66. Эпидемиология столбняка. Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Столбняк – острая инфекционная болезнь, вызываемая попаданием возбудителя, столбнячной палочки из объектов внешней среды через различные повреждения кожных покровов и слизистых оболочек, характеризующаяся поражением центральной нервной системы, развитием тонического напряжения скелетной мускулатуры и генерализованными периодическими судорогами.

Этиология и эпидемиология.  Возбудитель столбняка – Clostridiumtetani – строгий анаэроб, грамположительный, вегетативная форма малоустойчива, род кластридий включает 93 вида бактерий. Возбудитель очень широко распространен в природе и встречается практически повсюду: почве садов и огородов, в уличной пыли, в почве девственных лесов, гор и даже в обстановке современных операционных. Его находят нередко на поверхности повязок, тальке, кетгуте. Человечество живет в жестком контакте с возбудителем столбняка. Характерная черта возбудителя – спорообразование, которое имеет место во внешней среде при доступе кислорода и при температуре не ниже 12-14 ºС. В оптимальных условиях спорообразование наступает через 24-30 часов. Другим характерным свойством возбудителя столбняка является исключительно высокая резистентность спор: они выдерживают нагревание до температуры 90 ºС в течение 2 часов, при кипячении погибают только через 30-50 минут, в соленой морской воде выживают до 6 месяцев, они полностью не чувствительны к низким температурам (-40-60 ºС), рассеянному солнечному свету, ультравысокому давлению (20-45 атм.).

Возбудитель столбняка находит оптимальные условия для своего существования и развития в организме человека и травоядных животных, а спора прорастает в вегетативную форму. В этой форме возбудитель малоустойчив: например, при кипячении гибнет через 5 минут. Тело его окружено жгутиками, благодаря которым происходит передвижение и питание микроорганизма. Важным свойством возбудителя является токсинообразование. Столбнячный токсин – один из природных ядов, уступающий по силе только токсину ботулизма. Столбнячный экзотоксин представляет собой белок с повышенным

содержанием аспарагиновой кислоты, изолейцина, лизина. Однако изучение аминокислотного состава токсина пока ничего не дало дляпонимание природы его свойств. Известны три фракции столбнячного токсина:

–тетаноспазмин с основным действием на первичную клетку, последствием которого является характерный для столбняка клинический синдром;

–тетаногемолизин, вызывающий гемолиз эритроцитов и предположительно местный некроз с разрушением фагоцитов;

–низкомолекулярная фракция, вызывающая усиление медиаторов в нервно-мышечных соединениях.

Источник инфекции. Возбудитель столбняка является безвредным обитателем кишечника лошади и других травоядных (коров, коз, свиней, кроликов и т.д.), а также человека, инфицированность которых колеблется от 5 до 40%, причем повышенная степень носительства имеет место у лиц, профессионально или в быту соприкасающихся с почвой или животными (сельскохозяйственные рабочие, конюхи, доярки, ассенизаторы, работники парников и др.).

Механизм передачи возбудителя инфекции. Основной механизм передачи – контактный, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Факторами передачи служит навоз, фекалии человека, почва и уличная пыль, содержащие споры, а также загрязненные ими одежда, обувь, ветки деревьев, корнеплоды и фрукты, хирургический инструментарий, кетгут, гвозди и др. Местом входных ворот возбудителя могут быть различные по характеру и локализации открытые раны (проколы, занозы, потертости, размозжения, открытые переломы, ожоги, отморожения, укусы, некрозы, воспалительные процессы), которые обусловливают посттравматический столбняк. Пупочная рана у новорожденных в случае несоблюдения асептики при родах может послужить причиной возникновения столбняка новорожденных. Операционные раны, особенно на толстом кишечнике и на ишемических конечностях, могут явиться входными воротами для возникновения постоперационного столбняка. Вмешательства по поводу аборта в немедицинских учреждениях часто обусловливают постабортальный столбняк.

Восприимчивость и иммунитет. Человек весьма восприимчив к столбняку, и становление инфекции зависит от создания в тканях анаэробиоза, что приводит к размножению возбудителя и высвобождению токсина.

Профилактика. Профилактика столбняка предусматривает неспецифические и специфические меры. Неспецифическая профилактика направлена на предупрежде<ние травматизма в быту и на производстве, исключение возможно<сти заражения операционных, пупочных и других ран, раннюю и тщательную хирургическую обработку ран. Специфическую профилактику (иммунопрофилактику) про< водят в виде плановой активной иммунизации детей и взрослых и экстренной иммунопрофилактики для предупреждения возникновения столбняка в случае травм.

Противоэпидемические мероприятия.

На источник инфекции: выявление, диагностика (Проводится по клиническим данным. Учитываются полученные травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, а также предшествовавшие ожоги, обморожения, хирургические операции.

