Терапия

Актуальність теми. Артеріальна гіпертонія є однією з надзвичайно серйозних медичних проблем, і це обумовлено її значною поширеністю, високим ризиком тяжких уражень життєво важливих органів, що призводить до втрати працездатності, зниження якості життя і смертності. Артеріальна гіпертензія вважається провідним чинником ризику розвитку ішемічної хвороби серця,

інсультів, хронічної серцевої недостатності, ниркової недостатності й
атеросклеротичних уражень периферичних артерій.	ua

Загальна мета - вміти діагностувати синдром артеріальної гіпертензії і
	.
гіпотензії, діагностувати симптоматичний характер гіпертензії, стадію і ступінь
гіпертонічної хвороби.

Конкретні цілі:

1.На підставі скарг, анамнезу, фізичного дослідження виділити синдром артеріальної гіпертензії .

2.Вимірювати артеріальний тиск (на руках, ногах) і оцінити виявлені зміни в
умовах патології.	.

3.Інтерпретувати електрокардіографічні зміни у хворих на гіпертонічну
		dsmu
хворобу і симптоматичні гіпертензії.
4.	Скласти	план додаткових досліджень хворих із синдромомeduартеріальної
гіпертензії та		інтерпретувати їх результати.
5.	Уміти відрізняти есенціальну гіпертензію від симптоматичної.
6.	Знати й уміти діагностувати ускладнення гіпертонічної хвороби.
Цілі початкового рівня знань-умінь:
		.

1.Інтерпретувати фізіологічні параметри артеріального тиску крові (кафедра фізіології)

2.Вимірювати артеріальний тиск у здорових людей (кафедра фізіології) 3.Оцінювати зміни зубців й інтервалів у нормі (кафедра фізіології) і при патології (кафедра патологічної фізіології)

4.Визначати необхідний обсяг і послідовність лабораторних і інструментальних методів дослідження, оцінювати їх результати (кафедра патологічної фізіології)

5.Інтерпретувати різноманітні причини розвитку синдрому артеріальної гіпертензії (кафедра патологічної фізіології)

6.Знати причини й основні механізми розвитку ускладнень гіпертонічної хвороби (кафедра патологічної фізіології і кафедра патологічної анатомії)cardiology

Завдання для перевірки початкового рівня (еталони відповідей надані після останнього завдання)

Завдання 1:

Хворий П., 50 років, надійшов до лікарні зі скаргами на головний біль, відчуття тяжкості в голові. Об'єктивно: зсув лівої межі відносної тупості серця вліво на 2 см, посилений верхівковий поштовх, „металевий відтінок” і акцент II т. над аортою. АТ

190/140 мм рт.ст. ЕКГ: відхилення ел. осі вліво, QRS>0,09'', RV6+SV1 = 45 мм,

елевація сегмента ST, негативний зубець Т в V5, V6, I, II, avL відведеннях,

81

RV6>RV5. Зсувлівоїмежівідносноїтупостісерцясвідчитьпро:

A. Гіпертрофію лівого шлуночка

B. Гіпертрофію правого шлуночка

C. Гіпертрофію лівого і правого шлуночків

D. Гіпертрофію лівого шлуночка і лівого передсердя

E. Гіпертрофію правого шлуночка і правого передсердя

Завдання 2:
Хворий, 42 роки, страждає на гіпертонічну хворобу протягом 8 років. Звернувся
			.
на прийом із скаргами на головний біль, запаморочення, однократно була
блювота. Збуджений, АТ 180/95 мм рт.ст., пульс 120 за 1 хв. Лікар запідозрив
			edu
гіпертонічний криз. Яке дослідження необхідно обов'язково виконати хворому
в екстреній ситуації?				ua
А.Аортографію
В. ЕКГ			.
С.Сонографію нирок
D.Клінічний аналіз сечі
E.Рентгенографію органів грудної клітки
Завдання 3:
Хворий З., 56 років, страждає на артеріальну гіпертензію. За допомогою якого
методу можна вимірювати у нього величину артеріального тиску:
A.За допомогою апарата Короткова
B.За допомогою бодиплетизмографії
C.За допомогою термометрії	.
D.За допомогою рентгенографії легенів
E.За допомогою огляду очного дна		Діяльність серця ритмічна, на верхівці
cardiologyсм лівіше за середньоключичну лінію.

