Нормальная физиология (Пособие для резидентуры)-1

ФИЗИОЛОГИЯ МЫШЦ	3

мелких артерий и артериол. При уменьшении мембранного потенциала мышца сокращается, при увеличении расслабляется. В гладких мышцах встречаются ПД различной формы – пикоподобные и с выраженным плато (рис. 3.15). В гладких мышцах мочеточников, желудка, лимфатических сосудов ПД имеют продолжительное плато во время реполяризации. Платообразные ПД обеспечивают поступление в цитоплазму миоцитов значительного количества внеклеточного кальция, участвующего в последующем в активации сократительных белков гладкомышечных клеток. Основную роль в механизме возникновения ПД в

гладких мышцах играют ионы Са2+. Кальциевые каналы мембраны гладких мышечных клеток пропускают не только Са2+, но и Mg2+, Ва2+, Na+. Вход Са2+ в клетку во время ПД

необходим для поддержания и развития сокращения, поэтому блокирование кальциевых каналов мембраны гладких мышц, приводящее к ограничению поступления Са2+ в цитоплазму миоцитов внутренних органов и сосудов, широко используется в практической медицине для коррекции моторики пищеварительного тракта и тонуса сосудов при лечении больных гипертонической болезнью /1/.

			Рис. 3.15. Электрическая и механическая актив-
А	б в	20 мВ	ность различных гладких мышц:
			А – изменение мембранного потенциала taenia
	а
			coli морской свинки: а – потенциал покоя;
	50 мВ		б – вторичный ритм; в – пики;
Б			Б – потенциал действия и медленные колебания
			мембранного потенциала релаксационного типа
	3 с
			в клетках собаки;
	50 мВ		В – потенциал действия типа плато в клетках
В	0,2 с		гладкой мышцы аорты черепахи.
		20 мВ	Верхняя кривая – потенциал действия,
	20 с		нижняя – механическое напряжение сосудистой
			стенки;
Г			Г – спонтанная электрическая и механическая
			активность гладкомышечных клеток	желудка
	10 с	10 г	морской свинки (область отведения	показана
			слева на схеме).

Кальциевые каналы активируются и инактивируются значительно медленнее, чем натриевые; они чувствительны к тетродотоксину, но эффективно блокируются изоптином (верапамилом). Изоптин применяют в клинике для устранения или предупреждения спазма сосудов.

Автоматия. ПД гладких мышечных клеток имеет авторитмический (пейсмекерный) характер подобно потенциалам проводящей системы сердца. Пейсмекерный потенциал регистрируется в различных участках гладкой мышцы. Это свидетельствует о том, что любые клетки висцеральных гладких мышц способны к самопроизвольной автоматической активности. Автоматия гладких мышц, т.е. способность к автоматической (спонтанной) деятельности, присуща многим внутренним органам и сосудам /1, 4/.

Реакция на растяжение. Уникальной особенностью висцеральной гладкой мышцы является ее реакция на растяжение. В ответ на растяжение мышца сокращается. Это вызвано тем, что растяжение уменьшает МП клеток, увеличивает ПД и в конечном итоге тонус гладких мышц. В организме человека это свойство гладких мышц служит одним из способов регуляции двигательной деятельности внутренних органов. Например, в кровеносных сосудах

51

НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

растяжение, создаваемое колебаниями кровяного давления, является основным фактором миогенной саморегуляции тонуса сосудов. Растяжение мускулатуры матки растущим плодом служит одной из причин начала родовой деятельности.

Пластичность. Гладкие мышцы обладают пластическим тонусом: под влиянием нагрузки изменяют длину, теряют напряжение и длительно без больших затрат энергии сохраняют это состояние, после прекращения нагрузки не сразу возвращаются к исходной длине, например, растянутый пищей желудок или растянутый мочой мочевой пузырь. Так, пластичность мышц мочевого пузыря по мере его наполнения мочой предотвращает значительное повышение давления в нем, что в свою очередь нарушает процесс мочеобразования. Благодаря пластичности гладкая мышца может быть полностью расслаблена, как в укороченном, так и растянутом состоянии /1/.

