Терапия

Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін

Визначення

пневмоторакс

накопичення

повітря

в

плевральній

порожнині

гидроторакс

накопичення

рідини

в

плевральній

порожнині

.

піоторакс

накопичення

гною

в

плевральній

порожнині

гематоракс

накопичення

крові

в

плевральній

порожнині

ua

бронхоектазія

циліндрові

або

мішковидні

расширення

сегментарних

або

субсегментарних

.

бронхів, частіше - нижньої долі, особливо

зліва.

dsmu

каверна

порожнина,

що

виникає в органах, при

руйнуванні і омертвінніedu(некрозі) тканин і

подальшому

розрідженні

мас,

що

омертвіли.

синдром гіперповітрянності і

це

збільшення

або

зменшення

кількості

гіпоповітрянності легень

повітря в легеневій тканині

синдром Пікквіка

виявляється

підвищеною

денною

.

сонливістю, що нагадує нарколепсію,

cardiology

поєднується

з

легеневим

серцем,

неспокійним нічним сном з періодами

апноє і незвично гучним хропінням.

бронхофонія

це

чутність

голосу

хворого

при

аускультації

його

грудної

клітки,

посилюється

при

ущільненні

легеневої

тканини і за наявності в легенях

щільностіних порожнин, що сполучаються

з бронхом, слабшає над зоною ателектазу.

Джерела інформації.

Основна література:

1. Синяченко О.В., Ігнатенко Г.А. «Пропедевтика внутрішніх хвороб», Донецьк:

Донеччина, 2004,-548 с.

2. А.В. Струтинський, А.ПБаранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П. Гапоненков.- „Основы семіотикизахворюваньвнутрішніхорганів”, М. : МЕДПресс-информ, 2008. - 304с. 3. Граф логічної структури теми (додаток №1,2).

4. інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

141

Додаткова література:

3.ВасиленкоВ.Х. таін. “Пропедевтикавнутрішніххвороб”, М., 1982, стор. 198-206.

4.Шкляр Б.С. “Діагностика внутрішніх хвороб”, К., 1972, стор. 129-142.

	Алгоритм дій для визначення синдромів патології
		органів дихання.
I.	Зібрати скарги у	хворого	(головні, другорядні) за системою дихання.
Необхідно уміло керувати викладом скарг хворим - детальніше опитувати про
найбільш важливі симптоми.			.
II.	Розпитати хворого про динаміки розвитку його захворювання: коли хворий
			edu
захворів і що було причиною його хвороби; які були перші симптоми хвороби,
чи знаходився він на лікуванні, чим лікувався, якою виставляли діагнозua;
результати лікування.
III. У анамнезі життя мають бути зібрані всі факти життя, що зробили вплив на
розвиток хвороби.
IV. Провести огляд		грудної	клітки. Можна виявити: відставання однієї
половини грудної клітки при диханні, вибухання частини грудної клітки з
одного боку, її форму .			.
V. При пальпації грудної клітки визначити резистентність, біль грудної клітки,
голосове тремтіння.
VI. Провести перкусію легень: порівняльну, топографічну. Визначити рухливість
легеневогокраю, зміниперкуторногозвукунадрізнимиділянкамилегенів.
VII. Провести аускультацію			легень: спочатку аускультацію всієї області
		.
легенів, після необхідно вислухати ті місця, де помічені патологічні звукові
явища або де, по скаргах хворого, можна передбачити патологічні зміни.
cardiologyпорожнини може відбуватися по лімфатичних судинах парієтальної плеври. В

Визначити основні, додаткові дихальніdsmuшуми, бронхофонію.

VIII. Узагальнити отримані дані, визначити синдром патології органів дихання IX. Визначити необхідний об'єм лабораторних і інструментальних методів діагностики для підтвердження правильності вибраного синдрому.

СИНДРОМРІДИНИУПЛЕВРАЛЬНІЙПОРОЖНИНІ

Диференціальна діагностика будується за принципом: від встановлення факту наявності плевральної рідини через його характеристику (транссудат або ексудат) до виявлення етіології цієї рідини.

Нормальна і патологічна фізіологія.

