Эхинококкоз

Хроническое паразитарное заболевание с преимущественным поражением печени, а также других органов и тканей при заражении организма личинками гельминта эхинококка. Первые упоминания об эхинококке встречаются в трудах врачей древности. Гиппократ описал Эхинококкоз печени, называя это поражение «печень наполненная водой». Он предлагал прожигать брюшную стенку и эхинококковую кисту раскаленным железом с целью опорожнения кисты. Ученые древности рассматривали эхинококковые кисты как расширение лимфатических сосудов и называл их «гидатидами».

Установить паразитарную природу заболевания удалось после обнаружения в 1760г. П.С.Палласом Echinococcus granulosis.

В половозрелой стадии гельминт паразитирует в тонкой кишке плотоядных животных (собака, волк, шакал, рысь и т.д.), которые и являются его окончательными хозяевами. Личиночная стадия паразита – лаврациста вегетирует в тканях крупного и мелкого домашнего скота, а так же человека, которые являются для неё промежуточными хозяевами. Половозрелый гельминт белого цвета, 3-6ммх0,4-0,9мм, распологаетса между ворсинок тонкой кишки. ларациста (эхинококковая киста) представляет собой пузырь диаметром от 1мм до 40см, заполненный жидкостью. Стенка пузыря состоит из внутренней зародышевой или паренхимной, и наружной хитиновой, или кутикулярной оболочек. Поверх последней в результате реактивных изменений окружающих паразитарную кисту тканей образуется плотная фиброзная капсула.

В зародышевой оболочке количество выводковых капсул, в которых развиваются зародышевые сколексы. Зрелые сколексы свободно плавают в жидкости эхинококкового пузыря в виде «гидатидного песка». Из сколексов возникают дочерние, а внутри последних – внучатые пузыри. Дочерние пузыри образуются главным образом внутри и редко снаружи материнского пузыря. Иногда эхинококковые пузыри не содержат ни сколексов, ни дочерних пузырей.

Яйца эхинококка – онкосферы – в желудочно-кишечном тракте человека освобождаются от оболочек, проникают в кроветворные и лимфатические сосуды и заносятся в печень. Некоторые из них через печеночные вены, нижнюю полую вену и правое сердце попадают в легкие и оседают там, редко попадают из малого круга кровообращения в большой. Однако первичный эхинококкоз селезёнки, сальника, брыжейки, органов и клетчатки малого таза встречаются значительно реже. Это связано с трудностью проникновения эхинококка через печень в легкие и большой круг кровообращения.

У женщин эхинококкоз встречается чаще, чем у мужчин. Заболевание проявляется в молодом и зрелом возрасте - от 20 до 50 лет.

Чаще всего эхинококковые клетки локализуются в правой половине печени, одинаково часто на диафрагмальной и нижней её поверхностях. Обычно паразитарные клетки в печени напоминают соты, разделённые участками атрофированной, склерозированной печёночной ткани. Иногда эхинококковые кисты достигают громадных размеров и занимают большую часть брюшной полости. В случае присоединения инфекции содержимое клетки превращается в мутную или даже гнойную жидкость, постепенно приобретая вид творожисто-гнойной массы. Эхинококковая киста, располагающаяся в глубине органа, может располагаться близко к крупным печеночным сосудам и желчным протокам и перфорировать их.

Больные отмечают слабость, недомогание, быструю утомляемость, отдышку, плохой аппетит, изжогу, тошноту и рвоту, похудение. При локализации кисты в области верхней поверхности печени могут определиться френикус – симптом, одышка, сердцебиение. При пальпации печень плотная, безболезненная. Определяется увеличение её, чаще правой половины.

Нередко наблюдаются аллергические реакции в виде крапивницы, тошноты, рвоты, поноса, эозинофилии. Ранним признаком эхинококкоза печени может быть крапивница, возникающая на коже в зоне проекции кисты. Чаще она отмечается при разрыве кисты и попадании её содержимого в свободную брюшную или плевральную полость.

