Неврозология-Менделевич1

52

Глава II

равной мере может касаться как будущих изменений окружающей человека обстановки, так и изменений его социального положения, тех или иных норм поведения, самоконтроля за своими действиями и действиями других людей (Ломов Б.Ф., Сурков Е.Н., 1980).

Термин «антиципация» как специальная психологическая категория был введен в психологию W.Wundt (1880). В его трактовке возможность антиципации возникает благодаря синтезупростейших элементов психического, однако при непременном воздействии на этот синтез «творческих производных».

Психологические исследования последних лет отчетливо демонстрируют существенную роль антиципации в мыслительном процессе (Лисичкин В.А., 1972). По мнению Б.Ф.Ломова и Е.Н.Суркова (1980), мышление позволительно обозначить как прежде всего предвидение. Антиципация, базирующаяся на «забегающей» вперед работе мозга, представляет собой проявление познавательной активности субъекта, позволяющей в ответ на стимулы, действующие только в настоящем, предугадывать или предвосхищать еще не наступившие события, используя накопленный в прошлом опыт, и быть готовым к ветрече с ними. С.Л.Геллерштейн отмечал, что «ни одно суждение, ни один актмышления не строятся каждый раз заново, они несут в себе прошлое... В действиях же отражается не только раздражитель в собственном значении этого слова, но еще не оформившиеся изменения в обстановке, подчас дающие о себе знать как бы намеками — в виде предвестников о едва уловимых очертаниях ближайшего будущего».

Б.Г.Ананьев (1968) обратил внимание на факт многообразия форм и проявлений антиципации, участвующей в когнитивных и регуляторных структурах действий человека. Он подчеркивал, что в ходе исторического развития техники и культуры различные когнитивные и регуляторные новообразования у человека постоянно эволюционируют, и при том в разных направлениях (Ананьев Б.Г., 1968). Особенно это относится к когнитивному компоненту антиципации. Однак рассматривать проблему антиципации только в связи с развитием интеллекта и познавательными процессами, по мнению Б.ФЛомова (1991), — значит учитывать лишь один из аспектов проблемы. Ибо антиципационным процессам несомненно принадлежит ведущая роль в регуляции поведения. Эти процессы выступают в роли ведущего звена механизма психи-

Антиципационная концепция неврозогенеза

5

ческой регуляции поведения и деятельности. Именно антиципация обеспечивает формирование цели, планирование и программирование поведения и деятельности, она включается в процессы принятия решения, текущего контроля и в коммуникативные акты. Единство когнитивной и коммуникативной функций психики проявляется в эффектах антиципации отчетливым образом, так как любой акт общения человека с другими людьми (от самых элементарных до сложнейших форм организации совместной деятельности) всегда неизбежно включает антиципационные процессы. «Отнимите у человека способность антиципировать события, и адекватное поведение субъекта в ходе общения будет нарушено» (Ломов Б.Ф., Сурков Е.Н., 1980).

К сожалению, коммуникативная функция психики изучена еще недостаточно, особенно в аспекте антиципационных механизмов. К тому же приведенное выше высказывание о значимости антиципации в формировании адекватного поведения может оказаться существенным и даже принципиальным для изучения процессов неврозогенеза.

В исследованиях нейрофизиологических механизмов антиципации важнейшее значение, как указывалось выше, имеют теория функциональной системы, разработанная П.КАнохиным (1962, 1968); принципы биологической активности и управления движениями, которые были сформулированы Н.А.Бернштейном; концепция «нервной модели стимула», предложенная Е.Н.Соколовым. Под функциональной системой П.К.Анохин понимал центрально-перифериче- ское образование, обеспечивающее достижение при помощи саморегуляции определенного приспособительного эффекта. Ранее господствовавшее представление о рефлекторной дуге не могло с достаточной полнотой объяснить так называемые «Целесообразные» акты поведения. На основе этого представления невозможно было понять соотнесение реакции животных с понятием «цели» как будущего результата действия, на который оно направлено. Теория функциональной системы как целостного образования, подчиненного получению определенного приспособительного эффекта, открывает путь к исследованию именно «целесообразных» актов поведения.

