49

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России

Кафедра госпитальной хирургии с онкологией

Утверждена на

заседании Ученого

совета СОГМА

«___»_____2011 г.

протокол №

Проректор по

учебно-воспитательной

____________________

проф. З.Т. Астахова

«____»______________2011 г.

РАБОЧАЯ ПРОГРАММА

по дисциплине госпитальная хирургия

Для студентов, осваивающих основные (ую) образовательные (ую)

программы (му) по специальностям (и)

«___лечебное дело___»

Составлена на основании федеральной программы по

«___хирургическим болезням__»__________ г. выпуска.

2011 г.

Рабочая программа

по дисциплине Госпитальная хирургия

рассмотрена и рекомендована к использованию:

на заседании госпитальной хирургии

Протокол №_____

«___»___________ 200 года

на заседании цикловой предметной комиссии ___________________________________

Протокол №_____

«___»___________ 200 года

на заседании центральной методической комиссии

Протокол №_____

«___»___________ 200 года

Задачей преподавания в госпитальной хирургической клинике является ознакомление студентов с наиболее часто встречающимися хирургическими заболеваниями различных органов и систем человека, изучение классического и атипичного течения и осложнений этих заболеваний, научить студентов клиническому мышлению у постели больного.

Основными промежуточными ступенями достижения конечной цели являются изучение анатомо-физиологических особенностей применительно к клинике данной патологии, определение сущности заболевания, частота, связь с полом, возрастом, с фактором внешней среды, наследственностью, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики, методов профилактики и хирургического лечения конкретных нозологических единиц, изучение методов функционально- диагностических и лабораторных исследований, овладение практическими навыками: обследование больного, заполнение истории болезни и другой медицинской документации, выполнение врачебных манипуляций (см. перечень навыков и манипуляций для студентов 5-6к), техника ряда функционально- диагностических и лабораторных исследований, самостоятельная расшифровка и клиническая интерпретация данных исследований, освоение методов дифференциальной диагностики на основе клинического мышления, умение использовать полученные знания на практике в условиях хирургического стационара и поликлиники. Использование этих знаний особенно при экстренных ситуациях для оказания квалифицированной хирургической помощи.

Вместе с тем, преподавание хирургии имеет важное значение в подготовке врача-лечебника и в подготовке смежных с хирургией наук (урология, акушерство –гинекология, онкология, глазные болезни, челюстно-лицевая хирургия, заболевание уха, горла, носа и т.д.) формируя и расширяя его кругозор в сфере умения обследовать больного, оказать посильную первую помощь, провести дифференциальную диагностику, использование данных дополнительных методов исследования, способности клинического мышления. Без знаний хирургии немыслимо успешно работать на врачебном участке, особенно в сельской местности.

Таким образом, основной целью преподавания госпитальной хирургической клиники является научить студентов навыкам всестороннего клинического исследования хирургических больных и умению обобщать полученные данные для установления диагноза, проведению дифференциальной диагностики, назначению рационального лечения хирургическому больному.

Практические занятия проводятся по цикловому методу (по одному циклу на 9,10,11,12 семестрах). Студенты 5 курса (9 и 10 семестр) курируют по одному больному на каждом семестре и оформляют клиническую историю болезни, кроме того на каждом практическом занятии проводится разбор конкретного клинического случая из пациентов клиники по соответствующей теме. Студенты 6 курса курируют по 1 палате (4-5 больных), осуществляя самостоятельную работу с пациентами под руководством преподавателя (определяют план обследования, тактику, участвуют в обследовании больного, перевязках, некоторых оперативных вмешательствах). На лекциях и практических занятиях широко используются таблицы, муляжи, слайды, кинофильмы, телевизионная передача этапов операции, компьютерные обучающие и контролирующие программы. Студентам 5 и 6 курсов проводится компьютерное тестирование по всем изучаемым темам в начале курации для оценки исходного уровня знаний и затем заключительное в конце курации. Студенты 6 курса тестируются, кроме того, в течение курации по каждому блоку изучаемых тем.

Для изучения хирургии необходимы знания, полученные на всех теоретических кафедрах медико-биологического цикла и в частности:

1. Кафедра нормальной анатомии – анатомия различных органов и систем человека (грудь, живот, сосуды и т.д.)

2. Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии – топографическая анатомия различных органов и систем человека, техника хирургических операций на органах грудной и брюшной полости, сосудах и т.д.

3. Кафедра нормальной патофизиологии –функция органов и систем в норме и в патологии.

4. Кафедра биохимии – биохимические процессы различных органов и систем (желудка, печени, почек, крови и кровеносных сосудов и т.д.)

Кафедра общей хирургии – асептика, антисептика, наркоз, десмургия, переливание крови и кровезаменителей, гнойные инфекции, кровотечения и т.д.