Связь возбуждения с сокращением. В механизме сокращения гладкой мышцы имеется особенность: прежде чем миозин гладкой мышцы сможет проявить свою АТФ-азную активность он должен быть фосфорилирован. Механизм фосфорилирования миозина гладкой мышцы происходит следующим образом: Са2+ соединяется с кальмодулином (рецептивный белок для Са2+). Возникающий комплекс активирует фермент – киназу легкой цепи миозина, который в свою очередь катализирует процесс фосфорилирования миозина. Затем происходит скольжение актина по отношению к миозину, составляющее основу сокращения. Отметим, что пусковым моментом для сокращения гладкой мышцы является присоединение Са2+ к кальмодулину, в то время как в скелетной и сердечной мышцах пусковым моментом является присоединение Са2+ к тропонину. Так же как сердечная и скелетная мышцы гладкие мышцы расслабляются пассивно. Однако расслабление гладких мышц происходит более медленно, так как в них кальциевый насос откачивает ионы кальция из цитоплазмы в саркоплазматический ретикулум и межклеточное пространство менее производительно.

Химическая чувствительность. Гладкие мышцы обладают высокой чувствительностью к различным физиологически активным, химическим веществам, в частности медиаторам, олигопептидам и гормонам. Например, если добавить адреналин или норадреналин к препарату гладкой мышцы кишечника, то увеличивается МП (гиперполяризация мембраны), уменьшается частота ПД и мышца расслабляется, т.е. наблюдается тот же эффект, что и при возбуждении симпатических нервов. При нанесении ацетилхолина на препарат мышцы толстой кишки пейсмекерные клетки деполяризуются, ПД возрастает. Инициируемые ими сокращения сливаются, образуя почти гладкий тетанус; чем выше частота ПД, тем суммированнее сокращение.

В гладких мышцах одиночное сокращение продолжается несколько секунд. Поэтому при низкой частоте их стимуляции возникает псевдотетаническое сокращение.

По сравнению со скелетными мышцами гладкие мышцы обладают низкой возбудимостью, длительным периодом абсолютной рефрактерности, характеризуются медленной деполяризацией, меньшей функциональной лабильностью, большей хронаксией и медленным развитием утомления. Кроме того, в отличие от скелетной мышцы, гладкие мышцы кишечника, мочеточника, желудка и матки развивают спонтанные тетанообразные сокращения не только в условиях их денервации, но и даже после химической блокады нейронов

52

ФИЗИОЛОГИЯ МЫШЦ	3

интрамуральных ганглиев. В этом случае они возникают не в результате передачи импульсов возбуждения с нерва на мышцу, а вследствие активности мышечных клеток, обладающих автоматией, т.е. пейсмекерных клеток.

Сравнительная характеристика физиологических свойств скелетных и гладких мышц представлена в таблице 3.1 /6/.

Таблица3.1. Сравнительнаяхарактеристикафизиологическихсвойствскелетныхигладких мышц

Скелетныемышцы	Гладкиемышцы
Входят в состав опорно-двигательного	Формируют оболочки внутренних органов, кровеносных и
аппарата	лимфатических сосудов, находятся в коже.
Имеют быструю кратковременную деполя-	Имеют медленную деполяризацию и длительный период
ризацию и короткий период абсолютной	абсолютной рефрактерности
рефрактерности
Иннервируются соматической нервной	Иннервируются вегетативной нервной системой, а также
системой	имеют автономный аппарат иннервации
Сокращаются под влиянием импульсов,	Сокращаются под влиянием импульсов, передаваемых по
передаваемых по двигательным нервам от	вегетативным нервам, а также возникающих в самих
мотонейронов спинного мозга (отсутствие	мышцах (наличие автоматизма)
автоматизма)
Не имеют пластического тонуса	Имеют пластический тонус
Осуществляют произвольные мышечные	Осуществляют непроизвольные мышечные сокращения,
движения, сопровождаемые значительными	сопровождаемые незначительными энергетическими
энергетическими затратами	затратами
Обладают слабо выраженной чувствитель-	Обладают высокой чувствительностью к химическим,
ностью к химическим веществам	фармакологическим, эндогенным и экзогенным биоло-
	гически активным веществам
В незначительной степени управляемы	В значительной степени управляемы лекарственными
лекарственными средствами	средствами

53

НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

ГЛАВА4. ФИЗИОЛОГИЯНЕРВНЫХВОЛОКОН. СИНАПСЫ

4.1. Морфологическиеособенностинервныхволокон

Проведение возбуждения от нейронов ЦНС к эффекторным клеткам, а также от рецепторов к нервным центрам осуществляют нервные волокна, совокупность которых составляют нервы /6/.

