Повреждения мягких тканей лица

Выделяют огнестрельные и неогнестрельные повреждения мягких тканей лица.

Неогнестрельные повреждения мягких тканей лица

При закрытых подкожных повреждениях мягких тканей лица (ушибы, размозжения, ущемления и т.п.) образуются кровоизлияния в подкожной клетчатке, которые являются следствием травмы капилляров и сосудов мелкого калибра. Благодаря анатомической связи между кожным покровом и клетчаткой в травмированной зоне излившаяся кровь образует резко очерченную припухлость, поэтому кровоизлияния имеют ограниченную зону, хотя иногда могут распространяться далеко за пределы поврежденных тканей.

Так, например, даже при сравнительно незначительных по силе ударах в средние отделы лица возникают обширные подкожные кровоизлияния в клетчатку век – так называемые «очки». Появление симптома «очков» на 2-е сутки после травмы является признаком перелома основания черепа. При закрытых травмах среднего и нижнего отделов лица кровоизлияния могут распространяться в ткани губы, под слизистую оболочку преддверия полости рта, щек и дна полости рта, опускаться книзу на шею.

Открытые повреждения мягких тканей (раны, ранения), характеризующиеся рассечением кожных покровов, сопровождаются разрывом капилляров, сосудов мелкого, среднего или большого калибра, разрывом фасций, мышц, желез или нервных стволов. По внешнему виду раны могут быть резаными, колотыми, рубленными, рваными, ушибленно-рваными, размозженными, непроникающими и проникающими в полость носа, рта, глотки, гортани, пищевода и трахеи. Возможна самая различная локализация ран.

Нередко встречается особая группа повреждений слизистой оболочки полости рта и языка, вызываемых острыми краями зубов (прикусыванием), уколами костей при еде или краями зубов при ушибах, а также ранения сепарационным диском или бором при обработке зубов под коронки или при лечении кариеса и т.п. В практике врача-стоматолога встречаются случаи ранения лица с нарушением целостности тканей вокруг естественных отверстий (губ, крыльев носа, век, наружных слуховых проходов), ранения с отрывом (травматической ампутацией выступающих областей лица: подбородка, носа, ушной раковины, щеки), скальпированные ранения с обнажением костей лицевого скелета.

Открытые повреждения мягких тканей лица отличаются рядом особенностей и имеют свои специфические симптомы. При травмах губ и приротовой области обычно наблюдается быстрое развитие отека вследствие наличия рыхлой клетчатки и обильной сети капилляров в этой области. При разрывах губ четко проявляется зияние краев раны, на первый взгляд даже симулирующее дефект тканей. Зияние, как правило, всегда более выражено при травмах верхней губы вследствие анатомических особенностей мышечного слоя в этой части приротовой области.

Раны, особенно с дефектом тканей нижней губы, углов рта, подбородка и др., обычно сопровождаются обильным слюнотечением. Вытекающая наружу слюна вызывает раздражение и мацерацию кожи лица, шеи, грудной стенки. Открытые повреждения губ и приротовой области неизбежно приводят к затруднению в приеме пищи и нарушению речи.

В случаях открытых повреждений мягких тканей боковых отделов лицевой области наблюдаются менее выраженная регенеративная способность тканей и их большая устойчивость против инфекции по сравнению с приротовой областью. Массивность и большая площадь мягких тканей боковых отделов лица обусловливают при открытых травмах образование обширных раневых поверхностей с глубокими раневыми каналами, формированием карманов в межфасциальных пространствах, а также больших подкожных кровоизлияний.

Открытые травмы боковых отделов лица могут сопровождаться повреждением крупных сосудов, околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва. Это значительно утяжеляет клиническую картину. Наблюдаются обильные кровотечения, паралич мимических мышц, свищи слюнной железы и другие тяжелые последствия. Паралич мимических мышц вызывает не только обезображивание, но и ряд функциональных расстройств: лагофтальм (паралич нижнего века), сопровождающийся слезотечением и развитием конъюнктивита; опущение угла рта, вытекание слюны и жидкой пищи; прикусывание слизистой оболочки полости рта на пораженной стороне; затруднения в проталкивании пищи из щечного пространства на язык.

