Пульпит

Пульпит – воспаление пульпы зуба

Классификация пульпитов

1. Острый пульпит

1. острый очаговый серозный пульпит

2. острый диффузный серозный пульпит

3. острый очаговый гнойный пульпит

4. острый диффузный гнойный пульпит

2. Хронический пульпит

1. хронический фиброзный пульпит

2. хронический гипертрофический пульпит

3. хронический гангренозный пульпит

3. Хронический пульпит в стадии обострения.

Классификация пульпитов по этиологии

1. Инфекционный пульпит

1. как осложнение кариеса

2. ретроградный пульпит

2. Неинфекционный пульпит

1. травматический пульпит

2. химический пульпит

3. физический пульпит

Травматический пульпит:

• в результате вскрытия полости зуба при частичном или полном отломе коронки зуба, переломе корня зуба;

• при случайном вскрытии пульповой камеры во время препарирования кариозной полости или обтачивании зуба под коронку.

Химический пульпит:

• после обработки глубокой кариозной полости спиртом или другими сильнодействующими растворами;

• при отсутствии изолирующей прокладки между дном кариозной полости и пломбой в случае глубокого и среднего кариеса.

Физический пульпит:

• термический ожог пульпы при препарировании кариозной полости;

• лучевое поражение пульпы (при лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области).

Инфекционный ретроградный пульпит:

• гематогенный, лимфогенный пульпит;

• контактный пульпит (при остеомиелите, кисте).

Острый пульпит

Острый пульпит всегда протекает с преобладанием экссудативных явлений и вначале носит характер ограниченного процесса, что трактуется как очаговый пульпит. В дальнейшем, распространяясь на корневую пульпу, он приобретает свойства диффузного пульпита.

Клиника. Жалобы на приступообразные, самопроизвольные боли, нередко достигающие значительной интенсивности, ночные боли. Больной не может точно указать на причинный зуб. Боли усиливаются от холодного и горячего, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. При осмотре может быть обнаружена глубокая кариозная полость, зондирование резко болезненно в одной точке на дне кариозной полости. При восходящем пульпите кариозная полость может отсутствовать. Под пломбой ранее пролеченного зуба также может развиваться кариес, в последующем переходящий на пульпу.

Перкуссия зуба при остром пульпите безболезненна, но может быть и болезненна, что требует дифференциальной диагностики с острым периодонтитом (болезненность при остром пульпите связана с сотрясением воспаленной пульпы).

Холодовая проба при остром серозном пульпите вызывает острый болевой приступ. При переходе процесса в гнойную стадию боль становится пульсирующей, рвущей, практически постоянной. При остром гнойном пульпите холод может вызывать уменьшение боли, что связано со спазмом сосудов в пульпе зуба и уменьшением давления экссудата на нервные окончания.

С течением времени воспалительные изменения в пульпе становятся необратимыми, и дальнейшее развитие заболевания может происходить по двум направлениям:

1. переход воспалительного процесса на периодонт зуба с развитием острого периодонтита;

2. хронизация процесса с развитием хронического пульпита.

Стиханию острых воспалительных явлений и хронизации процесса способствует возникновение оттока воспалительного экссудата через сформировавшееся сообщение между пульповой камерой и кариозной полостью. При этом экссудат уже не оказывает давления на чувствительные нервные окончания и выраженность болевого синдрома снижается.

Хронический пульпит

Может быть исходом острого пульпита или развивается как первично хронический процесс.

Хронический фиброзный пульпит

Клиника. При хроническом фиброзном пульпите происходит фиброзное перерождение пульпы. Пульпа вяло реагирует на все раздражители. Может иметь место бессимптомное течение. Возможны жалобы на боли от температурных раздражителей, при попадании пищи в кариозную полость. При осмотре – глубокая кариозная полость, при зондировании возможна болезненность. Зуб ранее мог быть лечен по поводу среднего или глубокого кариеса, в этом случае зондирование проводится после удаления пломбы. От горячего возможна медленно возникающая, нарастающая боль. Перкуссия зуба безболезненна.

Хронический гипертрофический (пролиферативный) пульпит

Клиника. При хроническом гипертрофическом пульпите также имеет место фиброзное перерождение пульпы. При обследовании определяется глубокая кариозная полость. Иногда пульпа значительно разрастается и выбухает из кариозной полости в виде полипа. В этом случае больные жалуются на кровоточивость при попадании пищи в кариозную полость, чувство инородного тела (за счет рецепторов языка). Самопроизвольная боль при хроническом гипертрофическом пульпите отсутствует, перкуссия зуба безболезненна, холодовая проба отрицательна. При зондировании возможна кровоточивость, слабая болезненность.

Хронический гангренозный пульпит

Клиника. При хроническом гангренозном пульпите происходит некроз пульпы. Возможны жалобы на боли от горячего, неприятный запах, исходящий от зуба. При обследовании отмечается изменение цвета коронки зуба, отсутствие реакции на зондирование. Перкуссия может быть болезненна при вовлечении в процесс периодонта зуба.

