузний ціаноз
D. тяжкість в правому підребер'ї через гепатомегалію
E. збільшення живота за рахунок асциту

Завдання 3
Хворий скаржиться на часті напади запаморочення і втрати свідомості.
	.	високий, резистентний.
Верхівковий поштовх зміщений вліво і вниз, широкий,
Виявляється систолічне «котяче муркотіння». При огляді хворого, як правило,
cardiologyЗавдання 5
можна знайти:	dsmu
A. блідість шкіри
B. дифузний ціаноз
C. пульсацію яремних вен

D. значне збільшення і пульсацію печінки E. негативний серцевий поштовх

Завдання 4

Хворий з атеросклерозною поразкою аортального клапана скаржиться на часті напади запаморочення і втрату свідомості, інспіраторну задишку. На ЕХОКГ ознаки аортального стенозу, дилятація лівого шлуночка. Верхівковий поштовх у хворого при переході від тоногенної дилятації до міогенної стає:

A. більш резистентним і щироким

B. менш широким і менш резистентним

C. менш резистентним і більш широким

D. менш широким і більш резистентним E. зникає

У хворого слабкість, напади запаморочення і втрати свідомості, в анамнезі інфекційний ендокардит. Вислуховується ослаблення I тону на верхівці і II

77

тону над аортою, мезосистолічний шум над аортою, проводиться на судини шиї

ів міжлопаточний простір. Верхівковий поштовх:

A.зміщується вліво і стає широким, резистентним

B.зміщується вліво, але залишається локальним і нерезистентним

C.зміщується вліво і вниз, стаючи широким і резистентним

D.зміщується вліво і вниз, але залишається локальним і нерезистентним

E.зміщується вліво і вгору, стаючи широким і резистентним

Завдання 6		.
Виберіть патологію, при якій на ЕХОКГ у хворого виявлена ексцентрична
гіпертрофія правого шлуночка:	edu
A. поєднання дефектів міжшлуночкової перегородки і недостатності легеневої
артерії			ua
B. поєднання стенозу легеневої артерії і трикуспідального стенозу
C. поєднання дефектів міжшлуночкової перегородки і стенозу легеневої артерії
D. поєднання мітрального стенозу і коарктації аорти
E. поєднання недостатності митрального і аортального клапанів
Завдання 7
У хворого виражена блідість шкіри, при фізичній.напрузі		з'являється

тимчасовий ціаноз. При аускультації вислуховується пресистолічний правопередсердний галоп, в другому міжребер’ї зліва грубий мезосистолічний

шум, що супроводиться тремтінням грудної клітки. Виберіть характерний
варіант природженої вади серця.	dsmu

A.стеноз легеневої артерії

B.коарктація аорти .

C.дефект міжпередсердної перегородки

D.тетрада Фалло

E.дефект міжшлуночкової перегородки

Завдання 8

Ухворого, з тривалим порушенням гемодинаміки на фоні дефекту МПП, на ЕКГ окрім високоамплітудного зубця Р і зубця R >7мм можна виявити:

A.блокаду лівої ніжки пучка Гиса

B.блокаду правої ніжки пучка Гиса

C.синоатріальну блокаду

D.АВ блокаду І ступеня

E.АВ блокаду ІІ ступеняcardiology

Завдання 9

У хворого слабкість, напади запаморочення і втрати свідомості, в анамнезі інфекційний ендокардит. Верхівковий поштовх зміщений вліво і вниз, широкий, високий, резистентний. На ЕХОКГ ознаки аортального стенозу. Характерною аускультативною картиною у хворого є:

A.ослаблення I тону, протосистолічний убуваючий шум, з максимумом на верхівці, проводиться в 0 крапку

B.ослаблення I тону на верхівці і II тону над аортальним клапаном, протодіастолічний м'який “дуючий убуваючий шум”, з максимумом в V крапці, практично не проводиться

78

C. посилення I тону на верхівці (хлопаючий I тон), протосистолічний убуваючий шум, з максимумом на верхівці, проводиться в 0 крапку

D. посилення I тону на верхівці (хлопаючий I тон), тон відкриття мітрального

клапана мезосистолічний шум з пресистолічним посиленням
E. ослаблення I тону на верхівці і II тону над аортальним клапаном,
мезосистолічний ромбоподібний шум, з максимумом у II міжребер’ї у
правого краю грудини, проводиться на судини шиї
Завдання 10				.
У хворого при аускультації серця вислуховується грубий систолічний шум у II
міжребер’ї справа. В якому положенні краще прослуховується цей шум?					ua
A. в горизонтальному положенні			edu
B. у вертикальному положенні
C. в положенні лежачи на животі
D. в положенні сидячи		.
E. в будь-якому з вказаних положень
	dsmu
.
cardiology

79

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

			«Затверджено»					ua
			на методичній нараді
			кафедри пропедевтики внутрішньої медицини
			№2
			Завідувач кафедри
			член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А.
						edu
			_________________”______”				.2009 р.
					.
	МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
	Для самостійної роботи студентів
	при підготовці до практичного заняття
		.
	Дисципліна				Пропедевтика внутрішньої медицини
	cardiology			dsmuСимптоми та синдроми при
	Модуль № 2
					захворюваннях внутрішніхорганів
	Змістовний модуль № 7				Основні симптоми і синдроми при
					захворюваннях серцево-судинної системи
	Тема заняття				Основні симптоми і синдроми при
					артеріальних гіпертензіях і гіпотензії
					(гіпертензивний і гіпотензивний
					синдроми). Гіпертонічний криз.
	Курс					3
	Факультет				медичний

Донецьк 2009

80