Неспецифический язвенный колит

Этиология неизвестна

Представления об этиопатогенезе

Генетические влияния, напр., повышенная семейная предрасположенность

Эпидемиология:

Частота возникновения (первичная заболеваемость):

4-10 заболеваний на 100 000 жителей в год

Встречаемость (численность больных): в Москве – 0,7 на 1000 населения

в Красноярске–1,0 на 1000 населения

40-117 больных на 100 000 жителей.

Распространенность язвенного колита к моменту установления диагноза:

- тотальный колит – 15-20%

- парциальный колит – 30-50%

- проктит – 30-50%

Клиническая картина:

Обострения, сменяющиеся бессимптомными интервалами.

Очень редко хроническая непрерывно текущая форма.

1. Кишечные симптомы:

- понос, содержащий макроскопически видимые кровь и слизь

- боли в животе, иногда тенезмы

- боли при надавливании, при пальпации, особенно в левом нижнем отделе живота.

2. Внекишечные симптомы.

- анемия, лихорадка.

- снижение веса, чувство болезни.

- артрит.

- узловатая эритема.

- глазная симптоматика.

3. Сопутствующие заболевания:

- первично-склерозирующий холангит.

- амилоидоз, заболевания печени.

- сочетание с болезнью Бехтерева (хр. Воспалительное заболевание суставно-связочного аппарата позвоночника).

Диагностика:

Эндоскопия

Активная стадия:

- покраснение, утрата сосудистого рисунка.

- зернистость слизистой оболочки.

- ранимость при контакте, петехии, кровоточивость.

- слизь, гной

- плоские, сливные, поверхностные изъявления слизистой оболочки.

- псевдополипы (воспалительного, а не опухолевого характера).

- непрерывное распространение от прямой кишки в проксимальном направлении, «возвратный илеит».

Неактивная стадия:

- бледная, атрофическая слизистая оболочка с единичными псевдополипами.

Рентгенологическая картина.

- слизистая оболочка покрыта грануляциями, спикулы.

- изъязвления, «пуговичные язвы».

- псевдополипы.

- потеря гаустрации, «феномен садового шланга».

Гистология.

- непрерывная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, ограниченная слизистой оболочкой.

- абсцессы крипт.

- уменьшение числа бокаловидных клеток.

Лабораторная диагностика:

1. Определение активности.

- РОЭ по Вестергрену (повыш.).

- лейкоциты (повыш.).

- гемоглобин (пониж.)

- общий белок, (пониж.) электрофорез.

- протеины острой фазы (повыш.)

- С-реактивный протеин (повыш.)

- орозомукоид (кислый а-гликопротеид) (повыш).

2. Дефициты:

- альбумины (пониж.)

- гемоглобин, ретикулоциты (пониж.)

- железо (пониж.), ферритин (пониж.), трансферин (повыш.).

- электролиты.

3. Исключение инфекционной этиологии:

- серологичекое выявление возбудителя (титр антител).

- прямое выявление возбудителя в кале, в мазке со слизистой оболочки, путем биопсии слизистой оболочки.

Дифференциальная диагностика:

- микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, campylobacter jejun/coli, йурсиниями, амебами, хломидими.

- псевдомембранозный колит (Clostridium difficile).

- болезнь Крона толстой кишки.

- ишемический колит, коллагенный колит.

- медикаментозно индуцированный колит/проктит.

- карцинома толстой кишки.

Степень тяжести обострения:

Легкое обострение:

4 опорожнений кишечника в сутки, мало крови и слизи, отсутствие лихорадки и тахикардии, в то же время умеренная анемия, недомогание отсутствует.

Обострение средней тяжести:

5-8 раз в сутки жидкий, кровянистый и слизистый стул, температура менее 38°С, недомогание.

Тяжелое обострение:

8 раз в сутки кровянистый понос, температура более 38°С, (Нb менее 110 г/л). Пациент тяжело болен.

Осложнения течения заболевания:

- перфорация (2,8-3,2%) – чаще множественный характер, в поперечной и сигмовидной кишке на фоне токсической дилятации.

- мегаколон токсической этиологии (2-13%), может дополнительно осложняться перфорациями.

- массивное кровотечение из толстой кишки – выделение боле 300 мл крови в сутки.

Устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся:

- тяжелым недомоганием.

- септико-токсической картиной заболевания.

- тяжелой внекишечной симптоматикой.

Возникновения карциномы толстой кишки, факторы риска:

- длительность колита 10 лет.

- распространенное поражение толстой кишки, частые обочтрения.

- выявление дисплазий.

Терапия:

Терапия в периоде ремиссии:

- Месалазин: 1г. в день перорально – профилактика рецидивов

или

- Сульфасалазин: 2г. в день перорально.

Питание богатое балластными веществами, средства против поноса (кодеин, ломотил, лоперамид).

Медикаментозная терапия при обострении воспаления:

Легкое обострение:

- месалазин (5-ASA), 1,5г. в день или Сульфосалазин (SAS) 3-4 г. в день, альтернативно при дистальной локализации Месалазин. Сульфасалазин и/или Преднизолон в клизмах, стероиды ректально в виде пены, свечи с Месалазином.

Обострение средней тяжести:

- Преднизолон, в начале 60мг в день перорально с еженедельным снижением суточной дозы 10 мг, позднее на 5 мг, в зависимости от клинической активности заболевания. Месалазин или сульфосалазин перорально, при необходимости в сочетании с введением Месалазина, Сульфасалазина или стероидов в клизмах.

Тяжелое обострение:

- парентеральное питание либо энтеральное питание с применением элементарной диеты («питание космонавтов») парэнтеральное возмещение электролитов, альбумина и компонентов крови.

- преднизолон, в начале 100 мг, при необходимости внутривенно. Дозировка устанавливается в зависимости от клинической активности заболевания.

- месалазин или сульфасалазин перорально, при септической картине заболевания возможно проведение антибиотикотерапии с учетом возможности анаэробной инфекции.

Хирургическое лечение используется при осложненном течении

- проктоколэктомия с илеостомой, либо, при необходимости, континентная илеостома с формированием кармана по Кок.

- колэктомия с низкой илеоектостомией-обязательный пожизненный эндоскопический контроль (карцинома).

- колэктомия с мукозэктомией прямой кишки, илеоанальным анастомозом и формированием тазового кармана тонкой кишки.

Лекция 3 «Кишечная непроходимость»

Кишечная непроходимость, или илеус, включает в себя различные заболевания кишечника, которые проявляются прекращением прохождения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту. По отношению ко всем острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости кишечная непроходимость составляет от 1,2 до 9,4%. Несколько чаще она возникает у мужчин (55%) и реже у женщин (45%). Более 35% больных с острой кишечной непроходимостью приходится на возраст старше 60 лет с летальностью, достигающей 20% (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989). Средняя летальность при данном заболевании составляет около 9%.

Этиология и патогенез. Самой частой причиной острой кишечной непроходимости является спаечный процесс в брюшной полости. Для развития кишечной непроходимости спайки различной формы имеют неодинаковое значение. Наибольшую опастность представляют прежде всего изолированные межкишечные, кишечно-париетальные или париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости тяжи и «окна», которые могут являться причиной возникновения странгуляции подвижных сегментов кишечника. Во-вторых, это диффузные или очаговые пластинчатые межкишечные, кишечно-париетальные или кишечно-сальниковые сращения с образованием кишечных конгломера­тов, способных привести к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишечника. Кроме того, непрохо­димость может возникнуть вследствие грубого рубцового сморщивания и укорочения брыжейки или рубцовой деформации ки­шечной стенки.

Другая группа приобретенных факторов, предрасполагающих к развитию кишечной непроходимости, формируется в результате возникновения опухолевых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Прежде всего имеются в виду экзофитные и эндофитные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может развиться также вследствие наружного сдавления кишечной трубки опухолью, исходившей из других орга­нов, а также сужения ее просвета в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Некоторым своеобразием характеризуется механизм развития непроходимости при полипозе кишечника. Наряду с постепенной обтурацией просвета, сопровождающей рост любой экзофитной опухоли, полипы на ножке, расположенные в нефиксированных, свободно-подвижных отделах кишечника, могут вызвать инвагинацию, т.е. смешанную форму кишечной проходимости, при которой обтурация сочетается со странгуляцией.