Б.Ф.Ломов и Е.Н.Сурков (1980) выделяют несколько уровней антиципации: сенсомоторный, перцептивный, уровень представлений, речемыслительный (вербально-логический),

54

субсенсорный. Кроме того, авторы не подвергают сомнению существование коммуникативного уровня, наличие которого требует, с их точки зрения, доказательства с помощью психологических экспериментов. «В названии уровней, — пишут они, — содержится некоторая условность. Они объединяют] преимущественные когнитивные компоненты антиципации, но не указывают особенностей психической регуляции деятельности действий, осуществляемой этим уровнем».

Сенсомоторный уровень — это генетически ранняя форма антиципации, существенно влияющая на характер подготовительных операций к ожидаемым воздействиям. Антиципирующий эффект является здесь выражением относительно элементарного временно-пространственного обнаружения различения и опережения стимула.

Перцептивный уровень характеризуется определенным усложнением интеграции психических процессов, следствием которого является установка индивида на конечный эффект и синтез прошлого опыта; здесь используются локальные анти- ципирующие схемы в форме вторичных образов-представле- ний, которые позволяют представить возможные реакции, результат в соответствии заданному критерию.

Уровень представлений предполагает активное использование «структурных» схем, хранящихся в оперативной и долговременной памяти. На этой основе возникает особый специфический эффект панорамного предвосхищения. Панорамные образы в различных формах их проявления весьма характерны для деятельности человека, так как ему приходится ориентироваться не только на то, что он видит перед собой непосредственно, но и на то, что находится «за его спиной» и чего еще нет, но должно стать. Эффект панорамного предвосхищения переживается человеком как временно-простран- ственная непрерывность той сферы, в которой он действует и будет действовать в ближайший отрезок времени.

Речемыслительный (вербально-логический) уровень, т.е. уровень преимущественно интеллектуальных операций, связан с еще большим усложнением интеграции психических процессов и появлением других качественно новых форм предвосхищения. На данном уровне становится возможным более глубокое и широкое обобщение, а также классификация ситуаций, что связано с усилением влияния семантического фактора при использовании внешней и внутренней речи. На этой

длтиципационная концепция неврозогенеза

55

основе и осуществляется внеситуационное, заблаговременно упреждающее планирование действий до наступления ожидаемых событий, составляется метаплан наряду с планами, определяющими ситуативные действия человека.

Субсенсорный уровень — это уровень неосознаваемых нервномышечных преднастроек и движений, обеспечивающих многообразие тонических и познотонических эффектов, с которыми связано выполнение предстоящих действий (Ломов Б.Ф., Сурков Е.Н., 1980).

Подробно представленный обзор литературы по малопересекающимся до настоящего времени вопросам неврозогенеза и функционирования антиципационных механизмов направлен, в первую очередь, на отражение факта актуальности изучения проблемы влияния антиципации и вероятностного прогнозирования на патогенез невротических нарушений. Несмотря на единичность и фрагментарность исследований подобных связей, можно было предполагать, что они существуют и являются немаловажными.

Клиническое обоснование антиципационной концепции неврозогенеза

В настоящее время можно считать доказанным участие механизмов вероятностного прогнозирования и антиципации в этиопатогенезе невротических расстройств, что нашло отра-

жение в антиципационной концепции неврозогенеза (Менделе-

вич В.Д., 1988—2001). Суть ее заключается в рассмотрении этиопатогенеза невротических расстройств в неразрывной связи с антиципационными процессами наразличных уровнях (психологическом и психофизиологическом). Неврозогенез видится как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями «потенциалъного невротика», названными антиципационной несостоятельностью. Личность, склонная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь наЖелательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную и вытесненную в связи с этим из «ситуационного сценария» жизненную коллизию, человек оказывается в цейтноте времени для применения совладающего повидения. И даже если система психологической компенсации

56

у него функционировала нормально, то в условиях расхождения прогноза и при крайней выраженности эмоциональных переживаний(обиды,разочарования,недоумения),связанных с этой прогностической ошибкой, человек может не использовать потенциальных возможностей к совладанию с ситуацией

изаболеет неврозом.