УЧЕБНАЯ ТЕМА

Заболевания желудка и 12 перстной кишки

Содержание федеральной программы

Анатомо-физиологические сведения о желудке и двенадцатиперстной кишке. Классификация заболеваний желудка. Методика обследования больных с заболеваниями желудка: секреция, моторика, рентгеноскопия, эзофагодуоденогастроскопия.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез заболевания. Патологоанатомические изменения. Стадии развития яз­венной болезни. Клиника и диагностика. Методы исследования моторики и различных фаз желудочной секреции (базальная, стимулированная). По­казания к хирургическому лечению хронической язвы двенадцатиперстной кишки. Виды операций: резекция желудка, СПВ, дренирующие операции и ваготомия. Методы резекции желудка: Бильрот-1, Гофмейстера–Финстерера, Ру.

Язвенная болезнь желудка. Классификация Джонсона: типы желудочных язв (медиогастральная, сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвы препилорические и пилорического канала). Особенности этиологии и патогенеза желудочных язв. Показания к операции и виды оперативных вмешательств при желудочных язвах.

Осложнения пептической язвы: кровотечение, перфорация, пилородуоденальный стеноз, пенетрация, малигнизация язвы. Патогенез осложнений.

Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Патологическая анатомия. Патогенез нарушений основных звеньев гомеостаза. Клиника и диагностика желудочно-кишечных кровотечений. Классификация по степени тяжести кровопотери. Дифференциальная диагностика. Консервативное и оперативное лечение кровоточащих язв. Эндоскопи- ческие методы остановки кровотечения.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Классификация прободений, патологическая анатомия. Клиника прободных язв в свободную брюшную полость (периоды заболевания). Клиника прикрытых и атипичных перфораций. Диагностика и дифференциальная диагнос­ти­ка. Лечебная тактика при различных видах прободных язв. Виды операций.

Пилородуоденальный стеноз. Патогенез. Клиника и диагностика. Стадии заболевания, характер нарушений основных звеньев гомеостаза. Показания к операции и виды оперативных вмешательств. Особенности подготовки больных к операции с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом.

Симптоматические язвы: гормональные и лекарственные язвы, синдром Золлингера–Эллисона. Этиология и патогенез. Клиника и диагнос­тика. Особенности хирургического лечения.

Синдром МеллориВейсса. Причины развития заболевания. Клиника и диагностика, дифференциальная диагностика. Консервативное и оперативное лечение.

Функциональные нарушения моторики двенадцатиперстной кишки (ХДН). Клиника, диагностика, принципы консервативного лечения. Показания к операции.

Предраковые заболевания желудка. Гастрит (хронический атрофический, гигантский гипертрофический – болезнь Менетрие), полипы и по­липоз желудка, хроническая язва желудка. Клиника и диагностика. Роль гастроскопии и гастробиопсии в диагностике заболеваний. Лечение. Эндо­скопическое удаление полипов. Диспансеризация больных предраковыми заболеваниями желудка.

Рак желудка. Эпидемиология. Этиологические факторы. Патологоанатомическая классификация по характеру роста опухоли, гистологи­ческой структуре, локализации. Метастазирование. Стадии заболевания. Клиническая классификация. Клиническая картина заболевания в зависимости от локализации и характера роста опухоли. Осложнения: кровотечение, стеноз, перфорация. Диагностика и дифференциальная диагностика. Методы массового скрининга. Роль гастроскопии в диагностике ранних форм рака желудка.

Показания и противопоказания к радикальным и паллиативным операциям. Виды операций: дистальная и проксимальная резекция желудка, гастрэктомия, расширенные операции. Гастростомия. Химиотерапия и лу­чевая терапия при раке желудка. Принципы предоперационной подготовки и послеоперационное ведение.

Неэпителиальные опухоли желудка. Классификация. Клиника и диагностика. Хирургические лечение.

Болезни оперированного желудка. Классификация. Незажившие и ре­цидивные язвы, пептические язвы тощей кишки, синдром приводящей петли и демпинг-синдром. Рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит. Причины возникновения. Клиника и диагностика. Показания к хирургическому лечению, методы реконструктивных операций.

Профилактика послеоперационных осложнений: кровотечения, пареза желудка и кишечника, анастомозита, расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечных анастомозов, перитонита, легочных осложнений и др.

Язвенная болезнь и ее осложнения

ООП* Вид дидактической структуры	Рекомендовано типовой программой			Рабочий вариант кафедры
	Специальности			Специальности
	ЛД	ПЕД	МПД	ЛД	ПЕД	МПД
Лекции	4			4		2
Семинарские (лабораторные, практические) занятия	12			12		4
Всего часов	16			16		6

Рак желудка

ООП* Вид дидактической структуры	Рекомендовано типовой программой			Рабочий вариант кафедры
	Специальности			Специальности
	ЛД	ПЕД	МПД	ЛД	ПЕД	МПД
Лекции	2			2
Семинарские (лабораторные, практические) занятия	4			4
Всего часов	6			6

Болезни оперированного желудка

ООП* Вид дидактической структуры	Рекомендовано типовой программой			Рабочий вариант кафедры
	Специальности			Специальности
	ЛД	ПЕД	МПД	ЛД	ПЕД	МПД
Лекции	2			2
Семинарские (лабораторные, практические) занятия	4			4
Всего часов	6			6

Темы лекций

1 Лекция « Осложнения гастродуоденальных язв»

В морфогенезе гастродуоденальных язв заложена высокая степень вероятности развития различных осложнений. Каждое из этих осложнений весьма ярко и отчетливо проявляется своеобразными клиническими синдромами, имеет свой диагностический алгоритм и особенности лечебной тактики.

