Терапия

При крупозній пневмонії:

У початковій стадії звук притупленно-тимпаничний у стадії розпалу - тупий;

у стадії одужання тупий звук поступово змінявся ясним легеневим. Аускультативно при осередковій пневмонії наголошується змішане (бронховезикулярне) дихання, оскільки довкола вогнища ущільнення знаходиться нормальна легенева тканина; чутні також сухі і вологі хрипи, тому що при

осередковій пневмонії запальний процес присутній і в бронхах; при цьому вологі хрипи характеризуються як звучні, оскільки запальне ущільнення.

легеневої тканини довкола бронхів сприяє кращому проведенню на поверхню
грудної клітки вологих хрипів, що зароджуються в них.	edu	ua
Крупозна пневмонія

У початковій стадії аускультативно виявляється ослаблення везикулярного дихання , тут же чутні крепітація (crepitatio indux) і шум тертя плеври;

у стадії розпалу - бронхіальне дихання, може бути шум.тертя плеври; у стадії одужання бронхіальне дихання поступово змінюється везикулярним,

чутні крепітація (crepitatio redux),dsmuвологі звучні хрипи із-за проникнення розрідженого ексудату з альвеол в бронхи, можливий шум тертя плеври. Необхідно відзначити, що при осередковій пневмонії, коли вогнище запалення залягає глибоко, жодних відхилень при фізикальном дослідженні виявити не удається. В той же час вогнище запалення великої величини, що знаходиться в безпосередній близькості від вісцеральної плеври, дає при фізикальном дослідженні такі ж відхилення, як і крупозна пневмонія.

ПІККВІКСЬКИЙ. СИНДРОМ cardiologyХворі пред'являють скарги на задишку, сонливість, ранкову головний біль,

підвищення апетиту, тремор, підвищення маси тіла. Так само наголошується зменшення об'єму циркулюючих еритроцитів і зниження в'язкості крові, гіпертрофія правого шлуночку, правостороння сердечна недостатність, набряки гомілок, стоп, акроціаноз. Нічне апноє - короткочасна відсутність дихання понад 5 разів за годину і тривалістю 10 сік, супроводиться надривним хропінням (високий ризик раптової смерті).

СИНДРОМ ПОРОЖНИНИ В ЛЕГЕНІ

Порожнину, що утворилася в легені, можна виявити за певних умов: необхідно, аби вона була не менше 4 см в діаметрі, сполучалася з бронхом, розташовувалася близько до грудної стінки і значна частина її об'єму містила повітря.

Порожнину формують абсцес, туберкульозна каверна, розпад пухлини легені.

Звичайною скаргою хворих є кашель з великою кількістю смердючої мокроти жовто-зеленого кольору.

При огляді грудної клітки виявляється відставання в акті дихання ураженої половини.

151

При пальпації грудної клітки може виявлятися біль по міжребірьям на хворій стороні (за рахунок залучення до процесу костальній плеври).

Голосове тремтіння може бути посилене, при глибокому розташуванні абсцесу - не змінено.

При перкусії грудної клітки визначається тупий, притуплений або

притуплено-тимпаничний звук (до розтину абсцесу), тимпаничний звук - після
розтину абсцесу.
Аускультативно вислуховується бронхіальне дихання, рясна кількість
		.
дзвінких, крупнопухирцевіх вологих хрипів на обмеженій ділянці,
амфоричене дихання - після розтину гнійника.		edu
Мокрота має гнійний характер, тришарова, при мікроскопічному дослідженні
виявляють велику кількість лейкоцитів, еритроцитів, еластичних волокон.ua
У аналізі сечі може спостерігатися помірна протеїнурія до 1,5-2% (за рахунок
амілоїдозу нирок, що розвивається, в нирках за рахунок накопичення складного
глікопротеїду амілоїда.).		.
Ситуаційні завдання.
ЗАВДАННЯ №1
Хворий С., 46 р., скаржиться на задишку, при огляді - асиметрія лівої половини
грудної клітки, відставання її при диханні. Пальпаторне - відсутність
голосового тремтіння зліва; при перкуссии в		цьому місці - тупий звук.
Аускультація - відсутність дихання зліва.
Визначите описаний синдром:
А) порожнина в легені;	.
В) накопичення повітря в плевральній порожнині;
cardiologyЕ) бронхообструктивний синдром.
С) накопичення рідини в плевральній порожнині;
D) запальна інфільтрація легеневоїdsmuтканини;
Е) бронхообструктивний синдром.

