- •1 Лекция « Осложнения гастродуоденальных язв»
- •1. Анатомия и физиология желудка и двенадцатиперстной кишки.
- •2 Лекция « Рак желулка»
- •I функциональные расстройства
- •Основные группы оперативных вмешательств при демпинг-синдроме
- •II. Редуоденизации
- •III. Редуоденизации с замедлением эвакуации из культи желудка
- •IV. Операции на тонкой кишке и её нервах
- •Синдром приводящей петли
- •2.Перечень наглядных пособий
- •3. Вопросы темы для практических занятий
- •4.Перечень наглядных пособий
- •5. Формы контроля
- •6. Вопросы для самостоятельного изучения
- •3.Перечень наглядных пособий, средств тсо и др. Материалов, используемых на лекции.
- •4. Вопросы темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения.
- •Трудоемкость темы (в часах)
- •Классификация
- •Прогноз
- •Клиническая симптоматика
- •Диагностика
- •Лечение
- •Болезнь крона толстой кишки
- •Неспецифический язвенный колит
- •VI. По наличию или отсутствию осложнений:
- •6. Вопросы для самостоятельного изучения
- •Трудоемкость темы (в часах)
- •4.Классификация механической желтухи.
- •Эхинококкоз
- •2 Этиология.
- •3. Клинические проявления портальной гипертензии.
- •4. Экстренное неирургическое лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
- •6. Вопросы темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения.
- •Тема заболевания селезенки
- •Тема заболевания поджелудочной железы
- •II. Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита.
- •III. Диагностика острого панкреатита.
- •IV.Оценка степени тяжести.
- •V. Лечебная тактика при остром панкреатите.
- •VI. Хирургическое лечение папкреонекроза.
- •2.Перечень наглядных пособий, средств тсо и др. Материалов, используемых на лекции.
- •3.Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических занятиях.
- •4. Перечень наглядных пособий и средств тсо.
- •6. Вопросы для самостоятельного изучения
- •1.Вопросы темы, предлагаемые для освещения на лекции (ях.)
- •Клиника
- •Осложнения
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Профилактика
- •Лечение
- •Социально-бытовая характеристика
- •Репродуктивная функция
- •Оценка сексуальных факторов
- •Морфологические особенности
- •Комплексное обследование больных
- •Диагностика
- •Патогенетическая терапия
- •2. Перечень наглядных пособий, средств тсо и др. Материалов, используемых на лекции.
- •3. Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических (лабораторных, семинарских) занятиях
- •1.Вопросы темы, предлагаемые для освещения на лекции (ях.)
- •Эмпиема плевры
- •По происхождению:
- •I. По клинико-морфологической сущности:
- •2. Перечень наглядных пособий, средств тсо и др. Материалов, используемых на лекции.
- •3. Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических (лабораторных, семинарских) занятиях.
- •4. Перечень наглядных пособий, средств тсо, лабораторных работ, используемых на практическом (лабораторном, семинарском) занятии.
- •6. Вопросы темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения.
- •1. Вопросы темы, предлагаемые для освещения на лекции (ях.)
- •Хирургические заболевания щитовидной железы
- •Показание: Для хирургического лечения показаны следующие формы эндемического зоба в зависимости от их патоморфологического характера:
- •Оперативный методы стумэктомии.
- •6. Вопросы темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения.
- •Список литературы Основная литература
- •Дополнительная литература:
- •Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей: в 2 томах . Под ред. Борисова а.Е., Скифия, 2003.
- •Приложение Методические разработки практических занятии Щитовидная железа
- •IV. Перечень наглядных пособий и средств тсо.
- •VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
- •VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
- •VIII. Хронокарта учебного занятия. Продолжительность занятия - 4 часа 20 минут. Место проведения занятия - учебная тематическая комната и палаты хирургического отделения.
- •IX. Самостоятельная работа студентов.
- •Неспецифический язвенный колит.
- •I. Научно-методическое обоснование темы.
- •II. Цель деятельности студентов на занятии.
- •IV. Перечень лабораторных работ, наглядных пособий и средств тсо.
- •VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
- •VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
- •VIII. Хронокарта учебного занятия.
- •IX. Самостоятельная работа студентов.
- •Осложнения язвенной болезни
- •IV. Перечень наглядных пособий и средств тсо.
- •VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
- •VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
- •VIII. Хронокарта учебного занятия. Продолжительность занятия - 4 часа 20 минут. Место проведения занятия - учебная тематическая комната и палаты хирургического отделения.
