Периодонтит

Периодонтит – воспаление периодонта.

Классификация периодонтитов по Лукомскому:

I. По этиологии: инфекционный, травматический, медикаментозный периодонтит;

II. По локализации: апикальный периодонтит, маргинальный периодонтит;

III.По клиническому течению: острый периодонтит, хронический периодонтит, обострение хронического периодонтита;

IV.По патоморфологическим изменениям в тканях: серозный периодонтит, гнойный периодонтит, фиброзный периодонтит, гранулематозный периодонтит, гранулирующий периодонтит.

Классификация апикального периодонтита:

I. Острый периодонтит

1.Острый серозный периодонтит;

2.Острый гнойный периодонтит.

II. Хронический периодонтит

1.Хронический фиброзный периодонтит;

2.Хронический гранулирующий периодонтит;

3.Хронический гранулематозный периодонтит.

III.Обострение хронического периодонтита.

Острый инфекционный периодонтит является исходом острого диффузного пульпита. Острый токсический периодонтит развивается при передозировке мышьяковистой пасты и несвоевременном удалении пульпы после ее наложения. Острый травматический периодонтит – при выведении за верхушку корня эндодонтического инструмента, пломбировочного материала, при вывихе зуба при травме.

Периодонтит может развиваться и при хронической травме периодонта, когда наложенная пломба завышает прикус. В этом случае возможен периодонтит и зуба-антагониста. Маргинальный периодонтит развивается вследствие воспалительных заболеваний пародонта (гингивит, пародонтит).

Периодонтит – часто встречающееся в стоматологической практике заболевание. Оно нередко является причиной различных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, возникновения тяжелых осложнений.

Патологическая анатомия. Под периодонтитом принято понимать инфекционно-воспалительный процесс в периодонте. На ранних стадиях острого и обострившегося хронического периодонтита патоморфологические изменения в периодонте характеризуются отеком, гиперемией и серозной экссудацией, которая вскоре приобретает гнойный характер. В центре участков лейкоцитарной инфильтрации периодонта встречаются очаги гнойного расплавления некротизированной ткани, т.е. формируется микроабсцесс. В окружающей периодонт костной ткани возникают реактивные воспалительные и дистрофические изменения, приводящие к лакунарной резорбции кортикальной пластинки альвеолы. По мере стихания острых воспалительных явлений активируется репаративный остеогенез, однако, он отстает от процессов резорбции костной ткани. Возникший дефект кости заполняется грануляционной тканью, которая, созревая, превращается в соединительнотканную капсулу. Такая капсула, отделяя инфекционный очаг от окружающей его кости, обеспечивает условия для стабилизации процесса. Если поступление инфекционного начала из канала корня зуба не прекращается, полного замещения участков резорбированной кости вновь образованной костной тканью не происходит. Более того, в этих случаях нередко наблюдается прогрессирующее развитие инфекционно-воспалительного процесса по типу гранулирующего периодонтита.

Острый периодонтит постоянных зубов

При периодонтите в пораженном зубе появляются самопроизвольные, постоянные, не связанные со временем суток боли. При серозном периодонтите боли нерезкие, тупые, ноющие. Надавливание на зуб во время смыкания челюстей становится болезненным. Боли не иррадиируют, больной точно указывает на пораженный зуб. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся слегка болезненными при пальпации. Воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта отсутствуют, но иногда десна в области «причинного» зуба отечна. Отмечается болевая реакция зуба на перкуссию.

С переходом процесса в гнойную стадию интенсивность болей нарастает. Они становятся острыми, пульсирующими, нередко иррадиируют в висок, ухо, глаз, шею. Боли усиливаются при физическом напряжении, от тепла, в горизонтальном положении. Прикосновение к пораженному зубу вызывает резкую боль. У больного появляется ощущение как бы вырастания, удлинения зуба (симптом «выросшего зуба»). Сомкнуть зубы больной не может и поэтому часто держит рот полуоткрытым. Десна в области этого зуба гиперемирована и отечна. Пальпация переходной складки и десны вдоль всего корня становится болезненной. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Из-за болей прием пищи затруднен, сон нарушен, появляются недомогание, общая слабость и разбитость. При осмотре определяется глубокая кариозная полость, зондирование ее безболезненно, перкуссия пораженного зуба резко болезненна, холодовая проба нередко вызывает уменьшение боли. На рентгенограмме при остром серозном периодонтите изменений не выявляется. При остром гнойном периодонтите возможно расширение периодонтальной щели у верхушки корня. На 3-5-й день заболевания может наблюдаться нечеткость контуров компактной пластинки альвеолы в области ее дна.