Завдання 4: dsmu

У пацієнтки М., 58 років, гіпертонічна хвороба. Частота серцевих скорочень 70 за хвилину, АТ 210/140 мм рт.ст. Права межа відносної тупості серця – на 1 см

ліворуч від краю груднини, верхня – 2 ребро, ліва – на 1,5 см лівіше від середньоключичної лінії. Серцеві тони на верхівці серця звичайної звучності. Акцент 2 тону на аорті. Яка об'єктивна ознака указує на наявність гіпертрофії лівого шлуночка:

A.Розширення лівої межі відносної тупості серця B.Розширенння верхньої межі відносної тупості серця C.Величина артеріального тиску крові

D.Частота серцевих скорочень

E. Наявність акценту 2 тону на аорті

Завдання 5:

Хворий Л., 44 роки, скаржиться на головний біль і запаморочення. На гіпертонічну хворобу хворіє з 20 -літнього віку. АТ 220/120 мм рт.ст. Межі відносної тупості серця: права - правий край груднини, верхня 3 ребро, ліва на 3

ослаблений 1-й тон, шум систоли, що проводиться вліво і що посилюється на лівому боці. ЧСС 75. Шум якого пороку серця вислуховується?

A.Шум відносної мітральної недостатності

82

B.Шум мітрального стенозу C.Шум пульмональної регургітації D.Шум аортального стенозу E.Шум трикуспідального стенозу

Завдання 6:

Пацієнт З., 30 років, отримує бета-адреноблокатор з приводу підвищення артеріального тиску. Частота пульсу 55 за хвилину. На ЕКГ - синусна брадикардія. Вкажіть ЕКГознаку синусної брадикардії:

A. Збільшення інтервалу RR	.
B. Зменшення інтервалу RR	ua
C. Збільшення зубця Т
D. Розширення зубця Р
E. Скорочення інтервалу QT	edu
	.

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 1: А, Завдання 2: В. Завдання 3: А. Завдання 4: А Завдання 5: А. Завдання 6: А.

UІнформацію для забезпечення початкового рівня знань можна знайти в таких підручниках:

1. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкевич В.И., Анатомия человека: Учебник. – С.-Петербург: Изд-во «Гиппократ», 1998. – С. 138-153

2.	Физиология человека.Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса.- Москва: Изд-во
		.
«Мир». 1986.-С.192-200,205-207,214-216.
3.	Нормальная физиология. Под ред В.И. Филимонова. – К.: Здоровье, 1994.-
cardiology
608 с.
4.	Николаева А.Я. Биологическая химияdsmu: Учеб. для мед. вузов.- М.:Высш.
5.	шк., 2000. –495 с.

Зміст теми:

Теоретичні питання до заняття:

1.Чинники і причини розвитку синдрому артеріальної гіпертензії.

2.Класифікація гіпертонічної хвороби.

3.Основні скарги хворого на артеріальну гіпертензію, дані об'єктивного огляду: пальпації прекардіальної діянки, характеристика верхівкового поштовху, перкусії меж відносної тупості серця й аускультації.

4.Зміни на ЕКГ у хворих із синдромом артеріальної гіпертензії. 5.Діагностика гіпертензивного кризу.

Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1.Пальпація прекардіальної ділянкиі й оцінка властивостей верхівкового поштовху у хворих із синдромом артеріальної гіпертензії.

2.Визначення меж відносної й абсолютної тупості серця у хворих на гіпертонічну хворобу.

83

3.Аускультація серця і судин у хворих на гіпертонічну хворобу. 4.Вимірювання артеріального тиску.

Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін

Визначення

							.
	Гіпертензивний синдром		Стійке підвищення артеріального тиску
			більше 140/90мм рт.ст.
						edu
			ua
	Гіпотензивний синдром		Стійке зниження артеріального тиску
	Гіпертонічний криз		Швидке	і	значне		підвищення
			артеріального		.		ознаками
					тиску з
			ураження органів-мішеней (головний
			dsmu
			мозок, серце, органи зору)
Для засвоєння змісту теми ознайомтеся з граф логічними структурами:
		.
cardiology

84

Граф логічна структура:

Оцінка скарг, анамнезу і даних об’єктивного дослідження

ua

Попередній діагноз

.

