58 ) Эпидемиология бруцеллеза. Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Бруцеллёз представляет собой зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся множественными механизмами передачи возбудителя, формированием антропургических очагов, волнообразным рецидивирующим течением инфекционного процесса, склонностью к хронизации, протекающее с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, нервной и половой систем.

Возбудитель бруцеллёза относится к роду Brucella (II группа патогенности). Бруцеллы являются грамотрицательными факультативными внутриклеточными патогенами, вызывающими заболевание у большого числа животных и человека. Род Brucella (B.) состоит из 12 самостоятельных видов, различающихся по биохимическим, метаболическим, антигенным и вирулентным характеристикам

Бруцеллы обладают высокой инвазивностью, могут проникать через неповреждённые слизистые и через микротравмы кожных покровов, относятся к внутриклеточным паразитам, могут находиться и вне клеток, что важно для бактериологической диагностики бруцеллёза и тактики лечения.

Возбудитель бруцеллёза обладает общей для неспорообразующих бактерий устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды, способен длительное время сохраняться в различных субстратах. Во влажной среде при температуре 55°С возбудитель бруцеллёза погибает через 60 минут, при 60°С - через 30 минут, при 70°С - через 10 минут, при кипячении - моментально. Сухой жар (90-95°С) убивает бруцеллы в течение часа. Под действием солнечного света бруцеллы погибают в сроки от нескольких минут до 7-8 календарных дней в зависимости от интенсивности инсоляции, атмосферных условий и иных факторов.

Возбудитель бруцеллёза чувствителен к различным дезинфицирующим веществам (ДВ). Выраженной бактерицидной активностью по отношению к бруцеллам обладают: 0,5-3,0% раствор хлорамина, 3% раствор водорода перекиси и 1,0-4,0% формалина, 0,02-0,3% (по сумме ДВ) растворы дезинфицирующих средств на основе четвертичных аммониевых соединений (ЧАС), триамина и полигексаметиленгуанидина (ПГМГХ).

В сыром молоке, хранящемся в холодильнике, возбудитель бруцеллёза сохраняется до 10 календарных дней, в сливочном масле - более 4 недель, В замороженных инфицированных мясных и молочных продуктах бруцеллы остаются жизнеспособными в течение всего срока хранения. В почве сохраняют жизнеспособность до 100 календарных дней, в воде - до 114 календарных дней.

Основные эпидемиологические риски связаны с эпизоотологическим неблагополучием по бруцеллёзу сельскохозяйственных животных - носителей трёх основных видов возбудителя: B. melitensis, B. abortus, B. suis. Заболевания людей бруцеллёзом преимущественно вызывают В. melitensis, B. abortus и B. suis биовары 1-4, реже В. canis, B. suis биовар 5, B. neotomae, B. ceti и B. pinnipedialis.

Основными источниками бруцеллёзной инфекции для человека являются мелкий рогатый скот, крупный рогатый скот, свиньи. Заражение людей бруцеллёзом также возможно от северных оленей, собак, лошадей, верблюдов, яков, кошек, пушных животных в звероводческих хозяйствах.Роль человека в передаче возбудителя бруцеллёзной инфекции эпидемиологического значения не имеет.

Основные механизмы передачи бруцелл человеку - контактный (при попадании возбудителя на повреждённые/неповреждённые кожные покровы и слизистые оболочки), фекально-оральный (алиментарный и контактно-бытовой пути) и аспирационный (воздушно-пылевой путь).

• Заражение контактным путём происходит при уходе за больными бруцеллёзом животными, во время оказания им помощи при родах, абортах, задержке последа, когда проводят ручное отделение плаценты, при работе с продуктами и сырьём животного происхождения (шерсть, смушки и кожа), кормлении.

• Инфицирование людей возбудителем бруцеллёза алиментарным путём происходит при употреблении молока, кисломолочных продуктов, мяса и мясных продуктов, полученных от больных бруцеллёзом животных и не прошедших достаточную термическую обработку.

• Воздушно-пылевой путь заражения реализуется при ингаляции воздушно-пылевой смеси, содержащей контаминированные бруцеллами фрагменты шерсти, навоза, земли, подстилки.

• Лабораторное заражение людей возможно воздушно-капельным путём передачи возбудителя при манипуляциях с патогенными штаммами бруцелл (центрифугирование, пересевы), когда образуется бактериальный аэрозоль и контактным путём при несоблюдении требований санитарно-эпидемиологических правил работы с возбудителями I-II групп патогенности.