У нормі між листками парієтальної і вісцераної плеври є 1-2 мл рідини, що дозволяє вісцеральній плеврі ковзати уздовж парієтальної під час дихальних рухів. Рух рідини в парієтальній плеврі здійснюється у відповідності закону транскапилярного обміну Старлінга - рідина з парієтальної плеври прямує в плевральну порожнину, звідки адсорбується вісцеральною плеврою.

Інші способи пересування рідини: виведення рідини з плевральної

здорових осіб дренаж рідини через лімфатичні судини складає 20 мл/час, тобто до 500 мл за добу.

142

Нормальний склад плевральної рідини.
Відноснащільність - 1015
Колір - солом'яно-жовтий
Прозора
Нев'язка
Не має запаху
Клітиннийсклад:
загальнакількістьеритроцитів2000-5000 вмм3				.
загальна кількість лейкоцитів 800-900 мм3					ua
нейтрофіли до 10%				edu
еозинофілидо1 %
базофилидо 1%
лімфоцити до 23%
ендотелійдо1%
плазматичні клітинидо 5%
білок1,5-2 г на100 мл(15-25 г/л).
ЛДГ 1.4- 1.7ммоль/л
глюкоза 20-40 міліграм на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л) .
рН7.2
Механізми накопичення рідини в плевральній порожнині при плевритах.
1.	Підвищується проникність судин парієтальної			плеври, що наводить до
підвищеннякапілярногогідростатичноготискуувісральнійіпарієтальнійплеврі.
2.	Збільшення кількості білка в плевральній порожнині
		.
3.	Зниження онкотичного тиску плазми крові.
4. Зниження внутрішньоплеврального тиску (при ателектазах унаслідок
cardiology				виражений
бронхогенного раку легень, саркоїдозі).
5.	Порушення відтоку плевральноїdsmuрідини по лімфатичних судинах.
	Алгоритм диференціальної діагностики транссудату і ексудату:
	Ознаки		Ексудат	Транссудат
	Прозорість	Прозорий		Каламутний
	Колір	Блідо-жовтий		Блідо-жовтий,
				золотистий, жовтий,
	Консистенція	Рідка		сірий, зеленуватий,
				червонуватий, бурий
	Запах	Відсутній
				Інколи густа
	Відносна щільність	< 1, 015
				Інколи смердючий
	Білок	< 3%
				 1,015
	Альбумін	< 60%
				 3%
	Фібриноген	немає
				 60%
	Клітинний осад	мінімальний
				є
	Стерильність	стерильний
	Проба Рівальту	отр.		не стерильний
	Проба Лукеріні
				полож.
				полож.
			143

Якщо встановлений транссудат, то не важко представити причини:

1. Застійна сердечна недостатність

2. Нефротичний синдром: гломерулонефрит

3. Цироз печінки

4. Мікседема 5. Емболії легеневої артерії, з формуванням інфаркт-пневмонії і транссудату 6. Саркоїдоз

Якщо встановлений ексудат, то етіологія ексудату:			.
Перше місце - новоутворення: метастатична поразка плеври, первинні					ua
пухлини плеври - мезотеліома.		edu
Інфекційні захворювання:
Анаеробна флора		R
RТуберкульоз (20-50%)
бактерійний
паразитарні
Емболії легеневої артерії
Захворювання ЖКТ: гострий і хронічний панкреатит,		пухлини
підшлункової залози, піддіафрагмальні абсцеси, перфорація. стравоходу,
свищі між підшлунковою і діафрагмою.
Системні захворювання сполучної тканини: СКВ, ревматоїдний артрит.
Системні васкуліти: вузликовий періартеріїт
Алергічні захворювання: постінфарктний алергічний синдром, лікарська
алергія	.
Інші захворювання і стани: асбестоз, саркоїдоз, уремія, променева терапія,
хілоторакс, гемоторакс, електроопіки та ін.
cardiologyПіоторакс - накопичення гною
Плевральний ексудат - це накопичення патологічної рідини в плевральній
порожнині при запальних процесахdsmuв прилеглих органах або листках плеври
або ж при порушенні співвідношення між колоїдно-осмотичним				тиском

плазми крові і гідростатичним тиском в капілярах.