Додаткові методи дослідження

edu

Лабораторні:

Інструментальні:

Рентгенологічні:

Хагальний аналіз крові та сечі,

ЕКГ

Рентгенографія грудної

холестерину, глюкози, креатиніну

Огляд очного дна

порожнини

Моніторування ЕКГ і АТ

КТ нирок і надниркових

ЕХОКГ, стрес-ЕХОКГ

залоз

УЗД надниркових залоз, нирок,

Аортографія

судин нирок

.Екскреторна урографія

Підтвердження або виключення симптоматичного характеру гіпертензії

.

cardiology

Оцінка ймовірності виникнення і профілактика ускладнень: інфаркту,

інсульту, нефросклерозуdsmu, ХНН, розшарування аневризми аорти,

ретинопатії, набряку легенів, аритмій, кровотечі, порушень ритму

серця, гострої серцевої недостатності

85

Джерела інформації.

Основна література:

1.

О.В. Синяченко,

Г.А. Игнатенко "Пропедевтика внутренних болезней". Д.,

1999.- С. 379-408.

2.

Б.С. Шкляр. "Диагностика внутренних болезней". К., 1972.-С.182-211.

3.

Методичні вказівки для самостійної роботи студентів.

ua

4.

Граф-логічна структура.

5.

Інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

.

Додаткова література:

1. Децик Ю.И. Пропедевтика внутренних болезней.- Киев.: Здоров’я‚ 1998

Орієнтовна основа дії (ООД).

edu

Алгоритм дій лікаря стосовно хворого з синдромом артеріальної

гіпертензії

dsmu

крок 1

Оцінка загального

.

стану хворого

Наявність кризу

Відсутність кризу

Огляд, вимірювання

артеріального тиску, частоти

серцевих скорочень

.

Провести невідкладні дослідження – ЕКГ, очне

cardiology

крок 2

дно, аналіз сечі

Оцінити тяжкість, стан і тип кризу

крок 3

Криз ускладнений

Криз не-

Планове обстеження

ускладнений

крок 4

Транспортування

Самостійна

до палати

передислокація до

інтенсивної терапії

палати

допомогоа

Невідкладна

доГоспіталізація аботерапіївідділення кардіології

Амбулаторне лікування

крок 5

86

ТактичнийалгоритмприГХ

Підвищення артеріального тиску

ua

вищезони ризику

.

Переважно

Систолічного і

систолічного

діастолічного

Фізичненавантаження

edu

Сприятливе

Несприятливе

НЦД

.

Гіпертонічна хвороба

Симптоматичні гіпертонії

Зв'язокзнервовою напругою,

dsmu

Наявність ефекту від седативної

Наявність захворювань нирок,

терапії

судин серця, ендокринних

органів, нервової системийін.,

Незадоволеність в вдихом

щоможуть викликатипідвищення

Підтверджуєдіагноз:

артеріальноготиску

відсутність змінина очному

дні, з боку серця

.

Є

Ні

НЦД

Гіпертонічнахвороба

Симптоматична

гіпертензія

cardiology

Зниження АТ

АТ донорми не

Стійкепідвищення

донорми

знижується

АТ

Спазм арт.

Стійкі зміни

Наявність екстраре-

очного дна

на очному дні

нальних ускладнень

АТ 140-159/90-99

Гіпертрофія лівого

(інфарктм-да, ин-

мм рт. ст.

шлуночка

сульті ін.)

АТ 160-179/100-109

АТ >=180/>=110

мм рт. ст.

мм рт. ст.

І ступінь

ІІ ступінь

ІІІ ступінь

87

Методика вимірювання артеріального тиску крові (Рекомендована асоціацією кардіологів України у 2008 році)

Вимірювання артеріального тиску повинно проводитися у спокійному оточенні після 5-хвилинного відпочинку.