Нервные волокна разделяют на мякотные (миелинизированные) и безмякотные

(немиелинизированные). Мякотные, чувствительные и двигательные волокна входят в состав нервов, снабжающих органы чувств и скелетную мускулатуру; они имеются также в вегетативной нервной системе. Безмякотные волокна у позвоночных животных принадлежат в основном симпатической нервной системе /1/.

Нервы обычно состоят как из мякотных, так и безмякотных волокон, причем соотношение между числом тех и других в разных нервах различное, например, во многих кожных нервах преобладают безмякотные нервные волокна. Наоборот, в нервах, иннервирующих скелетные мышцы, имеется лишь относительно небольшое количество безмякотных волокон.

Миелинизированное нервное волокно состоит из осевого цилиндра и покрывающей его миелиновой оболочки. Поверхность осевого цилиндра образована плазматической мембраной, а его содержимое представляет собой аксоплазму, пронизанную тончайшими нейрофибриллами (и микротубулами), между которыми находится большое количество митохондрий и микросом (рис. 4.1).

Ядро Шванновской Шванновская клетки оболочка

Аксоплазма

Миелин

Перехват Раньве

Рис. 4.1. Строение миелинизированного нервного волокна (схема) /2/.

Электронно-микроскопические исследования показали, что миелиновая оболочка создается в результате того, что леммоциты (шванновские клетки) многократно обертывают осевой цилиндр нервного волокна, слои ее сливаются, образуя плотный жировой футляр – миелиновую оболочку (рис. 4.2). Миелиновая оболочка через промежутки равной длины прерывается, оставляя открытыми участки мембраны шириной примерно 1 мкм. Эти участки получили название перехватов Ранвье. Длина межперехватных участков, покрытых миелиновой оболочкой, примерно пропорциональна диаметру волокна. Миелиновая оболочка выполняет двойную функцию: функцию электрического изолятора и трофическую функцию. Изолирующие свойства миелиновой оболочки связаны с тем, что миелин как

54

ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНЫХ ВОЛОКОН. СИНАПСЫ	4

вещество липидной природы препятствует прохождению ионов и поэтому обладает очень высоким сопротивлением. Благодаря существованию миелиновой оболочки возникновение возбуждения в мякотных нервных волокнах возможно не на всем протяжении осевого цилиндра, а только в ограниченных участках – перехватах Ранвье. Это имеет важное значение для быстрого распространения нервного импульса вдоль волокна /6/.

1

2

Леммоцит

Аксон

3

Цитоплазма глиальной клетки

4

А	Миелиновое
	волокно

Аксон

Леммоцит

Безмиелиновое волокно

Б

Рис. 4.2. Формирование миелиновой оболочки вокруг аксона на разных стадиях его развития (А); соотношение леммоцита (шванновская клетка) и безмиелиновых волокон (Б):

1 – ранняя стадия; 2, 3 – промежуточные стадии; 4 – поздняя стадия /6/.

Трофическая функция миелиновой оболочки состоит в том, что она принимает участие в процессах регуляции обмена веществ и роста осевого цилиндра.

Нейрофибриллы, микротубулы и транспортные филаменты обеспечивают транспорт различных веществ и некоторых клеточных органелл по нервным волокнам от тела нейрона к нервным окончаниям и в обратном направлении. Так, по аксону из тела клетки на периферию транспортируются: белки, формирующие ионные каналы и насосы; возбуждающие и тормозные медиаторы; митохондрии.

Обнаружено, что нейрофибриллы образованы сократительным белком актином, а микротубулы – белком тубулином. Микротубулы, взаимодействуя с нейрофибриллами, выполняют в нервном волокне ту же роль, которую в мышечном волокне играет миозин. Транспортные филаменты, образованные актином, «скользят» вдоль микротубул со скоростью 410 мкм/сут. Они связывают различные вещества (например, белковые молекулы) или клеточные органеллы (митохондрии) и переносят вдоль волокна (рис. 4.3). Также как и мышечный сократительный аппарат, транспортная система нервного волокна использует для

55

НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

своей работы энергию АТФ и нуждается в присутствии ионов Са2+ в цитоплазме.