ЗАВДАННЯ №2

Хворий М., 53 р., скаржиться на кашель з мокротою гнійного характеру, болі в лівій половині грудної клітки при диханні. При огляді - відставання лівої половини грудної клітки, при пальпації - посилення голосового тремтіння зліва. Спереду на рівні 3 - 4-го ребер по серединно-ключичній лінії, перкуторно в цьому місці визначається легеневий звук з тимпаничним відтінком, при аускультації в зоні тимпаничного звуку вислуховується дихання з амфоричним відтінком, середньо- і крупнопухирцеві вологі хрипи.

Визначите описаний синдром:

А) накопичення повітря в плевральній порожнині; В) накопичення рідини в плевральній порожнині; С) порожнина в легені;

D) запальна інфільтрація легеневої тканини;

ЗАВДАННЯ №3

Хворий Н., 28 р., скаржиться на задишку у спокої, болі в правій половині грудної клітки при диханні. При огляді - збільшення в об'ємі правої половини

152

грудної клітки, відставання її в диханні. При пальпації спереду і ззаду на всьому протязі голосове тремтіння відсутнє. Перкуторно - справа, ззаду і в бічних відділах визначається тимпанический звук. При аускультації над всіма відділами правої легені дихання не вислуховується.

	Визначите описаний синдром:
	А) накопичення рідини в плевральній порожнині;			ua
	В) запальна інфільтрація легеневої тканини;
	С) накопичення повітря в плевральній порожнині;		.
	D) бронхообструктивний	синдром;
	Е) порожнина в легені.	edu
	A.пневмонії
	Еталони відповідей до завдань контролюючого типа: 1-С; 2-С; 3-С:
	Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.
	1. Синдром підвищеної легкості легенів спостерігається при
	B.пневмотораксі	.
	C.гідротораксі
	A.гідротораксі	dsmu
	D.туберкульозній каверні
	E. бронхіальній астмі
	2. Синдром обтураційного ателектазу легенів спостерігається при
	A.пневмотораксі
	B.гідротораксі
	C.чужорідному тілі в бронху	.
	D.туберкульозній каверні
	E. бронхіальній астмі
	cardiologyB.асиметричність грудної клітки з відставанням ураженої сторони
	3. Синдром порожнини в легені спостерігається при

B.емфіземі легенів

C.бронхіальній астмі

D.пневмотораксі

E. абсцесі легені

4. Синдром накопичення повітря в плевральній порожнині спостерігається при

A.пневмотораксі

B.гідротораксі

C.емфіземі легенів D.туберкульозній каверні E. бронхіальній астмі

5. При огляді хворих з синдромом підвищеної легкості легенів можна виявити

A.збільшення амплітуди руху грудної клітки при диханні

C.асиметричність грудної клітки з відставанням здорової сторони D.втягнення міжреберь