Механизм циркуляторных нарушений и последующих ишемических расстройств при кишечной непроходимости достаточно универсален и связан с общими закономерностями нарушений микроциркуляции. При непроходимости на первый план выступают волемические и гемодинамические нарушения, обусловленные сокращением артериального притока и нарушением венозного оттока за счет компрессии сосудов брыжейки (странгуляционные формы непроходимости) или внутристеночных сосудов (все формы непроходимости). Затем под влиянием биологически активных аминов присоединяется ишемический паралич прекапиллярных сфинктеров, развивается стаз в сосудах микроваскулярного ложа, агрегация форменных элементов. Высвобождающиеся тканевые кинины, а также гистамин нарушают проницаемость сосудистой стенки. Это способствует появлению интерстициального отека, усугубляемого расстройством коллоидно-осмотических и ионно-электролитных взаимоотношений плазмы и интерстициальной жидкости. На этом фоне под влиянием ишемии, дополнительного воздействия микробных и тканевых эндотоксинов возникает деструкция кишечной стенки по типу геморрагического инфарцирования с последующим некробиозом всех тканевых структур.

При развитии непроходимости кишечника прежде всего рефлекторно подавляется способность к появлению «пищеварительной» перистальтики, но главные изменения двигательной функции кишечника связаны с нарушением ММК (мигрирующий миоэлектрический комплекс, генерируемый автономным водителем ритма кишечника). Возникновение механического препятствия на пути пассажа кишечного содержимого прерывает распространение ММК в дистальном направлении и стимулирует этим возникновение нового комплекса, что служит причиной усиленной перистальтики кишечника выше препятствия, на ранних этапах кишечной непроходимости. В этом процессе принимает участие и центральная нервная система. Возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики. Затем наступает угнетение двигательной активности в результате гипертонуса симпатической нервной системы.

Главным источником интоксикации при кишечной непроходимости является кишечник. Роль его как источника интоксикации определяется:

1.нарушением барьерной функции кишечной стенки в связи с микроциркуляторными и гипоксическими ее изменениями;

2.угнетением факторов секторного иммунитета в кишечнике;

3.развитием дисбактериоза за счет перемещения в проксимальные отделы кишечника несвойственной им аллохтонной анаэробной микрофлоры и приобретения ею патогенных свойств;

4.развитием симбионтного полостного пищеварения с включением в этот процесс ферментативной активности микроорганизмов, что ведет к неполному гидролизу белковых продуктов и образованию биологически активных полипептидов.

Классификация.

По происхождению:

1.Врожденная.

2.Приобретенная.

По течению:

1.Острая.

2.Хроническая.

По механизму развития:

I.Механическая.

1. Обтурационная (закупорка изнутри и сдавление извне кишечной трубки опухолями, безоарами, глистами, копролитами, желчными камнями).

2. Странгуляционная (ущемление кишки, завороты, узлообразование).

3. Смешанная (спаечная, ущемленные грыжи, инвагинации).

II.Динамическая:

1.Спастическая.

2.Паралитическая.

По локализации механического препятствия:

1.Тонкокишечная: высокая и низкая.

2.Толстокишечная.

По клиническому течению:

1.Острая.

2.Хроническая.

По степени:

1.Полная

2.Неполная.

В динамике развития непроходимости различают 3 фазы (Кочнев О.С., 1984):

1.Нервно-рефлекторная.

2.Интоксикации.

3.Перитонита.

По развитию патологического процесса выделяют (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989) 3 стадии:

1.Стадия острого нарушения кишечного пассажа.

2.Стадия острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции.

3.Стадия перитонита.

В.Н. Черновым и В.Г. Химичевым на основе комплексной оценки клинических, инструментальных, лабораторных исследований и данных хирургического вмешательства были выделены пять стадий клинического течения острой тонкокишечной непроходимости:

1.Ишемии.

2.Волемических расстройств.

3.Интоксикации и перитонита.

4.Полиорганной недостаточности.

5.Реабилитации

Клиника и диагноз.

Клиническая картина кишечной непроходимости разнообразна, что связано с характером непроходимости кишечника и стадией патологического процесса. Ведущие симптомы: боль в животе, задержка газов, неотхождение кала, усиленная перистальтика кишечника или (в запущенных случаях) полное ее отсутствие, вздутие живота, тошнота, рвота, частый пульс. Характер этих симптомов, интенсивность их проявления широко варьируют в зависимости от вида непроходимости. Считается, что чем выше место препятствия, чем больше вовлечена в процесс брыжейка кишечника, тем острее и интенсивнее бывают боли, а все симптомы более выражены. Острота и выраженность симптомов часто носят перемежающийся характер и зависят от стадии заболевания.

Важное значение в ранней диагностике острой кишечной непроходимости придается синдрому Валя. Е. Валь при странгуляции и завороте выделил 4 местных признака непроходимости: видимую асимметрию живота и перистальтику кишечника, прощупываемую гладкую эластическую кишечную выпуклость и слышимый при перкуссии тимпанит.

Форма и асимметрия живота зависят от локализации препятствия. Равномерное увеличение живота обычно характерно для пареза кишечника и низких форм толстокишечной непроходимости. При высокой непроходимости живот увеличен в верхнем этаже, при завороте обычно заметно срединное выпячивание, при инвагинатах асимметрия чаще бывает в правой подвздошной области. Пальпаторно в начальных стадиях могут определяться вздутые кишечные петли, опухоли брюшной полости, инвагинаты.

В случае обтурационной непроходимости пальпаторно при легком сотрясении брюшной стенки выявляется шум плеска жидкости, скопившейся в просвете растянутой кишечной петли, — симптом Матье—Склярова. Можно обнаружить видимую перистальтику кишечника, которая часто усиливается после пальпации живота — симптом Шланге. При перкуссии и одновременной аускультации замкнутой и перерастянутой газами и жидким содержимым кишечной петли иногда определяется металлический звук — симптом Кивуля. Реже выявляется «звук падающей капли» — симптом Спасокукоцкого, шум лопнувшего пузыря — симптом Вильса. При странгуляционной непроходимости иногда отмечается симптом Чугуева: больной лежит на спине с согнутыми в коленных суставах и подтянутыми к животу нижними конечностями; на животе видна глубокая поперечная полоса.

При пальцевом исследовании прямой кишки нередко можно пропальпировать раздутую петлю тонкой кишки (симптом Гольда), опухоль, нависание стенок кишки, служащих признаком скопления жидкости в малом тазу.

При инвагинации может наблюдаться симптом Бабука: если в промывных водах крови нет, пальпируют живот в течение 5 мин, и после повторной сифонной клизмы вода может иметь вид мясных помоев. В случае илеоцекальной инвагинации в связи с перемещением инвагинированного отрезка кишечника правая подвздошная ямка при пальпации бывает пустой — симптом Шимона—Данса.

Специальные методы исследования.

Больным с острой кишечной непроходимостью обязательно проводится обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении. Уже через 4-6 ч от начала заболевания отмечаются рентгенологические признаки непроходимости: чаши Клойбера, арки, поперечная исчерченность раздутой газами тонкой кишки. Время появления чаш Клойбера зависит от уровня непроходимости: чем выше препятствие, тем раньше они возникают. При тонкокишечной непроходимости обычно наблюдается большое количество горизонтальных уровней с изменением их расположения по времени и перемещением жидкости из одной петли в другую. При толстокишечной непроходимости чаши широкие и низкие, а при тонкокишечной узкие и высокие. Исследование после сифонных клизм может дать ложный симптом чаш Клойбера. Если в просвете кишечных петель газов больше, чем жидкости, то обнаруживаются арки (дуги выпуклостью кверху). Определенное значение имеет поперечная исчерченность тонкой кишки, возникающая в результате отека керкринговых складок и выявляющаяся на фоне повышенной пневматизации кишечника. Керкринговские складки лучше видны в лежачем положении. В тощей кишке они имеют вид круговой ребристости, напоминающей «скелет селедки» (симптом Кейеи), в подвздошной кишке — более редкие, прямые и толстые.

Обтурационная кишечная непроходимость обусловлена обычно сдавлением или закупоркой кишки опухолью, клубком аскарид, желчным или каловым камнем, безоаром, инородным телом и др. При этой форме непроходимости отсутствует сдавление брыжейки, кровоснабжение кишки в начале заболевания мало нарушается. В дальнейшем, в связи с перерастяжением вышележащих отделов кишечника, отмечаются венозный стаз и повышенная проницаемость капилляров. Кишечные петли выше места закупорки резко расширены, перерастянуты, а ниже — спавшиеся.

Обтурационная непроходимость, обусловленная первичным раком тонкой кишки, встречается редко (0,4—4 % по отношению к раковым заболеваниям кишечника). Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчным камнем, так-же относится к сравнительно редким заболеваниям. Встречается чаще у женщин пожилого и старческого возраста. Миграция крупных камней в желудочно-кишечный тракт происходит обычно через билиодигестивный свищ. Даже небольшие камни, попав в кишечник, вызывают спазм кишечника, чем и объясняется полная непроходимость при камнях сравнительно небольших размеров.

