Злокачественные образования мягких тканей челюстно-лицевой области и челюстных костей

Рак верхнечелюстной пазухи

Клиническая картина рака верхнечелюстной пазухи в начальной стадии заболевания малохарактерна и сходна с хроническим воспалительным процессом: боли, как правило, в этот период отсутствуют, отмечается серозное отделяемое из носового хода и заложенность носа. Такая картина может наблюдаться в течение 2-4 месяцев, особенно не беспокоя больных. При прогрессировании процесса присоединяется чувство тяжести в верхней челюсти соответствующей стороны, появляются гнойно-сукровичные выделения из носа и многие другие симптомы, возникновение которых связано с исходной локализацией опухоли в том или ином участке верхнечелюстной пазухи. Для определения места поражения и направления роста опухоли используют схему деления верхнечелюстной пазухи на сектора по Л. Онгрену. Первая наклонная плоскость, идущая от внутреннего орбитального края к углу нижней челюсти, образует два отдела пазухи – нижне передний и верхнезадний. Вторая (сагиттальная) плоскость делит верхнечелюстную пазуху на внутренний и наружный отделы.

Таким образом, образуется четыре сектора: нижнепередний внутренний, нижнепередний наружный, верхнезадний внутренний и верхнезадний наружный.

Для опухоли, локализующейся в нижнепереднем внутреннем секторе верхнечелюстной пазухи, характерна подвижность малых коренных зубов и клыка с ощущением онемения. После их удаления из лунки начинает выбухать опухолевая ткань. Отмечается заложенность соответствующего носового хода за счет распространения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки и мягких тканей появляется деформация лица.

Поражение нижнепереднего наружного сектора ведет к разрушению бугра, расшатываются и располагаются «как бы в вате» верхние большие коренные зубы. В процесс может вовлекаться ветвь нижней челюсти, область миндалины, и при прорастании жевательных мышц возникает ограничение открывания рта.

Рак верхнезаднего внутреннего сектора распространяется преимущественно в сторону решетчатого лабиринта и глазницы. Возникают смещение глазного яблока и экзофтальм. Часто отмечаются головная боль и парестезия кожи соответственно иннервации второй верви тройничного нерва.

Развитие опухоли в верхнезаднем наружном секторе приводит к экзофтальму с явлениями диплопии, сужению глазной щели. Наблюдается сильная боль в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. Опухоль прорастает в крыловидно-небную ямку. Рентгенологически при раке альвеолярного отростка верхней челюсти отмечается остеолизис по типу «тающего сахара». Вначале выявляются литические изменения в межкорневых и межзубных перегородках, а в последующем и за пределами альвеолярного отростка.

На рентгенограмме при раке верхнечелюстной пазухи в ранней стадии отмечается нарушение прозрачности ее без изменения костных границ, как при хроническом воспалении. При вовлечении костных стенок пазухи наблюдается их разрушение, вплоть до полного исчезновения.

Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной пазухи, когда нет разрушения костных стенок, трудна, так как клинико-рентгенологическая картина сходна с таковой при хроническом воспалительном процессе. Одним из первых признаков опухоли верхнечелюстной пазухи в некоторых случаях служит возникновение подвижности интактных верхних боковых зубов, а также появление затрудненного носового дыхания с одной стороны без видимой причины и сукровичного отделяемого из носа. Кроме того, наличие патологических разрастаний в лунке после удаления зуба должно насторожить врача в отношении возможного опухолевого поражения челюсти.

Лечение рака верхней челюсти комбинированное: лучевая терапия и резекция челюсти с последующей костной пластикой. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы – операция на лимфатическом аппарате шеи.

Рак слизистой полости рта и губы

Как правило, рак слизистой полости рта и губы развивается на основе предракового поражения и исходит из многослойного плоского эпителия. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. По локализации рака на первом месте стоит нижняя губа, на втором – язык, на третьем – дно полости рта, затем слизистая оболочка щек, неба и т.д. Течение рака слизистой оболочки рта характеризуется клинико-патологическими особенностями, влияющими на прогноз заболевания. Опухоли задних областей рта имеют худший прогноз по сравнению с поражениями передних отделов. Имеет значение также обширность поражения. Клинически рак органов рта проявляется в виде эндофитной формы по типу язвы, инфильтрата и экзофитной, растущей кнаружи. Эндофитная опухоль обладает резко выраженными признаками злокачественности.

Рак слизистой оболочки рта распространяется путем прорастания в окружающие ткани и метастазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам. Инфильтрируя прилегающие ткани, он приводит к поражению жизненно важных органов (пищеварительных и дыхательных путей, головного мозга, крупных сосудов) Метастазирование по регионарным лимфатическим путям ведет к образованию вторичных опухолевых очагов в лимфатических узлах шеи. Гематогенные метастазы в отдаленных органах встречаются крайне редко.