Протягом 30 хв. до вимірювання пацієнт не повинен курити чи пити каву. Манжета має охоплювати не менше ніж 80 % окружності плеча і покривати

2/3 його довжини. Використання занадто вузької або короткої манжети веде до
завищення показників AT, занадто широкої - до їх заниження. Стандартна
манжета (12-13 см у ширину та 35 см у довжину) використовується в осіб з
нормальними та худими руками. У осіб з мускулистими або товстими руками
повинна застосовуватись манжета 42 см у довжину, у дітей віком до.п'яти років
- 12 см у довжину.	edu	ua
Розміщують манжету посередині плеча на рівні серця, щоб її нижній край
знаходився на 2-2,5 см вище ліктьової ямки, а між манжетою і поверхнею плеча

проходив палець.

Спочатку визначають рівень систолічного тиску пальпаторним. методом. Для цього необхідно визначити пульс наdsmua radialis і потім швидко накачати повітря в манжету до 70 мм рт. ст. Далі необхідно накачувати по 10 мм рт. ст. до значення, при якому зникає пульсація. Той показник, при якому пульсація з'являється знову під час випускання повітря, відповідає систолічному тиску. Повторно повітря накачують на 20-30 мм вище значень систолічного тиску, які були визначені пальпаторно.

Випускають повітря повільно.- 2 мм за секунду і визначають І фазу тонів Короткова (появу) і V фазу (зникнення), які відповідають систолічному і

діастолічному тиску. Значення AT округлюють до найближчих 2 мм. cardiologyВимірювання слід проводити не менше двох разів з інтервалом 3 хв. При

розходженні результатів більше, ніж на 5 мм рт.ст. необхідно зробити повторні вимірювання через декілька хвилин.

При першому вимірюванні артеріального тиску слід визначати його на обох руках, а також у положенні сидячи, стоячи і лежачи. До уваги беруться більш високі значення, які точніше відповідають внутрішньоартеріальному тиску.

Вимірювання тиску на першій та п'ятій хвилинах після переходу в ортостаз необхідно обов'язково проводити у хворих похилого віку, а також у хворих із цукровим діабетом і в усіх випадках наявності ортостатичної гіпотензії або при підозрі на неї.

Ситуативні завдання.

Завдання 1.

Хворий P., 56 років, скаржиться на головний біль. Хворіє декілька років, по мед. допомогу не звертався. Об-но: ліва межа відносної тупості серця зміщена на 2,5 см ліворуч від середньоключичної лінії. Діяльність серця ритмічна, акцент другого тону на аорті, АТ 195/100 мм рт.ст. На ЕКГ - депресія сегмента ST в I, avL, V5-6 відведеннях, RV5>RV4. QRS=0,09 сек. Чим обумовлений зсув лівої межі серця в даному випадку?

88

A.Гіпертрофією лівого шлуночка

B.Гіпертрофією правого шлуночка

C.Гіпертрофією лівого передсердя

D.Гіпертрофією правого передсердя

E.Дилатацією правого шлуночка

Завдання 2.
Хвора Л., 28 років, вперше звернулася до лікаря зі скаргами на серцебиття,
головний біль, біль у поперековій ділянці з 2-х боків. Вважає себе хворою
	.
півроку. Над легенями дихання везикулярне. Межі відносної серцевої тупості
зсунуті вліво на 1 см. Діяльність серця ритмічна, тони звучні, ЧСС 98 за 1 хв.,
	edu
АТ 165/95 мм рт. ст., Права частка печінки на 1,5 см нижча за край реберної
дуги, набряків немає. На ЕКГ : ел. вісь серця	відхиляється вліво (кут альфаua-
50), депресія сегм. ST на 0,5 мм в I, AVL, V5-V6, SV2+RV5=35 мм. Яке
першочергове лабораторне дослідження показане для встановлення причини
гіпертензії?	.
A.Рентгенографія органів грудної клітки
B.Сонографія печінки
C.Загальний аналіз сечі
D.Дослідження білірубіну крові
E.Визначення глюкози у крові

Завдання 3.

Хворий Д., 68 років, протягом 15 років гіпертонічна хвороба. Кілька років тому переніс ішемічний інсульт. На ЕКГ: ЧСС 52 уд/хв., гіпертрофія лівого шлуночка. Вкажіть стадію гіпертонічної хвороби.

