2.Перечень наглядных пособий

- 1 и 2 лекции в мультимедийном варианте

- слайды

- набор рентгенограмм

- фильм « Хирургия язвенной болезнижелудка и 12перстной кишки»

3. Вопросы темы для практических занятий

- анатомия и физиология желудка и 12перстной кишки

- этиопатогенез язвенной болезни

- принципы хирургического лечения неосложненной язвы(показания, способы оперативных вмешательств)

- осложнения язвенной болезни ( этиопатогенез , патоморфология)

- диагностика язвенной болезни и ее осложнений

- дифференциальная диагностика

- показания к хирургическому лечению, виды вмешательств, особенности подготовки к операции.

- болезни оперированного желудка , этиопатогенез, диагностика, лечение

- Рак желудка , этиопатогенез, классификация ,

- диагностика, стадирование

- хирургическое и комбинированное лечение

- прогноз

4.Перечень наглядных пособий

- слайды

- набор рентгенограмм

- фильм « Хирургия язвенной болезни желудка и 12перстной кишки»

- диск « Эндоскопическая хирургия язвенной болезни»

5. Формы контроля

- ситуационные задачи А,В, К типов

- письменный тестовый контроль

- компьютерное тестирование

- курация больных

6. Вопросы для самостоятельного изучения

- доброкачественные опухоли желудка и 12перстной кишки

- симптоматические язвы

- синдром Золлингера –Эллисона

- хроническая дуоденальная непроходимость

УЧЕБНАЯ ТЕМА Заболевания пищевода

Содержание федеральной программы

Анатомо-физиологические сведения о пищеводе. Классификация за­болеваний пищевода. Методы исследования (рентгеноскопия, рентгенография, эзофагоскопия, пневмомедиастинография, рентгенокинематография, радиоизотопная диагностика).

Врожденные пороки развития. Классификация, диагностика, лечение.

Ахалазия кардии. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения, кардиодилатация с помощью пневматического кардиодилататора. Техника. Показания к хирургичес­кому лечению, принципы операции. Недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Патогенез, клиника, диагностика и показания к оперативному лечению. Принципы оперативного лечения.

Дивертикулы пищевода. Классификация. Клиника, диагностика, ле­чение. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода. Патогенез. Кли­ника острого периода. Первая помощь и принципы лечения в остром периоде. Раннее и позднее бужирование.

Клиника рубцового сужения пищевода, локализация и формы сужения. Лечение бужированием, методы бужирования, показания к ним. Хирургическое лечение. Типы пластического замещения пищевода (пласти­ка пищевода желудком, тонкой и толстой кишкой). Одномоментные и многоэтапные операции. Результаты оперативного лечения.

Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, лечение.

Опухоли. Доброкачественные опухоли пищевода. Клиника, диагнос­тика. Методы хирургического лечения.

Рак пищевода. Заболеваемость и частота. Факторы, способствующие его развитию, профилактика. Патологическая анатомия, закономерности метастазирования. Клиника и диагностика. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Подготовка к операции. Виды операций (резекция кардии и нижнего отдела пищевода, эзофагэктомия с пластикой из большой кривизны желудка, операция Торека) и показания к ним. Паллиативные операции (гастростомия, интубация через опухоль), показания к ним. Послеоперационные осложнения. Результаты хирургического лечения, пути их улучшения. Показания к комбинированному лечению (химиотерапии, лучевой терапии), их результаты.

Трудоемкость темы

ООП* Вид дидактической структуры	Рекомендовано типовой программой			Рабочий вариант кафедры
	Специальности			Специальности
	ЛД	ПЕД	МПД	ЛД	ПЕД	МПД
Лекции	4			4		4
Семинарские (лабораторные, практические) занятия	8			4		4
Всего часов

Темы предлагаемые для изучения на лекциях

Лекция 1

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются сравнительно редко. Согласно данным патолого-анатомической статистики, частота их составляет в среднем 15-20 на 10 000 вскрытий.

Патологическая анатомия

Одной из наиболее полных классификаций доброкачественных опухолей пищевода является классификация предложенная Nemir et. al. (1976)

Классификация доброкачественных опухолей.

1. Эпителиальные опухоли:

• папилломы;

• полипы;

• аденомы;

• кисты.

2. Неэпителиальные опухоли:

Мышечные – лейомиомы, фибромиомы, липомиомы, фибромы.

Сосудистые – гемангиомы, лимфангиомы.