Гідроторакс - накопичення рідини незапального походження в плевральних порожнинах. Колір транссудату - від ясно-жовтого до ясно-зеленого. Інколи він буває геморагічним. Транссудат прозорий, має лужну реакцію, кількість білка в нім не перевищує 3 %, питома вага 1,015; вміст фібриногену малий, в осіданні можна виявити клітини ендотелію. Кількість транссудату вельми вариабельно і може досягати декількох літрів в кожній з плевральних порожнин. Гідроторакс частіше буває двостороннім.

Гемоторакс - накопичення крові в порожнині плеври унаслідок внутрішньої кровотечі при травмі або (рідше) раку легені, туберкульозі та ін. захворюваннях. Невеликий гемоторакс виявляється болем в грудях, кашлем, при його наростанні виникає задишка, ціаноз, порушення сердечної діяльності.

Хілоторакс - це патологічний стан, пов'язаний з накопиченням лімфатичної рідини в плевральній порожнині. Ця патологія зустрічається досить рідкий, проте є серйозним і часто загрозливим життю захворюванням, що наводить до

144

глибоких респіраторних, змінних і імунологічних порушень. Зустрічається в будь-якій віковій групі.

План обстеження хворого з рідиною в плевральній порожнині:

Клінічне обстеження: скарги, анамнез, фізикальні дані.

Рентгенологічне обстеження: рентгенографія грудної клітки, томографія

грудної клітки, бронхографія, КТ.
Торакоцентез - плевральна пункція.
Дослідження	плевральної	рідини:	зовнішній	вигляд,	наявність
білка, рівень лактатдегидрогенази, рівень глюкози, амілази.					.
Цитологичне дослідження плевральної рідини.				edu
Інвазивні методи дослідження - відкрита біопсія плеври,					сканування
легенів, ангіографія судин легенів.						ua
При обмежених плевритах має велике значення УЗІ.

Скарги хворого:

на болі в грудній клітці (біль завжди говорить про поразку парієтальної

плеври,	і найчастіше при ексудативних плевритах)				сухий, непродуктивний
кашель.	Вважається,	dsmu
		що накопичення		рідини	наводить до зближення
бронхів, здавлення їх і до роздражнення, тобто до.кашлю.
Задишка - основний симптом рідини в плевральній порожнині. Накопичення
рідини в плевральній		порожнині	веде	до		зменшення	ЖЕЛ	і
розвитку	дихальній недостатності, основним проявом якої є задишка.
При огляді звертає на себе увагу збільшення в розмірах і відставання в акті
дихання хворої сторони, згладжена межреберий.
		.
Голосове тремтіння і бронхофонія ослаблені або відсутні(від кіл-ті
рідини).
cardiologyпідвищений тиск в плевральній порожнині може привести до закриття отвору в
При перкуссии визначається притуплення або тупий звук.

Аускультативне дихання ослаблено або відсутне.

Рентгенологічні ознаки:

Якщо рідини небагато (до 1000 мл), то можна нічого не побачити. Можна побачити накопичення рідини в синусах.

Якщо рідини більше 1000 мл, то з'являється гомогенне затемнення в плевральній порожнині, з косим верхнім рівнем.

Дифузне поширення рідини Контралатеральне зсув органів середостіння

СИНДРОМ ПОВІТРЯ В ПОРОЖНИНІ ПЛЕВРИ

Через різні причинив порожнини плевриможевиявитися повітря:

при прориві в неї субплеврально розташованої каверни або абсцесу, інфаркту легені, бронхоектазу.

З’єднання бронха, що в цьому випадку створилося, з плевральною порожниною наводить до накопичення в останній повітря, що здавлює легеню. У цій ситуації

плеврі шматочками пошкодженої тканини, припинення вступу повітря в плевральну порожнину і формування закритого пневмотораксу. Якщо з’єднання бронха з порожниною плеври не ліквідовується, пневмоторакс носить

145

назву відкритого. Так само може бути клапанний пневмоторакс, коли повітря проходитв одному напрямі.

Основними скаргами є ті, що різко розвиваються задуха і болі в грудній клітці. Візуально визначається згладжені міжребірья, збільшення в розмірах і відставання в диханні хворої половини грудної клітки.