A.Гіпертонічна хвороба 1 стадії

cardiologyЗавдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

B.Гипертонічна хвороба 2 стадії
.
C.Гіпертонічна хвороба 3 стадії	dsmu
D.Гипертонічна хвороба 4 стадії
E.Гипертонічна хвороба 0 стадії

Завдання 1

Хворий Д., 65 років, скаржиться на ранковий головний біль, періодично запаморочення, задишку при фізичному навантаженні. Хворіє декілька років, але по медичну допомогу не звертався. Об-но: над легенями хрипи не вислуховуються. Ліва межа відносної тупості серця на 2,5 см зсунута ліворуч від середньоключичної лінії. Діяльність серця ритмічна, на верхівці перший тон ослаблений, акцент другого тону на аорті, АТ 185/110 мм рт.ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. На ЕКГ - RV5-6>RV4. QRS=0,09 сек. Вкажіть провідний синдром.

A.Тотальної серцевої недостатності

B.Артеріальної гіпертензії

C.Правошлуночкової серцевої недостатності

D.Легеневої гіпертензії

E.Лівошлуночкової серцевої недостатності

89

Завдання 2

Хворий М., 60 років, скаржиться на головний біль, періодично запаморочення, задишку при фізичному навантаженні. Раніше не обстежувався і про своє захворювання нічого не знав. Амбулаторної картки немає. Об-но: над легенями з обох боків вислуховуються застійні вологі хрипи. Ліва межа серця на 2 см зсунута ліворуч від середньо-ключичної лінії. Діяльність серця ритмічна, на

	верхівці перший тон ослаблений, акцент другого тону на аорті, АТ 200/130 мм
	рт.ст. На ЕКГ - депресія сегмента ST в I, avL, V5-6 відведеннях до 0,5 мм,
	RV5>RV4<RV6. QRS=0,10 сек. Про що свідчать ЕКГ зміни?		.
				ua
	A.Про дрібновогнищевий інфаркт міокарда	edu
	B.Про Q-інфаркт міокарда
	C.Про гіпертрофію лівого шлуночка
	D.Про гіпертрофію правого шлуночка
	E. Про блокаду лівої ніжки пучка Гіса

Завдання 3 .

Хворий С, 34 роки, звернувся до лікаря зі скаргами на періодичний головний біль. Страждає з дитинства на хронічний пієлонефрит і нефрогенну гіпертензію. Межі відносної серцевої тупості зсунуті вліво на 2 см. Діяльність серця ритмічна, тони звучні, ЧСС 66 уд/хв, АТ 190/120 мм рт. ст. На ЕКГ : ел.

вісь відхилена вліво (кут альфа = -45), депресія сегм. ST на 0,5 мм в I, AVL,
V5-V6, SV2+RV5=35 мм. Дані ЕКГ свідчать про:
A.Гіпертрофію правого і лівого шлуночків
B.Гипертрофію правого шлуночка
C.Гіпертрофію лівого шлуночка
D.Інфаркт міокарда
E.Синдром ранньої реполяризації шлуночків
	.
Завдання 4		dsmu
Хворий Д, 56 років, госпіталізований із приводу вперше встановленої

cardiologyгіпертензії. АТ 210/100 мм рт.ст. У анамнезі сечокам'яна хвороба, набряк Квінке, бронхіальна астма, запори, цукровий діабет. На ЕКГ ознаки гіпертрофії

лівого шлуночка. Яке захворювання в даному випадку призвело до розвитку синдрому артеріальної гіпертензії?

A.Сечокам'яна хвороба

B.Набряк Квінке

C.Бронхіальна астма

D.Запори

E.Цукровий діабет

Завдання 5

Хворий Р., 23 роки ,скаржиться на появу нападоподібного головного болю, тремору, страху, серцебиття, під час якого збільшується тиск крові до 170/100 мм рт.ст. За даними сонографії відмічено збільшення лівої надниркової залози до 3х3 см. У аналізі сечі: питома вага 1022, білка немає, Л 1-2 в п/з, еритроцитів немає. Вкажіть причину кризового підвищення артеріального тиску.

A.Феохромоцитома

B.Полікістоз нирок

90