Классифицируются осложнения гастродуоденальных язв следующим образом:

1. Перивисцерит (перигастрит, перидуоденит).

2. Деформации желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. Рубцово-язвенный стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки.

4. Пенетрация язвы.

5. Перфорация язвы.

6. Гастродуоденальное кровотечение.

Некоторые из этих осложнений закономерно выделены в отдельные нозологические формы заболеваний группы «острого живота» - перфоративные язвы, язвенные гастродуоденальные кровотечения. Этим осложнениям были посвящены специальные пособия, изданные на кафедре факультетской хирургии ранее.

В настоящем пособии подробно рассматриваются вопросы диагностики и лечения осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки, отличающихся подострым клиническим течением: перигастрит и перидуоденит; пилородуоденальный стеноз и пенетрации язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

1. Анатомия и физиология желудка и двенадцатиперстной кишки.

Желудок большей частью располагается в левом подреберье, меньшей – в надчревной области.

Условно желудок подразделяют на 4 части: кардиальную – начальный его отдел; пилорическую – прилегающую к выходу; тело желудка – среднюю и большую его часть; дно желудка, расположенное кверху и слева от кардии (рис.1). Кардиальный отдел, дно и тело желудка объединяются понятием «пищеварительный мешок», а пилорический отдел определяется, как эвакуаторный канал.

Кардиальная часть желудка простирается по малой кривизне на 3-4см от места впадения пищевода, по большой кривизне от пищевода до кардиальной вырезки. Со стороны слизистой оболочки граница кардиальной части определяется по зубчатой линии перехода пищеводного многослойного плоского эпителия в желудочный однорядный цилиндрический.

Пищевод впадает в желудок под углом, вследствие чего образуется кардиальная вырезка, величина угла которой (угол Гиса) в 80% случаев до 90 градусов, в 20% - от 90 до 180 градусов. Привратниковая часть, в свою очередь, подразделяется на пещеру (antrum pyloricum) и на канал привратника (canalis piloricus). Привратник с внешней поверхности имеет заметный перехват, которому изнутри соответствует сфинктер привратника. В этом месте обычно хорошо контурируется так называемая вена Мэйо (пилорическая вена), которую при оперативных вмешательствах принимают за ориентир границы между привратником и двенадцатиперстной кишкой. В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верхний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной, нижний край, выпуклый и значительно длиннее верхнего – большой кривизной желудка.

Газовый пузырь (пространство Траубе) соответствует дну желудка, скрытого слева под ребрами в виде полулунного участка.

Форма желудка непостоянна и меняется в зависимости от количества содержимого, функционального состояния, положения тела, состояния окружающих органов и патологических изменений в самом желудке. В свободном от пищи состоянии желудок представляет собой полый плоский орган с соприкасающимися слизистыми оболочками своих стенок.

Отмечаются выраженные индивидуальные различия в форме желудка. Условно выделяют две крайние формы желудка – рога и крючка. Емкость желудка чрезвычайно индивидуальна. Средней емкостью желудка можно считать 1,5-2 л.

Принято рассматривать соотношение желудка и окружающих органов в состоянии умеренного его наполнения. Спереди от желудка находится преджелудочная сумка (bursa pregastrica), сзади – сальниковая (bursa omentalis). Передняя стенка желудка соприкасается (слева направо) с диафрагмой, передней брюшной стенкой и нижней поверхностью печени. Задняя стенка прилежит к аорте, поджелудочной железе, селезенке, верхнему полюсу левой почки и левому надпочечнику и частично к диафрагме и поперечному отделу ободочной кишки.

Стенка желудка состоит из 4-х слоев: слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечного и серозной оболочки. Мышечный состоит из 3-х слоев мышц – продольного, циркулярного и косого.

Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации пищевода в диафрагмальном отверстии, привратника – к задней брюшной стенке, окружающими органами, тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом.

Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки лежат во фронтальной плоскости, глубокие – в горизонтальной. Поверхностные связки желудка непосредственно переходят друг в друга и создают непрерывный связочный ореол, oreola ventriculi ligamentosa (рис. 2). Выделяют следующие поверхностные связки желудка: желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную, желудочно-диафрагмальную, диафрагмально-пищеводную, печеночно-желудочную

Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из системы trunci coeliaci через aa. gastricae sinistrae et dextrae, gastroepiploicae dextrae et sinistrae, а также aa. gastricae breves (рис. 3).