E. згладжені або виступаючі надключичні ямки

153

6. При огляді хворих з синдромом запальної інфільтрації легенів можна
виявити
A.деяке збільшення і відставання ураженої сторони при диханні
B.деяке збільшення і відставання здорової сторони при диханні
C.втягнення міжреберь
D.бочкоподібну грудну клітку
E. згладжені або виступаючі надключичні ямки
7. При огляді хворих з синдромом накопичення рідини в плевральній
порожнині можна виявити						.
							ua
A.зменшення і відставання ураженої сторони при диханні
B.збільшення здорової сторони при диханні				edu
C.згладжена міжреберь
D.бочкоподібну грудну клітку
E. згладжені або виступаючі надключичні ямки
8. При огляді хворих з синдромом накопичення рідини в плевральній
порожнині можна виявити
A.збільшення і відставання ураженої сторони при диханні
B.зменшення і відставання ураженої сторони при диханні.
C.збільшення здорової сторони при диханні
D.бочкоподібну грудну клітку
E. згладжені або виступаючі надключичні ямки
9. При перкусії хворих з синдромом великої (більше 6-7 см) тонкостінної
порожнини в легені можна виявити
A.притуплений звук	.
B.тимпаничний звук
cardiologyтипу. Обговорюються методи виявлення синдромів патології органів дихання
C.тупий звук		dsmu
D.притуплено-тимпаничний звук
E. звук нормальної легені
10. При перкуссии хворих з		синдромом	великої		(більше 6-7 см)
товстостінної порожнини в легені можна виявити
A.притуплений звук
B.тимпаничний звук
C.тупий звук
D.притуплено-тимпаничний звук
E. звук нормальної легені
Еталони відповідей до вирішення завдань.
Завдання 1: Е. Завдання 2: С. Завдання 3: Е. Завдання 4:А. Завдання 5:Е.
Завдання 6: А. Завдання 7: С. Завдання 8: А. Завдання 9:В. Завдання 10:Д.
Короткі методичні вказівки до роботи на занятті
Заняття починається в навчальній кімнаті			з рішення		тестів	навчального
(обговорення клінічних, лабораторних і інструментальних ознак) без хворого, а
потім на прикладі конкретного хворого (у присутності викладача).						Після цього
		154

навики, отримані в першій частині заняття, студенти закріплюють під час самостійного обстеження хворих. Цей розділ заняття проводиться в палатах.

У кінці заняття викладач проводить обговорення даних, отриманих студентами під час курації хворих. Потім викладач проводить тестовий контроль по темі заняття, підводять підсумки заняття.

Тестові контрольні завдання 1. При перкусії хворих з синдромом неповного обтураційного ателектазу

	легені можна виявити			.ua
	A.притуплений звук
	B.тимпаничний звук
	C.тупий звук
	D.притуплено-тимпаничний звук
	E. звук нормальної легені		.
	2. При перкуссии хворих з синдромом повного обтураційного ателектазу
	легені можна виявити	dsmu		edu
	A.притуплений звук
	B.тимпаничний звук
	C.тупий звук
	D.притуплено-тимпаничний звук
	E. звук нормальної легені
	3. При аускультації хворих з синдромом гіпервовітрянності легенів (при
	бронхіальній астмі) можна виявити
	.
	A.ослаблене дихання везикули без хрипів
	B.посилене дихання везикули без хрипів
	cardiology

C.подовжений видих і сухі хрипи

D.бронхіальне дихання і сухі хрипи E. нормальна везикула

4. При аускультації хворих з синдромом запальної інфільтрації легенів (крупозна пневмонія в 1-ій або 3-ій стадії) можна виявити

A.ослаблене везикулярне дихання

B.посилене везикулярне дихання C.бронхіальне дихання

D.сухі хрипи

E. негучні вологі хрипи

5. При скупченні рідини в плевральній порожнині (рідина лише в реберно-діафрагмальному синусі) можна виявити

A.посилене везикулярне дихання

B.везикулярне з подовженим видихом C.бронхіальне дихання D.амфоричне дихання

E. везикулярне дихання

155

6. При накопичені повітря в плевральній порожнині (помірна кількість повітря) можна виявити

A.ослаблене везикулярне дихання

B.посилене везикулярне дихання

C.везикулярне з подовженим видихом D.везикулярне дихання

E. відсутність дихання

7. Для першого ступеня прояви синдрому гіперповітрянності легенів

	характерний					.
	A.зменшення рухливості нижнього легеневого краю до 8 см
	B.зменшення рухливості нижнього легеневого краю до 4 см
	C.зменшення рухливості нижнього легеневого краю до 2 см
							ua
	D.набрякання і пульсація шийних вен
	E. збільшення печінки
	8. Для першого ступеня прояви синдрому гіперповітрянності легенів
	характерний
	A.зменшення рухливості нижнього легеневого краю до 8 см
	B.зменшення рухливості нижнього легеневого краю.до 2 см
	C.набрякання і пульсація шийних вен				edu
	D.збільшення печінки
	E. зменшення абсолютної тупості серця
	9. Патологічна	сонливість		при	пикквикському	синдромі
	характеризується
	A.виникненням дихання Куссмауля
	B.поверхневим диханням		.
	C.великою тривалістю сну
	D.безсонням, що чергується з тривалимdsmuсном
	E. засипанням хворого під час розмови
	10. Основними причинами ятрогенного пневмотораксу є
	A.перелом одного або декількох ребер
	B.стернальна пункція (дослідження кісткового мозку)
	C.непрямий масаж серця
	D.спинномозкова пункція
	E.фиброгастродуоденоскопія
	cardiology

