Классификация опухолей и опухолеподобных образований челюстей

Опухоли			Опухолеподобные заболевания
Доброкачественные		Злокачественные
1.Одонтогенные
Амелобластома (адамантинома) Мягкая одонтома		Одонтогенный рак и саркома	Радикулярная киста Фолликулярная киста Фиброзный и ангиоматозный эпулисы Твердая одонтома
2. Остеогенные
Хондрома Остеома Остеобластокластома Остеоид-остеома		Хондросаркома Остеогенная саркома	Фиброзная дисплазия
3. Неодонтогенные и неостеогенные
Внутрикостная фиброма Внутрикостная гемангиома Миксома	Фибросаркома Гемангиосаркома Гемангиоэндотелиома Миксосаркома Саркома Юинга Ретикулярная саркома		Эозинофильная гранулема

Классификация опухолей и опухолеподобных образований слюнных желез

Опухоли		Опухолеподобные образования
Доброкачественные	Злокачественные
Аденома Аденолимфома Полиморфная аденома (смешанная опухоль)	Мукоэпидермоидная опухоль Цилиндрома Рак	Ретенционная киста малой слюнной железы Ретенционная киста подъязычной слюнной железы (ранула)

Доброкачественные образования мягких тканей челюстно-лицевой области и челюстных костей

Гемангиома

Сосудистое поражение, проявление которого в области лица многообразно. По своему генезу оно может быть бластоматозного или дисэмбриопластического характера.

Классификация:

1. Капиллярная гемангиома

2. Кавернозная гемангиома

3. Ветвистая гемангиома

Капиллярная гемангиома.Наблюдается сразу после рождения, реже спустя некоторое время. Локализуется на коже одной или нескольких областей. Незначительное по величине поражение может быстро увеличиться в размерах. Цвет измененных участков кожи от слабо-розового или красного до багрово-красного. Обычно все пораженные участки имеют одинаковую окраску. Гемангиомы всех типов, особенно капиллярные, имеют тенденцию к самопроизвольной инволюции (в 2-3% случаев). Первым признаком инволюции является побледнение гемангиомы в отдельных участках. Но чаще рост опухоли активно продолжается с ростом ребенка. Особенно быстро гемангиомы растут до года. Капиллярные гемангиомы не выступают над окружающими тканями. При поверхностном расположении гемангиомы надавливание пальцем приводит к побледнению участка опухоли, что является важным дифференциально-диагностическим признаком.

Кавернозная гемангиома.Наблюдается у детей примерно с той же частотой, что и капиллярные. Она состоит из сосудистых полостей, сообщающихся между собой. При этом поражении в процесс вовлекаются глубокие ткани лица. Кожа может быть окрашена так же, как при капиллярной форме или оставаться обычной окраски. Для данного вида гемангиомы характерна опухолевая деформация, т.е. значительное увеличение объема пораженных тканей. При надавливании на область поражения опухоль исчезает и быстро появляется вновь. При опускании головы выбухающий участок тканей увеличивается еще больше. Эти симптомы связаны с приливом и отливом крови из сосудистой полости. Пункция зоны поражения позволяет получить характерные данные – быстрое наполнение шприца кровью. Кавернозные гемангиомы, увеличиваясь и сдавливая окружающие ткани у детей, вызывают атрофию прилежащих тканей (мышц, слюнных желез, глазного яблока, жировой клетчатки), деформации прикуса, смещение зубов и другие нарушения. Кровотечения, которые вызывают кавернозные гемангиомы, представляют угрозу для жизни больного. Самопроизвольная инволюция кавернозных гемангиом также происходит, но реже, чем капиллярных.

Ветвистые гемангиомы представляют собой конгломерат порочно развитых сосудов артериального, венозного или смешанного типа различного калибра. Участок поражения менее контурирован, чем при кавернозной форме. Вздутые, извилистые опухолевые узлы расположены в толще тканей. Часто заметна пульсация опухоли. В других случаях она выявляется при пальпации.

Лечениедетей с гемангиомами является трудной задачей. Начинать лечение можно в любом возрасте, желательно сразу после постановки диагноза.

1.Склерозирующая терапия (введение в толщу опухолевой ткани химических веществ с целью вызвать ожог, асептическое воспаление и последующее рубцевание опухоли);

2. Криодиструкция;

3. Электрокоагуляция;

4. Иссечение опухоли;

5. Лучевая терапия (в данное время не применяется, так как, несмотря на хороший результат лечения, часто вызывает отставание в росте облученных отделов)

Внутрикостная гемангиома

Изолированная внутрикостная гемангиома челюсти встречается довольно редко. Чаще гемангиома развивается в мягких тканях лица. Внутрикостная гемангиома протекает бессимптомно или сопровождается постоянными ноющими болями в зубах. Иногда возможны упорные, повторные кровотечения из десен. Опухоль может прорастать из кости в окружающие мягкие ткани. В этих случаях оболочка полости рта становится цианотичной. Возможно расшатывание зубов вплоть до их выталкивания из луночки давлением крови. Иногда бывает симптом пульсации опухоли, усиливающийся при наклоне головы, а также при горизонтальном положении больного.