Ветви перечисленных артерий проникают в стенку желудка и, разветвляясь, образуют внутриорганные сети, которые располагаются в различных слоях стенки желудка. Выделяют подсерозную, межмышечную, подслизистую и внутрислизистую артериальные сети.

Вены желудка, как и артерии, разделяют на внеорганные и внутриорганные. Внутриорганная венозная сеть возникает из венозных сплетений слоев стенки желудка: венозных сплетений слизистой оболочки и подслизистого слоя, мышечных слоев и серозной оболочки.

Внеорганные ветви желудка проходят рядом с соответствующими артериями и впадают в ветви, являющиеся притоками воротной вены.

Лимфатическая система желудка также подразделяется на интрамуральную (внутриорганную) сеть и экстраорганные лимфатические сосуды, несущие лимфу в регионарные узлы. Отток лимфы происходит от отдельных частей желудка в разных направлениях.

Иннервацию желудка осуществляют блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: верхнее и нижнее желудочные, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения.

Левый блуждающий нерв, располагаясь на передней поверхности пищевода, при подходе к желудку распадается на 1-4 крупные ветви. В области кардии ветви левого блуждающего нерва отдают 3-10 коротких стволиков к кардиальному отделу желудка, ко дну, посылают 1-3 ветви к печени, а остальная часть левого ствола следует вдоль малой кривизны желудка и распадается на многочисленные желудочные ветви (рис. 4-А).

Правый блуждающий нерв располагается на задней поверхности брюшного отдела пищевода, а в области кардии распадается на ряд ветвей, основная масса которых направляется к чревному сплетению: лишь 1-3 ветви его идут к кардии и 1 ветвь – к малой кривизне желудка (рис. 4-Б).

Блуждающие нервы осуществляют в основном парасимпатическую иннервацию, чревное сплетение - симпатическую.

Рубцово-язвенный пилородуоденальный стеноз.

Пилоростеноз (pylorostenosis; pyloros - привратник + stenosis – сужение) – сужение привратника. Пилородуоденальный стеноз при гастродуоденальных язвах всегда носит органический характер (при функциональном пилоростенозе возникает утолщение стенки пилорического отдела без сужения его просвета и расширение других отделов желудка). Стеноз пилорического отдела желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки при язвах развивается постепенно вследствие развития рубцовой соединительной ткани в зоне зарубцевавшейся язвы и периязвенного воспалительного инфильтрата. При этом стеноз привратника, как правило, имеет циркулярный характер, а стеноз двенадцатиперстной кишки часто бывает эксцентричным.

Степень стеноза может быть различной. Он может быть частичным (компенсированным, субкомпенсированным), когда диаметр пилорического кольца или двенадцатиперстной кишки больше 0,5 см или полным, когда просвет менее 0,5 см или вообще отсутствует (декомпенсированный)

Классификация, клиническая картина и диагностика пилородуоденального стеноза.

Согласно существующей классификации выделяют три стадии или фазы пилородуденального стеноза: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Больные, страдающие язвенными стенозами выходного отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки, являются, как правило, хроническими больными с длительным анамнезом заболевания. Они длительно проходят различные курсы терапевтического лечения.

Клинически каждая из трех описанных выше патогенетических фаз развития пилородуоденального стеноза проявляется своими признаками.

В фазе компенсации, несмотря на уже имеющееся препятствие выходу содержимого из желудка, эвакуаторная функция нарушена незначительно. За счет гипертрофии мышечного слоя и усиления перистальтики желудок преодолевает сопротивление суженного участка, и содержимое не задерживается в желудке на период времени более 6-8 часов. В этой стадии заболевания больные жалуются на чувство полноты и тяжести в эпигастральной области после еды, периодическую рвоту. Иногда беспокоит кислая отрыжка.

В зависимости от выраженности сопутствующего воспалительного процесса могут наблюдаться периодические боли в эпигастральной области.

В фазе субкомпенсации чувство тяжести в эпигастральной области становится постоянным и более выраженным. Отрыжка усиливается, приобретает "тухлый" характер. Рвота становится более частой и обильной. После приема пищи в эпигастральной области определяется видимая глазом усиленная перистальтика.

Натощак из желудка эвакуируется большое количество содержимого с примесью накануне съеденной пищи с признаками гнилостного брожения, то есть, развивается клиника эвакуаторно-моторной недостаточности желудка. Ее проявления настолько тягостны для больного, что он все чаще вызывает рвоту искусственно и это приносит кратковременное облегчение. Больные слабеют, постепенно истощаются.

В стадии декомпенсации часто можно определить "шум плеска" натощак в эпигастральной области. С нарастанием эвакуаторно-моторной недостаточности желудок настолько расширяется, что может содержать до нескольких литров зловонного содержимого.

Вследствие застоя, брожения и гниения белков отмечается постоянный неприятный запах изо рта. В этой стадии рвота появляется реже из-за истощения сократительной функции желудка, видны контуры переполненного желудка, постоянно определяется “шум плеска”. Опорожнить желудок в фазе декомпенсации удается лишь с помощью зондирования. При этом удаляется большое количество гниющих пищевых масс.