Мезенхимальные – ретикулоэндотелиальные, липомы, миксофибромы, гигантоклеточные, нейрофибромы, остеохондромы.

3. Гетеротопические опухоли:

• из слизистой оболочки желудка

• меланобластомы;

• из сальника желез;

• гранулярноклеточная миобластома;

• из поджелудочной железы;

• из щитовидной железы.

На первом месте по частоте занимает лейомиома, составляющая 50-70% всех доброкачественных опухолей пищевода.

Другие опухоли наблюдаются очень редко.

Лейомиомы пищевода.

Приблизительно у половины пациентов лейомиомы локализуются в нижней трети грудной части пищевода, у 1/3 больных в средней ее трети.

Наиболее часто опухоль встречается в возрасте от 20 до 60 лет, хотя описаны случаи заболевания у детей и лиц старческого возраста. По мнению ряда авторов (Storey end Adams), у каждого десятого пациента лейомиома озлокачествляется.

Макроскопически лейомиома представляет с собой плотную опухоль, покрытую соединительнотканной капсулой.

Различают лейомиомы в виде изолированного узла, с множественными узлами и распространенный лейомиоматоз

При микроскопическом исследовании обнаруживаются гладкие мышечные волокна различной толщины, расположенные беспорядочно в виде завихрений.

Второе место по частоте среди доброкачественных опухолей пищевода занимают кисты. Кисты возникают из переднего отдела кишечной трубки зародыша в период образования трахеопищеводной перегородки.

В зависимости от происхождения различают следующие группы кист:

• Ретенционные;

• Кистозные или фолликулярный, эозофагит;

• редубликационные;

• Кисты образующиеся из островков слизистой оболочки желудка;

• Энтерогенные;

• Бронхогенные;

• Дермоидные;

• Паразитарные.

Кисты пищевода

Бронхогенные кисты пищевода располагаются в заднем средостении от уровня бифуркации трахеи до диафрагмы. Стенка такой кисты может содержать все элементы стенки бронха (хрящи, слизистые железы, гладкие мышечные волокна).

Киста пищевода представляет собой, тонкостенное образование округлой формы, полость которой выстлана эпителием и содержит желтоватую жидкость.

Фибромы пищевода могут располагаться в толще стенки, но значительно чаще представляют собой опухоль на ножке.

Редкие опухоли пищевода

• неврогенные опухоли;

• липомы пищевода;

• гемангиомы пищевода (капиллярные, кавернозные или смешанные);

• миобластома (опухоль Абрикосова);

• остеохондрома;

• аденома;

• миксома;

• лимфангиома;

• тератома.

Гистологическое строение доброкачественных опухолей обычно не влияет на клиническую картину. Более показателен характер роста опухоли – внутрь просвета пищевода. На этом признаке основано подразделение всех доброкачественных опухолей на внутрипросветные и внутристеночные.

К первой группе относятся – фиброма, липома, аденома, папиллома.

Ко второй группе относятся – лейомиома, киста, сосудистые опухоли.

Клиническая картина внутрипросветных опухолей.

Большинство внутрипросветных опухолей локализуются в верхней трети пищевода. Чаще встречаются одиночные опухоли, но могут быть и множественные полипы. В основном эти опухоли протекают без симптомно.

Опухоли больших размеров сопровождаются:

• дисфагией;

• регургитацией;

• потерей аппетита;

• слюнотечением;

• ощущением инородного тела;

• иногда кашлем, отдышкой, охриплостью голоса.

Внутристеночные опухоли пищевода протекают в большинстве случаях бессимптомно (что объясняется небольшими размерами опухоли) и является случайной находкой при рентгенологическом исследовании.

В клинически выраженных случаях основными признаками являются:

• дисфагия;

• боль за грудиной или в надчревной области;

• диспептические явления;

• респираторные нарушения.

Наиболее часто встречаются первые два симптома боль (дисфагия и в за грудиной или надчревной области). Некоторые пациенты отмечают иррадиацию боли по ходу ребер.

Дисфагия в большинстве случаев незначительно выражена, по мере роста опухоли медленно нарастает и может быть причиной похудания больного. В редких случаях циркулярно охватывающая просвет пищевода опухоль может вызвать полную непроходимость пищевода.

У пациентов отмечается:

• отрыжка;

• тошнота;

• рвота;

• ощущение полноты в надчревной области;

• кашель;

• отдышка;

• боль в области сердца;

• воспалительные заболевания легких и бронхов.