На рентгенограмме челюстная кость несколько вздута, костный рисунок нарушен, видны ячеисто-кистозные полости. Кавернозные гемангиомы на рентгенограмме могут выглядеть также в виде одиночного очага деструкции костной ткани. Иногда видны округлые тени, представляющие собой обызвествленные тромбы (флеболиты).

Лечение чаще хирургическое.

Лимфангиома

Опухоль развивается из лимфатических сосудов.

Классификация:

1. Капиллярная лимфангиома

2. Кавернозная лимфангиома

3. Кистозная лимфангиома

Капиллярная лимфангиома. Обнаруживается вскоре после рождения вследствие асимметрии какого-либо отдела лица. Увеличивается медленно с ростом ребенка. При пальпации выявляется утолщение и легкое уплотнение тканей без четких границ. Опухоль имеет выраженную тенденцию к воспалениям. Во время воспаления отмечаются температура, слабость и другие симптомы интоксикации. Пораженная область характеризуется покраснением, отечностью, резкой болезненностью при пальпации. Воспаление длится 1-2 недели, стихает медленно. После воспалительного процесса опухолевая ткань становится более плотной.

Кавернозная лимфангиома. Представляет собой диффузное утолщение тканей, которое состоит из множества узлов, содержащих полости, разделенные перегородками. Эти полости наполнены прозрачной бесцветной или кровянистой жидкостью. Пальпация опухоли безболезненна, консистенция ее мягко-эластическая, границы относительно четкие. Кавернозные лимфангиомы так же, как и капиллярные, имеют тенденцию к воспалению.

Кистозная лимфангиома. Представляет собой одно- или многокамерную кисту с тонкими стенками. Киста наполнена жидкостью. В полостях встречаются разрастания лимфоидной ткани. Данная форма поражения локализуется обычно в области шеи. Опухолевая деформация ткани значительная. Хорошо виден контур опухоли, который выявляется и при пальпации. Опухоль может достигать больших размеров и представляет опасность при локализации на шее вследствие сдавления жизненно важных органов. Кистозные лимфангиомы воспаляются реже других форм.

Лечениехирургическое. Опухолевую ткань удаляют одномоментно или поэтапно.

Папиллома

Источник роста – многослойный плоский эпителий. В возникновении папиллом большая роль отводится дизонтогенетическим факторам. Не исключается также влияние вирусов и таких раздражителей, как хроническая травма слизистой полости рта разрушенными зубами, неправильно изготовленными зубными протезами. Папилломы встречаются в любом возрасте. Возникают опухоли на языке, слизистой оболочке щек, неба, губ, альвеолярного отростка, в области уздечки языка и крылочелюстных складок.

Опухоль растет в виде единичных или множественных разрастаний округлой или овальной формы. Эти разрастания располагаются на узкой ножке или на широком основании. Цвет их бледно-розовый, однородный, мало отличающийся от цвета окружающей слизистой оболочки. Растет опухоль медленно и редко достигает больших размеров. Иногда папилломы проявляют тенденцию к инволюции.

Папиллома на коже челюстно-лицевой области представляет собой плоское образование на ножке, по цвету несколько темнее окружающих тканей.

Лечение папиллом в основном хирургическое. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей. Используется также криодеструкция.

Одонтома

В основе возникновения одонтом лежат нарушения процесса образования зубов. Одонтомы чаще диагностируются после 3 лет. Опухоль обнаруживается в период формирования постоянных зубов. Различают два вида одонтом, отличающихся друг от друга степенью дифференцировки зубных тканей, - мягкие и твердые. Мягкая одонтома является истинной опухолью, состоит из низкодифференцированных зубных тканей, встречающихся в развивающихся зубных зачатках, а твердая – опухолеподобное образование - из петрифицированных высокодифференцированных зубных структур.

Мягкая одонтома (амелобластическая фиброма)

Эта опухоль встречается крайне редко. Для гистологического строения опухоли характерны эпителиальные разрастания (как в адамантиноме), между которыми располагаются соединительнотканные элементы стромы. Мягкая одонтома представляет собой образование плотноэластической консистенции, на разрезе имеет светло-серый цвет с отдельными более светлыми участками.