При разрыве пузыря может развиться анафилактический шок, вплоть до летального исхода. Во время разрыва происходит обсеменение тканей сколексами и обрывками зародышевой оболочки, после чего образуются новые пузыри.

Часто первыми объективными признаками эхинококка является выпячивание реберной дуги и нижних ребер при расположении кисты на передней, латеральной или нижней поверхности печени. Образование может иметь гладкую поверхность, овальную или округлую форму, упруго-эластичную или даже плотную консистенцию. Над припухлостью или пальпируемым образованием перкуторно определяется тупой звук, непосредственно переходящий в тупость печени. Иногда определяется симптом «дрожания гидатид». Для выявления его на область пальпируемой припухлости кладут II, III и IV пальцы левой кисти и наносят короткие удары по среднему из них. При этом II и IV пальцы ощущают своеобразную вибрацию, напоминающую дрожание студня. Это ощущение является следствием перемещения дочерних пузырей в жидкости кист.

При увеличении эхинококковой кисты, расположенной на диафрагмальной поверхности печени, последняя оттесняется книзу и кпереди. При выступлении печени из-под реберной дуги, наличии припухлости в правом подреберье или эпигастральной области возможно наличие эхинококкового поражения печени. При локализации кисты в заднедиафрагмальном отделе печени могут наблюдаться признаки сдавления воротной вены (асцит, расширение вен живота) или нижней полой (отек нижних конечностей) вены.

Одним из частых симптомов эхинококкоза печени является желтуха различной интенсивности, обусловленная сдавлением внутри – и внепеченочных желчных путей или закупоркой желчных протоков элементами паразита при прорыве содержимого кисты в протоки.

Эхинококкоз печени сопровождается нарушением её функции, которое проявляется диспротеинемией, билирубинемией, уробилинемией, нарушением углеводного обмена и антитоксической функции печени. При осложнённом клиническом течении эти изменения становятся более выраженными.

Для третей стадии характерно развитие различных осложнений: нагноение, обызвествление эхинококковой кисты, прорыв её в плевральную, брюшную полости, во внутрипечёночные и внепеченочные желчные протоки, что обычно проявляется болевым синдромом, анафилактическим шоком, желтухой, холангитом, развитием наружных гнойных и желчных свищей. Длительность заболевания различна, составляет несколько лет. Однако при эхинококкозе головного мозга за непродолжительное время может развиться клиника тяжелых неврологических осложнений (паралич, мозжечковые расстройства).

Истинный рецидив – явление нечастое, повторное заболевание.

Ложный рецидив – результат нерадикальности операции, обсеменения окружающих тканей сколексами. Резидуальный (остаточный)эхинококкоз у 11,8% оперированных.

Среди лабораторных методов особо подчеркнуть:

• анафилактическая проба Касали – внутрикожное введение 0,1-0,2мл стерильного фильтрата жидкости эхинококкового пузыря вызывает местную аллергическую реакцию. Недостатки – при повторном введении анафилактический шок. Возможно положительная проба при отсутствии эхинококкоза при реакции на чужеродный белок.

• Реакция ** - . антиген из эхинококковой жидкости адсорбируется на латексе (синтетической **) и смешивается с сывороткой крови. В зависимости от цвета судят о реакции. Достоверность 96,3%

• Наиболее чувствительный серологический энзим-иммунологический метод. Основан на взаимодействии антиген из сыворотки со специфическим антигеном, выделенным из жидкости ларвоцист человека. Этот тест можно использовать для диф. диагностики эхинококкоза и альвеококкоза.

Характерно повышение количества эозинофило Лечение независимо от локализации только оперативное. Эхинококкэктомия заключается в удалении паразитарной кисты со всем её содержимым и оболочками (фиброзная капсула не является оболочкой кисты и поэтому может быть оставлена на месте).