156

Міністерствоохорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

				«Затверджено»				ua
				на методичній нараді
				кафедри пропедевтики внутрішньої медицини
				№2
				Завідувач кафедри
				член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г А
				_________________”	edu
						”	.2009 р.
		МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
			dsmu
	Для самостійної роботи студентів.
	при підготовці до практичного заняття
	Дисципліна	.		Пропедевтика внутрішньої медицини
	cardiology			Симптоми і синдроми при захворюваннях
	Модуль № 2
				внутрішніх органів
	Змістовий модуль № 8			Інструментальні та лабораторні методи
				дослідження органів дихання.
	Тема заняття			Синдром легеневої гіпертензії. Синдром
				«легеневого серця». Дихальний дистрес-
				синдром дорослих. Синдром
				«позалегеневої» дихальної недостатності.
	Курс			3
	Факультет			медичний

Донецьк 2009

157

Актуальність теми: захворювання бронхолегеневої системи, дихальний дистрес-синдром дорослих, патологія грудної клітини є основною причиною розвитку важкої дихальної недостатності, розладу кровообігу малого кола, правошлункової недостатності. Уміння застосовувати об'єктивні методи і вірно трактувати результати досліджень дозволяють своєчасно діагностувати патологічні стани, призначити лікування, запобігти розвитку ускладнень.

легеневої» дихальної недостатності, використовуючи об'єктивні (розпит, огляд,

Загальна мета: вміти визначати синдроми легеневої гіпертензії, «легеневого серця», дихального (респіраторного) дистрес-синдрому дорослих., «поза

перкусію, пальпацію і аускультацію) та	інструментальні методи дослідження
(ЕКГ, ЕХОКГ, рентгенологічне дослідження органів грудної кліткиua,
вимірювання тиску в правому передсерді за допомогою катетеризації правих
відділів серця).
Конкретні цілі:
dsmu
1. Провести розпит хворого. Визначити головні скарги хворого з синдромами:
легеневої гіпертензії, «легеневого серця», дихального.(респіраторногоedu) дистрес-
синдрому дорослих, «позалегеневої»	дихальної недостатності	(задишка,

задуха, слабкість, стомлюваність, запаморочення, напади втрати свідомості, кровохаркання, біль в серці, розпираючі болі в правому підребер'ї і набряки гомілок і стоп при правошлунковій недостатності), анамнестичні дані, їх

патогенетичне значення.	.
2. Провести об'єктивне	дослідження	хворих з легеневою	гіпертензією,
«легеневим серцем», дихальним (респіраторним) дистрес-синдромом дорослих,
cardiology
«позалегеневою дихальною недостатністю»: огляд (визначення положення
хворого у ліжку, огляд грудної клітки,		слизових оболонок, шкіри, ділянки
серця і периферичних судин); дослідження серцевого поштовху,			артеріального
і венозного пульсу, АТ;	перкусію серця і легенів (межі серця,		гідроторакс);

аускультацію серця і легенів (серцеві тони, шуми, дихальні шуми); пальпацію живота (збільшення печінки, селезінки). Дати діагностичну оцінку отриманих результатів.

3. Оцінити особливості змін інструментальних і лабораторних методів дослідження (ЕКГ, ЕХОКГ, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, вимірювання тиску в правому передсерді за допомогою катетеризації правих відділів серця, визначення парціального тиску газів крові). Діагностичне значення.

4. Визначити: синдроми легеневої гіпертензії, «легеневого серця», дихального (респіраторного) дистрес-синдрому дорослих, «позалегеневої» дихальної недостатності; патогенетичні механізми розвитку перевантаження різних відділів серця, порушення внутрішньосерцевої і системної гемодинаміки, порушення оксигенуючих функцій легенів.

158

Цілі вихідного рівня знань-умінь:

1. Знати будову грудної клітки, легенів, серця. «Анатомія людини».

