Группировка по стадиям

Стадия	Т	N	M
Стадия 0	Tis	No	Mo
Стадия I	T1^1	No	Mo
Стадия IIа	То	N1	Mo
	T1^1	N1^2	Mo
	Т2	No	Mo
Стадия IIb	Т2	N1	Mo
	Тз	No	Mo
Стадия IIIa	То	N2	Mo
	T1^1	N2	Mo
	Т2	N2	Mo
	Т3	N1, N2	Mo
Стадия IIIb	Т4	Любая N	Mo
	Любая Т	N3	Mo
Стадия IV	Любая Т	Любая N	M1

Клиника

По клинической картине рак молочной железы подразделяется ни три основ­ные формы: узловую, диффузную и атипические, характеризующиеся различ­ным течением и прогнозом.

Клиническая классификация рака молочной железы

1. Узловая форма.

2. Диффузная форма:

2.1. Отечно-инфильтративная; 2.2. Маститоподобная;2.3. Рожистоподобная;2.4. Панцирная.

3. Атипические формы:

3.1. Рак Педжета; 3.2. Рак из придатков кожи; 3.3. 2-сторонний рак; 3.4. Эктопированный рак; 3.5. Мультицентрический рак.

Узловая форма

При I-IIстадии у больных может выявляться небольшой опухолевидный узел плотной консистенции, безболезненный; могут быть кожные симптомы — морщинистость, умбиликация, в подмышечной об­ласти нередко определяются единичные или несколько подвижных лимфо­узлов. (Рис.1).

Рис.1 Симптом «площадки».

При раке молочной железы III-IVстадии обнаруживается большая опу­холь, имеются кожные симптомы в виде морщинистости, «лимонной корки», гиперемии кожи, втяжения соска и деформации молочной железы, изъязвле­ния или прорастания кожи опухолью, пакеты малопод­вижных лимфоузлов в регионарных зонах или отдаленные метастазы, возмо­жен отек руки.

Особые формы рака молочной железы

При отечно-инфильтративной форме определяется инфильтрат без четких кон­туров, занимающий большую часть молочной железы; железа увеличена в объе­ме, кожа

мраморного цвета, отечна, выражены гиперемия и симптом «лимонной корки».

При маститоподобной форме молочная железа значительно увеличена, плотная при пальпации. Выражена гиперемия и гипертермия кожи за счет присоеди­нившейся инфекции, которая дает деструкцию ткани со всеми признаками мас­тита. Отмечается высокая температура.

При эризипелоидной (рожистоподобной) форме опухолевый процесс с пе­реходом на кожные покровы сопровождается выраженной гиперемией кожи (внешне напоминает рожистое воспаление). Гиперемия может распространяться на грудную клетку. Кожа железы представлена красными, плотными, иногда с изъязвлениями, очагами.

При панцирной форме наблюдается опухолевая инфильтрация всей молочной железы и кожи с переходом на грудную стенку. Появляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Молочная железа сморщивается, деформируется. Эта форма являетсяIVстадией отечно-инфильтративного рака молочной железы.

Рис.2 4 стадия заболевания.

Диагностика рака молочной железы

Рак Педжета — своеобразная злокачественная опухоль, поражающая со­сок и ареолу. По клинической картине различают экземоподобную (узелковые мокнущие изменения в области ареолы), псориазоподобную (с образованием чешуек и бляшек), язвенную (кратерообразная язва с плотными краями) и опухолевую (уплотнение в подареолярной зоне или в области соска) формы. Первым клиническим признаком является утол­щение соска — симптом Краузе.

В анамнезе обращают внимание на перенесенные заболевания молочной железы, на такие симптомы, как боль, уплотнение отдельных час­тей молочной железы, выделения из сосков, изменения кожи и др., возни­кающие в связи с менструальным циклом, беременностью, лактацией. Вы­ясняют характер менструального цикла, в каком возрасте появились менст­руации и в каком закончились, когда были первые роды; течение беремен­ностей, родов, характер лактации. Уточняют наличие гинекологических за­болеваний, операций на половых органах, число абортов.