Эту операцию осуществляют или после вскрытия кисты (Открытая эхинокооэктомия) или без нарушения её целостности (закрытая эхинококкэктомия). Операционный доступ зависит от локализации кисты.

При открытой эхинококкэктомии после отграничения пораженного участка производится пункция и эвакуация жидкого содержимого. В просвет вводят 2% водный раствор формалина с 2-3 минутной экспозицией. Затем вскрываются оболочки кисты и с помощью вакуум отсоса и инструментов удаляют из полости дочерние и внучатые пузыри, зародышевые и хитиновые оболочки. Оставшуюся фиброзную полость обрабатывают 3-5% р-ром формальдегида в глицерине. Для ликвидации полости используют следующие способы:

• ушивание отдельными швами изнутри по типу капитонажа, предложенного Дельбе (1896).

• Ликвидация остаточной полости путем заполнения её свободными краями фиброзной капсулы вворачивающими швами.

• Заполнение полости участком большого сальника на ножке; мышечными лоскутами на сосудистой ножке в т.ч. диафрагмой.

• Заклеивание полости клеем; возможно использование безигольного инъектора.

Возможным вариантом – подшивание стенок полости к краям операционной раны брюшной или плевральной полости (марсупиализация). В связи с образованием наружных гнойных свищей используется редко.

Закрытую эхинококкэктомию осуществляют путем осторожного вылущивания эхинококковой кисты без вскрытия её оболочек. Чаще это возможно при эхинококкозе легких.

В последние годы появились сообщение о резекциях печени с удалением фиброзной капсулы. Впрочем наличие элементов Эхинококка в фиброзной капсуле не доказана. Резекционные способы (лобэктомия, сегментэктомия) более приемлемы при расположении образования в глубине органа.

Летальность при хирургическом лечении эхинококка печени – 3,5-16,2%, эхинококка легкого 0,5-1%.

Лекция 3 Механическая желтуха

Механическая желтуха является наиболее заметным проявлением (симптомом) различных болезней печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и др. Так по данным ряда авторов, желчнокаменная болезнь осложняется механической желтухой у 13-43% больных.

Являясь грозным осложнением этих болезней, механическая желтуха значительно утяжеляет состояние пациентов, омрачая клиническую ситуацию развитием печеночной и почечной недостаточности, тромбогеморрагического синдрома и холемических кровотечений, гнойного холангита и холангитических абсцессов печени, а так же ряда других осложнений.

Отмеченные в последние десятилетия достижения в диагностике и лечении этой тяжелой категории больных связаны в первую очередь с активны и широким внедрением в клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностик с применением современных малоинвазивных технологий – лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных и других, а так же их сочетаний. Однако вопросы своевременной диагностики и рациональной лечебной тактики остаются одним из наиболее сложных и во многом нерешенных проблем в абдоминальной хирургии.

ОБЩИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Учитывая, что абсолютно точных и однозначно свидетельствующих в пользу обтурационной желтухи клинических признаков и лабораторных маркеров, по мнению большинства специалистов, нет, необходим последовательный поэтапный диагностический подход:

1) тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и применение поисковых (скрининговых) лабораторных исследований;

2) формулирование предварительного диагноза;

3)выбор и определение последовательности применения специальных инструментальных методов топической диагностики;

4)определение принципов лечения или дальнейшего углубленного обследования.

Основные сведения из анамнеза, наиболее диагностически важные данные физикального обследования и лабораторной диагностики, позволяющие заподозрить обтурационную желтуху, приведены на рис. 5-7.

При этом, как свидетельствует клиническая практика, тщательный анализ и сопоставление указанных данных анамнеза, физикального обследования и результатов рутинных лабораторных тестов позволяют правильно определить обструктивный или необструктивный характер желтухи примерно у 70—75% больных.