Сцелью выявления и оценки роли антиципационных механизмов в формировании невротических расстройств нами были обследованы больные с невротическими реакциями и невротическими состояниями (150 больных) и невротическими развитиями личности (54 больных). Невротические расстройства проявлялись неврастенией (82 чел.), обсессивно-компуль- сивным расстройством (28 чел.) и диссоциативными (конверсионными) расстройствами (40 чел.). Феноменологически неврастения у обследованных больных выражалась в раздражительности, эмоциональной лабильности, непереносимости громких звуков, яркого света, периодах негодования в случаях критики или осуждения со стороны окружающих за те или иные поступки, снижении работоспособности в силу быстрой утомляемости, проявлялась физической слабостью и сонливостью в течение дня, отмечались нарушения сна с преобладанием расстройств засыпания, кошмарных сновидений при отсутствии чувства свежести после пробуждения. То есть в клинической картине заболевания больных преобладали гиперстенический либо гипостенический варианты неврастении, либо (что встречалось чаще) отмечалось сочетание или чередование гиперстенических и гипостенических проявлений.

У72,0% пациентов заболевание было вызвано семейными неурядицами (разводом или его угрозой, изменой супруга, смертью родственника или тяжелой его болезнью, вынуждавшей окружающих взять на себя тяготы ухода за родственником, кон-

фликтами и недовольством отдельными чертами характера мужа или жены, непослушаниемдетей и прочими). У 24,0% больных наблюдалось развитие неврастении после служебных неприятностей (сокращения наслужбе, увольнениясработы, конфликтов с сослуживцами и начальством, не повышением или понижением по службе и т.д.). Подобное распределение психотравмирующих событий наблюдалось и в группах больных с обсессивно-фобическим и диссоциативным расстройствами.

Тревожно-фобическое и обсессивно-компульсивное расстройства у наблюдавшихся пациентов проявлялись как прави-

днтиципационная концепция неврозогенеза

57

ло фобическим вариантом, что выражалось в навязчивом страхе больных заболеть каким-либо соматическим, инфекционным или иным тяжелым заболеванием, с формированием ограничительного ритуального поведения. Синдромально преобладали тревога и депрессия с пессимистической оценкой будущего, сужением круга общения и интересов, с нарушениями сна идругимитипичными симптомами. Обсессивно-компуль- сивное расстройство у обследованных больных возникало вслед за такими психотравмами, как смерть или болезнь близкого или знакомого человека, конфликты в семье или на работе, вследствие которых появлялся вегетативный симптомокомплекс, вдальнейшем выступавший в качестве основы формирования невротических страхов и ананказмов.

В рамках диссоциативных расстройств отмечалась конверсионная симптоматикасафонией,астазией-абазиейифункци- ональными парезами верхних или нижних конечностей. Психотравмы по своей сути практически не отличались от таковых при неврастении и обсессивно-компульсивном расстройстве.

Учитывая направленность интереса исследования на антиципационные параметры психической деятельности, в первую очередь обращалось внимание на остроту возникновения психической травмы и ее длительность. Данные анализа этого параметра представлены в таблице 1.

Таблица 1

Особенности характера психотравмы в зависимости от формы невротического расстройства

			Диссоциативные	Обсессивно-
	Психотравма	Неврастения		компульсивное
			расстройства
				расстройство
	^страя	19,5%	30,0%	21,4%
	_П_ОДострая	29,3%	40,0%	35,7%
	Хроническая	51,2%	30,0%	42,9%

Приведенное в таблице разделение психотравмирующих событий и обстоятельств на острые, подострые и хронические следует признать до определенной степени условным. Острой психотравмой считается жизненно важное событие, возникающее неожиданно для человека и длящееся от нескольких часов до нескольких суток (например, смерть близкого, факт измены, предательства, увольнение с работы). К подострой Психотравме относятся ситуации, травмирующее действие

58

Глава II

которых длится несколько недель, а к хронической — продолжающиеся несколько месяцев (к примеру, угроза развода, увольнения или сокращения штатов, хроническая болезнь близкого и т.д.)- Как видно из приведенных в таблице данных, достоверных различий по характеру психотравм между пациентами с разными невротическими расстройствами не наблюдалось. Отмечалась лишь тенденция к преобладанию острых психотравм у больных с диссоциативным расстройством и хронических у пациентов с неврастенией.