Na+

Глюкоза

Насос

М

АТФ К+

ТФ

Б

П

МТ НФ

Рис. 4.3. Гипотетический транспортный механизм нервного волокна.

Предполагается, что микротубулы (МТ) и нейрофиламенты (НФ) образованы миозином, а тонкие транспортные филаменты (ТФ) – актином. При расщеплении АТФ транспортные филаменты скользят вдоль микротрубочек и таким образом переносят прикрепившиеся к ним митохондрии (М), молекулы белка (Б) или пузырьки (П) с медиатором. АТФ продуцируется митохондриями в результате распада глюкозы, проникающей в волокно. Энергия АТФ частично используется также натриевым насосом поверхностей мембраны.

Безмякотные нервные волокна не имеют миелиновой оболочки, они изолированы друг от друга только шванновскими клетками.

Перерождениенервныхволоконпослеперерезкинерва

Нервные волокна не могут существовать вне связи с телом нервной клетки: перерезка нерва ведет к гибели тех волокон, которые оказались отделенными от тела клеток. У теплокровных животных уже через 2-3 суток после перерезки нерва периферический его отросток утрачивает способность к проведению нервных импульсов. Вслед за этим начинается дегенерация нервных волокон, причем миелиновая оболочка претерпевает жировое перерождение. Это выражается в том, что мякотная оболочка теряет миелин, который скапливается в виде капель; распавшиеся волокна и их миелин рассасывается и на месте нервных волокон остаются тяжи, образованные леммоцитами (шванновской клеткой). Все эти изменения были описаны английским врачом Валлером (валлеровское перерождение).

Регенерация нерва происходит очень медленно. Леммоциты, оставшиеся на месте дегенерированных нервных волокон, начинают разрастаться вблизи места перерезки по направлению к центральному отрезку нерва. Одновременно перерезанные концы аксонов центрального отрезка образуют так называемые колбы роста – утолщения, которые растут в направлении периферического отрезка. Часть этих веточек попадает в старое ложе перерезанного нерва и продолжает расти в этом ложе со скоростью 0,5-4,5 мм в сутки до тех пор, пока не дойдет до соответствующей периферической ткани или органа, где волокна образуют нервные окончания. С этого времени восстанавливается нормальная иннервация органа.

В различных органах восстановление функций после перерезки нерва наступает в различные сроки. В мышцах первые признаки восстановления функций могут появиться через 5-6 недель, окончательное восстановление происходит иногда через год.

56

ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНЫХ ВОЛОКОН. СИНАПСЫ	4

4.2. Механизмпроведениявозбужденияпомиелиновыми безмиелиновымнервнымволокнам

В безмякотных нервных волокнах возбуждение распространяется непрерывно вдоль всей мембраны, от одного возбужденного участка к другому, расположенному рядом – линейно (рис. 4.4А). В отличие от этого в миелинизированных нервных волокнах потенциал действия может распространяться только скачкообразно, «перепрыгивая» через участки волокна, покрытые изолирующей миелиновой оболочкой. Такое проведение называется сальтаторным

(рис. 4.4Б).

Безмиелиновые волокна на всем протяжении имеют одинаковую электропроводность и сопротивление. Вследствие деполяризации участка мембраны возникающий в нем локальный (местный) ток распространяется только на рядом расположенный невозбужденный участок. Волна деполяризации идет последовательно, не имея возможности миновать ни один из невозбужденных участков волокна.

+ + +			+		– – – – + + + + + + + + +
	– – –		–		+ + + + – – – – – – – – –
	– – –		–		+ + + + – – – – – – – – –
A + + +			+		– – – – + + +	+ + + + + +
			+				–
			+				–

Б

Рис. 4.4. Распространение возбуждения в безмиелиновом (А) и миелиновом (Б) волокнах /6/.