- •IX. Самостоятельная работа студентов.
- •Эхинококкоз и альвеококкоз печени
- •I. Научно-методическое обоснование темы.
- •VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
- •IX. Самостоятельная работа студентов.
- •Открытые и закрытые повреждения живота
- •IV. Перечень наглядных пособий и средств тсо.
- •IX. Самостоятельная работа студентов.
- •Осложненные грыжи живота.
- •I. Научно-методическое обоснование темы.
- •II. Цель деятельности студентов на занятии.
- •IV. Перечень наглядных пособий и средств тсо.
- •VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
- •VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
- •VIII. Хронокарта учебного занятия.
- •Продолжительность занятия - 4 часа
- •Место проведения занятия - учебная тематическая комната и палаты обще хирургического отделения.
- •Перечень курируемых больных
- •IX. Самостоятельная работа студентов.
- •Острый панкреатит
- •II. Цель деятельности студентов на занятии.
- •IV. Перечень наглядных пособий и средств тсо.
- •VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
- •VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
- •VIII. Хронокарта учебного занятия.
- •Место проведения занятия - учебная тематическая комната и палаты обще хирургического отделения. Перечень курируемых больных
- •IX. Самостоятельная работа студентов.
- •Портальная гипертензия
- •I. Научно-методическое обоснование темы.
- •II. Цель деятельности студентов на занятии.
- •IV. Перечень лабораторных работ, наглядных пособий и средств тсо.
- •V. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
- •VI. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
- •VII. Хронокарта учебного занятия.
- •Место проведения занятия - учебная тематическая комната и палаты обще хирургического отделения. Перечень курируемых больных. Больные с портальной гипертензией (5-6 больных).
- •VI I. Самостоятельная работа студентов.
- •Острый аппендицит
- •Задание студентам на самоподготовку
- •Методические рекомендации к проведению практического занятия
- •Продолжительность занятия - 4 часа
- •Место проведения занятия - учебная тематическая комната и палаты обще хирургического отделения.
- •Перечень курируемых больных
- •Рак толстой кишки
- •Болезни оперированного желудка
- •I. Научно-методическое обоснование темы.
- •II. Цель деятельности студентов на занятии.
- •IV. Перечень наглядных пособий и средств тсо.
- •VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
- •VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
- •VIII. Хронокарта учебного занятия.
- •Место проведения занятия - учебная тематическая комната и палаты обще хирургического отделения. Перечень курируемых больных
- •IX. Самостоятельная работа студентов.
- •I. Научно-методическое обоснование темы.
- •II. Цель деятельности студентов на занятии.
- •IV. Перечень наглядных пособий и средств тсо.
- •VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
- •VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
- •VIII. Хронокарта учебного занятия.
- •Место проведения занятия - учебная тематическая комната и палаты обще хирургического отделения. Перечень курируемых больных
- •IX. Самостоятельная работа студентов.
- •Заболевания молочной железы
- •I. Научно-методическое обоснование темы.
- •II. Цель деятельности студентов на занятии.
- •IV. Перечень лабораторных работ, наглядных пособий и средств тсо.
- •VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
- •VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
- •VIII. Хронокарта учебного занятия.
- •IX. Самостоятельная работа студентов.
- •7. Литература
- •Кишечная непроходимость
- •IV. Перечень лабораторных работ, наглядных пособий и средств тсо.
- •VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
- •VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
- •VIII. Хронокарта учебного занятия. Продолжительность занятия - 4 часа 20 минут. Место проведения занятия - учебная тематическая комната и палаты хирургического отделения.
- •IX. Самостоятельная работа студентов.
- •Механическая желтуха
- •I. Научно-методическое обоснование темы.
- •VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
- •VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
- •VIII. Хронокарта учебного занятия.
- •IX. Самостоятельная работа студентов.
- •X. Литература
- •Острый холецистит
- •I. Научно-методическое обоснование темы.
- •VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
- •VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
- •VIII. Хронокарта учебного занятия.
- •IX. Самостоятельная работа студентов.
- •X. Литература
- •Грыжи живота.
- •Заболевания артерии
- •I. Научно-методическое обоснование темы.
- •II. Цель деятельности студентов на занятии.
- •IV. Перечень лабораторных работ, наглядных пособий и средств тсо.
- •V. Наименование лабораторной работы
- •VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
- •VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
- •VIII. Хронокарта учебного занятия.