Обоснованное предположение о механическом характере желтухи требует применения на следующем этапе диагностического поиска изобразительных методов исследования - методов топической диагностики. Выбор метода инструментальной диагностики во многом зависит от предполагаемой области обструкции желчевыводящих путей, характера патологического процесса, диагностической эффективности метода (его чувствительности и специфичности), частоты возможных осложнений, стоимости исследования. При этом порой беспорядочное и неоправданное применение мощной диагностической техники подвергает пациента неоправданному риску, вызывает дискомфорт и большие материальные затраты.

Инструментальные методы, наиболее часто применяемые в клинической практике для диагностики обтурационной желтухи, и некоторые их характеристики представлены в табл. 3.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения по праву заняло одну из лидирующих позиций в дифференциальной диагностике обтурационной желтухи.

К основным преимуществам УЗИ большинство исследователей относит неинвазивный характер метода, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократного повторения полипозиционного исследования, выполнения других диагностических процедур под ультразвуковым наведением (тонкоигольная аспирационная биопсия, чрескожная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная гепатикостомия, установка стентов, дренажей и т. п.), а также относительно невысокую стоимость.

Чувствительность УЗИ (способность метода выявить заболевание при его наличии) в установлении причин механической желтухи составляет 70-90%, а специфичность (способность метода отвергнуть заболевание при его отсутствии) — 80-85%.

Комментируя недостатки метода УЗИ, специалисты обычно называют трудности интерпретации полученных данных в случае небольших патологических образований (камни, опухоли и др.), расположенных в области терминального отдела общего желчного протока.

Компьютерная томография (КГ) — второй неинвазивный высокоэффективный метод топической диагностики при обтурационной желтухе, чувствительность и специфичность которого сопоставимы с аналогичными показателями УЗИ. Общая диагностическая эффективность КТ может быть увеличена за счет применения внутривенного контрастирования (но появляются элемент инвазии и некоторый риск развития осложнений).

К недостаткам метода обычно относят меньшую доступность, стационарное положение, необходимость в ряде случаев внутривенного контрастирования, лучевую нагрузку, относительно высокую стоимость. Слабым местом КТ, равно как и УЗИ, является диагностика холелитиаза, обусловленного чисто холестериновыми или пигментными камнями.

Эндоскопическая ретроградная холашиоианкреатография (ЭРХПГ) - изобразительный метод исследования (прямое контрастирование желчевыводящих путей и панкреатического протока), широко и успешно применяемый для дифференциальной диагностики обтурационной желтухи. Чувствительность метода достигает 90-98%, а специфичность - 90-100%.

Высокая диагностическая эффективность ЭРХПГ как изобразительного метода выгодно сочетается с возможностью получения при эндоскопическом исследовании смывов и гистологического материала (биопсия), а также с выполнением лечебных процедур (папиллосфинктеротомия, супрапапиллярная холедоходуоденостомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование, установка стентов и др.). Вместе с тем рассматриваемый метод диагностики является более инвазивным и дорогостоящим, требует высокой квалификации специалиста, сопряжен с лучевой нагрузкой, вероятностью (хоть и небольшой) развития осложнений (кровотечение, перфорация, холангит, острый панкреатит, нарушения дыхания и др.) и летальных исходов.

Техническая эффективность ЭРХПГ во многом зависит от уровня квалификации специалиста и достигает 90%. Неуспешные попытки исследования, как правило, обусловлены анатомическими условиями, не позволяющими выполнить канюляцию большого сосочка двенадцатиперстной кишки для последующего введения контрастного вещества.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) - метод прямого контрастирования желчевыводящих путей, достигаемого путем пункции желчных протоков (под контролем УЗИ, рентгено-телевидения, КГ). Является своего рода альтернативой ЭРХПГ, но с антеградным контрастирова-нием желчных протоков (при полном блоке выявляется верхняя его граница, тогда как при ЭРХПГ — нижняя).