Повреждения мягких тканей подчелюстной области, как правило, сопровождаются отеком, инфильтрацией и кровоизлиянием. При обширных травмах этой области характерна склонность к развитию гнойных воспалительных процессов типа флегмон. Не исключены случаи повреждений расположенных в подчелюстной области сосудов, нервов, подчелюстной слюнной железы, а также крупных сосудов шеи, гортани, глотки, трахеи и более редко пищевода.

Повреждения слизистой оболочки полости рта и языка могут быть выражены в виде ссадин, царапин, разрезов и разрывов, а также частичного или полного отрыва тканей. В тяжелых случаях нарушается функция речи, жевания, приема пищи. При открытых травмах языка развивается значительный отек, угрожающий асфиксией.

Открытые повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области сопровождаются травматическим отеком, особенно у молодых пациентов. Отеки развиваются в первые двое суток, без выраженных признаков воспалительных процессов инфекционного происхождения. Именно на этой стадии наиболее целесообразно первичная хирургическая обработка, а в некоторых случаях и первичная пластика местными тканями.

Нередко на вторые сутки после травмы в ранах лица развиваются воспалительные явления с инфильтрацией окружающих тканей, экссудацией и нагноением. В ранах, проникающих в полость рта, наблюдается бурный рост микрофлоры, содержащейся во рту и в кариозных зубах.

Огнестрельные ранения и повреждения лица

Многообразие огнестрельных травм лица обусловливает большое разнообразие, зачастую неповторимые формы клинической картины. Встречаются различные повреждения – от точечных ранений мягких тканей лица до обширных сочетанных разрушений вплоть до изъяна значительной части лица. Помимо сгустков крови, размозженных тканей, осколков зубов и костей, раны могут быть загрязнены самыми разнообразными предметами: землей, кусками одежды, волосами, стеклом, камнями, травой, порохом и др.

Огнестрельные ранения лица редко бывают изолированными. Чаще они сопровождаются повреждением одной или нескольких костей лицевого скелета. По виду ранящего снаряда выделяют: пулевые, оскольчатые ранения, ранения дробью, вторичными ранящими снарядами, ударной (взрывной) волной. По характеру раневого канала различают слепые, сквозные, касательные ранения, травматические ампутации (отстрелы лица). По отношению к полостям головы и шеи: не проникающие и проникающие (в полость носа, придаточные пазухи носа, глотку, гортань, пищевод, трахею, сразу в несколько полостей). По отношению к смежным областям и органам: без повреждения и с повреждением височно-нижнечелюстного сустава, органов зрения, слуха, шеи, черепа, головного мозга, позвоночника и др. По отношению к органам лицевой области: без повреждения и с повреждением языка, твердого и мягкого неба, слюнных желез, кровеносных сосудов, нервов.

Существенное влияние на клиническую картину при огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области оказывают так называемые «вторичные снаряды», образующиеся в момент ранения из осколков зубов и костей лицевого черепа. Это значительно ухудшает течение раневого процесса, главным образом вследствие попадания в поврежденные ткани содержимого полости рта, в котором имеется разнообразная микрофлора. Особое значение имеют осколки зубов с гангренозно распавшейся пульпой. Неся с собой «заряд» анаэробной инфекции, они могут являться причиной очень тяжелых осложнений.

Вследствие огнестрельных ранений челюстно-лицевой области отмечаются значительные изменения формы лица и тяжелые функциональные нарушения: затрудняется речь, прием пищи, глотание. В результате смещения органов и тканей возникает угроза асфиксии. Следствием ранений является и тяжелое психическое расстройство больного.

Первая помощь пострадавшим с ранениями челюстно-лицевой области

- восстановление дыхания

- остановка кровотечения

- обезболивание

- обработка раны

- перевязка и иммобилизация

Хирургическая обработка ран

Первичная и вторичная хирургическая обработка ран

ранняя (в первые 36ч.)