Прогрессивное ухудшение общего состояния больного сопровождается снижением массы тела. Развиваются признаки обезвоживания: кожные покровы сухие, землистого цвета; тургор тканей снижен.

Язык и слизистая оболочка ротовой полости сухие с явлениями глоссита и стоматита. Снижен диурез. Имеется тахикардия. Периодически могут появляться судороги.

Специальные инструментальные методы обследования и лабораторная диагностика больных с пилородуоденальным стенозом.

Диагноз пилородуоденального стеноза устанавливается на основании описанного симптомокомплекса. Однако, для уточнения диагноза, определения стадии заболевания, а также проведения дифференциального диагноза с другими возможными причинами нарушений эвакуации из желудка важную роль играют специальные методы обследования больных.

Важнейшим является рентгенологическое исследование. Задачами его являются обнаружение пилородуоденального стеноза, уточнение его природы, оценка степени компенсации. Рентгенологическое исследование следует производить после полного опорожнения желудка с использованием полипозиционной методики, может оказаться полезной методика двойного контрастирования желудка – контрастной бариевой взвесью и воздухом. В целях дифференцировки органического стеноза и пилороспазма следует прибегать к фармакологическим тестам.

Пенетрация гастродуоденальных язв.

Пенетрация язвы (от лат. penetratio - проникновение) – осложнение, связанное с распространением инфильтративно-деструктивного процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, малого сальника или других органов брюшной полости. Среди больных с пенетрирующими гастродуоденальными язвами более 70% составляют лица трудоспособного возраста. У мужчин это осложнение встречается в 13 раз чаще, чем у женщин.

Патологическая анатомия и патогенез пенетрирующих гастродуоденальных язв.

При пенетрации язвы развивается дефект вследствие некроза всей толщи стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне ульцерации, и дном язвы являются соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы, с которыми развиваются фиброзные сращения. В подавляющем большинстве случаев пенетрирующие язвы являются каллезными (омозолелыми), т.е. выстланными соединительной тканью и не имеющими тенденции к заживлению.

Язвы наиболее часто пенетрируют в поджелудочную железу (67,8%), реже – в печеночно-дуоденальную связку (10,1%), нижнюю поверхность печени (10,1%), малый сальник (10,1%). Остальная часть пенетраций приходится на желчный пузырь, брыжейку поперечной ободочной кишки, стенку тонкой кишки.

Пенетрирующие язвы чаще всего (до 90% случаев) локализуются в пилороантральном отделе желудка и в начальном отделе двенадцатиперстной кишки (в верхней горизонтальной части). При пенетрирующих язвах часто (более чем в 50% случаев) имеется выраженное периульцерозное воспаление с отечным воспалительным валом 3 см и более.

Нередко пенетрирующие язвы сочетаются с пилородуоденальным стенозом, перигастритом и перидуоденитом. Кроме этого, при пенетрирующих язвах велика угроза развития профузного кровотечения вследствие аррозии крупного сосуда. Пенетрирующие язвы, локализованные в желудке, склонны к малигнизации.

Постоянный болевой синдром у больных с пенетрирующими язвами поддерживает в напряжении кортико-адреналовую систему, вследствие чего возникают расстройства портального кровотока, гипоксия печени. Об этом свидетельствует увеличение концентрации молочной и пировиноградной кислот в крови и в моче.

Существенную роль в дифференциальной диагностике пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки с другими заболеваниями играет применение беззондовой и особенно зондовой релаксационной дуоденографии. При распознавании пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки основываются на комбинации ряда признаков, в первую очередь таких, как грубая деформация и фиксация начальной части двенадцатиперстной кишки, локальное втяжение и сужение вокруг язвенной ниши, а затем уже оценивают размеры последней. В отличие от пенетрирующих язв желудка, при которых часто определяется больших размеров депо контраста с горизонтальным уровнем и пузырьком воздуха над ним (рис. 16), при пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки размеры и форма язвенной ниши далеко не всегда имеют первостепенное диагностическое значение. Пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки могут быть совсем небольшими, однако, они всегда глубокие.

Поскольку дном пенетрирующей язвы служит орган, в который она пенетрирует, контуры язвенной ниши неровные, нечеткие. В связи с этим язва двенадцатиперстной кишки характеризуется малой изменчивостью в момент тугого заполнения и в периоды опорожнения двенадцатиперстной кишки от контрастной взвеси. Барий может длительно задерживаться в язвенном кратере, контрастируя его на протяжении нескольких часов исследования. При пенетрирующих язвах язвенная поверхность иногда занимает всю стенку или даже обе стенки, в том числе слизистую луковицы или залуковичные отделы двенадцатиперстной кишки. В таких случаях при рентгенологическом исследовании кишка в области язвы имеет вид неровного бесструктурного канала . Такие язвы трудно дифференцировать от рубцовых изменений. Важным отличительным признаком их является отсутствие рельефа слизистой и изменчивости патологического участка в разные моменты исследования. При пенетрации язв, особенно в гепатодуоденальную связку, примерно в 50% случаев отмечается подтягивание двенадцатиперстной кишки кверху. Рентгенологическое исследование позволяет не только установить признаки пенетрации язвы, но и в большинстве случаев определить ее направление. Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в гепатодуоденальную связку может закончиться образованием холедоходуоденального свища, что также выявляется при ренгеноконтрастном исследовании.