Клиническое течение рака в зависимости от распространенности подразделяют по системе TNM на 4 стадии, в которой Т (tumor) обозначает первичный очаг, N (nodus) – метастазы в регионарные лимфатические узлы, M (metastasis) –отдаленные гематогенные метастазы.

Поражение первичного очага

Тis – интраэпителиальная карцинома (cr in situ)

T1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении

Т2 – от 2 до 4 см

Т3 – более 4 см

Т4 – опухоль распространяется на соседние органы

N0 – регионарные лимфатические узлы не пальпируются

N1 – определяются смещаемые узлы на стороне поражения

N2 – смещаемые узлы на противоположной стороне или двусторонние

N3 – несмещаемые узлы

M0 – нет

M1 – определяются

I стадия – T1 N0 M0

II стадия – T2 N0 M0

III стадия – T3 N0 M0

T1, T2, T3 N1 M0

IV стадия – T4 N0, N1 M0

любая T N2, N3 M0

любая T, любая N, M1

Рак губы

Это наиболее распространенная опухоль среди раков органов рта. В основном поражается нижняя губа. Рак губы развивается на фоне предраковых заболеваний губ. Опухоль располагается, как правило, в стороне от средней линии, иногда поражает угол рта. Микроскопически это плоскоклеточный ороговевающий рак с высокой степенью дифференциации клеток. Редко наблюдается рак без ороговения.

Рак губы метастазирует преимущественно в поздних стадиях заболевания, в основном лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы подподбородочной и поднижнечелюстной областей.

Рак губы отличается относительно медленным ростом. Клинически наблюдают язвенную (эндофитную) форму рака, язвенно-инфильтративную и экзофитную по типу бородавчатого или папиллярного разрастания.

Начало заболевания характеризуется изменениями ранее существующего предракового поражения: основание уплотняется, появляются трудно снимаемые корки, затем наступает распад и образуется язва с неровными подрытыми краями. Часто присоединяется воспаление, появляется боль. Язва, увеличиваясь в размере, переходит за среднюю линию и может захватить всю губу. Экзофитная форма рака проявляется в виде плотного возвышающегося разрастания, покрытого чешуйками, с нерезкой инфильтрацией подлежащих тканей. Пальпаторно опухоль безболезненна, плотная, границы нечеткие. В поздних стадиях она изъязвляется и приобретает общие черты с язвенной формой.

Диагностика начальных проявлений рака губы затруднительна, в запущенных случаях установление диагноза несложно. Для подтверждения клинических данных проводятся гистологическое и цитологическое исследования.

Лечение комбинированное – предоперационная лучевая терапия и оперативное лечение (иссечение опухоли, отступив 2 см от определяемого инфильтрата, с одномоментной пластикой местными тканями)

Рак языка

Эта опухоль по частоте занимает второе место после рака губы. Чаще болеют мужчины старше 40 лет. Локализация рака в боковых отделах языка встречаются в 60-70% случаев, в корне в 20%, на спинке и кончике языка наблюдается редко. На боковых поверхностях языка развивается чаще на фоне декубитальной язвы (язва, образующаяся на фоне хронической травмы).

Клиническое течение рака неблагоприятное, для прогноза имеет значение локализация опухоли. Рак корня языка обладает быстрым ростом, дает ранние и частые метастазы в регионарные глубокие шейные лимфатические узлы. По микроструктуре опухоль представляет собой плоскоклеточный рак без ороговения.

Развиваясь в среднем и переднем отделах языка, рак метастазирует в подподбородочные, поднижнечелюстные и глубокие шейные узлы. Гистологически является в основном плоскоклеточным раком с ороговением.

Экзофитная форма рака встречается сравнительно реже, протекает благоприятнее, чем эндофитная.

Начальная стадия рака языка часто не имеет ярко выраженных симптомов, наблюдаются лишь неприятные ощущения. По мере увеличения язва может кровоточить, края ее становятся приподнятыми. Пальпация языка выявляет уплотнение без четких границ, слегка или совсем безболезненное. При дальнейшем росте опухоль распространяется в подлежащую мышечную ткань, переходит на дно полости рта, альвеолярные отростки, небные дужки и глотку, появляется ограничение подвижности языка. Если присоединяется воспаление, возникают боли, становится болезненным глотание, затрудняется прием пищи. При наличии регионарных метастазов пальпируются увеличенные, плотные, смещаемые, безболезненные, округлой формы лимфатические узлы, которые впоследствии спаиваются друг с другом, с окружающими тканями, становятся неподвижными.