Миелиновые волокна имеют изолирующий слой резко уменьшающий емкость мембраны нервного волокна и практически полностью предотвращающий утечку тока из него. Перехваты узла (Ранвье), лишенные миелина, в отличие от миелиновых участков имеют очень низкое сопротивление и поэтому являются центрами электрической активности. Практически все натриевые каналы сосредоточены в области перехватов – до нескольких тысяч на 1 мкм2, тогда как в миелиновых участках их вообще нет /6/. Скорость проведения возбуждения зависит от диаметра нервного волокна: чем толще волокно, тем скорость проведения возбуждения больше.

Невозбужденный участок волокна в области перехвата Ранвье электроположителен по отношению к аксоплазме, а возбужденный – электроотрицателен. Вследствие этого на поверхности волокна в токопроводящей среде, генерируемый в одном перехвате потенциал действия путем пассивного проведения «перескакивает» через миелинизированный участок к соседнему невозбужденному перехвату. В результате этого в нем появляется регенераторный потенциал действия, т.е. процесс деполяризации быстро распространяется.

57

НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Сальтаторное распространение возбуждения в миелиновых нервных волокнах имеет очевидные преимущества:

энергетически является более экономным;

«перепрыгивая» через сравнительно большие участки волокна, возбуждение распространяется со значительно большей скоростью, чем при непрерывном проведении по безмякотному волокну того же диаметра. В результате быстро, точно и дифференцированно миелиновые волокна проводят различные виды чувствительности, обеспечивая максимально быстрые, адекватные реакции /6/.

Особенностипроведениявозбужденияпонервнымволокнам

Закон анатомической и физиологической непрерывности волокна. Проведение импульсов возможно лишь при условии анатомической целостности волокна, поэтому как перерезка нервных волокон, так и любая травма поверхностной мембраны нарушает проводимость. Механическая травма, сдавление нерва при воспалительном отеке тканей могут сопровождаться частичным или полным нарушением функции проведения /6/. Непроводимость наблюдается также при нарушении физиологической целостности волокна (блокада натриевых каналов возбудимой мембраны тетродотоксином или местными анестетиками, резкое охлаждение и т.п.). Проведение нарушается и при стойкой деполяризации нервного волокна ионами К+, накапливающимися при ишемии в межклеточных щелях.

Закон изолированного проведения – возбуждение, распространяющееся в одной группе волокон (например, Аα), не передается на волокна другой группы (например, В) того же ствола. Вследствие этого информация, передаваемая по разным типам волокон, носит строго направленный специфический характер. В некоторых случаях, например после неудачной операции по формированию культи конечности, разные типы нервных волокон прорастают друг в друга и начинают передавать диффузно несвойственную им информацию (например, тактильные передают болевую). В таких случаях даже слабое прикосновение к культе вызывает у человека нестерпимую боль /6/.

Закон изолированного проведения имеет важное значение в связи с тем, что всякий периферический нервный ствол содержит большое количество нервных волокон – двигательных, чувствительных и вегетативных, которые иннервируют разные, иногда далеко отстоящие друг от друга и разнородные по структуре и функциям клетки и ткани. Например, блуждающий нерв иннервирует все органы грудной клетки и значительную часть органов брюшной полости; седалищный нерв – всю мускулатуру, костный аппарат, сосуды и кожу нижних конечностей. Если бы возбуждение переходило внутри нервного ствола с одного волокна на другое, то в этом случае нормальное функционирование периферических органов и тканей было бы невозможно.

Изолированное проведение нервного импульса обусловлено тем, что сопротивление жидкости, заполняющей межклеточные щели, значительно ниже сопротивления мембраны нервных волокон. Поэтому основная часть тока, возникающего между возбужденным (деполяризованным) и покоящимся участками возбудимой мембраны, проходит по межклеточным щелям, не заходя в соседние волокна. Кроме того, каждое нервное волокно надежно изолировано миелиновой оболочкой.

58

ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНЫХ ВОЛОКОН. СИНАПСЫ	4

Закон двустороннего проведения – возбуждение, возникающее в каком-либо участке нерва, распространяется без затухания в обе стороны от очага возникновения /6/. Это можно зарегистрировать при отведении биопотенциалов с двух сторон от пункта раздражения

(рис. 4.5).

