Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
OOP_dnevnoe / ООТ 2009 рус.doc
Скачиваний:
34
Добавлен:
26.03.2015
Размер:
5.33 Mб
Скачать

Місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.

з _________________________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

До події

Після події

Прив'язка до території підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів

Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо

Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо

Голова комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Ескіз склав ______________________ __________ _______________________

(посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 12 до Порядку

Протокол опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

___ __________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.

з _________________________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(або) ______________________________________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

Прізвище,

ім'я та по батькові опитуваної особи ___________________________________________________________

Професія (посада) ___________________________________________________________________________

Місце проживання __________________________________________________________________________

Про випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення.)

Запитання: _________________________________________________________________________________

Відповідь: _________________________________________________________________________________

Протокол прочитав (ла), записано з моїх слів правильно

_______________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів

і протокол склав ____________________________ _________ ______________________

(посада особи, яка проводить опитування) (підпис) (ініціали та прізвище)

_________________

(дата опитування)