I. По клинико-морфологической сущности:

1) гнойный абсцесс; 2) гангренозный абсцесс; 3) распространенный абсцесс.

II. По виду возбудителя:

1. пневмониты, вызванные аэробными и условно-анаэробными микроорганизмами;

2. вызванные облигатно-анаэробными;

3. смешанной аэробно-анаэробной микрофлорой;

4. небактериальными возбудителями (грибы, простейшие).

III. По патогенезу:

1. бронхогенные, в том числе аспирационные, постпневмонические, обтурационные;

2. гематогенные;

3. травматические;

4. прочие

IV. Среди абсцессов можно выделить:

1) единичные и множественные; 2) односторонние и двусторонние

V. В зависимости от расположения абсцессов:

1) периферические (кортикальные, субплевральные), 2) центральные

VI. По тяжести:

1) легкое; 2) средней тяжести; 3) тяжелое; 4) крайне тяжелое.

VII. Осложненые и неосложненные.

К осложнениям следует отнести: пиопневмоторакс, а также эмпиему плевры; легочное кровотечение; бактериемический шок; острый респираторный дистресс синдром; сепсис, поражение противоположной стороны при первично одностороннем процессе; флегмону грудной стенки и пр.

Клиника:

Инфекционными деструкциями болеют, как правило, лица среднего трудоспособного возраста. Наибольшее число приходится на возрастную группу 41-50лет. Заболевание редко развивается на фоне полного здоровья. Большинство авторов описывают острые инфекционные деструкции легких в виде двух периодов: до клинически определяемого прорыва гноя или ихорозного детрита через бронх и после этого. Чаще всего заболевание начинается остро с общего недомогания, озноба, повышения температуры до 39⁰ С и выше. Обычно возникает, усиливающаяся при глубоком вдохе боль в груди, свидетельствующая о вовлечении в процесс плевральных листков. Локализация боли обычно соответствует стороне и локализации поражения. При деструкциях, затрагивающих базальные сегменты, нередка иррадиация боли на шею. Кашель обычно сухой и мучительный, отмечается в первые дни, но иногда в начале заболевания отсутствует или же выражен слабо. Может наблюдаться одышка. При осмотре наблюдается бледность или умеренный цианоз кожных покровов и видимых слизистых. Некоторые больные вынуждено лежат на больной стороне. У многих развивается тахипноэ с частотой до 30 и более в 1 мин. Пульс учащен. А/д в норме или с тенденцией к снижению. Грудная клетка отстает в акте дыхания на пораженной стороне, а при пальпации отмечается болезненность межреберных промежутков, а также кожная гиперестезия. Перкуторно над областью поражения отмечается притупление перкуторного звука. Аускультативно выслушивается бронхиальное или ослабленное дыхание. Хрипов вначале может не быть; иногда они представляются мелкопузырчатыми, крепитирующими, иногда сухими. Над зоной притупления часто выслушивается шум трения плевры, В большинстве случаев симптомы интоксикации нарастают, больше худеют, слабеют, теряют аппетит. Переход ко II периоду заболевания определяется не столько началом некроза и гнойного расплавления ткани легкого, сколько прорывом продуктов распада в бронх. У больного неожиданно возникает приступообразный кашель с отхождением полным ртом обильной мокроты. Гнойная мокрота иногда после прорыва в бронх очага деструкции содержит большую или меньшую примесь крови. При процессах, связанных с анаэробной микрофлорой, она отличается специфическим крайне неприятным запахом. При отстаивании в банке мокрота разделяется на 3 слоя: нижний-желто-белого цвета, сероватого или коричневого цвета-представляет собой густой гной, содержащий тканевой детрит иногда полурасплавленные обрывки легочной ткани (пробки Дитриха). Средний-серозный, который представляет собой тягучую мутную жидкость, поверхностный-состоит из пенистой слизи с примесью гноя. Только при классических, относительно небольших, с первых же дней хорошо дренирующихся гнойных абсцессах в течении заболевания наступает быстрый перелом к лучшему. Температура тела снижается, симптомы интоксикации исчезают, появляется аппетит, количество мокроты уменьшается. Интенсивность перкуторного притупления уменьшается, его границы сужаются. Начинают выслушиваться более или менее обильные крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, бронхиальное и крайне редко амфорическое дыхание. Все эти симптомы претерпевают обратное развитие.

Диагностика:

Распознавание абсцесса легкого до прорыва в бронх представляет большие трудности. Важное значение имеет анамнез заболевания и предшествующие заболевания. Важным методом исследования является рентгенография легких. Рентгенологическая картина абсцесса в ранних стадиях заболевания (до прорыва в бронх) мало отличается от очаговой пневмонии. Отмечается наличие затемнения с неровными контурами. С развитием и возникновением полости абсцесса с бронхом в центре инфильтрата определяется полость с наличием жидкости и газом. В крови отмечается лейкоцитоз (10-18 тыс.) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ до 50-60 мм.в час. В биохимическом анализе крови отмечается уменьшение количества белка плазмы, развивается диспротеинемия, увеличивается концентрация фибриногена. Исследуют также мокроту (органолептические свойства, микроскопически, бактериоскопически). Иммунологические исследования позволяют оценить особенности нарушения реактивности больного. Бронхоскопическое исследование имеет целью не только установление диагноза, но и уточнение локализации дренирующего бронха и контроль за состоянием последнего. Практически любая бронхоскопия используется для осуществления лечебного пособия. Используется метод ангиопульмонографии (установлено, что в зоне патологического очага резко уменьшается или вовсе прекращается кровоток). Меньшее диагностическое значение имеет торакоскопия, применяемая при деструкциях, осложненых пиопневматораксом. Исследуют также функцию внешнего дыхания.

Диф. Диагностика: проводится с инфильтративным туберкулезом в фазе распада и формирования каверны; полостной формы периферического рака легкого; нагноившейся врожденной кисты легкого; актиномикоза; диафрагмальной грыжи.