Физикальные методы исследования

Осмотр молочных желез проводят в светлом помещении (женщина должна быть раздета до пояса) в положении пациентки — стоя с опущенными руками, стоя с поднятыми ру­ками и в положении лежа на спине и на боку. Подобная методика позволяет выявить малозаметные симптомы. Обращают внимание на развитие молоч­ных желез, их размер, форму, уровень стояния молочных желез и ареол (симметричность), а также на состояние кожи, сосков, ареол. Известно, что сосудистый рисунок, окраска кожи, втяжения ее, деформация контуров, изъязвление соска и ареолы могут быть очень важными признаками рака и других заболеваний молочной железы. Пальпацию производят в положении стоя, лежа на спине и боку. При по­верхностной пальпации кончиками пальцев исследуют область ареолы, за­тем периферические отделы железы — последовательно, начиная от верхне­наружного квадранта к верхневнутреннему, а затем — от нижневнутреннего к нижненаружному квадранту. В такой же последовательности производят глубокую пальпацию. Сначала пальпируют здоровую молочную железу. При выявлении опухолевидного образования определяют его размеры, конси­стенцию, характер поверхности, подвижность по отношению к коже. Затем пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатиче­ские узлы. Больная должна расслабить руки, положив их себе на талию или на плечи врача. При пальпации надключичных лимфатических уз­лов лучше стоять позади больной; она должна слегка наклонить голову в сторону обследования для расслабления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Определяют величину, консистенцию, количество, подвижность, болезненность лимфатических узлов.

Методика самообследования молочных желез.Для раннего выявления предопухолевых изменений и опухолей молочных желез всем женщинам старше 25 лет следует рекомендовать самим следить за состоянием молоч­ных желез, т. е. научиться приемам самообследования, которое следует про­водить в любой день 1-й недели после каждого менструального цикла.

Осмотр начинается с белья, особенно в тех местах где оно соприкасалось с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных) указывает на выделения из соска. Они появляются при заболеваниях молочной железы. Исключение составляют молокоподобные выделения из сосков у недавно кормивших, когда еще не завершились измене­ния, связанные с бере­менностью и лактацией.

Затем проводят осмотр молочных желез перед зеркалом, сначала в поло­жении с опущенными, а затем с поднятыми на за­тылок руками. При этом нужно медленно повора­чиваться вправо, потом влево. Эти приемы дают возможность определить, одинаковы ли формы и размеры молочных желез, на одном ли уровне рас­положены молочные же­лезы и соски, не появи­лись ли изменения в об­ласти соска и ареолы, нет ли втяжения кожи или выбухания.

Пальпация молочных желез и подмышечных впадин облегчается в по­ложении лежа на спине. При обследовании наруж­ной половины правой мо­лочной железы под пра­вую лопатку следует поло­жить подушечку или не­большой валик из поло­тенца, правую руку вытя­нуть вдоль туловища, кончиками пальцев левой ру­ки, мягкими круговыми движениями, слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы (область соска), а затем пальпируют всю железу, следуя от соска по направлению к наружному ее краю по радиусу кверху, затем кнаружи, вниз. При ощупывании внутренней половины правой мо­лочной железы правую руку кладут под голову, а обследование выполняют левой рукой в такой же последовательности — от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри, вниз. Все эти приемы повторяют при обследовании левой молочной железы.

Рис.3. Методика осмотра молочных желез.

Специальные методы исследования

Маммография — рентгенологическое исследование молочных желез без применения контрастного вещества. На специальном аппарате выполняют рентгенограммы молочных желез в двух проекциях. При необходимости делают прицельные рентгенограммы с уве­личением. Метод позволяет установить изменения структуры ткани молочной железы, выявить опухоль диаметром менее 10 мм, т. е. опухоль такою размера, которую врач, как правило, не может определить при пальпации (непальпируемые опухоли), особенно если она расположена в глубоких от­делах молочной железы большого размера. Маммография остается наиболее чувствительным методом обнаружения рака молочной железы, хотя специ­фичность метода недостаточно велика. Некоторые изменения на маммограммах и пальпаторные данные не всегда являются точными: маммограмма дает одинаковое изображение злокачественного и доброкачественного узла и даже вариации нормальной архитектуры железы. Поэтому исследование целесообразно сочетать с ультразвуковым, позволяющим отличить кистозный узел от солидного, и другими методами.