Анализ параметра остроты психотравмы требовал уточнения клинических позиций, поскольку в психиатрическую литературу и практику прочно внедрился тезис об этиопатогенетической значимости для невротических расстройств хронического характера психотравмирующего влияния. Клинические наблюдения больных показали, что хроническая психотравма — этодалеко не стойкое и однородноеявление. Несмостря на тот факт, что со стороны действие психотравмирующего агента представляется хроническим, постоянным, неизменным по силе и качеству, субъективно оно воспринимается как череда различных психотравм, отличающихся друг от друга новыми сторонами действия. Подавляющее большинство обследованных пациентов, заболевание которых началось после так называемой хронической психотравмы, на вопрос о характере и причинах своего заболевания отвечали, что «дело это тянется долго», «натянутые отношения с начальником у нас уже несколько лет», «муж держит меня в напряжении более полугода, угрожая уйти к другой». Однако уточнение характера воздействия на психическое самочувствие жизненных событий показывало, что у всех пациентов периоды угрожающего характера ситуаций и поведения окружающих чередовались с периодами спокойного отношения к тем же ситуациям и даже c полной нормализацией взаимоотношений с начальством, му- жем-женой и прочими участниками событий. В рамках так называемой хронической психотравмы у больных отмечались резкие колебания этих взаимоотношений от безудержной симпатии и оптимистической уверенности в близком человеке или окружении до негодования и полного разрыва эмоциональных отношений. Каждое новое ухудшение отношений с участником конфликта — «стрессором» воспринималось пациентами как неожиданность, как обман, как «удар ниже пояса» («ведь все как будто бы наладилось», «кто мог ожидать такого пово-

Антиципационная концепция неврозогенеза

5

рота событий и возврата к прежней ссоре» и пр.). Ретроспективно в момент обращения к психиатру (который, естественно, приходился на период конфликта) прошедшая цепь событий для пациента сливалась в процесс, и весь период рассматривался лишь с негативной точки зрения. Это позволяло больным при встрече с врачами указывать на продолжительность психотравмирующей ситуации (а не ситуаций, что вернее), а психиатрам — оценивать это психотравмирующее влияние как хроническое. Следует отметить, что в преморбиде обследованных больных с невротическими расстройствами, которые оценивали события, предшествовавшие их заболеванию, как острые или подострые, также как и у пациентов с так называемым хроническим характером психотравмы отмечались психологически сложные жизненные ситуации, которые при необходимости можно было бы «увязать» в систему с собственно психогенным случаем. Однако сами пациенты не были склонны к гротескному объединению эмоционально окрашенных сторон своей жизни, реально оценивая и разъединяя периоды тягостных психологических переживаний и периоды эмоциональной устойчивости.

Полученные данные о характере и продолжительности психотравмирующих событий у обследованных больных с неврастенией, обсессивно-компульсивным и диссоциативными расстройствами дают основание предполагать значительную роль субъективного фактора в оценке хроничности психотравм. Так же как каждому жизненному событию субъект в зависимости от ценности затрагиваемых сторон существования субъективно приписывает травмирующее психику влияние, так и совокупность жизненных событий субъективно укладывается в патогенную систему, действие которой расценивается как непрерывное и иногда фатальное.

С точки зрения изучения антиципационных механизмов интерес представляла также оценка характера ожидаемости — Неожиданности события, которое впоследствии становилось психической травмой.