Голосове тремтіння і бронхофонія при закритому пневмотораксі ослаблені або

Аускультативно при закритому пневмотораксі везикулярне дихання.uaрізко ослаблене або відсутне, при відкритому- дихання бронхіальне, амфоричне Синдром КАРТАГЕНЕРА - є комбінований (системний), спадково-обумовлений порок розвитку з тріадою симптомів: зворотне розташування серця (декстракардія) і інших внутрішніх органів, хронічний бронхолегеневий процес в основі якого лежить анатомічна і функціональна патологія миготливого епітелію

відсутні, при відкритому - посилені.

При перкусії в обох випадках визначається тимпаніт. При клапанному пневмотороксі - притуплення.

слизистої оболонки бронхів
Синдром ВІЛЬЯМСА - КЕМПБЕЛЛА - природжені генерализовані
бронхоектази в наслідку недорозвинення бронхіальних.хрящів.
	edu

СИНДРОМКОМПРЕСІЙНОГОdsmuАТЕЛЕКТАЗУ

(СПАДАННЯ, ЗДАВЛЕННЯЧАСТИНИЛЕГЕНІ)

Здавлена легеня або його частина носять назву компресійного ателектазу.

У переважній більшості випадків причиною його є рідина в плевральній порожнині. При плевриті ателектаз. локалізується переважно біля кореня

легені При гідротораксі - вище за рівень рідини. cardiologyХарактерною скаргою для цього синдрому є задишка. Вона служить

вираженням дихальній недостатності із-за здавлення легені, яка наводить до зменшення дихальної поверхні легенів в цілому, сухий кашель.

У зоні компресійного ателектазу має місце механічна фіксація стінок альвеол із зменшенням їх рухливості, легкість легеневої тканини понижена. Все це дає характерну симптоматику при пальпації, перкусії і аускультації.

Голосове тремтіння і бронхофонія над областю ателектазу посилені.

При перкусії - притупленно-тимпаничний звук.

Аускультація виявляє бронхіальне дихання і крепітацію. Остання пов'язана з порушенням кровообігу в стінках здавлених альвеол, чому в порожнину їх через стінки судин проникає в помірній кількості транссудат.

СИНДРОМНЕПОВНОГООБТУРАЦІЙНОГОАТЕЛЕКТАЗУ Візуально- втягнення межреберій, відставання хворої половини грудної клітки Перкуторно - притуплено-тимпаничний Аускультативно - ослаблення везикулярного дихання

Бронхофонія, голосове тремтіння - ослаблена

146

СИНДРОМПОВНОГООБТУРАЦІЙНОГОАТЕЛЕКТАЗУ Візуально- втягнення межреберій, зменшення в розмірах, відставання хворої половини грудної клітки

Перкуторно - тупий звук

Аускультативно - відсутність дихання

Бронхофонія, голосове тремтіння – відсутне

СИНДРОМ ПЛЕВРАЛЬНИХ ШВАРТ					.
Запалення листків плеври може залишити після себе виражений
внутрішньоплевральний	субстрат	у	вигляді зрощень, фибринозних
плевральних накладень, що носить назву шварт.				edu
Скарги у таких хворих можуть бути відсутніми, але при виражених спайкахua
хворі відзначають задишку і болі в грудній клітці при фізичному
навантаженні.
При огляді грудної клітки наголошується зменшення і відставання в акті
дихання "хворої" половини, тут же можна виявити втягнення міжреберних
проміжківнавдиху.
Голосоветремтіння і бронхофоніяослаблені або відсутні..
Перкуторний звук притуплений або тупий.
При аускулътаії дихання ослаблене або відсутній. Часто вислуховується шум
тертя плеври.
БРОНХООБСТРУКТИВНИЙ СИНДРОМ
Бронхообструктівний синдром - це симптомокомплекс клінічних проявів
порушення бронхіальної	прохідності,	що	має в своїй основі звуження або

cardiologyРубцеве звуження бронхів Ендобронхіальні пухлини злоякісні

оклюзію дихальних доріг.	.
Наступні типі:	dsmu
1. Обмежений тип

Ендобронхіальні пухлини доброякісні Здавлення бронхів із зовні збільшеними лімфовузлами (медіастенит) Бронхіоліт Закупорка чужорідним тілом

Трахеобронхіальна дискенезія 2. Функціональний тип

Екзобронхіальний Зменшення об’єму грудної клітки (високе стояння діафрагми) Ендобронхіальний