Особенности течения пульпитов у детей

Пульпиты у детей диагностируются как во временных, так и в постоянных зубах. Частота и разнообразие клинических форм зависит от многих причин, а главное, - от особенностей строения пульповой ткани в коронковой и корневой ее частях в разные возрастные периоды. К таким особенностям можно отнести следующее:

-толщина твердых тканей молочного зуба меньше, чем у постоянных зубов;

-пульпа молочных и постоянных зубов, находящихся в стадии формирования корней, широко сообщается с периодонтом;

-во временных и постоянных зубах, находящихся в стадии формирования корня, отсутствует анатомическое разграничение между коронковой и корневой пульпой;

-рост и формирование корня зуба происходят за счет ростковой зоны из пульпы и периодонта; ростковая зона отличается высокой стабильностью и реактивностью;

-пульпа формирующихся зубов богата клеточными элементами, что обусловливает ее высокие защитно-иммунологические свойства;

-в период рассасывания корней временных зубов их пульпа замещается грануляционной тканью.

Острый очаговый пульпит временных зубов. Ребенок жалуется на ночные кратковременные приступообразные боли в зубе. При этом он чаще правильно указывает ту часть челюсти, в области которой находится больной зуб. Боль возникает без видимых причин перед сном. Часто ребенка беспокоит боль, появляющаяся во время еды. Причина этого – температурный или механический фактор, вызывающий приступ боли, длящийся 10-15 минут. К вечеру самопроизвольная боль возобновляется.

При осмотре обнаруживается кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Зуб в цвете не изменен. Пульпа макроскопически закрыта, но при обработке кариозной полости может легко вскрыться. Зондирование резко болезненно в одной точке на дне кариозной полости. На перкуссию зуб не реагирует. Реакция на холод резко болезненна с после действием. Слизистая оболочка десны не изменена в цвете.

Клиническая картина острых очаговых пульпитов иногда проявляется у маленьких детей (в возрасте 3-5 лет) при среднем кариесе, когда на ночь дети едят сладкое. Сахар, кусочки карамели или зернышко ягоды из варенья, попадая в кариозную полость, вызывают раздражение пульпы. Перед сном в зубе появляется боль, ребенок не может уснуть, пока не прополощет рот, или сахар не растворится слюной. К стоматологу обращаются с жалобами на боль ночью, что сразу же наводит на мысль о пульпите. Кариозная полость при этом может быть совсем не глубокой.

В несформированных временных зубах фаза острого очагового пульпита очень кратковременна. Она проходит почти незаметно для ребенка и для окружающих его взрослых. В стадии рассасывания корней временных зубов, когда пульпа замещается грануляционной ткань, острая фаза воспаления проходит бессимптомно.

Острый диффузный пульпит временных зубов. Ребенок жалуется на длительные, ночные, приступообразные боли. Светлые промежутки короткие. Локализовать боль ребенок не может, часто указывает на боль в ухе, горле. Очень маленькие дети ложатся на больную сторону, прислоняются щекой к плечу матери. Боль бывает такой сильной, что дети боятся открыть рот. Важным диагностическим симптомом является болевая реакция зуба на перкуссию. Как правило, эта реакция обусловлена не столько вовлечением в патологический процесс тканей периодонта, как сотрясением отечной и воспаленной пульпы. В отличие от периодонтита, при пульпите сильное надавливание на зуб и движение зуба боли ребенку не причиняют. Кариозная полость заполнена размягченным дентином, зондирование болезненно по всему дну, реакция на холод болезненна с длительным последействием.

По мере нарастания процесса начинает превалировать болевая реакция со стороны периодонта, в процесс вовлекаются подчелюстные лимфатические узлы и надкостница челюсти. При этом к болям, возникающим ночью и усиливающимся от раздражителей, присоединяются ощущения выдвинувшегося из лунки зуба. Боли усиливаются при прикосновении к зубу языком или инструментом. Может появиться отек мягких тканей соответственно больному зубу, пальпируются болезненные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции. Могут появиться явления интоксикации. У ребенка повышается температура, он жалуется на головную боль, плачет. В данном случае можно говорить о переходе острого диффузного пульпита в острый периодонтит.

Хронические пульпиты временных зубов. Заболевание протекает вследствие острого воспаления или как первично-хронический процесс. Все формы хронического пульпита отличаются неярко выраженными симптомами. Встречаются в восходящий, стабилизации и нисходящий периоды развития временного зуба.

Хронический фиброзный пульпит. Самопроизвольных болей нет. Иногда боли появляются при попадании пищи, от холодного. Часто хронический фиброзный пульпит протекает бессимптомно и обнаруживается во время плановых профилактических осмотров детей. Кариозная полость заполнена размягченным дентином, зондирование болезненно, пульпа незначительно кровоточит. Перкуссия безболезненна. Иногда зуб покрыт зубным налетом, т.к. из-за неприятных ощущений во время еды ребенок избегает пользоваться больной стороной.