Клиника. При мягкой одонтоме имеются симптомы других доброкачественных опухолей, расположенных в челюстных костях. Опухоль растет медленно, постепенно вызывая «вздутие» челюстной кости, как при адамантиноме. В отличие от адамантиномы мягкая одонтома в основном наблюдается у молодых людей в период формирования постоянных зубов. Мягкая одонтома растет экспансивно, но иногда обладает выраженным инфильтративным ростом и дает рецидивы после нерадикальных операций. Отмечены случаи превращения мягкой одонтомы в саркому.

Рентгенологическая картина сходна с таковой при адамантиноме. В ряде случаев в опухоли могут быть постоянные зубы или их зачатки. Нередко наблюдается нарушение кортикального слоя челюсти.

Лечение мягкой одонтомы исключительно хирургическое. При доброкачественном течении (экспансивный рост, высокодифференцированное строение опухоли) можно ограничиться вылущиванием опухоли в пределах здоровых тканей. При инфильтративном росте и других признаках злокачественного течения показано расширенное хирургическое вмешательство – резекция значительного участка челюсти.

Твердая одонтома подробно освещена в разделе «Опухолеподобные образования»

Адамантинома (амелобластома)

Адамантинома относится к доброкачественным эпителиальным опухолям, напоминающим по гистологическому строению эмалевый орган зуба. Название опухоли происходит от греческого слова «adamantos» – эмаль, алмаз. Адамантинома чаще наблюдается в возрасте 20-40 лет, однако отмечены случаи развития опухоли у новорожденных и у лиц пожилого возраста.

В происхождении адамантином много спорного и неясного. Одни авторы считают, что возникновение адамантином связано с нарушением развития зубного зачатка, другие предполагают ее развитие из эпителиальных элементов слизистой оболочки полости рта, третьи – из одонтогенных эпителиальных остатков (островки Малассе). Есть мнение, что адамантинома возникает из эпителиальной выстилки фолликулярных кист.

Опухоль состоит из пролиферирующего одонтогенного эпителия и фиброзной стромы. Преимущественно локализуется в нижней челюсти, в дистальных отделах тела, в области угла и ветви.

Клиническое течение амелобластомы в начальных стадиях обычно бессимптомное. Начальные проявления опухоли, как правило, проходят незамеченными и могут быть обнаружены случайно при рентгенологическом исследовании. Первые признаки появляются в тот период, когда опухоль достигает значительных размеров и обусловливает деформацию челюсти. Возникает асимметрия лица, по поводу которой больные обращаются к врачу. При клиническом обследовании выявляется вздутие челюсти в зоне поражения, подвижность зубов над опухолью, иногда их смещение. Поверхность утолщенной челюсти в большинстве случает гладкая, но может быть и неровной, при значительном истончении кортикальной пластинки челюсти определяется податливость костной стенки. Кожные покровы над опухолью долго остаются неизмененными и подвижными. Со стороны полости рта определяются утолщение и деформация альвеолярного отростка. Адамантинома может нагноиться после удаления зубов, расположенных в зоне опухоли.

Симптомы, связанные со смещением и сдавлением соседних органов и тканей, относятся к поздним проявлениям болезни и выражаются в нарушении жевания, глотания и речи. При значительной величине опухоли стенки челюсти истончаются, возможны спонтанные переломы нижней челюсти, а также профузные кровотечения.

В развитии адамантиномы различают 2 формы – плотную (солидную) и кистозную. Солидная форма в виде массивного образования встречается реже, чем кистозная, и является более ранней стадией процесса. При кистозной форме наблюдается резкое истончение челюстной кости. Полости кист выполнены желтой жидкостью без кристаллов холестерина.

Диагностика адамантином в ряде случаев вызывает определенные трудности, особенно на ранних стадиях развития опухоли. Правильный диагноз устанавливают после анализа анамнестических и клинических данных, а также рентгенологического и гистологического исследования.

Рентгенологическая картина челюстей при адамантиномах достаточно характерна. При солидной форме находят одну крупную полость, а при кистозной обнаруживают картину мелких кистозных полостей. На границе опухоли и неизмененной кости можно увидеть зону склероза в виде узкой белесоватой полоски. Выделяют 4 основные рентгенологические формы адамантиномы: однокамерную, многокамерную, ячеистую и зубосодержащую.

Несмотря на доброкачественный характер адамантиномы, известны случаи ее озлокачествления (около 4%).

Лечение хирургическое и сводится к удалению опухоли с участками клинически здоровой костной ткани. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности опухоли. В запущенных стадиях требуется резекция значительной части, половины или всей нижней челюсти с экзартикуляцией. Эти радикальные вмешательства сочетаются с первичной костной пластикой. В качестве костного трансплантата используют собственное ребро, гребень подвздошной кости больного.