Диагностическая программа:

• клинические исследования;

• лабораторные исследования;

• эндоскопическое исследования;

• рентгенологические исследования;

• компьютерная томография;

• УЗИ;

• пневмомедиастинография;

• пневмомедиастинотомография.

Лечение:

• Удаление опухоли через глотку;

• Эндоскопическое удаление опухоли;

• Энуклеацию опухоли;

• Иссечение опухоли с участком стенки пищевода;

• Резекцию пищевода.

Лекция 2 Рак пищевода

Рак пищевода является самым неблагоприятным и одним из частых заболеваний пищевода. Он составляет 85% всех заболеваний пищевода. Среди злокачественных опухолей человека рак пищевода составляет 5 – 10%.

Патологическая анатомия

Чаще всего рак пищевода локализуется:

• в средней трети – у 50,0 - 60,0% больных;

• в нижней трети – у 25,0 – 30,0% пациентов;

• в верхней трети – у 5,0 – 10,0% больных.

Различают следующие макроскопические формы рака пищевода:

• узловой или экзофитный;

• язвенный или эндофитный;

• склерозирующий или скирр.

Узловой рак встречается у 30,0 – 35,0% больных. Опухоль растет в просвет пищевода, напоминающая по внешнему виду тутовую ягоду или цветную капусту.

Язвенный рак наблюдается у 60,0 – 65,0% больных. Опухоль возникает в виде небольшого узелка, быстро изъязвляется. В начале язвенный рак располагается по длиннику пищевода, имеет плотные, приподнятые, валикообразные, бугристые, изъязвленные края, легко кровоточит.

Склерозирующий рак встречается у 5,0 – 10,0% пациентов. Опухоль обычно распространяется по окружности пищевода, вызывая его сужение вплоть до полной непроходимости.

При раке в верхней трети грудной части пищевода метастазы чаще наблюдается в надключичных, глубоких шейных и околотрахеальных лимфатических узлах, при локализации опухоли в средней трети грудной части поражаются трахеобронхиальные, околопищеводные, чревные лимфатические узлы, а при раке нижней трети грудной части – чревные, паракардиальные и лимфатические узлы малого сальника.

В международной классификации рака пищевода по системе ТNМ учитывают четыре фактора:

1. первичную опухоль;

2. глубину инвазии;

3. регионарные лимфатические узлы;

4. отдаленные метастазы.

Клиническая картина и диагностика. При раке пи­щевода можно выделить две группы симптомов: 1) местные, зависящие от поражения стенок пищевода или распространения процесса на со­седние органы и ткани; 2) общие.

Начало заболевания бессимптомное (доклиническая фаза). Этот период может длиться 1—2 года. Дисфагия встречается у 70—85% больных и является первым симптомом заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии просвета пищевода опухолью на /з и более, при этом у 60% больных имеются метастазы в лимфатических узлах. Для рака характерно прогрессирующее на­растание непроходимости пищевода. Нарушение проходимости пище­вода связано не только с сужением его просвета опухолью, но и с развитием перифокального воспаления, возникновением спазма пище­вода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при про­глатывании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощущают как бы прилипание ее к стенке пищевода или временную задержку на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, в связи с чем больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Дисфагия становится постоянной и возникает даже при употреблении жидкости. Иногда посде стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищевода, связанное с распадом

опухоли.

Возникновению дисфагии могут предшествовать появляющиеся при проглатывании твердой пищи ощущения инородного тела в пищеводе, чувство царапанья за грудиной, болезненность на уровне поражения.

Боль отмечается у 33% больных, появляется за грудиной во врема приема пищи. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или усиливающиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в ок­ружающие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и сим­патических нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. При­чиной болей могут быть метастазы в позвоночник.

Срыгивание пищей и пищеводная рвота бывают у 23% больных, появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения.

При раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии, разви­вается усиленное слюнотечение.

Обильные кровотечения из пищевода в связи с распадом опухоли

бывают редко.

Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее дание, анемия) бывают следствием голодания и интоксикации.