Хронический гангренозный пульпит. Жалобы на чувство неловкости в зубе, боли от теплого. Временный зуб часто бывает потемневшим, обнаруживается глубокая кариозная полость. Зондирование безболезненное, коронковая пульпа имеет специфический гангренозный запах. Зондирование в устьях корневых каналов болезненно. Перкуссия чаще безболезненна. При таких формах пульпита у детей часто обнаруживаются увеличенные лимфатические подчелюстные узлы.

Хронический гипертрофический пульпит временных зубов. Нередко встречается во временных зубах у детей в период стабилизации и нисходящего развития зуба. Гипертрофическая ткань пульпы может распространяться в кариозную полость в виде полипа пульпы. Часто гипертрофический пульпит у детей сопровождается хроническим гранулирующим периодонтитом, поэтому при диагностике необходима рентгенограмма.

Причинами обострения хронических пульпитов могут быть факторы общего и местного характера. У детей это перенесенные инфекции, переутомление, переохлаждение. Местные факторы – перегрузка зуба или попадание плотного пищевого комка в кариозную полость. Следует ориентироваться на возраст ребенка, давность заболевания, рентгенологически выявлять состояние периапикальных тканей.

Острые и хронические пульпиты постоянных зубов у детей. В постоянных зубах у детей с несформированными корнями фаза острого очагового пульпита кратковременна. Часто имеется острый диффузный пульпит, сопровождающийся воспалением периодонта. Пульпиты постоянных зубов у детей возникают уже в том возрасте, когда дети могут лучше определить и сформулировать жалобы, более точно определить реакцию зуба на термические раздражители, на перкуссию и пальпацию, зондирование и др. В этом возрасте можно проверить электровозбудимость пульпы. Для хронических пульпитов постоянных зубов у детей характерно вовлечение в патологический процесс периодонта. Острые и хронические пульпиты постоянных зубов с полностью сформированными корнями у детей клинически протекают как у взрослых.

Лечение пульпитов

Лечение пульпита ставит следующие задачи: 1) устранение болей; 2) прекращение воспалительного процесса и предупреждение его распространения за пределы зуба; 3) восстановление функции и формы зуба.

Существующие методы лечения пульпита можно разделить на консервативные, направленные на ликвидацию очага воспаления медикаментозным воздействием с сохранением пульпы (биологический метод), и хирургические, предусматривающие удаление пульпы. Удалять пульпу можно с предварительной ее девитализацией (девитальный способ с применением мышьяка или препаратов с подобным действием) и без нее (витальный метод лечения пульпита под анестезией). Удаляться может вся пульпа (витальная или девитальная экстирпация), или только коронковая ее часть (витальная или девитальная ампутация). Для каждого из методов существуют свои показания и противопоказания. Вопрос об использовании того или иного способа решается индивидуально.

При остром диффузном пульпите и всех формах хронических пульпитов молочных и постоянных зубов со сформированными корнями применяют метод витальной и девитальной экстирпации. Метод витальной экстирпации пульпы проводится с применением общего или местного обезболивания. Обезболивание исключает необходимость применения мышьяковистой пасты и позволяет проводить лечение в одно посещение. После препарирования кариозной полости, механического удаления пульпы зуба и медикаментозной обработки канала проводят его пломбирование. Полость зуба и кариозную полость заполняют пломбировочным материалом, восстанавливая анатомическую форму зуба и его функцию.

Для лечения пульпитов молочных зубов в стадии формирования корня и в стадии рассасывания корней применяют методы витальной или девитальной ампутации, т.к. эндодонтическая обработка каналов таких зубов связана с риском повреждения зачатков постоянных зубов, находящихся в непосредственной близости от корней молочных зубов.

Неотложная помощь при остром пульпите

Для борьбы с зубной болью при остром пульпите прибегают обычно к приему анальгетиков. Однако не всегда эта мера оказывается достаточной.

После обнаружения «причинного» зуба необходимо маленькой кюретажной ложкой, экскаватором или другим инструментом попытаться освободить, насколько это возможно, кариозную полость от остатков пищи. В качестве обезболивающего средства можно взять 1-2 капли 0.9% раствора хлорида натрия и замешать в нем порошок анестезина, новокаина до кашицеобразной консистенции. Небольшое количество этой массы величиной с булавочную головку положить на дно кариозной полости. Для предупреждения вымывания анестетика кариозную полость закрывают ватным шариком. В качестве обезболивающего средства можно также ввести в кариозную полость тампон, смоченный в растворе любого другого анестетика. Поскольку эти мероприятия носят паллиативный характер, следует предупреждать больных о необходимости до возобновления болей обратиться к стоматологу.