Остеокластома

Остеокластома – доброкачественная опухоль остеогенного происхождения. Относится к наиболее распространенным опухолям челюстных костей. Эти опухоли развиваются в виде одиночных локализованных очагов и поражают одну челюсть, чаще нижнюю. Микроскопическая картина остеокластом характеризуется одноядерными клетками типа остеобластов, между которыми расположены многоядерные клетки-гиганты типа остеокластов. Костный мозг и часть костных балок подвергаются разрушению и замещаются фиброзной тканью. Одновременно наблюдаются участки образования остеоидной ткани. Кровь в остеокластоме движется не по сосудам, а между опухолевыми элементами, что создает условия для отстоя плазмы и оседания эритроцитов. В результате распада эритроцитов образуются серозные и кровяные кисты, и опухоль принимает бурую окраску.

Остеокластомы в зависимости от локализации делятся на центральные (внутрикостные) и периферические, развивающиеся на альвеолярном отростке (гигантоклеточные эпулисы).

Центральная остеокластома чаще локализуется в области малых и больших коренных зубов, преимущественно на левой стороне. Выделяют три основные формы центральных остеокластом: ячеистую, кистозную, литическую.

Ячеистая форма чаще наблюдается в зрелом и пожилом возрасте, развивается медленно. Челюстная кость постепенно утолщается, ее поверхность становится бугристой. Клинически опухоль не имеет четких границ, на ощупь она плотная и безболезненная. Слизистая оболочка в области опухоли несколько цианотична. При рентгенологическом исследовании ячеистая форма представляет собой множество полостей различных размеров.

При кистозной форме первым клиническим признаком может быть боль в интактных зубах. При обследовании можно обнаружить признаки, характерные для кисты челюсти: выбухание на поверхности челюсти, пергаментный хруст. Рентгенологическая картина напоминает одонтогенную кисту.

Литическая форма чаще развивается в детском и юношеском возрасте, характеризуется быстрым ростом и значительной болезненностью. Под влиянием быстрого роста опухоли зубы, расположенные в ее зоне, смещаются и становятся подвижными, рано истончается кортикальный слой челюсти. При разрушении периоста опухоль прорастает в окружающие ткани. При расположении опухоли в области нижней челюсти возможен патологический перелом, а на верхней челюсти – прорастание в верхнечелюстную пазуху и полость носа. На рентгенограмме при литической форме остеобластокластомы определяется бесструктурный очаг разрежения кости с разрушением кортикального слоя челюсти. Отмечается рассасывание верхушек корней зубов в зоне опухоли.

Известны случаи озлокачествления остеокластомы.

В диагностикеиспользуют рентгенографическое и гистологическое исследование.

Лечение хирургическое, заключается в удалении опухоли в пределах здоровых тканей, при необходимости сочетается с одномоментной костной пластикой.

Периферическая остеокластома (гигантоклеточный эпулис)

В группу эпулисов объединяют разнородные в этиологическом и морфологическом отношении образования на альвеолярном отростке челюстей. Термин «эпулис» означает наддесневик.

По гистологической картине эпулисы разделяются на три разновидности: гигантоклеточный, фиброзный, ангиоматозный. Из них только гигантоклеточный эпулис относится к истинным доброкачественным опухолям – остеокластомам. Две другие разновидности (ангиоматозный и фиброзный) являются следствием реактивного воспалительного разрастания грануляционной ткани. Исходя из общности клинической картины и локализации, эти образования условно объединяют под общим названием «эпулисы»

Гигантоклеточный эпулис возникает в любом возрасте, даже у детей. Опухоль располагается на альвеолярном отростке, имеет округлую или овальную форму, темно-красный цвет, гладкую поверхность. Растет медленно и безболезненно, иногда травмируется и возникает кровотечение. Опухоль на ощупь имеет мягкую или упругоэластическую консистенцию. Зубы, расположенные в области опухоли, смещены, а в некоторых случаях слегка подвижны, но безболезненны. Несмотря на медленный рост, эпулис может достигать значительных размеров. Метастазов гигантоклеточный эпулис не дает, но рецидивы при нерадикальном хирургическом лечении возникают довольно часто. На рентгенограмме можно обнаружить участки деструкции костной ткани альвеолярного отростка с нечеткими контурами в зоне расположения эпулиса.

Лечениехирургическое, сводится к удалению эпулиса и выскабливанию подлежащей размягченной кости. В случаях рецидива показана частичная резекция альвеолярного отростка и удаление зуба.

Фиброзныйиангиоматозный эпулисыосвещены в главе «Опухолеподобные заболевания»