Лечение. При лечении острого периодонтита, прежде всего, необходимо создать свободный отток экссудата из периапикальной области. Это в большинстве случаев приводит к стиханию воспалительного процесса, предотвращает распространение его на окружающие ткани, уменьшает боль, нормализует общее состояние больного.

Если пораженный зуб не сильно разрушен кариозным процессом и в дальнейшем может быть вылечен и запломбирован, то дренирование воспалительного очага производят через канал корня. Для этого удаляют распад коронковой и корневой пульпы, расширяют апикальное отверстие. Поскольку лечебные мероприятия болезненны, необходимо выполнять их под проводниковой или инфильтрационной анестезией. Зуб на некоторое время (1-3 суток) оставляют открытым. Рекомендуют больному закрывать кариозную полость ватным шариком при приеме пищи. Назначают полоскания полости рта растворами антисептиков, гипертоническим раствором. По показаниям проводят антибактериальную терапию, назначают анальгетики, антигистаминные препараты. Купированию воспалительных явлений способствуют физические методы воздействия (дарсонвализация, диадинамические токи, УВЧ в атермической дозе). Интенсивные тепловые процедуры применять нельзя, т.к. они могут вызвать распространение воспалительного процесса на окружающие ткани. После стихания воспалительных явлений проводят антисептическую обработку каналов, ставят временную пломбу. Если в течение 2-3 дней не возобновлятся боли в зубе, пломбируют каналы и накладывают постоянную пломбу.

В случаях, когда дренировать гнойник в периодонте через канал корня не удается, неэффективна консервативная терапия или зуб сильно разрушен и сохранение его нецелесообразно, прибегают к операции удаления зуба.

Хронический периодонтит постоянных зубов

В отличие от острых, хронические пульпиты обладают склонностью к пролиферативным процессам. По характеру течения и патологоанатомической картине хронические периодонтиты обычно протекают в двух формах – активной и стабилизированной.

К так называемой стабилизированной форме можно отнести фиброзный периодонтит, при котором ткани периодонта замещаются грубоволокнистой соединительной тканью. Фиброзный периодонтит характеризуется бессимптомным течением. Жалобы на боль при жевании появляются лишь в случаях обострения воспалительного процесса. На рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели у верхушки корня.

Активная форма хронических периодонтитов сопровождается образованием грануляций, свищевых ходов, гранулем.

Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется активным течением. В результате перехода острого воспалительного процесса в хронический в периодонте усиливаются пролиферативные изменения. Разрастающаяся грануляционная ткань в области верхушки корня распространяется на прилежащие отделы периодонта и стенку альвеолы, вызывая лакунарное рассасывание костного вещества при участии остеокластов. Возникает деструкция периапикальных тканей, образуются свищи в полости рта или окружающих мягких тканях. Грануляции могут проникать в мягкие ткани, приводя к образованию подкожной гранулемы.

Клиника. Десна в области «причинного» зуба пастозна, отечна. Перкуссия зуба может быть незначительно болезненна. Для гранулирующего периодонтита характерно образование свищевого хода в области преддверия полости рта или кожи лица. Локализация свища обычно соответствует расположению пораженного зуба. Выделения из свищевых ходов чаще всего скудные, серозно-гнойные или кровянисто-гнойные. При наличии свищей обострение заболевания возникает редко.

Рентгенологически определяется очаг деструкции костной ткани с неровными краями, без четких границ, прилежащий к верхушке корня зуба.