Поскольку дном пенетрирующей язвы служит орган, в который она пенетрирует, контуры язвенной ниши неровные, нечеткие. В связи с этим язва двенадцатиперстной кишки характеризуется малой изменчивостью в момент тугого заполнения и в периоды опорожнения двенадцатиперстной кишки от контрастной взвеси. Барий может длительно задерживаться в язвенном кратере, контрастируя его на протяжении нескольких часов исследования. При пенетрирующих язвах язвенная поверхность иногда занимает всю стенку или даже обе стенки, в том числе слизистую луковицы или залуковичные отделы двенадцатиперстной кишки. В таких случаях при рентгенологическом исследовании кишка в области язвы имеет вид неровного бесструктурного канала . Такие язвы трудно дифференцировать от рубцовых изменений. Важным отличительным признаком их является отсутствие рельефа слизистой и изменчивости патологического участка в разные моменты исследования. При пенетрации язв, особенно в гепатодуоденальную связку, примерно в 50% случаев отмечается подтягивание двенадцатиперстной кишки кверху. Рентгенологическое исследование позволяет не только установить признаки пенетрации язвы, но и в большинстве случаев определить ее направление. Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в гепатодуоденальную связку может закончиться образованием холедоходуоденального свища, что также выявляется при ренгеноконтрастном исследовании.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ:

Под прободением (перфорацией) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в клинике принято понимать прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. Это одно из тяжелейших и опасных для жизни осложнений язвенной болезни, ведущее к быстрому развитию разлитого перитонита. Осложнение язвенной болезни прободением наблюдается у 5-10% больных, а среди больных с осложненной язвой — в 20-25 % случаев.

Этиология и патогенез. Перфорация гастродуоденальных язв в большинстве случаев возникает в результате прогрессирования хронического деструктивно-воспалительного процесса в язве. Редко наблюдаются остро протекающие язвы, когда деструктивный процесс в них настолько выражен, что они вскоре перфорируют. Способствовать прободению могут механические факторы, ведущие к повышению внутрибрюшного давления (резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, травма живота); прием грубой пищи и алкоголя, вызывающих обильную секрецию с повышенной переваривающей способностью желудочного сока; нервно-психические травмы, и др. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной, что связывают с обострением язвенной болезни в эти периоды, авитаминозами, влиянием климатических и других факторов. Прободение язвы у мужчин встречается гораздо чаще, чем у женщин (10:1). Большинство больных с прободной язвой приходится на возраст 20-40 лет. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, в среднем и пожилом — язв желудочной локализации.

Патологическая анатомия. Перфорируют в большинстве случаев хронические каллезные язвы (80-85%). Перфоративное отверстие всегда располагается в центре язвы. Обычно оно круглой или овальной формы, с ровными, гладкими краями, как бы выбитое пробойником и чаще небольшое (0,3-0,5см в диаметре). У 90-95% больных перфоративные язвы возникают на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и только у 5-10% — на задней. Прободения язв двенадцатиперстной кишки наблюдаются в 60-70%, а язв желудка — в 30-40% случаев. Последние локализуются в пилорическом и препилорическом отделах, в средней и нижней трети малой кривизны, реже — в субкардиальном и кардиальном отделах. Чаще всего прободные язвы бывают одиночными, но могут быть и двойными, на передней и задней стенке желудка (так называемые «зеркальные», или «целующиеся»). Излившееся в брюшную полость желудочно-дуоденальное содержимое при прободении язвы вызывает разлитой перитонит. В первые 6 ч, в связи с бактерицидным действием желудочного сока, воспалительный процесс имеет характер небактериального, химического воспаления. Затем начинает развиваться бактериальный перитонит, вызываемый стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой и др. Соответственно в первые часы выпот в брюшной полости бывает серозным, затем серозно-фибринозным и гнойным. На серозной поверхности вокруг прободного отверстия отмечаются гиперемия, отечность тканей, фибринозные наложения. При острой или хронической простой язве края ее мягкие, при каллезной — плотные, хрящевой консистенции.

Классификация прободных язв.

По этиологии:

1.Язвенные

2.Гормональные.

По локализации:

I.Язвы желудка:

1.малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические);

2.передней стенки (антральные, препилорические, пилорические);

3.задней стенки (антральные, препилорические, пилорические).

II.Язвы двенадцатиперстной кишки:

1.передней стенки;

2.задней стенки.

По течению:

1.прободение в свободную брюшную полость,

2.прободение прикрытое,

3.прободение атипичное.