Клиническому течению этого вида непроходимости обычно предшествует период продромальных явлений с симптомами заболеваний желчевыводящей системы. Течение непроходимости интермиттирующее, что связано с перемещением камня по кишечнику.

Диагноз устанавливается с помощью рентгенологического исследования, во время которого наряду с признаками кишечной непроходимости иногда выявляются тени камня или признаки билиодигестивного свища.

Непроходимость, вызванная аскаридами, встречается чаще у детей, может быть обтурационной и функциональной, так как погибшие аскариды выделяют вещества, которые вызывают резкий спазм кишечника. Под влиянием перистальтики кишечника аскариды продвигаются к спазмированным участкам и, сплетаясь здесь, образуют клубок. Закупорка кишечника при данном виде непроходимости чаще бывает в терминальном отделе подвздошной кишки. Заболевание протекает остро, с выраженной интоксикацией. При исследовании крови характерна эозинофилия.

Фитобезоар образуется вследствие снижения кислотообразующей и пептической активности желудочного сока, нарушения моторной и эвакуаторной функции желудка и большого количества клетчатки в пище.

Артериомезентериальная непроходимость обусловлена сдавленном нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей у таких больных от аорты под острым углом. Иногда этот вариант кишечной непроходимости возникает остро, после обильного приема пищи (желудочное содержимое, поступающее в кишечник, оттягивает его книзу, передавливая натягивающейся при этом верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстную кишку). В клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается при принятии горизонтального или коленно-локтевого положения. Рентгенологически в остром периоде отмечается значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки, при контрастном исследовании отмечается задержка эвакуации контраста из двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении и улучшение эвакуации в коленно-локтевом. Возможно хроническое течение заболевания.

Лечение консервативное — частое дробное питание, после еды отдых в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство —наложение дуоденоеюноанастомоза. Прогноз благоприятный.

Странгуляционная кишечная непроходимость протекает тяжело и быстро. При ней не только нарушается проходимость кишечника, но и ущемляется или сдавливается его брыжейка с проходящими в ней сосудами и нервами, что нарушает кровоснабжение и может вызвать некроз участка кишки.

Патоморфологические изменения при странгуляционной непроходимости более выражены и протекают быстрее, чем при обтурационной. В приводящей кишке быстро накапливается кишечное содержимое, что сопровождается повышением внутрикишечного давления, перерастяжением и истончением стенки кишки, а также ухудшением циркуляции крови в ней. Наиболее выражены изменения в ущемленной кишке. Сдавление брыжейки кишки вначале вызывает сдавление более ранимых венозных сосудов. В пораженном участке кишки наблюдаются венозный застой и отек кишки, последняя увеличивается в размерах. В дальнейшем сдавливаются и артериальные сосуды, что приводит к истинному прекращению кровоснабжения ущемленного участка кишки и некрозу ее.

При данном виде непроходимости отмечаются выраженные патофизиологические сдвиги в организме. Частая рвота обусловливает большую потерю жидкости и электролитов, в результате чего возникают гиповолемические и циркуляторные расстройства. Токсический фактор при этом виде непроходимости наиболее выражен.

Различают 3 вида странгуляции: заворот, узлообразование и ущемление. Заворот наблюдается в тех отделах кишечника, где имеется брыжейка (тонкая, поперечная ободочная и сигмовидная кишка). Заворот брыжейки по оси может быть на180-360° и больше, чаще происходит по ходу часовой стрелки. Завороту могут способствовать рубцы и спайки в брюшной полости, длинная брыжейка кишечника, голодание с последующим обильным переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника. По частоте данный заворот занимает 3-е место по отношению к другим видам непроходимости.

Заворот тонкой кишки встречается чаще в подвздошном отделе кишечника. Различают завороты по оси кишки (скручивание) и по оси брыжейки.

Начало заболевания бывает острым, боли схваткообразные, «раздувающие», локализуются обычно в верхнем этаже или около пупка. Одновременно с болями появляются тошнота и рвота, последняя не приносит облегчения больному. Чем выше уровень непроходимости, тем чаще возникает рвота и бывает более обильной. У всех больных быстро наступает задержка газов и стула. Выражение бледного лица страдальческое, губы цианотичные, язык сухой, пульс частый, слабого наполнения. Вначале перистальтика кишечника заметна на глаз, при аускультации выслушиваются усиленные перистальтические шумы кишечника, живот сохраняет обычную конфигурацию, мягкий, болезненный при пальпации в месте странгуляции. Вскоре развивается синдром Валя. Через 6-8ч от начала заболевания все явления несколько ослабевают. Перистальтические шумы кишечника ослабляются или прекращаются. Нередко удается обнаружить симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого, Чугуева. Очень быстро развиваются циркуляторные нарушения (тахикардия, снижение АД), могут наблюдаться явления шока. Рентгенологически определяются чаши Клойбера, арки, расположенные в мезогастральной области. В крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эритроцитоз, повышается уровень гемоглобина, уменьшается количество альбуминов. Характерна для этого периода гипохлоремия.

Заворот илеоцекального отдела кишечника встречается примерно в 4 % случаев по отношению ко всем заворотам. Различают завороты: вокруг оси брыжейки, вокруг своей продольной оси и перегиб вокруг своей поперечной оси. Заболевание начинается остро, сильными болями в животе, преимущественно в правой подвздошной области и около пупка, рвотой, задержкой газов и стула. Раздутая слепая кишка обычно вызывает асимметрию живота. Выявляется синдром Валя. Характерны ложные позывы на стул и западение правой подвздошной области — симптом Шимона-Данса. Рентгенологически в правой подвздошной области определяется широкий горизонтальный уровень, а левее — несколько тонкокишечных чаш.

Кишечные узлы могут образовываться на любом уровне тонкого кишечника, где имеется подвижная брыжейка. Ущемляющее кольцо обычно образуется тонкой кишкой, а ущемляется сигмовидная кишка. При узлообразовании сразу же нарушается отток венозной крови и затрудняется продвижении кишечного содержимого. Приводящие петли кишечника начинают усиленно перистальтировать, что способствует затягиванию узла. Нарушение кровообращения в тонкой кишке более выражено, чем в сигмовидной. Заболевание начинается с резких схваткообразных болей в брюшной полости. Больные беспокойны, мечутся в постели, стремятся выбрать положение, при котором боли были бы меньше, сгибают ноги в коленных суставах и подтягивают их к животу. Кожные покровы бледные, с серым оттенком, покрыты холодным потом. Черты лица заострены, на лице выражение страха. Вначале бывает брадикардия, затем пульс становится частым, слабого наполнения. Живот неравномерно вздут, в ранние сроки мягкий, при пальпации болезненный. Иногда удается пропальпировать опухолевидное образование. В более поздние сроки перистальтические шумы кишечника ослаблены или отсутствуют, в отлогих местах живота скапливается выпот. Положительные симптомы Гольда, Матье—Склярова, Кивуля, Чугуева.

В результате сдавления брыжеечных сосудов рано возникает некроз кишечного узла с последующим перитонитом. Очень быстро наступают обезвоживание, выраженная интоксикация, сосудистая недостаточность, хлоремия, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Рентгенологически выявляются в большом количестве узкие чаши Клойбера, преимущественно в центральной части живота.

Ущемление кишечника с развитием странгуляционной непроходимости чаще всего происходит в воротах наружных (паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных вентральных и др.) и внутренних грыж, с фиксацией кишечных петель в мешках и карманах брюшины. Поэтому при симптомах острой кишечной непроходимости обязательным является исследование типичных мест выхода наружных грыж.

Лечение острой кишечной непроходимости — сложная и актуальная проблема абдоминальной хирургии. Лечебная тактика в значительной мере определяется общим состоянием больного, видом непроходимости, степенью интоксикации, данными, полученными при обследовании, а также результатами консервативного лечения.

Последовательность консервативных мероприятий зависит от проявления, формы и стадии непроходимости. Консервативные мероприятия обычно начинают с зондирования, аспирации и промывания желудка. Выполняют двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, которая прерывает поток патологических импульсов из брюшной полости, снимает спазмы кишечника, улучшает микроциркуляцию в кишечной стенке. Для снятия спастических явлений в кишечнике применяют спазмолитики (раствор атропина 0,1% — 1 мл, раствор но-шпы — 1-2 мл, и др.). Делают сифонные клизмы с температурой воды 16-17°С.