Дуктография молочной железы (рис.4) — рентгенографическое исследование протоков молочной железы после введения в них контрастного вещества с последующим проведением маммографии. Дуктография помогает проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными новообразованиями и раком молочной железы. Показанием являются выделения из сосков. Область ареолы и соска обрабатывают спиртом. По капле секрета отыскивают наружное отверстие сецернирующего млечного протока. В него на глубину 5 — 8 мм. вводят тонкую иглу с тупым концом. Через иглу под небольшим давлением в проток вводят 0,3—1 мл. 60% раствора верографина или урографина до появления чувства небольшого распирания или легкой болезненности. Анализ снимков позво­ляет сулить о форме, очертаниях, дефектах наполнения протоков.

Ультразвуковое (эхографическое) исследование в настоящее время является одним из ос­новных методов инструментального исследования молочных желез. УЗИ дает возможность определить изменения структуры молочной железы, вы­явить узелки опухоли, провести дифференциальный диагноз между раком и доброкачественными опухолями молочной железы, выявить образова­ния небольших размеров (кисты выявляются от 0,2 см. в диаметре). Непосредственно перед операцией УЗИ позволяет точно указать локализацию

Рис.4 Дуктография, внутрипротоковый рак.

опухоли и бо­лее приемлемый доступ к ней. В связи с отсут­ствием лучевой нагрузки УЗИ можно использовать многократно в любой возрастной группе.

Магнитно-резонансная томография (МР-томография)позволяет не толь­ко визуализировать патологический очаг в молочной железе, но и дать ха­рактеристику его (киста, опухоль, содержащая мало жидкости), а также из­менениям в окружающей ткани. Этот дорогостоящий метод следует приме­нять по специальным показаниям.

Морфологической исследованиеявляется основным методом дифференциальной диагностики. Для этой цели используют тонкоигольную биопсию опухоли под контролем УЗИ. Полученный материал, так же как выделения из соска, подлежит цитологическому исследованию. Отрицательный ответ не исключает наличия злокачественной опухоли. Только обнаружение опухолевых клеток дает уверенность в диагнозе и позволяет наметить план лечения больной до операции. Окончательный ответ в сомнительных случаях может быть получен только после гистологического исследования удаленного сектора, содержащего опухоль. Биопсию следует производить только в тех лечебных учреждениях, где возможно затем выполнить срочную радикальную операцию.

Скрининг на рак молочной железы— массовое периодическое обследование здорового населения с це­лью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания. Как пока­зывает опыт, методика массовых профилактических осмотров врачами общей лечебной сети себя не оправдала из-за низкой эффективности. Поэтому широ­кое распространение получила концепция вторичной профилактики рака мо­лочной железы, в частности скрининга. Подобные мероприятия приняты во многих странах в виде национальных программ — программ предупреждения рака молочной железы. По данным В. Ф. Семиглазова и соавт. (2001), скрининг предусматривает применение методики выявления скрытой патологии у боль­шой группы практически здоровых лиц и поэтому должен отвечать следующим требованиям: высокая чувствительность метода или теста (благодаря чему обнаруживается большинство злокачественных опухолей в обследуе­мой группе при минимальном числе ложноотрицательных заключений); высокая специфичность метода позволяет исключить большинство здоровых женщин, у которых нет рака молочной железы, и свести к минимуму число лож­ноотрицательных заключений); приемлемая средняя стоимость одного выявленного случая рака; минимальный вред для здоровья обследуемой; простота эксп­луатации и содержания оборудования.