первично отсроченная (через 36-72ч.)

поздняя (более чем через 72ч.)

первичный шов (в первые 72ч.)

первичноотсроченный шов (на 4-5 сутки)

ранний вторичный шов (при очищении раны и появлении сочных грануляций)

поздний вторичный шов (уже на стадии формирования рубца)

Основным мероприятием при оказании первой помощи является борьба с наружными и внутренними кровотечениями.

Последовательность этапов первичной хирургической обработки:

1) Операции проводятся под местным или общим обезболиванием.

2) Туалет кожи проводится в направлении от краев раны. Для удаления кровяных корок применяется 3% раствор перекиси водорода, 0.02% водный раствор хлоргексидина.

3) Ирригацию полости рта в процессе подготовки больного можно провести дважды – до туалета лица и после него. Во время ирригации одномоментно промывают и раны, проникающие в полость рта. Промывание осуществляют 0.02% водным раствором хлоргексидина.

4) Удаляются инородные тела, кровяные сгустки, обрывки размозженных тканей, мелкие осколки костей и зубов, находящиеся на поверхности раны. Одномоментно экономно иссекают размозженно-рваные края кожи.

5) Ревизия раны проводится не только по ходу всего раневого канала, но и в стороне от него, в карманах и лакунах, образованных вследствие расслоения и разрушения тканей и органов. По ходу раневого канала удаляют сгустки крови, инородные тела, свободно лежащие осколки зубов и костей, острые края костей скусывают и сглаживают острой костной ложечкой или фрезой.

6) После ревизии раны всю раневую поверхность обрабатывают перекисью водорода или антисептическим раствором.

7) Репозиция и фиксация костных фрагментов проводится с использованием всех известных способов закрепления отломков (стандартные назубные ленточные шины с зацепными крючками Васильева, шины Тигерштедта, костный шов, титановые миниплаты, скобы из никелида титана с памятью формы, спицы Киршнера).

8) При наложении швов на слизистую оболочку полости рта в первую очередь следует стремиться изолировать полость рта от костной и наружной раны.

9) При ранениях, проникающих в полость рта, прежде всего, зашивают слизистую оболочку, затем мышцу и кожу. При ранении губ порядок наложения швов следует изменить. Вначале сшивают мышцы, затем, накладывая первый шов на границе кожи и красной каймы, зашивают кожу и в последнюю очередь накладывают швы на слизистую оболочку губы.

10) Первичным глухим швом зашивают раны в области век, красной каймы губ, крыльев носа.

11) При ушивании ран на боковой поверхности лица, в поднижнечелюстной области, проникающих ран для обеспечения оттока экссудата следует вводить дренажи в виде резиновой полоски, которые удаляются после прекращения выделения раневого экссудата.

12) Если в результате ранения утрачена значительная часть мягких тканей лица, всегда следует стремиться уже в ходе первичной хирургической обработки предпринять меры по устранению дефектов и деформаций. С этой целью прибегают к простейшим приемам восстановительной хирургии: мобилизации краев раны, пластике местными тканями, к закрытию дефекта тканей свободной кожей и др.

13) Если по тем или иным причинам наложить первичный шов в завершении хирургической обработки оказалось невозможно, то на 4-5-е сутки накладывается первично отсроченный шов.

14) Ранний вторичный шов можно наложить, когда появляются сочные грануляции.

15) При формировании в ране рубца – в поздние сроки может быть наложен поздний вторичный шов.

16) Наложение повязки. Хорошо наложенная повязка не только защищает раны от нежелательных воздействий извне, но и является надежным методом иммобилизации поврежденных мягких тканей и челюстей.

17) Снятие швов следует проводить на 7-е сутки. Сроки снятия швов зависят от клинического течения раны после ее первичной хирургической обработки.

18) Для устранения и профилактики возможных осложнений и восстановления утраченных функций в результате травмы следует по показаниям назначить пациенту физиотерапию, ГБО-терапию, озонотерапию, лечебную физкультуру.

19) Обязательно введение противостолбнячного анатоксина.