По показаниям назначают препараты, стимулирующие перистальтику и восстанавливающие тонус кишечника (40% раствор хлорида натрия — 40-60 мл внутривенно, раствор прозерина 0,05% — 1 мл и раствор питуитрина — 1 мл подкожно). Осуществляют коррекцию водного и электролитного обмена. Активной инфузионной терапией уменьшают явления интоксикации. При необходимости проводят мероприятия, направленные на борьбу с шоком, на стабилизацию гемодинамики и улучшение реологических свойств крови (полиглюкин, реополиглюкин, глюкозиды, дыхательные аналептики и др.).

Консервативный комплекс мероприятий является приемом для дифференциальной диагностики функциональных и механических форм кишечной непроходимости. Он должен быть активным, кратковременным и сопровождаться тщательным наблюдением за общим состоянием больного, клинической картиной, рентгенологическими и лабораторными данными.

Консервативная терапия должна быть прервана при неэффективности или в случае установления странгуляционной непроходимости.

При обтурационной непроходимости, если нет явлений перитонита и выраженной интоксикации, можно продолжить консервативную терапию, так как после разрешения непроходимости исходы оперативного лечения значительно лучше.

При спаечной кишечной непроходимости в отдельных случаях также допустимо более длительное и настойчивое консервативное лечение с динамическим наблюдением за клинической картиной и пассажем рентгеноконтрастного вещества по кишечнику.

В случаях трудной диагностики и при сомнении в диагнозе более целесообразна диагностическая лапаротомия, чем ожидание выраженной симптоматики непроходимости и настойчивая попытка консервативного ее разрешения.

Хирургическое лечение. Поскольку у больных с острой кишечной непроходимостью изменяется гомеостаз (тяжелая дегидратация и гиповолемия, ацидоз и гипофункция сердечно-сосудистой системы), предоперационная подготовка является одним из наиболее ответственных этапов и должна быть направлена на коррекцию гемогидродинамики, улучшение центрального и периферического кровообращения, устранение метаболических нарушений.

Для коррекции гемогидродинамики проводят дозированную по объему, времени и качественному составу инфузионную терапию. Для ликвидации обезвоживания вводят раствор Рингера, с дополнительным включением недостающих ионов в объеме 30-50 мл/кг массы.

Дефицит ОЦК обычно устраняют введением коллоидных макромолекулярных плазмозаменителей (реополиглюкина, белковых препаратов в дозе 10-15 мл/кг), которые, кроме того, способствуют улучшению микроциркуляции и нормализации АД. Коррекция дефицита калия достигается путем внутривенного капельного введения 3%-ного раствора хлорида калия из расчета 3-4 ммоль/кг массы больного в 5% растворе глюкозы с инсулином.

С целью уменьшения ацидоза, который, как правило, наблюдается при выраженной дегидратации, и улучшения окислительно-восстановительных процессов внутривенно капельно вводят 4% раствор бикарбоната натрия, кокарбоксилазу, АТФ, витамины С и группы В. Для уменьшения интоксикации назначают гемодез. Всего за время подготовки вливается 2000-3000 мл жидкости.

Наиболее оптимальной премедикацией считается сочетание холинолитических (раствор атропина 0,1% — 1,0 мл), анальгетических (раствор промедола 2% — 1,0 мл) и антигистаминных (раствор димедрола 1% — 2,0 мл) средств.

Метод обезболивания должен быть в каждом случае индивидуальным, с обязательным учетом возраста больного, тяжести состояния, вида непроходимости и предстоящего объема оперативного вмешательства. Методом выбора является комбинированный наркоз с применением малотоксического наркотического вещества в сочетании с нейролептаналыезией и введением во время операции раствора новокаина в брыжейку кишечника.

Оперативный доступ при хирургическом лечении кишечной непроходимости должен быть физиологичным и достаточно удобным для выполнения вмешательства. Наиболее соответствует этим требованиям срединный разрез по белой линии живота, так как на данном участке мало нервных ветвей и сосудов, при этом не повреждаются мышцы и сохраняется функциональная способность брюшной стенки. Кроме того, при необходимости этот разрез можно расширить вверх и вниз. При завороте и инвагинате в илеоцекальном углу можно применять параректальный разрез. При ранней послеоперационной спаечной непроходимости используют доступ по операционному рубцу с иссечением его, при поздней лучше производить разрез в стороне от послеоперационного рубца, так как в его области могут быть спайки между брюшной стенкой и кишечником. После лапаротомии удаляют транссудат из брюшной полости, поскольку он токсичен, и приступают к ревизии кишечника. При тонкокишечной непроходимости ревизию начинают от трейцевой связки и заканчивают в области илеоцекального угла. где обычно и находится препятствие. Затем осматривают и пальпируют все отделы толстой кишки. Если препятствия не обнаруживают, приступают к осмотру возможных мест ущемления внутренних грыж: поверхности диафрагмы, околопищеводного и винслова отверстий, трейцевой связки, внутренних паховых и бедренных колец. При выраженном вздутии кишечника вводят 0,25% раствор новокаина в брыжейку, кишечник эвентрируют и покрывают салфетками, смоченными в горячем растворе фурацилина или хлорида натрия. После установления причины непроходимости приступают к ее устранению.

Выбор способа устранения непроходимости обычно зависит от ее вида и тяжести поражения кишечной стенки.

При обтурации, вызванной опухолью тонкой кишки, производят одномоментную резекцию.

При закупорке кишечника желчным камнем, фитобезоаром. инородным телом следует продвинуть последние ниже, сделать энтеротомию на неизмененном участке кишки, удалить их и застойное содержимое кишечника и ушить кишечник двухрядным швом. В случае нежизнеспособности кишечника показана резекция измененного участка кишки.

При непроходимости, вызванной аскаридами, следует попытаться переместить их из тонкого кишечника в толстый. В тяжелых случаях показана энтеротомия с извлечением аскарид.

Заворот тонкого кишечника подлежит срочному оперативному вмешательству, которое заключается в расправлении завернувшихся петель, рассечении спаек. Места перехода спаек и десерозированные участки кишки должны быть тшательно ушиты. Завернувшуюся петлю после устранения странгуляции согревают салфетками, смоченными в теплом растворе хлорида натрия, после чего определяют жизнеспособность кишечной стенки. Признаки ее нежизнеспособности: темный цвет, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов на кишке и брыжейке. Если кишка жизнеспособна, производят туалет брюшной полости, в брыжейку кишки вводят 0,25% раствор новокаина, ушивают десерозированные участки и брюшную полость зашивают наглухо.

При малейшем подозрении на неполноценность завернувшейся кишки показана резекция ее в пределах здоровых тканей. Следует помнить, что некроз обычно развивается со стороны слизистой, часто в виде небольших очагов, поэтому удалять кишечник следует, отступя от измененного участка 30 см в проксимальном и 20 см в дистальном направлении. Анастомозы, как правило, накладывают конец в конец.

При завороте илеоцекального отдела кишечника и жизнеспособности кишечной стенки после устранения заворота показана операция — укорочение брыжейки слепой кишки или цекопексия, при которой слепую кишку помешают под париетальный листок брюшины. При гангрене слепой кишки производят ее резекцию. Лучше резекцию выполнять в средней трети восходящего участка толстой кишки или в области правого угла и накладывать анастомоз бок в бок.

При узлообразовании петель тонкого кишечника в случае его жизнеспособности следует произвести раскручивание узла. Для облегчения развязывания узла иногда прибегают к опорожнению от содержимого петель, вовлеченных в узел, путем пункции. При узлообразовании с участием сигмовидной кишки опорожнять последнюю лучше через резиновую трубку, введенную в прямую кишку. Если развязать узел не удается или кишка нежизнеспособна, следует сразу сделать резекцию кишечных петель, участвующих в образовании узла. При резекции тонкой кишки целостность ее восстанавливается анастомозом. Резекцию толстой кишки заканчивают наложением одно- или двуствольного подвздошного ануса.

Оперативное лечение инвагинации заключается в дезинвагинации, которая в некоторых случаях осуществляется легко, а в других из-за отека кишки представляет определенные трудности. Дезинвагинацию производят посредством выдавливания внедренного со стороны головки инвагината. Затем определяют жизнеспособность кишки. При дезинвагинации путем вытягивания может возникнуть разрыв кишки. При выраженном сращении и некрозе показана резекция измененного участка кишечника.

При спаечной кишечной непроходимости выбор срока оперативного вмешательства часто представляет большие трудности. Поздние вмешательства при данной патологии обычно приводят к увеличению летальности, расширение хирургической активности может сопровождаться ненужными лапаротомиями и паллиативными хирургическими вмешательствами, так как более радикальные операции у экстренных больных с плохо подготовленным кишечником дают высокую летальность.