- •IX. Самостоятельная работа студентов.
- •Забевания венозной системы
- •I. Научно-методическое обоснование темы.
- •II. Цель деятельности студентов на занятии.
- •IV. Перечень лабораторных работ, наглядных пособий и средств тсо.
- •V. Наименование лабораторной работы
- •VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
- •VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
- •VIII. Хронокарта учебного занятия.
- •IX. Самостоятельная работа студентов.
VI. Хирургическое лечение папкреонекроза.
В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза и его септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов операций на ПЖ, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости.
Показанием к операции при панкреонекрозе является:
• Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.
• Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.
• Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТ-ангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.
в Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.
Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.
Большую роль в объективизации показаний к операции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом.
Методы хирургического лечения широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно, поэтому особое значение необходимо придавать выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, так как избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики.
В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.
Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:
• программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства ("по программе")
• неотложных и вынужденных повторных вмешательств ("по требованию") вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в забрюшинном пространстве и брюшной полости.
Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:
• "Закрытый"
• "Открытый"
• "Полуоткрытый"
I. "Закрытый" метод дренирующих операций включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных, силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или калельно в очаг деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией. "Закрытый" метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только "по требованию". Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техники, фистулографии.
Целесообразно применение методов лапароскопической "закрытой" бурсооментоскопии и санации сальниковой сумки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости, и далее с использованием специально разработанного инструментария из мини-лапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, некрсеквестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооментобурсостостому. Начиная с 3-5 дня после операции, с интервалом 1-3 суток выполняют этапную санацию. В межоперативном периоде проводят лаваж полости сальниковой сумки.
Применяют методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ. Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.
Основными показаниями к "открытому" и "полуоткрытому" методу дренирования забрюшинного пространства являются:
• крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением забрюшиннойой клетчатки;
• инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза;
• релапаротомия после неэффективного "закрытого" или "полуоткрытого" методов дренирования.
II. "Открытый" метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:
• панкреатооментобурсостомию+люмботомию;
• панкреатооментобурсостомию +лапаростомию.
Показанием к панкреатооментобурсостомии+люмботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостому формируют путем подшивания фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренированием всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями. Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как "резиново-марлевый тампон", пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе ("Левосин", "Левомеколь"). Такая хирургическая тактика обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение адекватных некрсеквестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48-72 часа. Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связаный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицированием. По мере очищения забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, при появлении грануляционной ткани показан переход к "закрытому" методу дренирования.
При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного при распространенном и/или инфицированном панкреонекрозе (тяжелый сепсис, септический шок, АРАСНЕ II > 13 баллов, Капзоп > 5 баллов) показана лапаростомия. проведение программируемых санаций забрюшинной клетчатки и брюшной полости через 12-48 часов.
III. "Полуоткрытый" метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку -рубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название "традиционных", когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5-7 суток. При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30-40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме "по требованию". Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме "по программе", т.е. не реже чем через 48-72 часа, пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе ("Левосин"/"Левомеколь"). Реализация адекватной хирургической тактики в условиях -"полуоткрытого" метода наружного дренирования при панкреонекрозе достигается выполнением только программируемых оперативных вмешательств. Режим "по требованию в этой ситуации следует признать не эффективным, не имеющим ни теоритического, ни практического обоснования.
Следует особо отметить, что представленные методы "закрытого" и "открытого" дренирования забрюшинной клетчатки не являются конкурирующими, так как при соблюдении методологии и обоснованных показаниях призваны обеспечить адекватную и полную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.
В заключении необходимо особо отметить, что дальнейший прогресс в улучшении результатов комплексного лечения деструктивного панкреатита определяется совместной работой хирургических коллективов Российской Федерации.
Вопросы, требующие дальнейшего изучения в доказательных многоцентровых исследованиях.
1. Внутриартериальное и эндолимфатическое введение современных антибактериальных, цитостатнческих и антиферментных препаратов.
2. Эффективность различных методов и средств иммунокоррекции.
3. Эффективность препаратов соматостатина/октреотида.
4. Выбор методов и алгоритм экстракорпоральных методов детоксикации и энтеросорбции.
5. Нутритивная поддержка.
6. Показания, сроки и выбор метода дренирующих операций и режима хирургического лечения при панкреонекрозе.
Лекция 2 Хронический панкреатит. Кисты поджелудочной железы
Выделяют две основные формы заболевания: хронический рециди-вирующий панкреатит, при котором наблюдаются периодические обострения болезни в виде острого панкреатита, и первично-хронический панкреатит.