Зменшення розтяжності бронхів при зниженні еластичності легенів (емфізема)

Підвищення тонусу бронхіальної мускулатури Центрально-неврогенне Вегетативно-неврогенне Медикаментозне

147

Алергічне Імунно і інфекційно-запальне

Гіперпродукція мокроти Алергічна Бактерійно-інфекційна Вірусно-бактерійна Імунно-запальна

Набряк слизистої оболонки бронхів Алергічний

	Інфекційно-запальний
	Гемодинамічний (ЛШ - недостатність, легенева артеріальна гіпертензія)
За течією бронхообструктивний синдром може бути:			.
				ua
гострим
затяжним
рецидивуючим
безперервно-рецидивуючим (в разі бронхолегочной дисплазії, облетирующего
бронхіоліту).		.
По вираженості обструкції можна виділити:
1	ступінь - легку міру обструкції		edu
2	ступінь - среднетяжелую
3	ступінь - важку

Клінічна картина: ціаноз, акроціанозdsmu, тахипноє до 40-60 дихань за хв., кашель приступоподібного характеру з важко відокремлюваною в'язкою мокротою, утруднений видих, положення.хворого вимушене - сидяче, дихання галасливе,

хрипи чутні на відстані, видих різко подовжений, вени шиї набряклі. У акті cardiologyдихання активно бере участь допоміжна мускулатура, спостерігається втягнення межреберій, знижується апетит, з'являється занепокоєння. Температура частіше

фебрильна, інколи, субфебрильна або нормальна.

Перкуторно: над легенями визначається відтінок тімпанічного перкуторного звуку, при топографічній перкусії - виявляють зсув нижніх границь легенів вниз, обмеження рухливості легеневого краю.

Аускультативно: безліч дрібних вологих і крепитуючих хрипів по всіх полях легенів на вдиху і видиху, видих подовжений і затруднений, ослаблення везикулярного дихання із-за наявності емфіземи і зменшення просвіту бронхів, у великій кількості чутні сухі свистячі хрипи.

При рентгологичному дослідженні легенів виявляється здуття легенів, різке посилення бронхіального малюнка при великій поширеності цих змін, високе стояння куполу діафрагми, горизонтальне розташування ребер.

Лікувальні заходи мають бути направлені на корекцію провідних патогенетичних ланок: поліпшення властивостей реологій бронхіального секрету, налагодження бронхіального дренажу за рахунок препаратів розріджуючих бронхіальний секрет, що зменшують внутріклітинне утворення слизу, стимулюючих виділення слизи (транспорт), що підвищують активність клітин, стимулюючих продукцію сурфактанту.

148

СИНДРОМ ГІПЕРПОВІТРЯННОСТІ ЛЕГЕНІВ (ЕМФІЗЕМА ЛЕГЕНЬ)

ЕМФІЗЕМА ЛЕГЕНЬ характеризується патологічним розширенням

повітряних просторів дистальніше	термінальних	бронхіол,	яке
супроводиться деструктивними змінами альвеолярних стінок;

Розрізняють:

Первинну (необструктивну) емфізему легенів, що розвивається без

попереднього		бронхолегочного		захворювання,	залежно від	поширеності
						.
необструктивна емфізема може бути вікарна (оборотний характер
гіперповітрянність є при нападі бронхіальної астми), стареча.
Вторинну		(обструктивну)		найчастіше	edu
					ускладнення	хронічного
обструктивного бронхіту, залежно від поширеності обструктивна емфіземаua
може бути осередковою			або дифузною (вона може бути гострою і хронічною
- 1,2,3 ст. тяжкісті).
1-	Слабковиражена зменшення рухливості легеневого краю до 4 см,
зменшення абсолютної тупості серця
2-	Помірна зміщення нижньою граници на 1 ребро вниз, розширення
міжреберних проміжків					.
3-	Різко виражена зміщення нижньою границі на 2 ребра вниз, відсутність
рухливості легеневого краю, участь в диханні допоміжної мускулатури,
набрякання шийних вен, збільшення печінки
Етіологія, патогенез. Виділяють дві групи причин що наводять до розвитку
емфіземи легенів.			.
1. Первинна (необструктивна) Лише розширення:
а) компенсаторна емфізема, емфізема, пов'язана з частковою обструкцією
cardiologyПри первинній емфіземі менш, ніж при вторинній, порушений газовий склад
головного бронха;			з переважноюdsmuпоразкою респіраторних бронхіол
б)	вибірковий	розподіл
(осередкова емфізема, викликана пилом).
2. Вторинна (обструктивна) Руйнування стінок повітряних просторів:
а) невибірковий розподіл (панацинарная деструктивна емфізема);
б)	вибірковий	розподіл	з переважною поразкою респіраторних бронхіол

