Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
OOP_dnevnoe / ООТ 2009 рус.doc
Скачиваний:
34
Добавлен:
26.03.2015
Размер:
5.33 Mб
Скачать

Повідомлення про нещасний випадок

1. Дата і час нещасного випадку ___________________________________________________________

2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ______________________________

___________________________________________________________________________________________

6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок _______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка її передала _____________________

___________________________________________________________________________________________

Додаток 10 до Порядку

Протокол огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

____ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з _________________________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на ________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства та органу, до сфери управління якого належить підприємство)

Комісія у складі голови комісії _________________ _______________________________

(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

членів комісії ______________________ ______________________________

(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

______________________ ______________________________

______________________ ______________________________

у період з _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.

до _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.

оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):

___________________________________________________________________________________________

Голова комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 11 до Порядку

___________________________

(найменування підприємства)

ЕСКІЗ