Лечение: В настоящее время интенсивная терапия с использованием приемов малой хирургии, а также эндоскопических методов лежит в основе лечения большинства больных с абсцессом и гангреной легких. Хирургическое вмешательство выполняют дишь в остром периоде заболевания лишь по особым показаниям (гл.обр. при неэффективности интенсивной терапии). Интенсивное лечение проводят одновременно по нескольким основным направлениям:

1. поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза;

2. обеспечение максимального дренирования очагов деструкции в легком (в плевре)

3. подавление микроорганизмов-возбудителей инфекционного процесса

4. коррекция иммунологической реактивности (тактивин, тималин, блин, пентоксил, метилурацил)

Меры первого направления состоят прежде всего в тщательном уходе за больным, необходимо разнообразное калорийное питание, содержащее большое количество белка. Существенное значение имеет получение больным достаточного количества витаминов. Выраженные нарушения водно-электролитного и белкового баланса, интоксикация, истощение, прогрессирующая анемия требуют проведения интенсивной инфузионной терапии. Энергетический баланс целесообразно поддерживать введением концентрированных растворов глюкозы с добавлением инсулина. Обильные вливания питательных и полиионных смесей обеспечивают повышенный диурез и выведение токсических продуктов. Кроме того, для детоксикации используют низкомолекулярные препараты типа реополиглюкина, гемодеза. Белковые потери восполняют вливанием белковых гидролизатов, а также растворов аминокислот. С целью детоксикации используют также гемосорюцию, плазмаферез. Многим больным показаны те или иные виды симптоматической терапии.

Лечебные мероприятия второго направления следующие: прежде всего пытаются улучшить естественное отделение продуктов распада легочной ткани через дренирующий бронх.В/в вводят 10-20 мл. 2,4% р-ра эуфиллина, способствующего расширению бронхов и улучшению дренажа. Для уменьшения вязкости и обеспечения отхаркивания мокроты применяют 2% р-р калия йодида или ацетилцистеина, бромгексина и т. д. Проводят ингаляции 2% р-ра гидрокарбоната натрия. Для облегчения оттока из гнойного очага в легком рекомендуют применение постурального дренажа. Весьма эффективна в этом плане применение лечебной бронхоскопии с активным отсасыванием мокроты из дренирующего бронха с его промыванием и введением муколитиков, антибиотиков и т.д. Применение антибактериальных средств составляют содержание третьего направления. Последние используют в каждом случае в соответствии с чувствительностью выявленных возбудителей, а при затруднении с ранней идентификацией этиологического фактора применяют антибиотики широкого спектра в больших дозах. Продолжительность интенсивной терапии определяется результативностью лечения. При первом наиболее благоприятном течении, купировать воспалительный процесс удается в течении 2-4 недель.

Показания к оперативному вмешательству:

1. Обильное легочное кровотечение.

2. Прогрессирование гнойного пролцесса на фоне интенсивного лечения.

Наиболее приемлемыми операциями являются лобэктомия и реже пневмонэктомия. Лечение гангрены осуществляется по тем же принципам, что и лечение абсцессов легкого.

Лекция 2 Травма груди

Травма груди

Кафедра госпитальной хирургии, СОГМА

Классификация повреждений груди

Открытые (ранения) или закрытые (тупая травма) повреждения груди.

Ранения делятся на проникающие (сквозные, слепые, касательные) и непроникающие.

Правосторонние, левосторонние, двусторонние.

Одиночные или множественные.

Изолированная, сочетанная (в т.ч. торакоабдоминальная), комбинированная.

Классификация повреждений груди

По механизму травмы: ранения (колотые, колоторезаные, резаные, рубленые, ушибленные, огнестрельные: пулевые, дробовые и т.д.), падение с высоты, компрессия, действие тупого твердого предмета, минно-взрывная травма и т.д.

С повреждением или без повреждений внутригрудных органов (легкое, сердце, пищевод, крупные сосуды, трахея, бронхи и т.д.).

С повреждением или без повреждений костей (ребра, грудина, ключица, лопатка, позвоночник)

При формулировке диагноза также должны быть отражены:

Особенности проявления травмы: пневмоторакс (закрытый, открытый, напряженный), гемоторакс, пневмомедиастинум, и т.д.

Степень дыхательной недостаточности

Диагностика повреждений груди и алгоритм действия

1. Оценить тяжесть состояния больного и основные показатели гемодинамики (АД, ЧСС, характеристики Ps).

2. Отметить наличие и степень дыхательной недостаточности, проходимости дыхательных путей.

3. Отметить наружные повреждения груди (раны - локализация, разме­ ры, характер, интенсивность кровотечения, присасывание воздуха, инородные тела и т.д.), деформации грудной клетки, парадоксаль­ ные движения отделов грудной клетки, признаки переломов костей, ссадины, кровоизлияния, гематомы, т.д.

4. Отметить абсолютные клинические симптомы повреждения внутри- грудных органов (кровохарканье, подкожную эмфизему, физикаль- ные признаки пневмоторакса и гемоторакса)

5. Отметить другие симптомы (боль, кашель, ограничение дыхатель­ ных движений, одышку, цианоз и т.д.).

Диагностика повреждений груди и алгоритм действия

6. Провести лабораторное исследование периферической крови (Нb, Нt, эритроциты)

7. Отметить абсолютные рентгенологические симптомы повреждения внутригрудных органов (пневмоторакс, гемоторакс, пневмомедиастинум).

8. Отметить признаки сочетанных поражений других областей (ЧМТ повреждения живота, конечностей и т.д.).

9. Наложить асептическую повязку (при открытом пневмотораксе окклюзионную) и сопровождать пострадавшего в операционную

10. Выполнить экстренную профилактику столбняка (АС, ПСС по схеме).

Диагностика повреждений груди и алгоритм действия

11. При напряженном пневмотораксе пунктируют плевральную полость во 2-м межреберье по среднеключичной линии толстой иглой типа Дюфо с фиксацией ее к коже пластырем.