Эффект массового скрининга может быть оценен тремя основными путя­ми: оценкой воздействия на здоровье населения, определением показателей выявляемости рака молочной железы и характеристикой скринингового тес­та. Скрининг предусматривает применение таких инструментально-диагнос­тических средств, которые обнаруживали бы проявление значительно более ранних форм опухолей, излечимых существующими методами (хирургичес­кими, химиогормональными или лучевыми). Современный скрининг включа­ет высокочувствительную маммографию, квалифицированное ежегодное физикальное обследование молочных желез и методически правильное ежемесячное самообследование. Наиболее рациональна организация системы маммологичес­кой помощи с целью ранней диагностики рака молочной железы и оказания консультативной помощи при неопухолевых заболеваниях. Маммологичес­кая служба состоит из следующих функционально взаимосвязанных звеньев: автоматизированный анамнестический скрининг на этапе доврачебного при­ема — смотровые (женские) кабинеты поликлиник маммологические каби­неты общей лечебной сети — онкологи поликлиник — онкологические поликлиники и диспансеры.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике рака молочной железы от других забо­леваний определяющее значение играет цитологическое исследование пунктата из уплотнения и выделений из соска. Рак молочной железы необходимо дифференцировать от доброкачественных новообразований молочной железы (различных узловых форм мастопатии, фиброаденом, липом, лимфогранулем, галактоцеле, ангиоматозных опухолей, сарком). Необходимо проводить ком­плексное обследование и на основе данных клиники, маммографии, ультра­звуковой диагностики, цитологии дифференцировать эти заболевания. Необ­ходимо дифференцировать маститоподобные формы рака, отечно-инфильтративную форму раки молочной железы и острый мастит. Мастит имеет острое и короткое начало, сопровождается болями и поддастся противовоспали­тельному лечению; чаще встречается у молодых женщин и бывает связан с лактацией.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство до настоящего времени занимает доминирующее положение в лечении РМЖ.

. В зависимости от объема удаляемых тканей различают следующие варианты операций.

1. Стандартная радикальная мастэктомия /Halsted W., 1889; Meyer W., 1894/ заключается в одноблочном удалении молочной железы вместе с большой и малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров. Следует подчеркнуть особенность абластического выполнения операции, которая заключается в аккуратности и последовательности выполнения ее этапов, в частности, выделение подключично-подмышечной клетчатки, начиная с грудинно-ключичного сочленения и дальнейшего перехода в подмышечно-подлопаточную область. Показанием к выполнению мастэктомии по Холстеду в недавнее время был рак молочной железы всех стадий, но в последние годы к ней прибегают только при диффузных отечно-инфильтративных формах рака IIIб стадии и при опухолевой инфильтрации большой грудной мышцы,

2. Модифицированная радикальная мастэктомия отличается от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной мышцы /Patey D.,, Dyson W., 1948/ или обеих грудных мышц /Auchincloss H., 1956; Madden J.,1965/. Обоснованием для оставления грудных мышц явилась редкость наблюдений прорастания их опухолью. При оставлении мышц мастэктомия выполняется менее травматично и с меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохранение мышц приводит к лучшему косметическому результату и функции верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функциональнощадящих. Показанием для них являются не только начальные, но и местно-распространенные стадии заболевания при условии отсутствия инфильтрации опухолью грудных мышц, особенно у лиц пожилого возраста, при тяжелых сопутствующих заболеваниях при двухстороннем синхронном раке молочных желез, когда необходимо выполнить одномоментную двухстороннюю радикальную мастэктомию, стремясь к меньшей травматизации больной.

В настоящее время модифицированная радикальная мастэктомия – основной вид оперативного вмешательства. Включает удаление молочной железы Подкожная клетчатка отсепаровывается до грудины, ключицы, реберной дуги, щирочайшей мышцы спины. Удаляются лимфатические узлы между большой и малой грудной мышцей (Роттера). Проводится подмышечная, подключичная, подлопаточная лимфаденэктомия. Активное дренирование раны. Ушивание раны стандартное .

3. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия, сверхрадикальная расширенная мастэктомия /Margottini M. А., Bucalossi P., 1949; Urban J., 1951; Veroseni U., 1952, Wangensteen O., 1952 Холдин С.А., Дымарский Л.Ю., 1975/ предусматривает одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами. В настоящее время операция имеет лишь историческое значение . В некоторых клиниках внедряются методики парастернальной лимфаденэктомии торакоскопическим способом.

4. Простая мастэктомия — удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы с онкологических позиций не может бытъ отнесена к радикальному онкологическому вмешательству. Показанием к такой операции является распадающаяся опухоль, преклонный возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания.