Факторы передачи возбудителя бруцеллёза человеку разнообразны. Наибольшую опасность представляют выделения больных бруцеллёзом животных, а также молоко и кисломолочные продукты, в том числе сметана, сливки, сливочное масло, брынза, сыр, кумыс, мясо и сырьё от животных, больных бруцеллёзом. Мясо представляет эпидемическую опасность при его недостаточной термической обработке (национальные особенности приготовления пищи - строганина, шашлык с кровью, сырой фарш и другие).

К группам риска инфицирования и заболевания бруцеллёзной инфекцией относят:

людей профессиональной принадлежности: работники животноводческих (звероводческих) хозяйств (ферм), мясо- и молококомбинатов и других предприятий по переработке продуктов и сырья животного происхождения, убойных пунктов, пунктов стрижки, купки овец; чабаны, пастухи, доярки, зооспециалисты и специалисты в области ветеринарии, персонал лабораторий, работающих с живыми культурами бруцелл и лабораторными животными, заражёнными возбудителем бруцеллёза;

владельцев сельскохозяйственных животных, лиц, занятых уходом за животными;

лиц, употребляющих пищевые продукты, полученные от заражённых бруцеллёзом животных: сырое молоко, кисломолочные продукты (брынза, сливки, сметана, кумыс и другие), термически недостаточно обработанное мясо.

Инкубационный период заболевания у человека составляет 1-4 недели, при латентной инфекции - до 2-3 месяца.

Заболевание протекает с вовлечением в процесс многих органов и систем организма, характеризуется широким спектром симптомов.

Противоэпидемические мероприятия в очагах бруцеллеза

№ п/п	Наименование мероприятия	Содержание мероприятия
1. Мероприятия в отношении больного
1.1	Выявление больного	Врачи и средние медицинские работники ЛПО, независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности, обязаны выявлять людей, больных бруцеллезом и с подозрением на это заболевание.
1.2	Сбор эпидемиологического анамнеза	Установление связи заболевшего с домашними животными (крупным и мелким рогатым скотом), с переработкой животного сырья, степени контакта заболевшего с больными животными, употребления контаминированных продуктов.
1.3	Диагностика	Осуществляется на основании: клинических данных (наличие специфического симптомокомплекса, характерного для бруцеллеза, перемежающей лихорадки, лимфоденопатии, полиартрита, острого, хронического или рецидивирующего течения); эпидемиологических данных (см. п. 1.2); данных лабораторных исследований (серологические исследования – реакция Райта, реакция Хеддельсона, кожная аллергическая проба с бруцеллином).
1.4	Учет и регистрация	Первичным документом учета информации о заболевании являются: медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025у); Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060у).
1.5	Экстренное извещение	О случае заболевания или подозрении на него, врач либо средний медицинский работник, независимо от его ведомственной принадлежности, передает информацию в территориальный ЦГЭ по телефону и письменно в виде экстренного извещения (ф. 058/у) в течение 12 часов после выявления заболевания. Эпидемиолог представляет внеочередное и заключительное донесение о каждом случае заболевания в вышестоящие по подчиненности учреждения. Кроме того, информация направляется в территориальный исполком (главе администрации территории) и главному ветеринарному инспектору района (города).
1.6	Изоляция больного	Госпитализация проводится по клиническим показаниям (тяжелые и среднетяжелые формы, рецидивы заболевания), так как больной не представляет эпидемической опасности.
1.7	Лечение	В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями до клинического выздоровления.
1.8	Критерии выписки	Выписка реконвалесцентов проводится на основании клинических данных о выздоровлении.
1.9	Диспансерное наблюдение	Переболевшие бруцеллезом подлежат диспансерному наблюдению в течение двух лет после клинического выздоровления. Кратность и объем клинико-лабораторного обследования в ходе диспансерного наблюдения определяются лечащим врачом.
2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма заражения
2.1	Санитарно- гигиенические мероприятия	Создание условий для соблюдения правил личной гигиены. Обеспечение лиц, работающих в животноводческих хозяйствах, спецодеждой, защитными и дезинфицирующими средствами.
2.2	Дезинфекционные мероприятия	Обеззараживание мест пребывания бруцеллезных животных (почвы, навоза, подстилок). Для этих целей можно использовать 10% раствор хлорамина, 20% осветленный раствор свежегашеной извести, 2% раствор формальдегида, 5% горячий раствор кальцинированной соды, 0,5% раствор глутарового альдегида. Пастеризация или кипячение молока (70ºС – 30 мин, 85-90ºС – 20 сек.), полученного от животных, положительно реагирующих на бруцеллез. Использование только пастеризованного молока для приготовления молочных продуктов. Дезинфекция шерсти с использованием бромистого метила или других дезинфекционных препаратов.
3. Мероприятия в отношении лиц, находящихся в условиях риска заражения
3.1	Выявление	В ходе эпидемиологического обследования выявляются лица, контактировавшие с больным (подозреваемым) животным, употреблявшие контаминированные пищевые продукты (вероятные факторы передачи) или находившиеся в условиях, одинаковых с больным по риску заражения (контакт с контаминированным сырьем животного происхождения и т. д.).
3.2	Клинический осмотр	Выполняется врачом территориальной ЛПО.
3.3	Сбор эпидемиологического анамнеза	В процессе сбора эпидемиологического анамнеза выясняют: дату и характер контакта с больным (подозреваемым) животным; дату употребления контаминированных пищевых продуктов (вероятных факторов передачи); профессию контактировавших лиц и их участие в манипуляциях с сырьем и продуктами животного происхождения,
3.4	Медицинское наблюдение	Все работники хозяйства, где обнаруживаются больные люди или животные, наблюдаются в течение 21 дня с обязательной ежедневной термометрией.
3.5	Лабораторное обследование	Всем лицам, находившимся в условиях, одинаковых по риску заражения с заболевшим, проводят серологическое обследование, а также постановку кожной аллергической пробы с бруцеллином. Лабораторное обследование целесообразно повторить через три месяца.
3.6	Экстренная профилактика	С целью экстренной профилактики могут быть использованы антибиотики – рифампицин, доксицикин, тетрациклин.
3.7	Санитарно-просветительная работа	Ознакомление населения с мерами профилактики бруцеллеза. Разъяснительная работа с профессиональными контингентами, подвергающимися повышенному риску заражения.
4. Ветеринарно-санитарные мероприятия в отношении больного животного
4.1	Оздоровление хозяйства	При установлении бруцеллеза овец (коз) в стационарно неблагополучных областях все неблагополучное поголовье вместе с приплодом подлежит убою на мясо.
4.2	Лабораторное обследование	Остальное поголовье овец (коз), бывшее в контакте с неблагополучной отарой, подвергается двукратному серологическому обследованию с интервалом в 30 дней. Поголовье животных, давшее отрицательные результаты серологического обследования, подлежит иммунизации бруцеллезной вакциной согласно наставлению по ее применению.