Резко раздутые кишечные петли часто ограничивают возможность оперативных вмешательств и затрудняют ориентацию в брюшной полости. В данной ситуации в брыжейку вводят раствор новокаина, проводят эвентрацию кишечника, обкладывают его салфетками, смоченными в теплом растворе хлорида натрия. Декомпрессию кишечника, по показаниям, проводят открытым или закрытым способом.

При ранней форме спаечной непроходимости объем оперативного вмешательства должен быть минимальным и сводиться к рассечению и иссечению только тех спаек, которые вызвали непроходимость.

При местно выраженном спаечном процессе, который из-за сложности его невозможно устранить, допускается наложение обходного анастомоза. Следует помнить, что наложение его иногда может привести к выключению большого отдела кишечника с развитием в последующем выраженного истощения организма. Наложение энтеростомии показано только при перитоните. Резекцию кишечных петель, пораженных спаечным процессом, производят в случаях стенозирования и выраженных деформаций отдельных участков кишечника, которые невозможно устранить другими способами.

Лекция 4 «Острый аппедицит»

О существовании червеобразного отростка слепой кишки известно с глубокой древности. Первые описание и зарисовку этого органа сделал Леонардо да Винчи в 1472 году. Андрей Везалий в своем труде «De fabrica humani corporis», извлечения из которого мы находим в «Эпитоме», описал его топографию: «Далее там, где прекращается подвздошная кишка, видна часть кишечника, очень толстая и обширная, удерживающая небольшой придаток, свернутый и заостренный подобно дождевому червю, наделенный одним отверстием и потому названный знаменитыми анатомами слепой кишкой». Впоследствии он получил название «червеобразный отросток» (appendix vermiformis) и считается рудиментарным продолжением слепой кишки.

Слепая кишка и червеобразный отросток чаще всего находятся в правой подвздошной области (рис. 1), но иногда могут располагаться справа от пупка, в правом подреберье и даже в левой половине живота: в случаях обратного расположения внутренних органов - situs viscerus inversus (рис. 2).

Правая подвздошная ямка выстлана париетальной брюшиной не на всей площади. Задняя стенка восходящего отдела ободочной кишки находится забрюшинно. Париетальная брюшина переходит в висцеральную, которая в большинстве случаев покрывает слепую кишку со всех сторон, так же как и червеобразный отросток.

Слепая кишка, находясь в подвздошной ямке, спереди прикрыта петлями тонкой кишки, а сзади прилежит к брюшине, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу. Переполненная содержимым кишка может прилегать непосредственно к передней брюшной стенке, а также спускаться в таз. У женщин во время беременности слепая кишка оттесняется увеличенной маткой кверху и вправо.

Червеобразный отросток начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки. Чтобы увидеть основание червеобразного отростка необходимо оттянуть слепую кишку латерально и кверху. У основания червеобразного отростка сходятся три мышечные ленты слепой кишки, которые переходят на него, образуя сплошной продольный мышечный слой. Как правило, основание отростка располагается на 2-3 см ниже места впадения в слепую кишку подвздошной кишки (рис. 3).

Червеобразный отросток не имеет фиксированной позиции по отношению к слепой кишке, так как, будучи покрыт брюшиной со всех сторон и имея хорошо выраженную брыжейку, обладает значительной подвижностью. Описаны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости (рис. 4):

1. Тазовое или нисходящее, когда отросток направлен вниз в полость малого таза;

2. Медиальное, когда отросток располагается по ходу конечной части подвздошной кишки;

3. Латеральное, когда червеобразный отросток находится в правом боковом канале;

4. Переднее, когда отросток располагается кпереди от слепой кишки;

5. Восходящее или подпеченочное, когда отросток направлен верхушкой вверх, достигая подчас подпеченочного пространства;

6. Ретроцекальное, когда отросток находится позади слепой кишки.

При последнем варианте расположения червеобразный отросток может располагаться или внутрибрюшинно, или забрюшинно (рис. 5).

Изредка бывает аномальное положение отростка, относящееся не к вариантам, а к уродствам. Например, червеобразный отросток может отходить от восходящего отдела ободочной кишки. Описаны удвоения отростка и слепой кишки, агенезии отростка.

Средняя длина червеобразного отростка взрослого человека составляет 8-10 см. У мужчин отросток в среднем на 4-5 см длиннее, чем у женщин. Описаны случаи очень длинных (25-30 см и даже 50 см) отростков, а также коротких (до 1 см). Средняя толщина органа - 5-6 мм.

При остром аппендиците возможно развитие всех вариантов острого воспаления. Независимо от характера и интенсивности воспалительного процесса он может захватывать весь червеобразный отросток или какой-либо из его участков. Может быть поражено основание отростка или, что бывает чаще, его дистальная часть. В соответствии с этим, по распространенности выделяют диффузную и очаговую формы острого аппендицита.

Патологические изменения в червеобразном отростке при остром аппендиците наиболее удачно были классифицированы А.И. Абрикосовым (1957) следующим образом.

I. Поверхностный аппендицит.

II. Флегмонозный аппендицит:

1. Простой флегмонозный аппендицит.

2. Флегмонозно-язвенный аппендицит.

3. Апостематозный аппендицит:

а) без перфорации, б) с перфорацией.

III. Гангренозный аппендицит:

1. Первичный гангренозный аппендицит:

а) без перфорации, б) с перфорацией.

2. Вторичный гангренозный аппендицит:

а) без перфорации, б) с перфорацией.

Клиническая симптоматика острого аппендицита.

Острый аппендицит является заболеванием, имеющим разнообразные и весьма непостоянные клинические проявления. Назвать среди них наиболее значимые и ведущие невозможно. Нельзя придавать чрезмерное значение ни одному из симптомов, ибо отсутствие его не всегда означает отсутствие заболевания. Определить истинность диагноза острого аппендицита удается только на основе комплексной оценки тщательно собранных данных анамнеза, внимательного изучения и анализа объективных данных в сочетании с лабораторными показателями, исследования их в динамике.

Литературные данные и результаты нашего клинического опыта позволяют утверждать, что некоторая идентичность клинических проявлений острого аппендицита отмечается в ранние сроки заболевания, когда воспалительный процесс локализован в червеобразном отростке. Выход его за пределы отростка сопровождается, в связи с разнообразием путей распространения, столь многочисленными симптомами, что клинически определить закономерности их появления весьма затруднительно. Кроме того, нередко имеет место атипичное клиническое течение острого аппендицита, при котором часто возникают диагностические ошибки. Но, тем не менее, имеется некоторая совокупность симптомов, которая позволяет описать классическую клиническую картину заболевания.

Наиболее важным, ранним и постоянным симптомом острого аппендицита является боль. Именно появление боли чаще всего заставляет пациента с острым аппендицитом обратиться к врачу.

Обычно боль возникает внезапно на фоне полного благополучия и имеет постоянный характер. Больной, как правило, может указать не только день, но и час начала боли. Большая часть больных (60%) отмечают, что боль первоначально локализуется в правой подвздошной области. У 35% больных начало заболевания связано с болями в эпигастральной области или в области пупка, и лишь через несколько часов боль постепенно перемещается в правую подвздошную область. Этот клинический феномен впервые описал Кохер и поэтому он известен как симптом Кохера (Кохера-Волковича).

Симптом Кохера обусловлен рефлекторным раздражением нервных сплетений (верхнего брыжеечного и чревного), участвующих в иннервации илеоцекального отдела кишечника.

Часто, появляясь в эпигастральной или околопупочной областях, боли определяются больными как тупые, ноющие. Их связывают с расстройствами функции желудка. Тем более, что появляются тошнота и сухость во рту, снижается аппетит, нарастает недомогание.

Перемещаясь в правую подвздошную область, боли усиливаются, приобретают постоянный характер и становятся главной жалобой больного. Иногда боли носят схваткообразный характер, что может указывать на развитие эмпиемы червеобразного отростка.

При атипичном расположении червеобразного отростка возможна разнообразная локализация боли. При ретроцекальном или забрюшинном расположении отростка боль может ощущаться в поясничной области и отдавать в правое бедро. При медиальном положении отростка, когда его верхушка направлена к корню брыжейки тонкой кишки, боль возникает и сохраняется в области пупка. Локализация боли ниже правой паховой связки свидетельствует или о тазовом расположении отростка, или о распространении воспалительного процесса на задний листок париетальной брюшины и ретроперитонеальную клетчатку малого таза.

При подпеченочном расположении червеобразного отростка больной может жаловаться на боли в правом подреберье. При обратном расположении органов боли, естественно, локализованы в левой подвздошной области.

По мере распространения воспалительного процесса с развитием перитонита локализация болей становится менее определенной и зависит от степени распространенности перитонита.