12. При тампонаде сердца выполняют перикардиоцентез

13. Снять ЭКГ

14. Отметить признаки алкогольного и наркотического опьянения, взять анализ крови на алкоголь

15. Определить дальнейшую госпитализацию пострадавшего (операционная, реанимация, хирургическое отделение, травматологическое отделение).

Рентгенография грудной клетки

При рентгенографии грудной клетки оцениваются:

• наличие, размер и характер пневмоторакса

• наличие, размер и характер гемоторакса

• смещение органов средостения тень сердца - расширение границ, сглаженность контуров, снижение пульсации

• контуры и уровень стояния диафрагмы

• костные повреждения (ребра, ключицы, лопатки, грудина, позвоночник)

• наличие ателектаза легкого

• изменения в легочной ткани - рисунок, инфильтрация, ателектаз, гиповентиляция и т.д.

• эмфизему мягких тканей грудной клетки

• эмфизему средостения

• локализацию инородных тел

Множественные переломы ребер

Пневмогидроторакс

Напряженный пневмоторакс

Пневмоторакс

– состояние, обусловленное попаданием воздуха в плевральную полость

Классификация пневмоторакса

По степени коллапса легкого:

• Малый пневмоторакс – коллапс легкого менее 1/3 первоначального объема.

• Средний пневмоторакс – коллапс легкого на 1/3 – 1/2 первоначального объема.

• Большой пневмоторакс – коллапс более чем на 1/2 первоначального объема.

Правосторонний пневмоторакс

Левосторонний пневмоторакс

Эмфизема

• Подкожная и межмышечная эмфизема обычно сопутствует пневмотораксу, особенно напряженному, однако может выявляться и при отсутствии пневмоторакса (облитерированная плевральная полость, поступление воздуха из средостения).

• Проявляется крепитацией при пальпации и вздутием кожных покровов. Подкожная эмфизема особой опасности не представляет, при устранении ее причины она быстро регрессирует, полное рассасывание происходит в течение 8-12 дней. При выраженной и распространяющейся эмфиземе устанавливается несколько игл Дюфо в подкожную клетчатку.

• Нарастание подкожной эмфиземы с распространением на шею, голову, конечности, живот является характерным признаком напряженного пневмоторакса При этом необходимо проверить стояние дренажа в плевральной полости, проходимость дренажа, работу аппарата активной аспирации.

Эмфизема средостения (пневмомедиастинум)

• Эмфизема средостения представляет реальную опасность в связи с возможностью развития острой сердечно-сосудистой недостаточности (сдавление полых вен) и экстраперикардиальной тампонады сердца.

• Возможна при повреждениях трахеи, крупных бронхов, пищевода, реже при пневмотораксе.

• Клинически проявляется подкожной эмфиземой в области яремной вырезки и на шее, откуда симметрично распространяется на обе половины тела. Диагноз верифицируется рентгенологически.

• Необходимо устранение причины медиастинальной эмфиземы и рентгенологический контроль. Обязательна антибактериальная терапия. При нарастающей и напряженной эмфиземе средостения показана экстренная надгрудинная медиастинотомия и дренирование переднего средостения.

Эмфизема средостения (пневмомедиастинум)

Обезболивание - местная анестезия

Положение больного - на спине с валиком под верхней частью грудной клетки.

Поперечный разрез кожи длиной 4см на 1см выше рукоятки грудины. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции. Указательный палец хирурга вводится в межапоневротическое позадигрудинное пространство и проводится по задней поверхности грудины как можно глубже, осторожно разрыхляя клетчатку переднего средостения вдоль трахеи. При необходимости выполняется медиастиноскопия. В созданный канал вводится дренаж диаметром 10-1Змм, подключается на активную аспирацию.

Гемоторакс может быть следствием повреждения сосудов грудной стенки и легкого, или реже, ранением сердца, аорты, полых и легочных вен.

Аускультативно дыхание на стороне поражения резко ослаблено или не проводится, перкуторно - притупление. Общее состояние определяется объемом и интенсивностью кровопотери.

Наличие и объем гемоторакса верифицируются рентгенологически:

• Малый гемоторакс - жидкость в синусе (до 500мл крови).

• Средний гемоторакс - жидкость до середины лопатки (500-1000мл крови).

• Большой гемоторакс - жидкость выше середины лопатки (более 1000мл крови).

Гемоторакс

Нередко диагностируется гемопневмоторакс. В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса особенности лечения зависят от тяжести состояния пострадавшего, объема кровопотери. До операции плевральная полость дренируется 13мм дренажем в 6 межреберье по среднеподмышечной линии.

При большом гемотораксе независимо от механизма травмы показана экстренная торакотомия.

При малом и среднем гемотораксе при ранении груди выполняется экстренная торакоскопия.

При малом и среднем гемотораксе при тупой травме груди проводят активную аспирацию по плевральному дренажу. При продолжающемся внутриплевральном кровотечении с интенсивностью более 300 мл/час показами экстренная торакоскопия (не учитывается кровь, эвакуированная сразу при дренировании!). Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используют пробу Рувилуа-Грегуара (кровь из плевральной полости свертывается in vitro при продолжающемся кровотечении и не свертывается при остановившемся) и сопоставление гемоглобина крови из плевральной полости и периферической крови.

Нарушение бронхиальной проходимости

Причинами обструкции дыхательных путей при травме груди скопление секрета или крови и попадание инородных тел в дыхательные пути, травмы челюстей и повреждения гортани.

Повреждение легкого сопровождается кровохарканьем или легочным кровотечением, интенсивность которого обычно незначительна. Однако при переломах ребер из-за болей ограничиваются дыхательные движения и кашлевой рефлекс. В результате в просвете бронхов скапливаются кровь и мокрота, что приводит к обтурации бронха и ателектазу сегмента, доли или всего легкого.

Обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева (санационные бронхоскопиии, трахеостома, ИВЛ, бронхолитики, ингаляции, дыхательная гимнастика и т.д.) - одна из основных задач на всех этапах лечения по­ страдавших с травмой груди.

Ушиб сердца

Механизм травмы - прямой удар в область грудины.

Диагноз основывается на наличии аритмии, данных ЭКГ, уровне сердечных ферментов, данных эхокардиографии.

Лечение проводится по программе лечения острого инфаркта миокарда. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение операций, за исключением экстренных операций по витальным показаниям, должно быть отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.

Ушибы легкого

Представляют собой кровоизлияние в паренхиму легкого и выявляются при рентгенографии в 1 сутки после травмы (чем отличаются от РДСВ и "посттравматической пневмонии"). Часто локализованы в одном сегменте или доле легкого, при лечении регрессируют в течение 4-7 суток.

Всегда требуют стационарного лечения в условиях хирургического или реанимационного отделения, часто осложняясь отеком легкого или развитием внутрилегочной гематомы. Лечение консервативное.

Назначаются санационные бронхоскопии, стероидные гормоны, витамины С и Р, антигистаминные препараты, антибиотики, бронхолитики (эуфиллин), диуретики, сердечные гликозиды, анальгетики, белковые препараты дезагреганты (реополиглюкин), ингаляции бикарбоната натрия с протеолитическими ферментами 3-4 раза в сутки

Ушибы легкого

В случаях быстрого нарастания дыхательных расстройств переходят на ИВЛ.

Гематомы легкого, возникшие после ранения лечатся также, как и ушиб легкого. Оперативное лечение показано редко, только в случае больших нарастающих внутрилегочных гематом.

Ушиб грудной клетки

Больные с ушибами и гематомами мягких тканей груди, локальными разрывами мышц без повреждения костного каркаса в стационарном лечении не нуждаются. Назначают анальгетики в сочетании при необходимости с межреберной новокаиновой блокадой.

При сильном сдавлении грудной клетки между твердыми предметами возникает своеобразная форма травмы груди, называемая травматической асфиксией. Пострадавший имеет вид больных, перенесших удушье: отмечается синюшность и одутловатость лица и шеи, множественные точечные кровоизлияния на коже лица и шеи, слизистых полости рта и склере глазных яблок. Жалобы на шум в ушах, боли в области затылка, осиплость голоса. В тяжелых случаях наблюдается кровохарканье, кровотечение из носа и ушей, нарушение дыхания, потеря сознания. Лечение в реанимационном отделении

Переломы ребер

Жалобы на боли, усиливающиеся при дыхании и изменении положения тела. При обследовании - локальная болезненность, крепитация, деформация. Диагноз может быть подтвержден рентгенологически.

При одиночных переломах ребер выполняют межреберную спирт-новокаиновую блокаду мест переломов - в межреберья ниже и выше зоны перелома по нижнему краю ребра и непосредственно в гематому вводится 5мл спиртновокаинового раствора (20мл 0,5% новокаина + 4мл 96% спирта). Адекватное обезболивание ненаркотическими анальгетиками. При недостаточном обезболивании выполняют паравертебральную блокаду. Дыхательная гимнастика, стимуляция кашля и глубокого дыхания с первых дней. Отхаркивающие препараты. Иммобилизация грудной клетки не показана. Наркотические анальгетики не назначают. При явлениях ателектаза легкого выполняют санационную бронхоскопию.

При множественных переломах ребер клинически необходимо решить вопрос о сохранности каркасности грудной клетки и стабильности перелома. При переломах ребер по двум линиям и окончатых, перелом нестабилен, возникает парадоксальная подвижность фрагмента грудной клетки (западает на вдохе).

Переломы ребер

Возможно возникновение тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, при этом необходимо решать вопрос о переводе пострадавшего на ИВЛ с ПДКВ (в т.ч. с целью внутренней пневматически стабилизации перелома до операции). В этой группе больных показано раннее наложение трахеостомы (на 2-3 сутки ИВЛ). Осуществляются санационные бронхоскопии Нестабильные переломы ребер фиксируются оперативно в экстренном порядке после выведения больного из шока Накладывают наружную шинирующую пластину с подшиванием ее к флотирующему фрагменту, скелетное вытяжение или при выраженном смещении отломков ребер выполняют их остеосинтез. Все операции проводят экстро- плеврально.

При окончатых переломах под нестабильным фрагментом часто локализуется ушиб легкого. У больных с тупой травмой груди и переломами VlII-XI ребер всегда необходимо помнить о возможности травмы селезенки и диафрагмы.

Перелом ключицы

При переломе ключицы рука висит, область ключицы деформирована активные движения невозможны, пальпация области перелома болезненнее возможно выявление крепитации. Лечение проводится наложением повязки Дезо или фиксацией плечевого пояса кольцами.

Если имеется выраженное угловое смещение отломков или захождение их по длине, то необходима закрытая репозиция под местной анестезией.

При значительном расхождении отломков показан остеосинтез. Необходимо помнить, что перелом ключицы может привести к травме подключичной вены. Лечение перелома ключицы проводит травматолог.

Ранение легкого

При небольших поверхностных ранах легкого ушивают их отдельными П-образными узловыми швами тонкими нитями на крутой круглой игле с захватом ткани легкого до дна раны. Швы не следует затягивать слишком туго,чтобы не наступило прорезывание тканей легкого.

При больших ранах очень экономно иссекают нежизнеспособную ткань, проводят тщательный гемостаз, лигируют все видимые зияющие бронхи, рану ушивают отдельными узловыми швами с захватом дна раны.

При больших рваных ранах, обширном размозжении выполняют клиновидную резекцию легкого. Накладывают два изогнутых зажима навстречу друг другу, изолируя намеченный для резекции участок легкого, и иссекают его. Зажимы не снимают, а выше них накладывают матрацные кетгутовые швы. После этого зажимы снимают. Если швы герметичны и кровотечения нет, операцию на этом заканчивают. При наличии кровотечения и поступления воздуха накладывают второй ряд кетгутовых швов (непрерывно).