При прорастании опухолью возвратных нервов у больных ра вается охриплость голоса; поражение узлов симпатического нерва : является синдромом Бернара—Горнера. Сдавление блуждающего i может вызывать брадикардию, приступы кашля, рвоту. Прораст опухолью диафрагмального нерва сопровождается параличом диаф мы на соответствующей стороне, а плечевого сплетения — бол| парестезией, а затем параличом верхней конечности. При сдавлен (прорастании) трахеи и бронхов возникают кашель, одышка (у 7,5 больных). Образование пищеводно-трахеального или бронхопища ного свища проявляется кашлем при приеме жидкости, развит пневмонии, абсцесса или гангрены легкого. Вследствие перехода фекционного процесса с пищевода могут развиваться периэзос медиастинит, перикардит. При разрушении опухолью стенки кр> сосуда возникают массивные кровотечения

Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает бенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тез царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появлякп симптомы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, приступы асфиксии. При раке среднегрудне отдела пищевода нередко первый план выступает фагия, затем появляются аалт птомы прорастания опухоли в| соседние органы и ткани (кор-_; ни легких, грудной проток,! блуждающий и симпатический'^ нервы, позвоночник и др.).

Рак нижнегрудного отдела пищевода проявляется часто дисфагией, болями в эпигаст-ральной области, иррадииру-ющими в левую половину грудной клетки и симулирую­щими стенокардию; похудани­ем, общей слабостью.

Важнейшими методами диа­гностики являются рентгено­логическое исследование с контрастированием и эзофаго­скопия с биопсией опухоли - рентгенологическое исследование выявляет характерные симптомы: дефект наполнения, ригидность стенок пищевода, неравно-еряые контуры его, обрыв складок слизистой оболочки вблизи опу-оли, стеноз пищевода и престенотическое расширение его.

Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют компьютерную томографию.

Отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии или болей при прохождении пищи не позволяет исключить рак пищевода. Диагноз уточняют при эндоскопии. Эзофагоскопия показана во всех случаях подозрения на рак пищевода. Начальные формы рака могут выглядеть как плотный белесоватый бугорок или полип. При инфиль­трирующей форме отмечают местную ригидность стенки пищевода, выявляемую при надавливании концом эзофагоскопа. При дальнейшем прогрессировании экзофитной опухоли видна бугристая масса, покры­тая сероватым или кровянистым налетом. Поверхность опухоли легко кровоточит при прикосновении. Имеется концентрическое или одно­стороннее сужение просвета пищевода. Биопсия легко осуществима при экзофитных опухолях, труднее получить кусочек ткани для ис­следования при язвенном и инфильтрирующем раке. При отрицатель­ном ответе в сомнительных случаях биопсию следует повторить. Ци­тологическое исследование в сочетании с биопсией в большинстве случаев позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.

Дифференциальная диагностика. При раке пищевода следует исключить другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазия, рубцовые сужения после химических ожогов, доброкачест­венные стенозы у больных с пептическим эзофагитом, доброкачест­венные опухоли, туберкулез.

Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, уве­личенными лимфатическими узлами, заполненным дивертикулом. Рен­тгенологическим признаком сдавления пищевода является его смеще­ние. Даже значительное увеличение соседних органов длительное время не вызывает дисфагии, так как смещаемость пищевода в рыхлой клетчатке достаточно велика.

Сдавление и нарушение проходимости пищевода может быть обус­ловлено склерозирующим медиастинитом (рубцовым изменением клет­чатки средостения), возникающим после воспалительных заболеваний легких и лимфатических узлов средостения.

Эндоскопическое исследование в сочетании с биопсией из разных мест опухоли повышает точность диагностики до 90%. Для оценки операбельности по показаниям целесообразно произвести медиастине-оскопию и бронхоскопию.

Таким образом, план исследования больного при раке пищевода должен включать рентгенологическое исследование с контрастирова­нием пищевода, эзофагоскопию с множественной биопсией, компью­терную томографию средостения и печени, ультразвуковое исследова­ние печени, по показаниям медиастино- и бронхоскопию.

Лечение. Применяют хирургическое лечение, направленное на удаление пораженного пищевода. Лучевая терапия носит паллиативныйхарактер, применяется при неоперабельных опухолях и как адекватная терапия. Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Операция противопоказана при отдаленных метастазах, парезе возвратных нер­вов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного.

Объем хирургического вмешательства может быть точно определен только во время операции. Различают радикальные и паллиативные операции. Радикальная операция предусматривает удаление пищевода и последующую лучевую терапию или комбинацию обоих методов, паллиативная — восстановление проходимости пищевода без удаления опухоли.