Гранулематозный периодонтит в отличие от гранулирующего протекает менее активно. Разрастания грануляционной ткани в области верхушки корня зуба покрыты фиброзной капсулой, являющейся своеобразным защитным барьером от микробов, их токсинов и продуктов тканевого распада. Вместе с тем такие зубы могут быть очагами хронической интоксикации организма. Длительное время гранулема может не увеличиваться, заболевание протекает по существу бессимптомно.

На рентгенограмме в периапикальных тканях определяется небольшой очаг деструкции костной ткани с ровными контурами. В случае нарушения целости капсулы гранулемы возникает обострение заболевания.

Лечение хронических периодонтитов, как правило, консервативное. При неэффективности консервативных методов или отсутствии показаний к их применению проводят оперативное лечение. Оперативными методами лечения хронических периодонтитов являются резекция верхушки корня, гемисекция (удаление корня вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба – в многокорневых зубах) и ампутация корня (удаление одного из корней – в многокорневых зубах), реплантация зуба (пересадка удаленного зуба в его же лунку). В случае отсутствия показаний к этим операциям производится удаление зуба.

Обострившиеся хронические периодонтиты характеризуются приведенной выше рентгенологической картиной. Клинически они мало отличаются от острых гнойных периодонтитов. Лечение хронических обострившихся периодонтитов, как и острых, направлено на создание оттока экссудата.

Особенности течения и лечения периодонтитов у детей

Острый или обострившийся хронический периодонтит молочных зубов характеризуется кратковременностью и относительно слабой выраженностью болевого синдрома. Это связано с возможностью оттока экссудата через канал корня зуба, который в период формирования и физиологического рассасывания имеет широкое сообщение с пародонтом. Кроме того, экссудат может распространяться через тонкую и порозную компактную пластинку под надкостницу. Способствуя снижению внутрикостного давления, это приводит, с одной стороны, к ослаблению боли, с другой – к быстрому развитию инфекционно-воспалительного процесса, возникновению периостита, остеомиелита, повреждению зачатков постоянных зубов. Ввиду несовершенства тканевого барьера всасывание микробов, токсинов, продуктов тканевого распада при периодонтите молочных зубов у детей часто сопровождается развитием регионарного лимфаденита и общих реакций организма (повышение температуры тела, умеренный лейкоцитоз).

У детей наиболее часто встречаются хронические и обострившиеся хронические периодонтиты. Общим признаком хронических периодонтитов временных зубов является их способность в большинстве случаев развиваться как первично-хронические процессы. Клиническое течение хронических периодонтитов молочных зубов соответствует клинике хронических периодонтитов постоянных зубов.

Лечение. Попытка консервативного лечения молочных зубов может быть предпринята только после рентгенологического обследования – уточнения характера и распространенности патологического очага в пародонте. В случае распространения воспалительного процесса на зачаток зуба, о чем свидетельствует разрушение кортикальной оболочки фолликула на рентгенограмме, временный зуб подлежит удалению.

Если отток экссудата через канал корня не обеспечивает ликвидации острых воспалительных явлений, зуб необходимо удалить. Лечение острого и обострившегося хронического периодонтита молочных зубов с рассосавшимися на 2/3 корнями зубов хирургическое (удаление зуба).

При остром и обострившемся хроническом периодонтите постоянных зубов с несформированными корнями лечебная тактика направлена на сохранение зуба, создание по возможности условий для завершения формирования корня. Естественно, что в стремлении сохранить зуб нельзя переступать границы разумного. Если острые воспалительные явления нарастают, несмотря на проводимое лечение, зуб должен быть удален.

Оказание неотложной помощи при остром периодонтите и обострении хронического периодонтита при отсутствии врача-стоматолога

Необходимо создать отток экссудата из периапикальных тканей.

Для этого нужно из кариозной полости каким-либо инструментом (кюретажная ложка, пинцет и др.) удалить остатки пищи, промыть раствором антисептика. Кариозную полость оставить открытой. Назначить анальгетики и полоскание полости рта гипертоническим раствором. Сказать больному, чтобы он при приеме пищи закрывал кариозную полость ватным шариком. При первой возможности направить больного к врачу-стоматологу для лечения.