Этиология и патогенез. В этиологии хронического реци-дивирующего панкреатита ведущую роль играют заболевания желчного пузыря и желчных путей (желчнокаменная болезнь), алкоголизм, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит со сниженной или повышенной секреторной функцией желудка, язвенная болезнь, дивертикулы периампулярной зоны двенадцатиперстной кишки), нарушения белкового и жирового обменов (белковая недостаточность, гиперлипидемия, ожирение), острые и хронические инфекционные заболевания, эндогенная интоксикация при тяжелых заболеваниях внутренних органов, цитотоксическое действие экзогенных ядов (в том числе некоторых лекарственных препаратов — чаще всего стероидных гормонов), гиперпаратиреоз и травма поджелудочной железы.
Патологоанатомическая картина. При хроническом панкреатите различной этиологии происходит замещение эпителиальной ткани поджелудочной железы соединительной тканью с последующим развитием фиброза и склероза, что может приводить к уменьшению или увеличению размеров поджелудочной железы. Особое место занимает калькулезный (кальцифицирующий) панкреатит, при котором отмечают отложение солей кальция в ткани поджелудочной железы или в просвете выводных протоков (вирсунголитиаз). При облитерации ее мелких выводных протоков вследствие воспалительного или скле-розирующего процесса у некоторых больных формируются кисты. Таким образом, выделяют четыре клинико-морфологические формы хронического панкреатита: 1) хронический индуративный; 2) ложноопу-
холевый; 3) ложиокистозиый; 4) калькулезный (в том числе вирсунголитиаз).
Клиническая картина и диагностика. Ведущими симптомами хронического панкреатита являются тупые боли в эпигаст-ральной области, правом или левом подреберье (в зависимости от локализации основного очага поражения железы), опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешности в диете, диспепсические расстройства (тошнота, рвота скудным количеством желудочного содержимого), чередование запоров с поносами (при выраженной внсшнссекреторной недостаточности поджелудочной железы), обтурационная желтуха, связанная со сдавлением терминального отдела общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы и обусловленная нарушением пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку при сочетанием холедохолитиазе, рубцовой стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Часто наблюдается снижение массы тела, связанное с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением переваривания пищи, а также уменьшением объема потребляемой больными пищи из-за боязни усиления болей после еды.
При объективном исследовании в фазе обострения заболевания можно выявить симптомы, характерные для острого панкреатита. В фазе ремиссии отмечают болезненность по ходу поджелудочной железы, у худощавых субъектов можно пропальпировать плотную болезненную поджелудочную железу. Пальпацию железы производят в трех положениях: лежа на спине с подложенным под нее валиком, стоя с наклоном туловища вперед на 45° и лежа на левом боку. При преимущественном поражении головки поджелудочной железы и сдавле-нии терминального отдела общего желчного протока у некоторых больных выявляют симптом Курвуазье, характеризующийся триадой признаков: обтурационной желтухой, увеличением желчного пузыря, отсутствием боли. Почти у половины больных (особенно при обострении заболевания) определяется положительный симптом Мейо — Робсона.
Диагностика хронического панкреатита проводится на основании жалоб больного, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментальных методов исследования. При обострении заболевания и нарушении оттока панкреатического сока (чаще при вирсунголити-азе) отмечают увеличение уровня амилазы, липазы и трипсина в крови и амилазы в моче. При первично-хроническом панкреатите или хронической рецидивирующей форме заболевания в фазе ремиссии концентрация ферментов поджелудочной железы в крови и моче обычно не изменена, поэтому в данных ситуациях эти пробы не имеют диагностической ценности. Концентрация протеолитических и липо-литических ферментов в дуоденальном содержимом, как правило, снижена. При копрологическом исследовании обычно выявляют кре-аторею и стеаторею. Примерно у 25% больных отмечают признаки нарушения толерантности к глюкозе по данным гликемической кривой с углеводной нагрузкой. У больных с калькулезным панкреатитом частота недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы возрастает до 60—80%. В случае ложнокистозной и туморозной формах при обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить тени кальцинатов по ходу поджелудочной железы. При исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии (релаксационная дуоденография) определяют косвенные симптомы хронического панкреатита: развернутую вертикальную ветвь («подкову») двенадцатиперстной кишки, вдавление или дефект наполнения по ее медиальному контуру, сглаженность складок слизистой оболочки в данной зоне. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии обычно выявляют увеличение того или иного отдела поджелудочной железы. Следует отметить, что указанные изменения не позволяют отличить хронический панкреатит от опухолевого поражения поджелудочной железы. С этой целью используют прицельную пункцию железы под контролем УЗИ или компьютерной томографии с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала. При ретроградной панкреатохолангиографии у некоторых больных выявляют расширение главного протока поджелудочной железы, обусловленное стенозирующим папиллитом или вирсунголитиазом. Значительно чаще определяют сужение и деформацию протока поджелудочной железы.