Клиника. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резчайшими болями в животе и клинической картиной, характерной для острейшей формы перитонита. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с «ударом кинжала». Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются но всему животу, чаще но правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа — при перфорации пилородуоденальных язв, слева — язв желудка. Напряжение мышц передней брюшной стенки — второй постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот, реже — верхний отдел его или верхний отдел и правую половину. Только в редких случаях у больных пожилого возраста напряжение мышц может быть нерезко выраженным. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. Оно может наступить и в период ремиссии среди полного благополучия. У 10-15% больных встречаются «безанамнезные», или «немые», перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, ознобы, субфебрильная температура, тошнота, рвота). При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита. Состояние больных всегда тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. АД снижается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38°С и больше. Отмечается также задержки стула и газов.

Характерен вид больных. Они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое. Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьеобразно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. У 40-50% больных выявляется симптом В.Н.Дзбановского—поперечная складка кожи на уровне или выше пупка. При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина—Блюмберга. Перкуторно выявляются зона высокого тимпанита в эпигастральной области (симптом И.К.Спижарного), притупление в боковых отделах живота и чрезвычайно важный признак — исчезновение печеночной тупости или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа в брюшную полость (пневмоперитонеум).

Свободный газ обнаруживается также при обзорной рентгеноскопии или рентгенографии. В вертикальном положении больного он выявляется в виде серпа или полулуния под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. При тяжелом состоянии больного исследование можно проводить в положении на спине или на боку. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.

Из аускультативных симптомов в диагностике имеют значение отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена), жесткого дыхания в верхнем отделе живота (симптом Э.Я.Кенигсберга). При пальцевом ректальном исследовании выявляется резкая болезненность в дугласовом пространстве (симптом Куленкампффа).

В клиническом течении прободных гастродуоденальных язв различают: период внезапных резких болей, или шока; период мнимого благополучия, или временного кажущегося улучшения: период прогрессирующего перитонита.

Период шока соответствует непосредственно фазе перфорации язвы, когда в брюшную полость через прободное отверстие внезапно изливается желудочно-дуоденальное содержимое, вызывая резкое раздражение нервного аппарата брюшины. Длится он 6-7 ч и проявляется типичной клинической картиной перфорации язвы. Общее состояние больных тяжелое, может наблюдаться шок. Нередко больные возбуждены, кричат от болей. Отмечается бледность. Лицо покрыто холодным потом, выражает страх и страдание, на вопросы больные отвечают с трудом и неохотно. Дыхание частое, поверхностное, пульс нередко замедлен, АД понижено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Выявляется клиника острейшей формы перитонита со всеми симптомами, перечисленными выше.

В период мнимого благополучия общее состояние и вид больного несколько улучшаются. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание, АД, пульс. Этот период может наблюдаться между 7 и 12ч с момента прободения язвы и ввести в заблуждение как больного, так и хирурга. Первый в связи с некоторым улучшением состояния может отказаться от операции, а второй в результате диагностической ошибки — упустить наиболее подходящее время для оперативного вмешательства.

Период прогрессирующего перитонита наступает примерно через 12ч с момента перфорации, когда начинает развиваться бактериальный гнойный перитонит. Клиническая картина прободной язвы в этот период не отличается от таковой при разлитом перитоните любой другой этиологии. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°С и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота.

Типичная клиника перфоративной язвы отмечается у 80-90 % больных. Атипичные формы перфорации наблюдаются при прикрытой перфорации; сочетании прободения язвы с профузным кровотечением; прободении язв задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки; выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, когда желудочное содержимое изливается в ограниченное спайками пространство.

Прикрытая перфорация язвы встречается (5-8%) в тех случаях, когда прободное отверстие небольших размеров и в желудке мало содержимого в момент перфорации, при благоприятных анатомических взаимоотношениях соседних органов, способствующих быстрому прикрытию перфоративного отверстия сальником, печенью, спайками, фибрином, кусочками пищи.

В клинической картине прикрытой перфорации различают:

1) фазу перфорации, когда желудочно-дуоденальное содержимое свободно изливается в брюшную полость, клиника в этот период ничем не отличается от типичной перфорации;

2) фазу угасания клинических симптомов, при которой прободное отверстие спустя 30-60 мин после прободения прикрывается и прекращается поступление желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость. Клиническое течение перфорации как бы обрывается: стихают острые боли, улучшается общее состояние, уменьшаются напряжение мышц живота и болезненность при пальпации. Но и в этой фазе остается ряд симптомов, указывающих на перфорацию язвы: различной степени мышечное напряжение, болезненность при пальпации, перитонеальные симптомы, субфебрильная температура, в крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и др.

Если прикрытие прободного отверстия наступило вскоре после прободения и в брюшную полость излилось мало желудочного содержимого, то исход такой перфорации может быть благоприятным при соответствующем режиме и лечении (голод, антибиотики, парентеральное питание). Однако у большинства больных прикрытие бывает непрочным, прикрывающий орган отслаивается, и желудочное содержимое снова поступает в брюшную полость (двухфазное прободение). У части больных даже при прочном прикрытии прободного отверстия нередко прогрессирует перитонит либо образуются подпеченочные, поддиафрагмальные абсцессы, при которых тяжесть течения, сложность и риск оперативного вмешательства не меньше, чем при перфоративной язве.