Профилактические мероприятия (специфическая и неспецифическая профилактика)

• Медико-санитарные мероприятия по профилактике бруцеллёза включают: вакцинопрофилактику, защиту людей от инфицирования, медицинские осмотры профессиональных контингентов.

Вакцинация людей против бруцеллёза (специфическая профилактика)

Профилактические прививки против бруцеллёза входят в календарь прививок по эпидемическим показаниям и проводятся в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.

Общим показанием к проведению профилактических прививок у людей против бруцеллёза является наличие условий профессионального или бытового характера, создающих возможность их инфицирования возбудителем бруцеллёза козье-овечьего вида (B. melitensis).

Вакцинация проводится в очагах козье-овечьего типа лицам, достигшим 18 лет и выполняющим следующие работы:

• по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания скота бруцеллёзом;

• по убою скота, больного бруцеллёзом, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов.

• Животноводам, специалистам в области ветеринарии, зоотехникам в хозяйствах, энзоотичных по бруцеллезу.

Вакцинации подлежат работники бактериологических лабораторий, работающих с бруцеллами, и персонал предприятий, осуществляющих убой больного бруцеллёзом скота (положительно реагирующих по бруцеллёзу животных) и переработку полученного от них сырья, продуктов животноводства.

Вакцинацию постоянным и временным работникам, занятым в животноводстве, проводят по эпидемическим показаниям до окончания регистрации в хозяйствах случаев бруцеллёза козье-овечьего вида среди животных - как мелкого, так и крупного рогатого скота.

Недопустимо проведение иммунизации людей после контакта (или вероятного контакта) с больными животными или факторами передачи возбудителя бруцеллёза в очагах инфекции.

Иммунизация персонала хозяйств, неблагополучных по бруцеллёзу, вызванному В. abortus, B. suis, B. canis не проводится.