Лечение. Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита является консервативный. Назначают диету с исключением жирной, жареной, соленой, острой пищи (перец, чеснок, уксус и т.п.). Лекарственная терапия направлена прежде всего на устранение болей и спазма сфинктера Одди с помощью ненаркотических анальгетиков, спазмолитических и холинолитических средств, ганглиоблокаторов. Необходимо также обеспечение функционального покоя поджелудочной железы (диета, пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод). При выраженном снижении массы тела применяют парентеральное питание (растворы аминокислот, концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии). У больных с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы назначают препараты, содержащие ее ферменты (панкреатин, панзинорм, фестал и т. п.). Важная роль принадлежит также комплексному лечению других заболеваний внутренних органов — желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцати-
перегной кишки. При обострении хронического панкреатита лечение проводят по тем же принципам, что и при остром панкреатите.
Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы и гипертензия в дистальных (по отношению к стриктуре) его отделах, тяжелые болевые формы хронического панкреатита, не поддающиеся комплексному консервативному лечению. Окончательный диагноз устанавливают на операционном столе и тут же выбирают метод хирургического вмешательства. В ходе операции хирург определяет преимущественную локализацию патологического процесса, проходимость желчных путей и протока поджелудочной железы. Для этого проводят пальпацию, интраоперационное ультразвуковое исследование поджелудочной железы и желчных путей, интраоперационную холангиографию. При необходимости выполняют вирсунгографию после предварительной пункции протока поджелудочной железы под контролем ультразвукового исследования.
При небольших по протяженности стриктурах терминального отдела протока поджелудочной железы выполняют трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с рассечением устья протока и сшиванием его слизистой оболочки со слизистой оболочкой задней стенки общего желчного протока (вирсунгопластика). При протяженных стриктурах проксимальной части протока поджелудочной железы со значительным расширением его просвета дистальнее места препятствия для оттока панкреатического сока выполняют продольную панкреатоею-ностомию. При этой операции рассекают в продольном направлении проток поджелудочной железы от ее головки до хвостовой части, после чего формируют анастомоз с изолированной по Ру петлей тощей кишки.
У больных с тяжелыми формами болевого хронического панкреатита, не поддающимися длительному консервативному лечению, выполняют резекцию поджелудочной железы или панкреатодуоденальную резекцию.
Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах одинаково часто у мужчин и у женщин. Понятие кисты поджелудочной железы является собирательным. Различают следующие виды кист.
I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее прото-ковой системы.
II. Приобретенные кисты: I) ретенционные, развивающиеся в результате стриктуры выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета конкрементами, опухолями; 2) дегенерационные, возникающие вследствие некроза ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе; 3) пролиферационные — до-565 лостные опухоли, к которым относятся цистаденомы, цистаденокар-циномы; 4) паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.
Патологоанатомическая картина. В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенностей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.
К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и циста-денокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки ее внутренней поверхности. Истинные кисты составляют 20% всех кист поджелудочной железы. В отличие от ложных кист истинные обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время операции.
Ложные кисты составляют около 80% всех кист поджелудочной железы. Они образуются после острого панкреонекроза или травмы поджелудочной железы, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотненную брюшину, фиброзную ткань и в отличие от истинной кисты изнутри покрыты грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и некротическими тканями. Характер жидкости бывает различным. Обычно это серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь измененной крови и сгустков, излившегося панкреатического сока. Ложная киста может локализоваться в головке, теле и в хвосте пожделудочной железы и достигать больших размеров. Объем содержимого при ложной кисте нередко составляет 1—2 л и более. Ложная киста больших размеров может располагаться в различных направлениях: вперед и вверх в сторону сальниковой сумки, оттесняя печень кверху, а желудок книзу; в сторону желудочно-ободочной связки, оттесняя желудок кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу; между листками брыжейки поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди, и, наконец, в нижний этаж брюшной полости, смещая поперечную ободочную кишку кверху, а тонкий кишечник кзади и вниз.
Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров могут клинически не проявляться. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдавление и смещение соседних органов.
Наиболее частыми симптомами больших ложных кист служат боли в верхней половине живота, диспепсические явления, нарушения общего состояния — слабость, похудание, периоды повышения температуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.
Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать согнутое или коленно-локтевое положение. Особенно сильными боли бывают в том случае, когда киста оказывает давление на чревное сплетение. Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.
При объективном исследовании выявляют опухолевидное образование. Кисту больших размеров можно обнаружить уже при первичном • осмотре. Наружные ее границы четкие, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпируемое опухолевидное образование определяют в подложечной, околопупочной областях, в правом или левом подреберье.
Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течение заболевания, так и более острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов, и сопровождается осложнениями.
К наиболее частым осложнениям относят кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, расстройства, причиняемые (давлением соседних органов.
Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на данных клинического обследования и специальных методов исследования. Кроме незначительного повышения количества ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. Компьютерная томография и ультразвуковое сканирование помогают обнаружить заполненное жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой.
Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике кист поджелудочной железы необходимо исключить опухоли поджелудочной железы, аневризму аорты, опухоли забрю-шинных лимфатических узлов, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, 'кисты брыжейки ободочной кишки.
Лечение. Применяют только хирургическое лечение. При больших кистах поджелудочной железы выбор метода операции определяется видом кисты, ее локализацией и размерами. Радикальная операция — резекция пораженного участка поджелудочной железы или экстирпация кисты возможна лишь при небольших истинных кистах, локализующихся в основном в дистальных ее отделах. При ложных кистах, стенки которых образованы соседними органами, подобные операции невыполнимы.
Наиболее часто при ложных кистах применяют различные дренирующие операции. При гигантских кистах, исходящих из тела и головки поджелудочной железы, показано наложение анастомоза между кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При кистах хвостовой части железы показана чрезжелудочная цистогастротомия, которая заключается в создании соустья между кистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке поджелудочной железы, производят трансдуоденальную цистодуоденостомию — создание анастомоза между кистой и двенадцатиперстной кишкой. При септическом состоянии, обусловленном нагноением кисты, показана марсу пиализация — наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже. В настоящее время этот тип операций применяют редко. После оперативного лечения благоприятные результаты получают в 90—95% случаев.
Свищи поджелудочной железы — патологические сообщения ее протоков с внешней средой или внутренними органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой кишкой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.
Этиология. Наружные свищи поджелудочной железы наиболее часто возникают после открытой травмы живота или после операции на поджелудочной железе, сочетающейся со вскрытием ее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изменений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и прободение кисты поджелудочной железы),
Патологоанатомическая картина. Панкреатические свищи представляют собой неравномерно суженный канал, стенки которого образованы фиброзной тканью. Своим основанием свищ сообщается с протоком поджелудочной железы. В ткани поджелудочной железы в месте формирования свища обнаруживают различного рода морфологические изменения, которые. привели к его образованию (некроз, воспаление, киста, опухоль).
Клиническая картина и диагностика. Для наружных свищей поджелудочной железы характерно выделение панкреатического сока через их наружное отверстие. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки выделяется до 1—1,5 л панкреатического сока, при неполных — нередко всего несколько капель. В зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в поджелудочной железе и в стенках свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо сок с содержанием примеси крови и гноя. Вследствие выделения большого количества панкреатического сока очень быстро развивается мацерация кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обменов, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния. Часто эти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии, а в тяжелых случаях — к коматозному состоянию.
При внутренних свищах выделение панкреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелые патофизиологические изменения, свойственные наружным свищам, не развиваются.
Диагностика наружных свищей больших трудностей не представляет. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища панкреатических ферментов. Для уточнения диагноза следует применять фистулографию. Если при фистулогрзфии контраст заполняет протоки поджелудочной железы, то диагноз не вызывает сомнений.
Лечение. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев. Оно включает мероприятия, направленные на улучшение общего состояния, ликвидацию истощения и обезвоживания организма. Для снижения секреторной активности поджелудочной железы назначают цитостатические и спазмолитические средства, а также специальную диету, богатую белками и бедную углеводами, ограничивающую выделение панкреатического сока. Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ слабым раствором молочной кислоты для инактивации протеолитических ферментов.
При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными типами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища в желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного патологическим процессом дистального отдела поджелудочной железы.