Перфорация гастродуоденальных язв сочетается с профузным кровотечением в 10-12% всех случаев перфоративных язв. При этом перфорация и кровотечение могут наступить одновременно, язва может перфорировать на фоне профузного кровотечения либо кровотечение появляется после перфорации. Кровоточить может перфорировавшая или другая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. При сочетании этих двух тяжелейших осложнений язвенной болезни, особенно, если перфорация язвы наступает на фоне продолжающегося профузного кровотечения у ослабленного, обескровленного больного, клиника перфоративной язвы бывает атипичной. Менее выражены болевой синдром и перитонеальные симптомы, может отсутствовать резкое напряжение мышц живота. Перфорация язвы у таких больных нередко диагностируется поздно, риск операции значительно увеличивается, послеоперационная летальность в несколько раз выше (20-25%), чем при прободной либо только кровоточащей язве.

При перфорации язв задней стенки желудка, когда содержимое его изливается в сальниковую сумку, а затем постепенно через винслово отверстие в свободную брюшную полость, а также язв двенадцатиперстной кишки с излиянием в забрюшинное пространство могут отсутствовать главные симптомы прободения язвы: острое начало заболевания с резкими болями в животе, доскообразное напряжение мышц, быстрое развитие перитонита. Так же атипично может протекать перфоративная язва у больных с выраженным спаечным процессом в верхнем этаже брюшной полости, что встречается чаще при повторных перфорациях язв, прободении пептических язв после гастроэнтеростомии, резекции желудка или других операций на органах брюшной полости. Гастродуоденальное содержимое в таких случаях попадает в ограниченное спайками пространство, и клиника прободения может быть слабо выраженной.

Диагноз. В типичных случаях перфоративной язвы диагноз основывается на внезапном возникновении резчайших болей в верхнем отделе живота; язвенном анамнезе до прободения; доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки; наличии свободного газа в брюшной полости: быстром нарастании перитонита. Затруднения в диагностике обычно возникают при бессимптомном течении язвенной болезни до прободения язвы, поступлении больных в стационар в период мнимого благополучия или разлитого перитонита, при атипичных формах прободения. При «немых» прободных язвах диагноз ставится на основании острого начала заболевания и имеющихся клинических симптомов. У больных, поступивших в стационар в период мнимого благополучия, несмотря на некоторое улучшение состояния и стертость клинических симптомов, имеется ряд важных симптомов, указывающих на катастрофу в брюшной полости. Кроме того, вскоре начинает прогрессировать перитонит, ухудшается и общее состояние. В период общего прогрессирующего перитонита распознаванию прободной язвы помогают тщательно собранный анамнез, указывающий на язвенный симптомокомплекс в прошлом, острое начало заболевания, чередование трех фаз в клиническом течении перфорации и правильная оценка имеющихся симптомов. Диагностика прикрытой перфорации нередко представляет значительные трудности, особенно после прикрытия прободного отверстия, в период угасания клинических симптомов. Она затрудняется еще и тем, что свободный газ в брюшной полости у таких больных обнаруживается реже, чем при открытом прободении.

В диагностике этой формы перфорации важны: язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении-выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов. Большую диагностическую ценность при атипичных формах перфорации имеют: обзорная и контрастная рентгенография, лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия. Обнаружение при рентгенографии свободного газа в брюшной полости - прямой симптом прободной язвы. При отсутствии его в крайнем случае можно применить пневмогастрографию (введение в желудок через зонд 200-300см² воздуха с последующей рентгеноскопией или рентгенографией), после которой свободный газ в брюшной полости обычно выявляется.

Фиброгастродуоденоскопия позволяет обнаружить язву, а иногда и прободное отверстие в ней. После этого исследования при рентгеноскопии обычно выявляется и свободный газ в брюшной полости, если он раньше не обнаруживался.

Лимфатического протока, гемо- и лимфосорбцию с целью дезинтоксикации. Для регуляции водно-электролитных нарушений внутривенно вводят кровь, плазму, белковые препараты, 5%-ный раствор глюкозы и хлорида натрия. Для профилактики легочных осложнений больным придают возвышенное положение в постели, проводят дыхательную гимнастику. По показаниям назначают сердечные препараты.

Реабилитация, экспертиза нетрудоспособности. После выписки из стационара больные с прободной язвой ставятся на диспансерный учет у терапевта. Для данной группы больных является обязательным осмотр терапевта и хирурга два раза в год, в периоды обострений, весной и осенью, в это же время больные проходят противоязвенное лечение с обязательным эндоскопическим контролем желудка и двенадцатиперстной кишки, показана диетотерапия, по возможности санаторно-курортное лечение. Средние сроки временной нетрудоспособности после операции 1,5-2 месяца.