БМ

–– – + + + + + + + + + + + – – –

++ + – – – – – – – – – – – + + +

++ + – – – – – – – – – – – + + +

– – – + + + + + + + + + + + – – –

Возбуждение			Возбуждение
		М
–	+	+	+	–
+	–	–	–	+
+	–	–	–	+
–	+	+	+	–

Раздражение

Рис. 4.5. Двустороннее проведение возбуждения в нервных волокнах. Регистрация потенциалов действия на концах нервных волокон (БМ – безмиелиновое нервное волокно;

М– миелиновое нервное волокно) /5/.

Вестественных условиях потенциал действия, возникающий в области начального сегмента аксона распространяется двусторонне: в аксоне по направлению к нервным окончаниям и в тело клетки по направлению к ее дендритам.

Относительная неутомляемость нерва. При наложении на нерв нервно-мышечного препарата льда или при действии анода постоянного тока при удалении этих блокирующих воздействий можно наблюдать эффекты мышечных сокращений после многочасового непрерывного электрического раздражения нерва выше участка альтерации /4/. Это доказывает относительную неутомляемость нерва, которая объясняется тем, что он тратит при своем возбуждении сравнительно мало энергии. Считают, что процессы ресинтеза энергии в нервном волокне идут с достаточно большой скоростью и успевают восстановить затраты энергии, происходящие при прохождении возбуждения. Тонкие волокна утомляются значительно быстрее, чем толстые.

4.3. Потенциалдействиянервногоствола, классификацияи особенностинервныхволокон

Электрический ответ целого нервного ствола является алгебраической суммой потенциалов действия отдельных его волокон. В каждом волокне амплитуда потенциала действия не зависит от силы раздражения в соответствии с законом «все или ничего». Пороги раздражения отдельных волокон отличаются друг от друга. При слабой силе стимула возбуждение возникает в наиболее возбудимых поверхностно расположенных нервных волокнах. Усиление стимула приводит к увеличению числа возбужденных волокон, поэтому суммарный ответ на раздражение увеличивается до тех пор, пока все волокна не вовлекаются в реакцию.

Такую картину можно наблюдать, если отводящие электроды расположить на нерве

59

НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

вблизи раздражающих электродов. При увеличении расстояния между этими двумя парами электродов суммарный потенциал действия начинает расчленяться на несколько отдельных колебаний, которые становятся наиболее отчетливо выраженными при удалении отводящих электродов на 10-15 см от места раздражения (рис. 4.6). Впервые это явление было изучено Р.Эрлангером и Н.Гассером. Они показали, что причиной расчленения суммарного потенциала действия на компоненты является неодинаковая скорость проведения возбуждения по разным волокнам, вследствие чего к отводящим электродам нервные импульсы поступают по этим волокнам неодновременно /1, 4/.

Раздражающие			t
	электроды		Отводящие электроды
I		Аксон
			Aα
			β
		Смешанный нерв	γδ B C
	Раздражающие электроды		Отводящие электроды
		α100 м/сек
II	А	β60 м/сек
		γ40 м/сек
	В	δ25 м/сек
		10 м/сек
	C	0,7 м/сек

Рис. 4.6. Потенциал действия одиночного аксона (I) и смешанного нерва (II). Схема иллюстрирует опыт Гассера-Эрлангера по определению скорости проведения возбуждения в различных типах волокон смешанного нерва /5/.

В настоящее время нервные волокна по строению, скорости проведения возбуждения и длительности различных фаз потенциала действия подразделяются на три типа: А, В, С. Волокна типа А в свою очередь делятся на подтипы: А-альфа (Аα), А-бета (А ), А-гамма

(А ), А-дельта (Аδ) (рис. 4.7).

Волокна типа А покрыты миелиновой оболочкой. Наиболее толстые из них Аα – имеют диаметр более 15 мкм. Скорость проведения возбуждения по волокнам Аα у человека – 100160 м/сек. Эти волокна проводят возбуждение от моторных нервных центров спинного мозга к скелетным мышцам (двигательные волокна) и от определенных рецепторов мышц к соответствующим нервным центрам (афферентные волокна). Пик потенциала действия волокна Аα у теплокровных длится 0,4-0,5 мс. После его окончания развивается следовая деполяризация, которая продолжается 15-20 мс и переходит в следовую гиперполяризацию длительностью 40-60 мс /1, 4/.

60