ЧЧХГ характеризует весьма высокая чувствительность и специфичность (табл. 3). Однако частота неудач достигает 15 - 20%. Основной причиной, снижающей техническую эффективность метода, является отсутствие достаточного расширения внутрипе-ченочных желчных протоков.

Высокая диагностическая эффективность ЧЧХГ сочетается с возможностью получения цитологического и гистологического материала, а также выполнением лечебных процедур (чрескожная чреспеченочная холангиостомия и холецистостомия, баллонная дилатация, установка стентов и т. д.).

ЧЧХГ считается более дорогим методом исследования по сравнению с УЗИ и КТ. Метод является инвазивным, сопряжен с лучевой нагрузкой и сопровождается небольшим числом осложнений (кровотечение, желчеистечение, перфорация полого органа, пневмоторакс, холангит и др.).

Среди других методов инструментальной диагностики, применяемых у пациентов с обтурационной желтухой, следует отметить лапароскопию (при необходимости с биопсией, декомпрессионной холецистостомией и др.), магнитно-резонансную томографию (МРТ), эндоскопическое УЗИ (эндо-УЗИ), сцинтиграфию билиарного тракта с HIDA (при невысокой гипербилирубинемии).

Выбор и последовательность применения изобразительных методов исследования (методов топической диагностики) во многом определяются степенью предполагаемой вероятности обтурационного характера желтухи (рис. 4).

Если на основании сведений из анамнеза, данных физикального исследования и результатов рутинных методов лабораторной диагностики (см. выше), а также скринингового УЗИ (расширение внутрипеченочных протоков, общего печеночного и желчного протоков, увеличение размеров желчного пузыря — в различных вариантах в зависимости от уров­ня обтурации, а также другие признаки) вероятность обтурационной желтухи представляется высокой, то в дальнейшем целесообразно применение прямых методов контрастирования желчевыводящих путей (ЭРХПГ или ЧЧХГ).

Принятие решения в пользу ЭРХПГ или ЧЧХГ во многом определяется наличием или отсутствием выраженной желчной гипертензии (степенью расширения протоков), предполагаемым уровнем обтурации (использование ЧЧХГ предпочтительнее при более проксимальном по отношению к общему желчному протоку поражении), возможностью данного лечебного учреждения.

При необходимости показано применение обоих методов диагностики (последовательно или одновременно) с целью уточнения дистального и прокси-мального уровней обтурации и выбора адекватного метода лечения. В большинстве случаев клиницисты, по-видимому, отдадут предпочтение гастродуодено-скопии и ЭРХПГ.

Подтверждение с помощью инструментальных методов диагностики обтурационного характера желтухи и установление клинического диагноза (см. выше основные причины обтурационной желтухи) потребует в дальнейшем применения современных мало-инвазивных технологий (эндоскопических, лапаро-скопических, под контролем УЗИ, ренгенотелеви-дения или эндоскопии) либо традиционных оперативных вмешательств.

Лекция 4 Портальная гипертензия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Портальная гипертензия - синдром, главным проявлением которого, яв­ляется патологическое, ненормальное повышение портального венозного давления (норма - 5-6 мм ртутного столба).

Поскольку повышение давления в системе портальной вены может в значительной степени приводить к кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, - это состояние относится к группе состояний «угро­жающих жизни больного».

Патофизиологические изменения.

1. Повышение давления в системе портальной вены приводит к развитию венозных коллатералей, которые способствуют шунтированию портальной крови

2. Имеющиеся коллатеральные вены очень хрупкие и ломкие. Они форми­руют портосистемные соединения между сосудами портальной системой и нижней полой веной или верхней полой веной через систему у.агудоз.

3. При повышении портального давления свыше 20 мм ртутного столба, обычно развиваются варикозно расширенные вены. При образовании по­добных вен в подслизистом слое, например в области пищеводно- желудочно­го перехода, они в значительной степени подвержены разрыву с развитием последующего кровотечения,