2. Оцінити особливості легеневого кровообігу. «Нормальна фізіологія».

3. Визначати основні механізми розвитку легеневої гіпертензії, «легеневого серця», респіраторного дистрес-синдрому легенів, вентиляційної дихальної недостатності. «Патологічна фізіологія».

Завдання для перевірки початкового рівня (еталони відповідей дани після останнього завдання)

Завдання 1:

В пульмонологічному відділенні знаходиться хворий з правобічним плевритом.
		.
Де визначатиметьсянайбільша кількість рідини?			ua
A. Recessus costodiaphragmaticus
B. Mediastinum anterius	.
C. Recessus costomediostinalis
D. Recessus frenicomediastinalis
E. Mediastinum роsterius
Завдання 2:
	dsmu	edu

У потерпілого, в результаті перелому 6-8-го ребер в пахвовій області, пошкоджена правалегеня. Якийсегментлегеніможебутипошкодженийприцьому?

A. Верхівковий сегмент нижньої частки

B.	Латеральний сегмент середньої частки
C.	Передній базальний сегмент нижньої частки
D.	.
	Задній базальний сегмент нижньої частки
E.	Медіальний базальний сегмент нижньої частки

Завдання 3:

Унаслідок захворювання у чоловіка виникло окостеніння всіх ребрових суглобів. Що відбудеться з дихальними рухами грудної клітини?

A.Сповільняться

B.Не зміняться

C.Припиняться

D.Швидшатимуть

E.Швидшатимуть, потім сповільняться

Завдання 4:

Учоловіка 44 років збільшилася товщина альвеолярно-капілярноїмембрани. До зміни якого показника дихання це приведе?

A.Резервного об'єму видиху

B.Хвилинного об'єму дихання

C.Альвеолярної вентиляції легенів

D.Кисневої місткості крові

E.Дифузійної здатності легенівcardiology

Завдання 5:

Обстежений затримав дихання на 50 секунд. Які зміни відбудуться в крові після такої затримки дихання?

159

A.Гіпокапнія

B.Алкалоз

C.Гіперкапнія

D.Гіпероксемія

E.Ацидоз

Завдання 6:

Під час операції на грудній порожнині у експериментальної тварини були пошкоджені блукаючі нерви. Як при цьому змінився характер дихання у нього?

A. Стало більш рідкісним і глибоким		.
B. Не змінилося		ua
C. Стало поверхневим
D.	Припинилося
E.	Стало більш частим	edu
Еталони відповідей до рішення завдань.		.

Завдання 1: А. Завдання 2: С. Завдання 3: С. Завдання 4: Е. Завдання 5: С.

Завдання 6: А.		dsmu
UІнформацію для забезпечення початкового рівня знань, можна знайти в
наступних підручниках:
1.	Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкевич В.И., Анатомія людини: Підручник.
	– З.-Петербург: Ізд-во «Гіппократ», 1998. – З. 111-115, 381-385
2.	Нормальна фізіологія. Під ред. В.І. Філімонова. – К.: Здоров'я, 1994.-з. 288-
	289.	.
3.	Н.Н.Зайко, Ю.В.Биця. Патологічна фізіологія: підручник. –М.:МЕДпресс-
	информ, 2002.- З. 453-475

Зміст теми:

Теоретичні питання до заняття:

1.Поширеність легеневої гіпертензії, «легеневого серця», дихального (респіраторного) дистрес-синдрому дорослих, «позалегеневої» дихальної недостатності.

2.Основні чинники розвиткулегеневої гіпертензії, «легеневого серця», дихального (респіраторного) дистрес-синдрому дорослих, «позалегеневої» дихальної недостатності.

3.Функціональні і анатомічні механізми розвитку легеневої гіпертензії і «легеневого серця». Порушення оксигенуючих функцій легень. Рефлекс Савіцкого-Ейлера-Лільестранда.

4.Основні скарги, дані огляду, пальпації, перкусії, аускультації при легеневій гіпертензії, «легеневому серці», дихальному (респіраторному) дистрессиндрому дорослих, «позалегеневій» дихальній недостатності.

5.ЕКГ, ЕХОКГ, рентгенологічні ознаки даних синдромів.

6.Зміна газового складу крові при даних синдромах.cardiology

160