Лабораторная диагностика основана на обнаружении возбудителя столбняка и его токсина в патологическом материале из раны, а в случае столбняка после родов или абортов исследуют выделения из влагалища и матки) и лечение больных.

Необходимо отправить экстренное извещение в ЦГЭ (больные столбняком подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ.Врач, зарегистрировавший случай заболевания, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у): первичное – устно, по телефону в городе в первые 12 часов, на селе – 24 часа, окончательное – письменно, после проведенного дифференциального диагноза и получения результатов бактериологического или серологического исследования, не позже 24 часов с момента их получения).

Диспансерное наблюдение. Осуществляется в течение двух лет. Наблюдение у невропатолога и клинические осмотры проводится в первые два месяца 1 раз в месяц, далее – 1 раз в три месяца. По показаниям проводятся консультации кардиолога и других специалистов.

На разрыв механизма заражения: текущая и заключительная дезинфекция не проводятся.

На восприимчивый организм:

Неспецифическая профилактика столбняка заключается в хирургической обработке и промывании раны водой с мылом, антисептиками, удалении инородных тел и иссечении нежизнеспособных тканей. При хирургической обработке сильно загрязненных ран первичный шов не накладывается, если прошло более 24 часов. При наложении глухого шва применяется дренаж. В случае невозможности ранней хирургической обработки рану тщательно промывают водой с мылом, раствором перекиси водорода и обязательно применяют антибиотикотерапию в течение пяти дней.

Небольшие раны промывают водой с мылом, перекисью водорода или другими антисептиками, кожу вокруг смазывают настойкой иода. Больным с трофическими язвами, пролежнями, остеомиелитом промывают раневую поверхность раствором антибиотиков и ежедневно проводят гигиеническую обработку кожи в области повреждения.

Выбор средств специфической профилактики столбняка проводят на основании результатов РПГА и других методов, указывающих на количество столбнячного антитоксина в крови. При концентрации антитоксина 0,1 МЕ/мл и более специфическая профилактика не проводится (категория А). Если титр антитоксина составляет 0,01-0,1 МЕ/мл — показано введение ревакцинирующей дозы анатоксина — 0,5 мл (категория Б). При титре антитоксина в крови менее 0,01 МЕ/мл (категория В) пострадавшему вводят 20 ЕС столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 250 МЕ или противостолбнячную сыворотку (ПСС) в дозе 3000 МЕ (активно-пассивная иммунизация). В ситуации, когда невозможно определение столбнячного антитоксина, при выборе тактики иммунопрофилактики ориентируются на данные прививочного анамнеза.

Экстренным прививкам против столбняка не подлежат:

• дети и подростки, получившие полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом, если после последней ревакцинации против столбняка прошло менее 5 лет;

• взрослые, получившие не менее трех прививок (полный курс иммунизации), если последняя прививка проведена в срок до 5 лет назад.

Вводят только 0,5 мл столбнячного анатоксина (активная профилактика):

• пострадавшим, имеющим документальное подтверждение о трех инъекциях столбнячным анатоксином, если последняя прививка была проведена в период от 5 до 10 лет назад;

• пострадавшим, имеющим документальное подтверждение о двух инъекциях столбнячным анатоксином в течение последних пяти лет;

• пострадавшим, имеющим одну документально подтвержденную прививку столбнячным анатоксином в течение последних двух лет;

• детям и подросткам, имеющим полный курс прививок без последней возрастной ревакцинации; детям и подросткам, военнослужащим, не имеющим документального подтверждения о прививках, но в анамнезе которых не было противопоказаний к прививкам;

• мужчинам, не имеющим документальных данных о прививках, но служивших в армии менее 10 лет назад.

Вводят 1 мл столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела ПСЧИ (250 МЕ) или ПСС (3000 МЕ):

• взрослым (старше 18 лет), не имеющим никаких сведений о прививках против столбняка;

• лицам, имеющим полный курс прививок, если последняя ревакцинация проведена более 10 лет назад;

• двукратно привитым лицам, если последняя прививка проведена более 5 лет назад;

• однократно привитым лицам, если с момента прививки прошло более 2 лет;

• детям, подросткам и взрослым, не привитым против столбняка, и не имеющим медицинских отводов от прививок.

Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения чувствительности к белку сыворотки лошади. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения сыворотки менее 1,0 см. Если отек и покраснение больше или равны 1,0 см, проба считается положительной. При отрицательной кожной пробе неразведенную сыворотку вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии общей реакции через 30 минут вводят внутримышечно остальную дозу сыворотки (до 3000 МЕ).

Лицам с положительной внутрикожной реакцией введение ПСС противопоказано.

Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС-анатоксином через 6-12 месяцев.