Диагностика – цитологическое и гистологическое исследования, при необходимости – компьютерная томография.

Лечение комбинированное – предоперационная лучевая терапия и оперативное лечение. Объем оперативного лечение зависит от локализации и размера опухоли. При поражении боковой поверхности языка проводят резекцию половины языка (гемиглоссэктомия). При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы проводят фасциально-футлярного иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи.

Рак слизистой оболочки дна полости рта

Рак дна полости рта составляет около 15% опухолей других локализаций органов рта. Часто процесс располагается в переднем отделе, реже в заднем. Развивается на фоне предраковых заболеваний слизистой полости рта. Иногда дно полости рта поражается в результате распространения опухоли с языка, нижней челюсти. Болеют преимущественно мужчины в возрасте старше 50 лет.

Рак заднего отдела дна полости рта имеет более неблагоприятное течение, чем переднего. Обычно рак слизистой дна полости рта проявляется в виде язвенно-инфильтративного поражения, рано метастазирует в регионарные лимфатические узлы.

Клинически рак полости рта в начальных стадиях может протекать незаметно, впоследствии язва становится болезненной, появляются иррадиирующие боли в ухо, висок, затрудняется прием пищи, разговор. Изо рта отмечается неприятный гнилостный запах. При пальпации дна полости рта определяется уплотнение разлитого характера, нередко болезненное. Бимануальная пальпация дает возможность выявить связь опухоли с подлежащими мягкими тканями и нижней челюстью. Патогистологически рак слизистой оболочки дна полости рта является в основном плоскоклеточным ороговевающим, редко без ороговения.

Диагностика: цитологическое, гистологическое исследование, рентгенологическое исследование, компьютерная томография.

Лечение комбинированное. Проводят предоперационную лучевую терапию первичного очага и регионарных метастазов. Операция заключается в иссечении тканей дна полости рта, нередко в сочетании с резекцией нижней челюсти. Операцию на лимфатическом аппарате шеи проводят одномоментно, удаляя ткани в едином блоке с первичным очагом. Операция заканчивается пластикой дефекта.

Злокачественные опухоли в детском возрасте имеют преимущественно соединительнотканную природу. Рак у детей, в отличие от взрослых, является казуистической находкой.

Саркома Юинга

Саркома Юинга обнаруживается исключительно в детском возрасте, наиболее часто в 13 лет.

Заболевание может начинаться с приступа ноющих, тупых болей в пораженной области, ощущений жжения и жара, к которым вскоре присоединяются расшатывание зубов, припухлость мягких тканей, окружающих челюсть, и повышение температуры тела до 39-40ºС. В крови обнаруживаются лейкоцитоз, повышение СОЭ, а иногда вторичная анемия.

Наряду с общими явлениями у многих больных кожа и слизистая оболочка, покрывающие опухоль, умеренно гиперемированы, горячи на ощупь, напряжены. Может отмечаться даже нечто похожее на флюктуацию. По истечении некоторого времени боли стихают и даже исчезают, припухлость становится менее выраженной, а подвижность зубов несколько уменьшается, но затем болезнь обостряется с новой силой. Опухоль то увеличивается, то уменьшается. Таким образом, в начале заболевания клиническая картина практически ничем не отличается от картины острого или подострого остеомиелита. Волнообразное течение болезни характерно для саркомы Юинга и иногда симулирует остеомиелит.

Для саркомы Юинга характерна способность метастазировать в регионарные и более отдаленные лимфатические узлы, а также в другие кости, в первую очередь позвоночник, затем череп и ребра.

Множественные метастазы могут появиться уже в первые месяцы после начала первичного заболевания и симулировать первично-множественную локализацию злокачественной опухоли. Этим опухоль Юинга отличается от истинной остеогенной саркомы, которая, как правило, остается солитарной и только в исключительных случаях переносится в другие отделы скелета. Характерным и диагностически важным признаком является нахождение метастазов в регионарных лимфатических узлах, чего не наблюдается при истинной остеогенной саркоме.

Рентгенологическая картина саркомы Юинга в челюстных костях проявляется в виде деструктивных изменений. Последнее характерно не только для этой опухоли. Вопрос об истинной природе опухоли не может быть решен без гистологического ее исследования.

Лечение. Основным методом считается лучевая терапия, т.к. сама опухоль и ее метастазы высоко чувствительны к этому виду лечения. Под влиянием лучевого лечения часто наступает улучшение: исчезают боли, улучшается общее состояние, значительно уменьшаются размеры опухоли, деструктивные очаги в кости замещаются новообразованной костной тканью.