Как показывали клинические исследования, для 62,7% обследованных больных события, вызвавшие невроз, оказались Неожиданными, 12,0% предполагали, что «подобное могло Произойти», но «не придавали значения своим размышлениям о будущем», а 25,3%, ретроспективно оценивая неожиданность ситуации, указали на тот факт, что «всегда думали, что

60

Глава II

самое тяжелое (к чему относилось и психотравмирующее событие) обязательно произойдет» с ними. Как видно из приведенных данных, субъективно большинство обследованных пациентов с невротическими расстройствами оценивали психотравмирующую ситуацию как неожиданный поворот собыгий, причем по этому показателю преобладали ответы пациентов с неврастенией 78,1% по сравнению с 70,0% больными

сдиссоциативными расстройствами и 71,4% — с обсессивнокомпульсивным расстройством. Ретроспективно фаталистинескую позицию чаще занимали пациенты с обсессивно-ком- пульсивными диссоциативными расстройствами (соответственно 28,6% и 35,0% по сравнению с 22,0% больных неврастенией).Интересные корреляции были выявлены при сопоставлении параметра ожидаемости-неожиданности не столько

сформой невротических расстройств, сколько с преморбиднымихарактерологическими особенностями. Распределение последних по группам представлено в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

Особенности характерологического преморбида у обследованных больных с различными формами невротических расстройств

[сихический	Неврастения	Диссоциативные	Обсессивно-
реморбид		расстройства	компульсивное
			расстройство
Гармоничный	68,4%	10,0%	21,4%
акцентуации
арактера:
Истерическая	9,7%	75,5%
Психастеническая	7,3%		57,2%
Сенситивная	9,7%		21,4%
Эпилептоидная	4,9%	14,5%

Таблица 31

)собенности характера события в зависимости от преморбидных характерологических особенностей у обследованных больных

Психический преморбид	Характер события
	«Ожидавшееся»	«Неожиданное»
ГарМОНИЧНЫЙ	9,1%	90,9%
Акцентуациихарактера:
Истерическая	15,8%	84,2%
Психастеническая	72,7%	27,3%
Сенситивная	40,0%	60,5%
Эпилептоидная	50,0%	50,0%

днтиципационная концепция неврозогенеза

61

Как видно из приведенных в таблице 3 данных, неожиданный характер событию, ставшему впоследствии психотравмирующим, приписали 90,9% больных с гармоничным характерологическим преморбидом и 84,2% с акцентуацией характера по истерическому типу, что значительно превысило этот показатель по другим типам акцентуаций. В то же время «ожидавшимся» его назвали в большинстве (72,7%) своем лица с психастеническими и истерическими чертами характера, достигавшими степени акцентуации.

Вследствие клинически обнаруженных закономерностей функционирования психологических механизмов антиципации и экспектации (ожидаемости или неожидаемости психотравмирующих событий как таковых; речь в данном случае не идет об иной стороне этого процесса — ожидаемости психогенных событий) при различном психическом преморбиде интерес представлял клинико-психологический анализ наблюдавшихся акцентуаций характера. В рамках истерического типа акцентуации характера у обследованных больных отмечались такие свойства, как склонность к драматизации событий и явлений, манерность и демонстративность поведения, неустойчивость и гротескность эмоциональных реакций, категоричность в оценке окружающих людей и происходящих событий, повышенная внушаемость и доверчивость, сочетавшаяся с подозрительностью, обидчивостью, предвзятым отношением к некоторым людям. Пациентов с истерическим типом акцентуации характера отличала увлеченность оккультными науками, мистическими религиозными и мировоззренческими интерпретациями действительности. Больные с повышенным интересом, упорством и с ощущением непререкаемости собственных воззрений и неприятием маломальской критики в их адрес и по поводу их мифологических истолкований мира, в ущерб основной работе и семье активно занимались хиромантией, графологией, астрологией. При этом у пациентов формировалось фатальное отношение к происходящим событиям. На основании, к примеру, астрологических прогнозов они строили свою жизнь, планировали будущее. Все происходящее интерпретировалось ими только сквозь призму заданное™, фатальности и неизбежности. Вследствие этого предвосхищение будущего было одномерным, вероятностное прогнозирование практически не проводилось. Другой представленный в наших наблюдениях тип