Важной характеристикой боли является ее интенсивность. Она может быть различной. Иногда боль незначительна. Однако усиливается при движении, кашле, натуживании. К усилению болей приводит положение больного на левом боку (положительный симптом Ситковского). Это объясняется тем, что при повороте на левый бок смещается влево слепая кишка с червеобразным отростком, натягивая при этом брюшину и брыжеечку, вовлеченные в воспалительный процесс. Поэтому больные острым аппендицитом наиболее часто предпочитают лежать на спине или на правом боку.

В ряде случаев боли при остром аппендиците носят весьма интенсивный пульсирующий характер. Они заставляют больного стонать, вертеться. Такой характер болей наблюдается при растяжении отростка гнойным содержимым (эмпиема).

Острое воспаление и перфорация дивертикула Меккеля.

Дивертикул Меккеля – нередко встречающийся порок развития подвздошной кишки, представляющий собой незаращение проксимального отдела внутрибрюшной части желточного протока. Назван по имени исследователя, который в 1809 году впервые указал на клиническое значение дивертикула и на его связь с желточным протоком.

Дивертикул Меккеля обнаруживается примерно у 2% населения (из них в 80% - у мужчин) и представляет собой выпячивание стенки подвздошной кишки длиной 1–15 см, диаметром 0,5–5 см на расстоянии 10–25 см (у детей) и 40-60 см (у взрослых) от места впадения подвздошной кишки в слепую. Форма дивертикула конусовидная или цилиндрическая, реже грушевидная.

Возможно развитие осложнений в виде воспаления, кровотечения или перфорации дивертикула Меккеля. Воспаление или перфорация его, как правило, симулируют острый аппендицит. Боли всегда локализуются в нижних отделах живота справа или ближе к пупочной области. В клинической картине те же местные и общие проявления воспаления, что и при остром аппендиците. Перфорация сопровождается внезапной сильнейшей болью и бурным развитием картины перитонита. В анамнезе в редких случаях выявляются указания на имевшиеся ранее кровотечения и приступы периодических болей в животе. Но, все же правильный диагноз меккелева дивертикула и его воспаления в большинстве случаев устанавливается во время операции.

Так же, как и острый аппендицит, воспаление меккелева дивертикула является показанием к экстренной операции, во время которой необходимо продолжить дифференциальный диагноз. Важно помнить, что при этом должен быть осмотрен участок подвздошной кишки на протяжении не менее 100 см от илеоцекального угла, где обычно располагается меккелев дивертиикул

Болезнь Крона.

В 1932 году B.B. Crohn описал картину неспецифического воспаления терминального отдела подвздошной кишки. Патоморфологическая картина болезни Крона складывается из проявлений неспецифического воспаления, имеющего некоторые особенности. Воспаление захватывает все слои стенки кишки. Сейчас известно, что заболевание может поражать любой отдел пищеварительного тракта от глотки до анального канала. В том числе, может поражаться червеобразный отросток (Fonkalsrud E.W. et al., 1982; Nauta R.J. et al., 1986).

Принципы лечения острого аппендицита.

Методом лечения острого аппендицита является хирургическая операция. Срочная операция показана больным, у которых установлен этот диагноз, независимо от выраженности клинических проявлений.

Этот принцип является законом в хирургии, несмотря на то, что иногда приступ аппендицита может регрессировать и закончиться выздоровлением и без операции. Такое течение возможно при поверхностном аппендиците, но никогда - при деструктивных формах.

С учетом такой возможности неоднократно обсуждался вопрос о допустимости консервативного лечения поверхностного аппендицита. Для этого необходимо точное установление именно этой формы воспаления червеобразного отростка. Но, такая возможность долго существовала лишь при непосредственном осмотре его, что было осуществимо лишь во время операции. Только в последнее время появилась другая возможность – диагностическая лапароскопия. На основе клинических данных дифференцировать формы заболевания, при которых возможно отказаться от операции, от тех, которые подлежат оперативному лечению, невозможно.

Такой тактики следует придерживаться не только тогда, когда диагноз не вызывает сомнений, но и тогда, когда нет возможности исключить его.

Отклонение от этого правила допустимо лишь в тех случаях, когда диагностируется аппендикулярный инфильтрат. У этих больных возможно применение консервативного лечения, если признаки воспаления начинают стихать и не свидетельствуют о возможном абсцедировании.

Консервативное лечение больных с аппендикулярным инфильтратом находит свое обоснование и в том, что операция в этих случаях становится весьма сложной технически и опасной по своим последствиям.

Лапароскопическая аппендэктомия.

Как уже говорилось ранее, впервые (в 1901 году) разработал и применил способ осмотра брюшной полости без вскрытия брюшной полости известный российский гинеколог Д.О. Отт. Он назвал его вентроскопией. Сразу же возникла идея использовать метод для лечебных целей. В 1903 году Д.О. Отт сообщил о применении лапароскопии, а именно так стали называть метод впоследствии, для пункции кист яичника, рассечения и ушивания фаллопиевых труб при внематочной беременности. Потребовалось много десятков лет развития технологии, аппаратуры и инструментов, которые позволили выполнять самые различные оперативные вмешательства с использованием эндовидеохирургии.

Впервые аппендэктомия с использованием лапароскопической технологии произведена в 1982 году также гинекологом К. Sеmm у больной хроническим аппендицитом. Он описал технику лапароскопической аппендэктомии, при которой был полностью сохранен внутрибрюшной способ обработки культи отростка. При этом автор не рекомендовал применять эту операцию при остром аппендиците.

Техника лапароскопической аппендэктомии, предложенная К. Sеmm, существенно отличается от методики, используемой в настоящее время, но принципы ее остались неизменными.

Лапароскопическая аппендэктомия должна выполняться под общим обезболиванием. Анестезиологическое пособие должно обеспечить аналгезию, арефлексию, миорелаксацию, адекватную вентиляцию и газообмен.

Малая инвазивность лапароскопической аппендэктомии позволяет при проведении анестезии значительно снизить дозы анальгетиков и обеспечивает быстрое выведение из наркоза и более легкий послеоперационный период.

Первым этапом лапароскопической аппендэктомии является создание карбоксиперитонеума. В брюшную полость вводится углекислый газ, определенный объем которого обеспечивает свободное пространство для оперативных действий. После создания карбоксиперитонеума в брюшную полость необходимо ввести рабочие троакары (рис. 13). Первым вводится 10 мм троакар под пупком строго по средней линии.

2. Перечень наглядных пособий

- Лекция 1 – в мультимедийном варианте

- комплект рентгенограмм

- слайды

Лекция 5 Заболевания прямой кишки

Этиология болезни связана с гиперплазией ка­вернозных телец и сосудов прямокишечного венозного сплете­ния. При геморрое в большинстве случаев образуются три основные группы внутренних геморроидальных узлов— на ввой боковой, правой переднебоковой, правой заднебоковой стенках анального канала, т. е. в зоне 3, 7 и 11 часов по циферблату (при положении тела на спине). Геморроидальные узлы состоят из многочисленных кавернозных телец (клубочков), в которых имеется большое количество артериовенозных анастомозов. По этим анастомозам артериальная кровь у больного геморроем под влиянием волнения, натуживания, особенно запоров, беременности, и т. д. заполняет узлы. При этом расширяются и истощаются стенки поверхностных вен слизистой обо­лочки прямой кишки, тесно связанных с кавернозными образованиями подслизистого слоя. Травматизация поверхностных вен - приводит к геморроидальным кровотечениям, которые проявляются выделением алой крови после испражнений отдельнымиf каплями или струйкой и носят артериальный характер.

Клиника. По клиническому течению геморрой подразделяют на: а) бессимптомный; б) острый (острый геморроидальный тромбофлебит, геморрой в стадии воспаления и тромбоза); J в) с выраженными упорными кровотечениями; г) хронический.

При бессимптомном геморрое больные не предъявляют никаких жалоб. Однако пальцевое исследование прямой кишки вы­являет умеренное расширение геморроидальных сплетений в зоне 3, 7 и 11 часов по циферблату. Ректоромано- и аноскопией обнаруживают под гребешковой линией компактные образова­ния с неизмененной или малоизмененной слизистой оболочкой, широким основанием.

Острый геморрой (острый геморроидальный тромбофлебит, геморрой в стадии воспаления и тромбоза) проявляется тромбозом и воспалением геморроидальных сплетений и в зависимости от их локализации может быть наружным, внутренним и смешанным.

По клиническому течению и распространенности различают эй степени острого геморроя:

1 ст. проявляется чувством жжения, иногда зудом в анальной области, особенно после дефекации. Жжение и зуд усиливается при злоупотреблении острой и соленой пищей, алкоголем, под влиянием физической нагрузки. Кожа перианальной области гиперемирована. Небольшие, как правило, одиночные, тугоэластической консистенции подкожные узелки, расположенные уровне зубчатой линии, болезненны при пальцевом исследовании.