Оперативное вмешательство производят из право-, реже левосто­роннего торакального доступа, шейного или из отдельных разрезов на шее и животе с тупым выделением пищевода из средостения с помощью зонда для удаления варикозных вен. Во время экстирпации пищевода необходимо удалить все видимые лимфатические узлы. После резекции пищевода производят пластику его с помощью желудка, тонкой или толстой кишки.

При раке среднегрудного отдела пищевода производят операцию Добромыслова—Торека (рис. 54). Из чресплеврального доступа уда­ляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. В после­дующем (спустя 3—6 мес) создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. У крепких молодых людей возможно выполнение резекции пищевода с наложением соустья между оставшейся частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком (операция Льюиса) или искусственным пищеводом, выкроенным из большой кривизны желудка (рис. SS).

При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора яв­ляется резекция пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустия.

Летальность при резекции при экстирпации пищевода колеб в пределах 3—15%, при одномоментных операциях — 20—30%.

Применение лучевой терапии в сочетании с хирургическим шательством повышает операбельность, абластичность и улуч , отдаленные результаты лечения рака пищевода в среднем на 15%. Комбинированный метод лечения имеет преимущества хирургическим только при опухолях протяженностью 6 см.

Концентрированная предоперационная лучевая терапия (по 4 5 раз в неделю до суммарной дозы 20 Гр) применяется только в случаях, когда есть уверенность в возможности выполнения радию ной операции через 3—5 сут.

К паллиативным операциям относят: паллиативные резекции, канализацию опухоли (эвдопротезирование трубкой), наложение i тростомы, реже применяют обходное шунтирование, перемещая желудок (тонкую или толстую кишку) ретростернально для наложен анастомоза с шейным отделом пищевода.

Лучевую терапию применяют как для радикального, так паллиативного лечения рака пищевода. Наиболее благоприятные результаты получены при использовании источников высоких энергий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы излучения.

При плоскоклеточном раке верхней трети пищевода после нало­жения гастростомы больным проводят лучевую терапию в суммарной' дозе 60—70 Гр при ежедневной дозе 1,5—2,0 Гр.

При плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным на­кладывают гастростому, а затем проводят паллиативную лучевую те­рапию в суммарной дозе 20—40 Гр, главной целью которой является уменьшение дисфагии, боли и замедление прогрессирования опухоле­вого процесса. Лечение дает быстрый временный клинический эффект за счет снятия перифокального воспаления и уменьшения размеров опухоли.

При аденокарциноме пищевода лучевая терапия неэффективна. Лучевая терапия противопоказана при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, паренхиматозных органов, центральной нервной системы, распаде опухоли, кровоте­чении.

При невозможности выполнения хирургического или лучевого ле­чения при раке пищевода может быть применена в качестве паллиа­тивного средства химиотерапия. До настоящего времени она мало результативна в связи с низкой чувствительностью опухоли к изве­стным противоопухолевым препаратам.

У всех больных с неоперабельным раком пищевода показано про­ведение симптоматической терапии, направленной на снятие болей, ликвидацию нарушений питания. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций составляет 10—15%.

САРКОМА ПИЩЕВОДА

Саркома — злокачественная неэпителиальная опухоль. Составляет < 1,5% всех злокачественных опухолей пищевода, чаще встречается

У мужчин (75%).

Патологоанатомическая картина. Саркомы пищевода очень разнообразны по гистологическому строению. Они могут разви­ваться из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосаркома), из сосудов (ангиосаркома). Встречается опухолевый ретикулез Пищевода (лимфосаркома, ретикулосаркома). Из злокачественных неэпителиальных опухолей наиболее часто в пи­щеводе развивается лейомиосаркома, локализующаяся в основном в средней и нижней третях его, имеющая полиповидную форму. Саркомы могут располагаться интрамурально и расти за пределы стенки пище­вода, инфильтрируя клетчатку средостения и прилежащие органы. Метастазируют саркомы пищевода реже, чем раковые опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Основным сим­птомом заболевания является дисфагия. Боли за грудиной, в подло­жечной области появляются в далеко зашедшей стадии. Другими про­явлениями заболевания бывают слабость, прогрессирующая потеря массы тела, анемизация. При распаде опухоли, прорастающей в ды­хательные пути, наступает образование пищеводно-трахеального или бронхопищеводного свища.

Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа клиниче­ской картины, данных рентгенологического исследования и эзофаго­скопии с биопсией.

Лечение. Принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке пищевода. Некоторые виды сарком хорошо под­даются лучевой терапии. В запущенных случаях заболевания проводят симптоматическую терапию.