(центрилобулярна емфізема); в) нерівномірний розподіл (нерівномірна емфізема).

Форми емфіземи з деструкцією респіраторних відділів відрізняються прогресуючою течією і погано піддаються лікуванню.

Для не обструктивної емфіземи характерне зниження дифузійної здатності легенів, поява і швидке наростання артеріальної гіпоксемії, важка задишка, з якою (без попереднього кашлю) починається захворювання, симптом "пихтіння" (прикриття на видиху ротової щілини з роздмухуванням щік, для зменшення експіраторного колапсу дрібних бронхів, що заважають збільшенню об'єму вентиляції).

крові, мало виражений ціаноз ("рожевий" тип емфіземи)

149

При обструктивній емфіземі відбувається порушення співвідношення між альвеолярною вентиляцією і кровотоком, а дифузійна здатність легенів страждає менше.

Гіпоксемія і гіперкапнія наводять до підвищення тиску в судинах малого круга кровообігу - легеневої гіпертонії, а в подальшому до формування "легеневого

серця".

вибухання надключичних областей, перкуторний звук тимпанічний.ua, ослаблене дихання везикули, зменшення області відносної тупості серця, низьке стояння діафрагми і зменшення її рухливості, ослаблена бронхофонія

Порушення при емфіземі знаходять своє вираження в зміні легеневих об'ємів: збільшуються загальна ємкість легенів (ОЄЛ) і залишковий об'єм легенів (ЗОЛ). Симптоми, течія. Характерні задишка, бочкоподібна грудна клітка, зменшення дихальної екскурсії, розширення міжреберних проміжків,

і голосове тремтіння.

пульсу має схильність до браді- і збільшується лише.приeduприєднанні сердечної недостатності. Відзначається зниження АД, в периферичній крові - схильність до еритроцитозу, підвищення гематокритного показника.

Температура тіла знижена і підвищується лише при активній інфекції. Частота

Рентгенологічне дослідження виявляє однорідне підвищення прозорості легеневих полів, збіднення легеневого малюнка, низьке стояння діафрагми із зменшенням її екскурсії і "висяче" серце. При первинній емфіземі зазвичай прозоріші нижні легеневі поля, при вторинній - верхні.

	СИНДРОМ ГІПОПОВІТРЯННОСТІ ЛЕГЕНЕВОЇ ТКАНИНИ
1.	Гіпопневматоз - пониження вмісту повітря в альвеолах
2.	Ателектаз - відсутність повітря
		.
компресійний		dsmu
обтураційний
3.	Дістелектаз - неповне спадання альвеол

cardiologyУщільнення легеневої тканини може виникнути в результаті:

запального процесу, коли альвеоли заповнюються ексудатом і фібрином (пневмонія) інфаркту легені, коли альвеоли заповнюються кров'ю, при набряку легенів, коли в альвеолах скупчується набрякла рідина - транссудат.

Проте ущільнення легеневої тканини запального характеру зустрічається найчастіше.

Запальне ущільнення може охопити цілу долю легені (крупозна пневмонія) або ж часточку (осередкова пневмонія).

Хворі скаржаться на кашель, задишку, при залученні до запального процесу плеври - на болі в грудній клітці.

При огляді можна виявити відставання в акті дихання ураженої половини грудної клітки, що буває частішим при крупозній пневмонії.

Голосове тремтіння і бронхофонія в зоні ущільнення посилені.

Осередкова пневмонія Перкуторний звук при осередковій пневмонії притуплений (не тупий), оскільки

ділянкаущільненоїлегеневоїтканиниоточенанормальноютканиноюлегені.

150