Ранение легкого

При значительных повреждениях легкого выполняют лобэктомию или пневмонэктомию.

Показанием к лобэктомии являются: обширные разрушения доли, повреждение аэрирующего долевого бронха, повреждение или перевязка долевого венозного ствола.

Показанием к пульмонэктомии являются: обширное разрушение легкого, повреждение элементов корня с нарушением аэрации и кровоснабжения, которые невозможно устранить на операции большое несоответствие объема остающейся неповрежденной легочной ткани объему плевральной полости.

В конце операции обязательно расправляют легкое под визуальным контролем, осуществляют проверку на аэростаз. При ранении легкого операция заканчивается дренированием плевральной полости двумя дренажами. Кровотечение из раны сосудов корня легкого временно останавливают пальцевым прижатием с последующим ушиванием раневого дефекта атравматической нитью.

Кровотечения из грудной клетки

Источником кровотечения из грудной стенки чаще являются межреберные и внутренние грудные сосуды. Кровотечение обычно внутриплевральное проявляется гемотораксом.

При торакоскопии кровотечение останавливают электрокоагуляцией и клипированием.

При торакотомии в случаях кровотечения из межреберных артерий их центральные и периферические концы прошивают и перевязывают лигатурами.

Ранение сердца

Ранение сердца обычно проявляется большим гемотораксом или тампонадой сердца.

Рентгенологически отмечается расширение тени сердца, сглаживание его контуров. На ЭКГ часто отмечается снижение вольтажа зубцов, очаговые инфарктоподобные изменения, нарушения проводимости.

При подозрении на ранение сердца показана экстренная торакотомия.

При локализации раны в проекции сердца без клинико-рентгенологических признаков его ранения показана экстренная торакоскопия.

Пункция перикарда

Обезболивание - местная анестезия.

Положение больного - лежа, с приподнятым головным концом кровати. На 5мм левее верхушки мечевидно­го отростка вводится инъекционная игла и продвигается вглубь грудной клетки под углом 450 к поверхности грудной клетки, кзади, в направлении левого плечевого сустава, постоянно поддерживая разрежение в шприце. После попадания иглы в полость перикарда эвакуируют кровь.

Удаление всего 10-20 мл крови с помощью пункции перикарда может спасти жизнь пострадавшего.

Ушивание ранений сердца

После торакотомии осматривают перикард, ориентируясь в локализации раны, и рассекают его длинным продольным разрезом параллельно и кпереди от диафрагмального нерва. Удаляют из его полости кровь и сгустки.

Осмотр сердца производят подведя под него ладонь левой руки. Находят рану миокарда и временно останавливают кровотечение большим пальцем левой руки. На рану сердца накладывают П-образный шов нерассасывающийся атравматической нитью на круглой игле, захватывая всю толщу сердечной стенки. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 6-8 мм от крае раневого отверстия, швы завязывают избегая их прорезывания. В шов мож­но захватить перикард. В шов не должны захватываться коронарные сосуды. Полость перикарда промывают теплым раствором NaCl, на его стенки накладывают редкие швы.

Тампонада сердца может быть и при поверхностном ранении миокарда и при изолированном ранении перикарда. В послеоперационном периоде необходимо мониторирование ЭКГ и ведение больного совместно с кардиологом. При клинико-рентгенологической картине ранения сердца и двустороннем гемотораксе целесообразен продольный стернотомический доступ.

Повреждение аорты

Механизмы - падение с высоты, автотравма, ранение. Пострадавший в тяжелом геморрагическом шоке.

Рентгенологически - большой левосторонний гемоторакс, расширение тени средостения, смещение трахеи и пищевода вправо, размытость тени аортальной дуги, часто переломы 1-го и 2-го ребер.

Показана экстренная торакотомия. Разрыв чаще всего происходит на месте артериальной связки, чуть дальше подключичной артерии. Выполняется ушивание дефекта или протезирование аорты..

Повреждение грудного отдела трахеи и главных бронхов

Повреждение трахеобронхиального дерева необходимо заподозрить у пострадавшего с выраженной дыхательной и сердечнососудистой недостаточностью при наличии выраженной нарастающей эмфиземы средостении мягких тканей, кровохаркания, пневмоторакса (особенно напряженного) и признаках тампонады сердца (экстраперикардиальной).

Диагноз верифицируется при экстренной фибробронхоскопии

Повреждение грудного отдела трахеи и главных бронхов

Показана экстренная надгрудинная медиастинотомия с дренированием переднего средостения, перевод больного на ИВЛ (интубация или трахеостомия), оперативное лечение после стабилизации состояния пострадавшего. На краевые или щелевые дефекты накладывают узловые синтетические швы.

В случаях обширных повреждений трахеи или крупных бронхов производят экономную клиновидную или циркулярную резекцию пораженных участков и накладывают герметичный анастомоз отдельными узловыми синтетическими нитями на атравматической игле. Линию сформированного анастомоза прикрывают свободным лоскутом плевры, фиксируя ее 2-3 швами.

Трахеобронхиальные повреждения обычно сочетаются с травмой сердца, крупных сосудов, пищевода.

Повреждения пищевода

Повреждения пищевода обычно выявляются при торакотомии, однако их можно подозревать при нарастающей эмфиземе средостения, обычно сочетающейся с левосторонним гемо- и пневмотораксом, выделении слюны или частиц пищи по плевральному дренажу, симптомах медиастинита.

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием с водорастворимым контрастом и эзофагоскопией. При верификации диагноза показана экстренная торакотомия.

Небольшие раны после экономного иссечения явно нежизнеспособных тканей ушивают однорядными не очень частыми швами на атравматической игле. Швы накладывают в продольном направлении. Линию швов прикрывают лоскутом медиастинальной плевры. Дренируют средостение и плевральную полость. Проводят тонкий зонд для энтерального питания.