2 ст. характеризуется болями в области заднего прохода, усиливающимися при ходьбе и сидении, затрудненной и болезненной дефекацией, повышенной температурой тела, иногда геморроидальным кровотечением. Перианальная область отеч­на, гиперемирована, уплотнена и болезненна, имеют место на­бухание, увеличение и воспаление как наружных, так и скрытых в просвете прямой кишки внутренних геморроидальных сплете­ний. Воспаленные узлы выпячиваются наружу, а также в сторо­ну заднепроходного отверстия. При пальпации узлы болезнен­ны, плотны на ощупь. Палец с трудом вводится в заднепроход­ное отверстие, определяются набухание, увеличение, болезнен­ность анального кольца и геморроидальных узлов.

3 ст.: отмечаются распирающие интенсивные боли, кото­рые лишают больного сна и аппетита. Дефекация болезненна. Вследствие содружественного спазма мочевыделительного ап­парата мочеиспускание задержано. Присоединяются осложне­ния в виде парапроктитов. Геморроидальные узлы отечны, сине-багровые, плотные, с признаками частичного или полного омер­твения. Некрозу иногда подвергаются и наружные узлы. Выде­ляются как бы два этажа некроза. В центре располагаются вы­павшие ущемленные, омертвевшие внутренние узлы, покрытые слизистой оболочкой, снаружи от них — воспаленные наруж­ные геморроидальные узлы. Общий диаметр «розетки», состоя­щей из двойного ряда воспаленных ущемленных узлов, может достигать 8-10 см. Реакция окружающих тканей при тяжелом воспалении бывает резко выраженной. Эти больные подлежат неотложной госпитализации в проктологическое или хирурги­ческое отделение.

Лечение.

При бессимптомном геморрое лечение не прово­дится. Среди таких больных следует проводить профилактичес­кие мероприятия. Шоферам, рабочим, занятым тяжелым физи­ческим или сидячим трудом, можно рекомендовать гимнастику для укрепления стенок анального канала, туалет заднего прохо­да после дефекации, ограниченное употребление острой и соле­ной пищи, объяснять вредность алкогольных напитков. В неко­торых случаях целесообразен перевод на другую работу (осо­бенно шоферов). Необходимо лечить заболевания, являющиеся причиной хронических запоров: язвенную болезнь желудка и две­надцатиперстной кишки, гастрит, холецистит, панкреатит и др.

При остром геморрое применяют консервативное и опе­ративное лечение. Причем, как правило, начинают с консерва­тивного лечения, которое должно быть комплексным. С успе­хом применяют протеолитические ферменты, гепарин, антисеп­тики.

Назначают постельный резким, щадящую диету с учетом индивидуальных особенностей больного, с целью профилакти­ки запоров — послабляющие средства и клизмы, местное лечение (свечи с красавкой, анестезином). Больной также принимает сидячие ванны (слабый раствор марганцовокислого калия или экстракт цветов ромашки; температура 28-ЗО°С) или подмывает водой, температура которой 17-21°С.

Медикаментозное лечение (обезболивающие, антисептические, противовоспалительные и вяжущие средства) направлено на устранение отдельных симптомов заболевания. Лекарства при-меняются внутрь, подкожно, внутривенно или местно в виде свершен, примочек, мазей. В комплексе средств для лечения тромбоза геморроидального сплетения хороший эффект имеют свечи (гепарин 500 БД, химопсин (или трипсин) 10 мг, масло какао ЦЬ7 г) и мази с гепарином и химопсином или трипсином (гепарин 5000 ЕД, химопсин (или трипсин) 50 мг, ланолин до 25г; йрепарин 25000 ЕД, химопсин 0,2 г, фурагин 0,1 г, дистиллиро-Йранной воды до 30,0 мл; гепарин 25000 ЕД, химопсин 0,2г, фурапш 0,1 г, вазелин 100г), которые способствуют быстрейшей ликвидации воспалительного процесса, прекращению болей, рекомендуются охлаждающие вяжущие примочки жидкостъю Бурова, свинцовой водой, этокридином (риванолом).

Эти манипуляции проводят 3-4 раза в сутки. Уже к концу Цнервых суток уменьшаются боли, улучшается самочувствие, че-|рез 2 сут заметно уменьшается воспаление перианальных тка-|ней, размягчаются уплотненные узлы, окраска приближается к (^нормальному, розовому цвету. Постепенно узлы сморщивают­ся, вправляются, восстанавливается самостоятельная и почти без-|болезненная дефекация. В среднем срок лечения — 5-7 дн.

Радикальное хирургическое лечение больных острым тром-Йюзом геморроидальных узлов заключается в полном удалении рсавернозных структур тромбированных и нетромбированных ге-иморроидальных узлов, расположенных, как правило, на 3, 7 и 11 расах по циферблату (в положении тела на спине).

Геморроидэктомию необходимо выполнять в максимально |ранние сроки после госпитализации больного в стационар. В этом кдают наблюдения за больными, у которых при поступле-яи имелись хорошо рельефно-контурируемые геморроидаль-ле узлы без некроза, воспаления и перианального отека, но Операции не были выполнены в день поступления по различным ричинам. При осмотре на следующий день у ряда из них обна-уживают значительное прогрессирование тромбоза, появление ерианального отека, утрату дифференциации узлов, а в неко-эрых случаях — развитие некроза слизистой оболочки, покры-ощей тромбированные геморроидальные узлы. У ряда боль-аналогичная динамика острого тромбоза геморроидальных нов и его осложнений разворачивается на протяжении несколь-часов с момента госпитализации.

Основным показанием к операции у больных острым геморроем является само наличие тромбированных геморроидальных узлов. Абсолютные показания следующие:

1. Острый тромбоз геморроидальных узлов любой степени тяжести, в том числе возникший впервые на фоне хронического геморроя с выпадением узлов или упорными постоянными кровотечениями.

2. Часто повторяющиеся атаки острого тромбоза узлов средней и тяжелой степени (2 и более обострений в год) независимо от длительности и клинических проявлений хронического геморроя.

Относительными показаниями к ургентной геморроидэкто-мии являются редкие рецидивы обострения заболевания (1 раз в год) при хроническом геморрое "без выпадения узлов и частых кровотечений. Сопутствующие острому геморрою анальные трещины и выраженные кровотечения из узлов не являются противопоказаниями к операции.

Противопоказаны операции в следующих случаях:

1. При редких обострениях заболевания (1 раз в течение нескольких лет), особенно у больных молодого возраста.

2. При обширном циркулярном некрозе слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы; при гнойном тромбофлебите геморроидальных узлов, остром и хроническом парапроктите, проктосигмоидите и выраженной форме колита.

3. При тяжелых сопутствующих заболеваниях: гипертонической болезни, сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточности, активной форме туберкулеза любой локализации, заболеваниях крови, тяжелой форме сахарного диабета, почечной недостаточности, стриктуре мочеиспускательного канала, затрудненном мочеиспускании при аденоме предстательной железы, а также вторичном геморрое у больных с циррозом печени,при опухолях прямой кишки, ободочной и малого таза.

Предоперационная подготовка больных к неотложной ге-морроидэктомии заключается в определении группы и резус-фактора крови, проведения анализов крови и мочи, снятия электро­кардиограммы. По показаниям больных осматривают терапевт, гинеколог и другие специалисты. Перед операцией кожу вокруг заднего прохода выбривают, область заднего прохода и всей про­межности моют слабым раствором перманганата калия. Очистительные клизмы перед ургентными операциями не ставят из-за возможности усиления болей, выпадения узлов при дефека­ции и, самое главное, опасности травмирования тромбирован­ных геморроидальных узлов и возникновения кровотечения из них. По этим причинам не производят пальцевое и инструментальное исследование прямой кишки.

Подготовку к отсроченной геморроидэктомии проводят у ряда больных со средней степенью тяжести острого геморроя и у всех с тяжелой степенью в предоперационном периоде проводят консервативную терапию. При поступлении больного в стационар в целях купирования болевого синдрома вводят внутримышечно 1 мл 2%-ного раствора промедола и производят параректальную новокаиновую блокаду. В задний проход вводят свечу с гепарином, красавкой, анестезином, новокаином, ксероформом. При выраженном перианальном отеке, отсутствии дифференциации геморроидальных узлов, но без их некроза накладывают повязки с гепариновой мазью или делают примочки со свинцовой водой. При некрозе слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы, накладывают повязки с мазью на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксидиновая, мафенидацетатная). Ежедневно больные делают сидящие ванночки со слабым раствором перманганата калия. После очищения ран от некротизированных участков используют мазевые повязки с солкосерилом, метилурацилом, мазью Вишневского. Для задержки стула на 2-3 дня назначают бесшлаковую диету, норсульфазол по 0,5г 3 раза в день или интестопан по 1 таблетке 3 раза в день, левомицетин по 250000 ЕД 3 раза в день. Назначают строгий постельный режим. В первые дни дефекация проводится только после встречной клизмы. За сутки перед операцией больные получают бесшлаковую диету. Накануне вечером и гутром в день операции больным ставят по 2 объемных очистительных клизмы по 1л воды каждая. Утром перед операцией больным проводят пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию.