Для иммунизации людей против бруцеллёза применяется сухая живая вакцина, изготовленная из вакцинного штамма B. abortus 19 BA.

1214. Предварительно, не более чем за 30 календарных дней до иммунизации, проводится медицинский осмотр всех лиц, подлежащих вакцинации (ревакцинации), с обязательным иммунологическим обследованием: серологическим (реакция Хеддельсона (Райта) или ИФА) и аллергологическим (аллергическая проба Бюрне или цитометрический тест активации базофилов).

Вакцинации подлежат лица с чёткими отрицательными иммунологическими (серологическими и аллергологическими) реакциями на бруцеллёз.

Прививки не проводятся лицам моложе 18 лет, женщинам в период беременности и кормящим матерям, т.к. они не должны привлекаться к работам, связанным с риском заражения бруцеллёзом, а также лицам, имевшим положительные иммунологические реакции на бруцеллёз на протяжении последних 2 лет. При выявлении резко положительной пробы Бюрне (5x6 см и более) повторное аллергологическое обследование этим методом не следует проводить в течение 5 лет.

К работе с инфицированными животными или сырьём люди могут допускаться не ранее чем через 1 месяц после вакцинации.

Поствакцинальный иммунитет сохраняет наивысшую напряжённость в течение 5-6 месяцев. В связи с этим при определении сроков проведения вакцинации в животноводческих хозяйствах необходимо руководствоваться данными о времени проведения различных животноводческих работ (окот, стрижка, профилактические обработки (купка) и другие).

Ревакцинация проводится через 12 месяцев после вакцинации лицам с чёткими отрицательными иммунологическими (серологическими и аллергологическими) реакциями на бруцеллёз.

Прививки против бруцеллёза могут быть достаточно эффективными лишь при одновременном проведении всего комплекса санитарных и ветеринарных мероприятий.

Профилактические мероприятия по предупреждению заражения людей в эпизоотических очагах бруцеллёза (неспецифическая профилактика)

• провести инструктаж с работниками, занятыми уходом за поголовьем животных, о соблюдении требований биологической безопасности, необходимости использования средств индивидуальной защиты (СИЗ) для предупреждения заражения бруцеллёзом;

• обеспечить всех работников, в том числе лиц, временно привлекаемых к работам, связанным с риском заражения бруцеллёзом, в достаточном количестве средствами личной гигиены и индивидуальной защиты (халаты, резиновые перчатки, нарукавники, клеенчатые фартуки, специальная обувь и другие), своевременную их замену и централизованную стирку;

• принять меры по обеспечению работников стационарных животноводческих хозяйств надлежащими условиями для соблюдения личной гигиены (туалетные комнаты, душевые, мыло, индивидуальные полотенца и другие), бытовыми помещениями для приёма пищи и отдыха, отдельными шкафчиками для хранения личной, рабочей и защитной одежды;

• обеспечить рабочие места достаточным набором уборочного инвентаря, дезинфицирующими средствами, эффективными в отношении возбудителя бруцеллёза;

• обеспечить выполнение требований по подготовке к вывозу за пределы неблагополучного хозяйства животноводческого сырья (в том числе молоко и мясо) и согласование с органами, уполномоченными на осуществление государственного санитарно-эпидемиологического и территориальными органами Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору, порядок его использования и переработки.

• Уничтожение или обеззараживание и использование молока, молочных продуктов из неблагополучных по бруцеллёзу хозяйств проводится в соответствии с требованиями законодательства в области ветеринарии и в соответствии с требованиями Технических регламентов.

• Индивидуальным владельцам сельскохозяйственных животных запрещается самостоятельный убой больных и положительно реагирующих на бруцеллёз животных, реализация населению продуктов животноводства (молоко, кисломолочные продукты, мясо, мясные продукты), полученных от таких животных.

• Убой больных животных и переработка продуктов убоя, полученных от них, осуществляется в соответствии с требованиями законодательства в области ветеринарии.

• Транспортные средства, доставившие положительно реагировавших на бруцеллёз животных, после выгрузки скота подвергают сначала дезинфекции, а затем механической очистке и мойке в соответствии с требованиями законодательства в области ветеринарии.

• Базы предубойного содержания животных, на которых производится передержка положительно реагирующих животных, должны иметь полы с твёрдым покрытием, оборудованы жижестоками и жижеприёмниками, устройством для обеззараживания стоков.

• На предприятии должны быть выделены отдельные складские помещения (холодильные камеры) для хранения сырья до поступления на переработку.