При больших рваных ранах и в случаях значительных повреждений грудного отдела пищевода показана резекция пищевода с наложением, ззофагостомы и гастростомы.

Тактика при торакоабдоминальных ранениях

Абсолютные признаки ТАР: выпадение через торакальную рану органов брюшной полости, истечение через нее кишечного содержимого, желчи, мочи

Вероятные признаки ТАР: локализация наружных ран (ранение грудной клетки ниже YI ребра, эпигастральной области и подреберий, верхних отделов поясничной области), траектория раневого канала, рентгенологические признаки перемещения органов брюшной полости в грудную.

При левосторонних ТАР чаще повреждаются: селезенка, желудок, толстая кишка, левая почка, тонкая кишка, левая доля печени, поджелудочная железа. При правосторонних ТАР чаще повреждается печень. Из органов грудной полости чаще всего повреждается легкое, реже другие органы.

Для выбора правильной тактики необходимо оценить преобладание симптоматики повреждений органов грудной клетки или органов брюшной полости.

Тактика при торакоабдоминальных ранениях

При преобладании симптоматики повреждений внутрибрюшных органов (внутрибрюшное кровотечение, перитонит) операцию начинают с лапаротомии (при необходимости выполнив дренирование плевральной полости), затем решают вопрос о необходимости торакоскопии или торакотомии.

При преобладании симптоматики повреждений внутригрудных органов выполняют торакотомию. Для исключения внутрибрюшных повреждений в этой ситуации применяют лапароцентез (диагностический перитонеальный лаваж) или лапароскопию. Устраняют повреждения органов груди, ушивают рану диафрагмы. При наличии ранения диафрагмы слева выполняют лапаротомию, при этом торакотомная рана и ранение диафрагмы предварительно ушивается. При наличии ранения диафрагмы справа возможно ушивание ранения печени и диафрагмы из плевральной полости и выполнение лапа­роскопии. Рана диафрагмы ушивается, независимо от ее размеров, двух­рядными отдельными швами из нерассасывающимися материала.

При равнозначной симптоматике повреждения как органов грудной, так и органов брюшной полости преимущественно выполняют лапаротомию с предварительным дренированием плевральной полости, затем при необходимости - торакотомию.

Применение тораколапаротомического доступа с пересечением ребер­ной дуги и торакофренолапаротомии недопустимо.

Основные принципы ведения больных с торакальной травмой

Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (катетерная и бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева, бронхолитики)

Устранение пневмоторакса и гемоторакса

Устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, шока

Герметизация и стабилизация грудной стенки

Ингаляция увлажненного кислорода

Эффективное обезболивание (анальгетики, блокады)

Адекватное дренирование плевральной полости

Восполнение кровопотери и ОЦК, в т.ч. реинфузия крови

Антибактериальная терапия

Правильная оценка необходимости операции

Профилактика легочных осложнений (ингаляции, дыхательная и лечебная гимнастика, перкуссионный и постуральный дренаж)

Предоперационная подготовка

С целью уменьшения функциональных расстройств и возможно быстрого выведения пострадавших из шока в порядке предоперационной подготовки всегда оправдана (за исключением массивного внутриплеврального кровотечения) кратковременная противошоковая терапия, осуществляемая на операционном столе одновременно с подготовкой к операции. Она проводиться по общим принципам ведения больных с торакальной травмой.

ПХО раны груди

В отличии от ПХО раны брюшной стенки целью ПХО раны грудной клетки не является установление проникающего или непроникающего характера ранения. Неосторожная ревизия раневого канала может привести ятрогенному пневмотораксу.

При ПХО раны груди экономно иссекается кожная рана, нежизнеспособная и загрязненная подкожная жировая клетчатка, фасции, мышцы, удаляются свободные костные фрагменты и свободнолежащие инородные тела; удаляются сгустки крови, проводится тщательный гемостаз. При ушивании раны необходимо достижение полной ее герметичности.

При наличии пневмоторакса или гемоторакса выполняют дренирование плевральной полости.

ПХО раны груди

При больших дефектах груди с открытым пневмотораксом ПХО выполняют под общей анестезией с ИВЛ. При ПХО (кроме общих принципов) поднадкостнично резецируют концы разбитых ребер, лигируют межреберные сосуды, достигают герметизации раны (мобилизация кожи, перемещение мышечного лоскута, подшивание диафрагмы к краям раны).

При огнестрельных ранениях груди иссечение раневого канала проводится более широко, при непроникающем ранении накладываются первично-отсроченные швы, при проникающем ранении - рана герметично ушивается.

После ПХО обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки.

Пострадавшие с непроникающими ранениями груди госпитализируются в хирургическое отделение для динамического наблюдения, вопрос о выписке решается после рентгенологического контроля через 6 часов после ПХО.

Показания к торакотомии при травме груди:

Большой гемоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение

Гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистраль­ ных кровеносных сосудов.

Тампонада сердца, гемоперикард.

Обширная проникающая рана груди с открытым пневмотораксом и массивным повреждением легкого.

Повреждение пищевода.

Показания к торакоскопии при травме груди:

Напряженный пневмоторакс, неустраняемый при дренировании и активной аспирации.

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение 300 мл/ч и более.

Средний и малый гемоторакс при ранении

Подозрение на ранение органов средостения, сердца, диафрагмы.

Проникающее ранение в 5-м межреберье и ниже

Неустраняемый пневмоторакс за 12 часов активной аспирации

Свернувшийся гемоторакс

При наличии противопоказаний к торакоскопии (шок, облитерация плевральной полости) и при продолжающемся внутриплевральном кровотечении, среднем гемотораксе, неустраняемом напряженном пневмотораксе, подозрении на ранение органов средостения, сердца, диафрагмы, свернувшемся гемотораксе, показана торакотомия.