Общий наркоз и сакральная анестезия являются наиболее удобными методами обезболивания, но для удаления одиночных тромбированных наружных геморроидальных узлов вполне приемлема местная инфильтрационная анестезия.

Если проблема хирургического лечения хронического геморроя в определенной мере решена положительно благодаря широкому применению патогенетически обоснованной, радикальной операции Миллигана — Моргана и различных ее модификаций, то вопрос о радикальном оперативном лечении острого омбоза геморроидальных узлов еще весьма далек от своего ончательного решения.

Использование двух модификаций операции Миллигана — Моргана, разработанных в НИИ проктологии для лечения хронического геморроя, часто трудновыполнимо при остром геморрое из-за значительных топографо-анатомических изменений дистальном отделе прямой кишки, заднепроходном канале и перианальной области, которые имеют место у этих больных. Увеличенные в размерах тромбированные геморроидальные узлы и отечные окружающие ткани ведут к значительному сужению заднепроходного канала, деформации перианальной области и создаются плохие условия для технического выполнения классической геморроидэктомии снаружи внутрь. Использование этих двух модификаций геморроидэктомии в таких условиях нередко приводит к возникновению в непосредственном послеоперационном периоде таких серьезных осложнений, как выраженное кровотечение, возникающее вследствие соскальзывания лигатуры с ножки узла после уменьшения отека воспаленных и инфильтрированных тканей, как сужение заднепроходного канала на разных уровнях, причины которого заключаются в том, что после иссечения увеличенных в размерах тромбированных внутренних и наружных геморроидальных узлов, занимавших значительную часть окружности стенок канала, образуются обширные по площади раневые поверхности, ушивание которых (частичное или полное) приводит к образованию сужения ниже гребешковой зоны в области переходной линии. Сужения, возникающие на уровне зубчатой линии, образуются вследствие того, что ножки геморроидальных узлов лигируют на одном горизонтальном уровне. Кроме того, у многих больных после стула наблюдается прорезывание швов, расхождение краев ран с их последующим длительным заживлением.

Суть двух новых методик геморроидэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов состоит в следующем.

Первая методика — геморроидэктомия с подшиванием двух слизисто-кожных краев ко дну. Дивульсшо сфинктера заднего прохода не производят. Раздавливающие зажимы на тромбированные узлы не накладывают. Края заднепроходного канала разводят в стороны зажимами Эллиса. Нижний край тромби-рованного геморроидального узла, расположенного на 7 часах по циферблату, осторожно захватывают зажимом Эллиса и подтягивают кнаружи, при этом отчетливо видна ножка узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. В ножке пальпаторно можно по пульсации определить местонахождение концевой ветви верхней прямокишечной артерии.

На боковой поверхности ножки узла делают вкол крутой круглой иглой с лигатурой из хромированного кетгута. Иглу проводят в подслизистой основе и под основанием ножки узла делают выкол на противоположной боковой поверхности ножки узла, протягивают лигатуру и в это же отверстие делают вкол иглы, проводят ее в подслизистой основе и делают выкол через первоначальное место вкола, расположенное на верхней поверхности ножки узла. Таким образом, лигатуру проводят в подслизистой основе вокруг всего сосудистого пучка ножки узла. После этого выведенные в просвет кишки концы лигатуры затягивают и завязывают тремя узлами. После отсечения нитей узел погружается в подслизистую основу. Лигирование сосудистых пучков в ножках узлов на 3, 7 и 11 часах по циферблату осуществляют на разных уровнях.

Теперь, отступя 0,3см от места расположения лигированной сосудистой ножки, двумя полуовальными разрезами, проводимыми на 0,5см выше основания узла, рассекают слизистую оболочку, кожную часть заднепроходного канала и перианальную кожу, покрывающие геморроидальный узел. Рассеченную с двух сторон слизистую оболочку и кожу отсепаровывают до основания узла, после чего узел отсекают от основания и лигированной ножки снаружи внутрь.

Отсепарованные от узла слизисто-кожные края раны подшивают с двух сторон ко дну ложа удаленного узла редкими узловыми кетгутовыми швами в шахматном порядке. При этом в центре ложа удаленного узла остается открытой узкая полоска раневой поверхности шириной не более 0,2см. Аналогичным путем удаляют узлы на 3 и 11 часах по циферблату. Операцию заканчивают введением в просвет заднепроходного канала ту-рунды, пропитанной мазью.

Преимущества данного метода заключаются в следующем: лигирование сосудистых пучков на разных уровнях в подслизистой основе ножек вне тромбированных и инфицированных геморроидальных узлов исключает соскальзывание лигатуры, ее инфицирование и тем самым является более надежной профилтактикой возникновения кровотечения, нагноения и сужения заднепроходного канала выше зубчатой линии. Подшивание ко дну аны сохраненных кожно-слизистых лоскутов шириной 0,5см с беих сторон у основания узла после его иссечения обеспечивает гемостаз и достаточное дренирование, позволяет значительно уменьшить поверхность операционной раны и тем самым сократить время ее заживления, сохранить нормальный рефлекс и дефекацию и, самое главное, предотвратить образование сужения заднепроходного канала на уровне кожно-слизистого перехода.

Вторая методика — геморроидэктомия с ушиванием ран яглухо. Техника выполнения операции аналогична вышепризденной, за исключением завершающего этапа — ушивания пос-еоперационных ран наглухо. При этом ушивание производят зловыми кетгутовыми швами с захватом в последние дна раны.

Операцию заканчивают наложением полуспиртовой повязки на область заднего прохода.

Преимущества второй методики геморроидэктомии аналогичны первому способу, но эта методика создает максимальные условия для более быстрого заживления послеоперационных ран за счет ушивания их наглухо. Однако эти методики необходимо применять строго по показаниям. При воспалении слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы, или при ограниченном некрозе ее показано выполнение геморроидэктомии по первой методике, с неполным ушиванием ран; при отсутствии указанных, осложнений можно ушивать раны наглухо.

Всем больным после операции на область промежности кладут пузырь со льдом на 2ч. В первые сутки после операции назначают обезболивающие препараты. Средств, закрепляющих стул, не применяют. У всех больных первую перевязку производят на следующий день после операции. После операции, выполненной с ушиванием ран наглухо, во время первой перевязки ушитые раны обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором йода и накладывают полуспиртовую повязку на область заднего прохода. Со 2-го дня больных переводят на палатный режим. На 3-й день вечером дают выпить 30мл вазелинового масла и на следующее утро ставят очистительную клизму. После стула и водного туалета анальной области вводят свечу с обезболивающими препаратами и накладывают Т-образную полуспиртовую повязку. Аналогичные перевязки производят до выписки больного из стационара.

Лекция 6. Кишечные свищи

Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Заболевание имеет различную этиоло­гию и характеризуется сложными анатомо-морфологическими изменениями. Причина­ми образования кишечных свищей могут быть проникающие ранения, закрытая трав­ма брюшной полости, оперативные вмеша­тельства на кишечнике, осложненные несос­тоятельностью швов, воспалительный про­цесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, инородные тела, злокачественные опухоли-

Единой общепринятой классификации кишечных свищей до настоящего времени нет. В. А. Оппель (1929) разделяет свищи на неосложненные и осложненные (нагноительными процессами, опухолью), не­полные и полные. П. Д. Колченогое (1957) предложил одну из наиболее полных классификаций кишечных свищей-

1. По этиологии: I) врожденные; 2) приоб­ретенные (лечебные, травматические, прочие).

II. По морфологическим признакам: 1) по местоположению свищевого отверстия (наруж­ные, внутренние, комбинированные); 2) по строе­нию свищевого отверстия и канала (губовндные, трубчатые, переходные); 3) по числу отверстий:

одиночные (одноустные, двуустные); множествен­ные (соседние, отдаленные).

III. По локализации: свищи желудка, двенад­цатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой киш­ки.

IV. По пассажу кишечного содержимого: пол­ные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации).

V. По выделяемому экскрету: каловые, сли­зистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, про­чие.