При стабильном состоянии раненого без клинических и- рентгенологических признаков внутригрудных повреждений с малым гемотораксом показано дренирование плевральной полости с активной аспирацией и динамическим клиническим, лабораторным и рентгенологическим наблюдением.

У пострадавших с ранениями нижних отделов грудной клетки без пневмоторакса и гемоторакса в отсутствии клинической картины повреждения органов грудной и брюшной полости показано динамическое наблюдение с рентгенологическим контролем.

Торакотомия - общие вопросы оперативной техники при травме груди.

Стандартным доступом при травме груди является переднебоковая торакотомия по 5-му межреберью. Уровень торакотомии может меняться в зависимости от локализации ранений, предполагаемой траектории раневого канала, предполагаемых внутригрудных повреждениях.

При ТАР более удобен доступ в 6-м межреберье, при ранениях верхних отделов груди - в 4-м. Возможно выполнение боковой торакотомии.

После рассечения кожи и межреберных мышц вскрывают париетальную плевру вблизи верхнего края ребра, избегая повреждения межреберных сосудов. Разрез плевры удлиняют возможно дальше кзади, впереди разрез не должен доходить до грудины на 2-3 см во избежание травмы внутренних грудных сосудов.

Проводится реинфузия крови.

Торакотомия - общие вопросы оперативной техники при травме груди.

Выполняется вмешательство в зависимости от характера повреждения. Необходима тщательная ревизия внутригрудных органов Легкое расправляют под визуальным контролем.

Торакотомию завершают промыванием полости плевры, резекцией острых отломков ребер, дренированием плевральной полости, новокаиновой блокадой межреберных нервов.

Стандартным после торакотомии является дренирование плевральной полости двумя дренажами снизу (из переднего и заднего синусов) до купола плевры, с боковыми отверстиями по всей длине.

Послойно ушивают ткани грудной стенки. Завершают операцию хирургической обработкой ранении груди

Прямой массаж сердца

При остановке сердечной деятельности у пострадавших с травмой груди во время операции или в условиях операционной показан прямой массаж сердца.

Переднебоковая торакотомия слева в 4-м или 5-м межреберье. Хирург вводит правую руку в грудную полость, при этом большой палец находится на передней поверхности сердца, а остальные четыре пальца подводятся под заднюю поверхность сердца снизу вверх, слева направо так, что верхушка сердца располагается на согнутой ладони хирурга.

Наиболее рациональным является массаж сердца в ритме 60-70 сжатий в минуту

Одновременно с массажем сердца необходимо проводить ИВЛ и другие реанимационные мероприятия. При наличии вялого тонуса миокарда в полость левого желудочка вводят 0,1 - 0,3 мл 0,1% раствора адреналина, а в случаях фибрилляции одновременно с адреналином вводят 5-10 мл 10% раствора хлористого кальция.

Реинфузия крови

При гемотораксе необходимо стремиться к выполнению реинфузии крови.

Для реинфузии полученную кровь больного (при торакотомии или при дренировании) фильтруют через 6-8 слоев стерильной марли и собирают в стерильный стеклянный сосуд с консервантом.

В качестве консерванта используется 4% раствор цитрата натрия (10 мл на 500 мл крови) или гепарин (1000ЕД на 500мл крови). При гемолизе (проба с центрифугированием) кровь для реинфузии непригодна.

Противопоказаниями для реинфузии крови являются повреждения пищевода, крупного бронха, полого органа брюшной полости при торакоабдоминальных повреждениях.

Реинфузию не производят после 24 часов с момента травмы (гемолиз).

Осложнения торакальной травмы

Наиболее частыми осложнениями повреждений груди являются:

пневмонии,

эмпиема плевры,

нагноение ран грудной стенки,

свернувшийся гемоторакс.

Лекция 3 Заболевания диафрагмы

Диафрагма — сухожильно-мышечная перегородка, разделяющая грудную и брюш­ную полости. Она имеет вид двух сухожильных куполов с вдавлением между ними. Мышечная часть расположена по периферии. В ней различают грудинный, уборный и поясничные отделы. Между грудинным и реберным отделами имеется грудииореберное пространство (треугольники Морганьи, Ларрея), заполненное клетчат­ой. Поясничный и реберный отделы разделены пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Поясничный отдел диафрагмы образован с каждой стороны рсмя связками (ножками); наружной (латеральной), промежуточной и внутренней медиальной). Сухожильные края обеих внутренних ножек диафрагмы образуют на ровне I поясничного позвонка левее от срединной линии дугу, ограничивающую мерстие для аорты и грудного протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано большинстве случаев за счет правой внутренней ножки диафрагмы, левая ножка шствует а его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводное отверстие диафрагмы входят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, внутренностные нервы, непарная и полунспарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожильном центре диафрагмы. Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и в центральной части — перикардом, снизу — внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелу­дочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой кап­сулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому — селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связ­ки. Правый купол диафргамы расположен выше (четвертое межре-берье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диа-фрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии, отходящие от внутренней груд­ной, а также шесть нижних межреберных артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам, непарной и полунепарной венам, а также венам пищевода.

Лимфоотток от диафрагмы осуществляется по лимфатическим сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и другим сосудам и нервам, проходящим через диафрагму. Поэтому воспалительный процесс может распространиться по лимфатическим сосудам из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфатиче­ские сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикарди-альные и задние медиастинальные лимфатические узлы, снизу — через парааортальные и околопищеводные.

Иннервация диафрагмы осуществляется диафрагмальными и меж­реберными нервами.

Функции диафрагмы. Выделяют статическую и динамическую фун­кции диафрагмы. Статическая состоит в поддержании разницы дав­ления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношении между их органами. Динамическая проявляется воздействием движу­щейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы способствуют расплавлению легких на вдохе, облегчают поступление венозной крови в правое предсердиепг.обствуяуг оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов щдой полости, движению газов в пищеварительном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

Методы исследования

Рентгенологическое исследование является основным методом диа­гностики повреждений и заболеваний диафрагмы. При спокойном ды­хании экскурсия диафрагмы равна 1—2 см, при форсированном — достигает 6 см. Высокое расположение обоих куполов диафрагмы от­мечают при беременности, асците, перитоните, паралитической не­проходимости кишечника. Высокое стояние одного из куполов наблю­дают при парезах, параличах, релаксации диафрагмы, опухолях, ки­стах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.

Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах передней брюшной стенки, висцероптозе, астениче­ской конституции.

Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опуска­ние при выдохе) возникает при параличах и релаксации ее.

О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентге­нологическом исследовании пищевода, желудка, кишечника, наложении искусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиасти-нума. Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательного объема легких, изменениями ЭКГ.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и производственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повыше­нием внутрибрюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную участь диафрагмы. В 90—95% случаев происходит разрыв левого купола. одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая или толстая кишка, сальник,селезенка, часть печени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и "огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика.В остром периоде превалируют симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.Основным методом диагностики повреждений диафрагмы является рентгенологическое исследование.

Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция — ушивание дефекта отдельными швами из нерассасываю­щегося шовного материала после низведения брюшных органов. В за­висимости от характера травмы операцию начинают с лапаро- или торакотомии.

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в груд­ную полость через врожденные или приобретенные дефекты. Различают врожденные, приобретенные и травматические грыжи.

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их раз­деляют на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи образу­ются в результате незаращения в диафрагме существующих в эмбрио­нальном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встречаются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2—3 см и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов: парастернальиые грыжи — через гру-динореберное пространство (грыжа Ларрея, Морганьи) или непосред­ственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретро-стернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека — через по-яснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка как при приобретенной, так и при врожденной грыже могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, так как они имеют ряд особенностей как в диагностике, так и в лечении (см. «Грыжи пищеводного отверстия»).

Клиническая картина и диагностика. Степень выра­женности симптомов диафрагмальных грыж зависит от характера перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения содержимым перемещенных полых органов, сдав-ления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Некоторые ложные грыжи (пролапс) могут протекать бессимптомно-В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, воз­никающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, раз­вивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие присту­пообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и другие симптомы острой кишечной непро­ходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности груд­ной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения. Характерны также западение живота при больших дли­тельно существующих грыжах, определение притупления или тимпа­нита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих ин­тенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишеч­ника, выслушивание перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии .дыхательных шумов, смещение тупости средостения в непораженную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом ис­следовании и компьютерной томографии. При выпадении желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жидкости левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, распо­ложенные выше него.

| При контрастном исследовании пищеварительного тракта опреде­ляют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточ­няют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симтом грыжевых ворот). Некоторым больным для уточнения диагноза вкладывают пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).

Лечение.В связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через транстооакальный доступ в четвертом мсжреберье, при парастернальных грыжах лучшим доступом является „верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают дефект в диафрагме отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон и др.).

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальнаа грыжа) низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влага­лища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют транстора-кальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности вы­павшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия.

Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Сколь­зящие грыжи, согласно классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Канчиина, подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные |й гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют при­обретенный короткий пищевод, при котором кардия расположена над диафрагмой, и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Этиология и патогенез. Скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и смешанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении про­дольной мускулатуры пищевода. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость интерстициальной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия часто развивается недостаточность нижнего пище-к. водного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рсфлюксу. Клиническая картина и диагностика. Симптомы скользящих грыж пищеводного отверстия обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокардии). Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится посто­янной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частым сим­птомом является кровотечение, которое обычно бывает скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или в виде кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое исследование. Иссле­дование проводят в вертикальном и горизонтальном положении боль­ного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой болочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Эзофагоскопия целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак, кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже)

Лечение. При неосложненных скользящих грыжах проводят коть сервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пи-щеводного рефлюкса. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, раз­витии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными сим­птомами рефлюкс-эзофагита .

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные и антральные (см. рис. 58). Через пищеводное отверстие дифрагмы рядом с пищеводом желудок или кишка смещаются в средостение. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах возможно ущем­ление сместившихся органов. Чаще наблюдаются фундальные грыжи.

Клиническая картина и диагностика. При параэзо­фагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида содержимого грыжевого мешка, степени смещения окружающих органов. Замыка-тельная функция нижнего пищеводного сфинктера не нарушена (нет признаков желудочно-пищеводного рефлюкса). Могут преобладать сим­птомы нарушения функций пищеварительного тракта, сердечно-сосу­дистой или дыхательной систем. Наиболее часто встречается переме­щение в грудную полость желудка.

Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаимоотношение с пищеводом и кардией.

Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.

Лечение. При параэзофагеальных грыжах всем больным показано оперативное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержимого. Операция заключается в низведении органов брюшной полости и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточно­стью нижнего пищеводного сфинктера операцию дополняют фундо-пликацией по Ниссену.

При ущемленных грыжах больных оперируют так же, "как при других диафрагмальных грыжах.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Релаксация диафрагмы — истончение и смещение ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.

Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате по­вреждения диафрагмального нерва). релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и пе­ремещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), частичной (ограниченной) при истончении какого-либо его отдела(чаще переднемедиального справа).

При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на сто­роне поражения и смещение средостения в противоположную сторону, Может возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на одном уровне),заворот селезеночного изгиба толстой кишки.

Клиническая картина и диагностика. Ограниченная правосторонняя релаксация протекает бессимптомно. При левосторон­ней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно.

Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов средостения. Рентгенологическое ис­следование и компьютерная томография являются основными метода­ми, подтверждающими диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами оп­ределяют тень диафрагмы. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют от опухолей и кист легкого, перикарда, печени.

Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образо­вании дубликатуры истонченной диафрагмы или пластическом ее ук­реплении сеткой из синтетических нерассасывающихся материалов.