5. Радикальная секторальная резекция молочной железы является органосохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой грудной мышцы, иссечение малой грудной мышцы или только ее фасции, а также подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в одном блоке. В 1927 г. работами J/Hirsh положено начало консервативному хирургическому лечению РМЖ ( секторальная резекция , туморэктомия, квадрантэктомия в сочетании с аксилярной диссекцией). При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи — на молочной железе и в подмышечной области. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Основными критериями являются: начальная I и IIа стадии заболевания (Т1-2N0М0), размер опухоли не более 3-3,5 см в диаметре, медленный темп и моноцентричный характерроста узла опухоли, отсутствие лимфо-гематогенных метастазов и желание больной сохранить молочную железу. Лечение может быть дополнено проведением послеоперационной лучевой на оставшуюся часть молочной железы.

6. Секторальная резекция молочной железы как самостоятельный метод лечения при раке не имеет обоснования к выполнению. Она возможна при одиночных очагах неинвазивного рака in situ. При множественных очагах показана подкожная мастэктомия. Иногда в удаленном секторе устанавливают рак in situ, а в дальнейшем появляются мультицентричные очаги рака или метастазы в регионарных лимфатических узлах. Поэтому секторальную резекцию при раке, не считая как диагностическую, следует применять в исключительно редких случаях и дополнять лучевой терапией.

7. Кожсберегающая мастэктомия.

Понимание принципов прогрессии опухоли онкологами позволило широко применять не только органосберегающие операции, но и в случае имеющихся противопоказаний к ним, модифицировать классическую мастэктомию. Значимым событием в области реконструкции молочной железы, явилась разработка в начале 90-х годов кожсберегающей мастэктомии. При этом удаляется железистая ткань, и сохраняется большая часть кожи молочной железы.

В 1991 г. B.ТorthetP.Lappertопубликовали принципы мастэктомии и планирования реконструкции молочной железы с использованием данной техники.

Это побудило их широко использовать технику КСМ при выполнении одномоментных реконструктивнопластических операций. С накоплением клинического опыта многие исследователи приходят к выводу, что сохранение кожи молочной железы не увеличивает риск возникновения местных рецидивов.

Пластика молочной железы.

Пластика молочной железы не ухудшает онкологический результат лечения. После проведения реконструктивной операции возможно проведение адьювантной химиотерапии и лучевой терапии.Потребность в пластике молочной железы испытывают 7% женщин пожилого и 38% молодого возраста. Современные подходы к реабилитации больных состоят в том, чтобы устранить соматические проявления постмастэктомического синдрома, помочь женщине справиться с психосоциальными последствиями радикального лечения .Реконструкция молочной железы может выполняться как отсрочено после окончания радикального лечения РМЖ, так и одномоментно после окончания мастэктомии.

Виды лоскутов, применяемых при реконструкции молочной железы.

Существует три основных вида реконструкции молочной железы.1 Восстановление молочной железы при помощи силиконовых имплантов, и эспандеров. 2. Сочетание имплантов и эспандеров с мышечными лоскутами. 3 Лоскутные методики (пластика лоскутом передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота, торакодорзальный лоскут, расширенный торакодорзальный лоскут, боковые лоскуты с грудной стенки, лоскут Рубенса-кожножировой лоскут подвздошной области с частью крыла подвздошной кости с питанием из глубоких нижних подвздошных сосудов, верхний и нижний ягодичные лоскуты)(рис.5).

Рис.5. Виды лоскутов.

1.Пекторальный мышечный лоскут.

2.Кожный подмышечный лоскут

3. верхний и нижний Трам лоскут на прямой мышце живота

4. Эпигастральные кожные лоскуты.

5. Торакодорзальный лоскут

6. Расширенный торакодорзальный лоскут.

Лучевая терапия рака молочной железы

Лучевую терапию применяют в предоперационном и послеоперационном периоде. В задачи предоперационной лучевой терапии входит снижение степени злокачественности опухоли за счет девитализации наиболее анаплазированных клеток, инактивации радиорезистентных опухолевых клеток, повреждение до полной регрессии микродиссеминантов и микрометастазов в зонах возможного субклинического распространения. Для достижения этих задач достаточными являются дозы 40-45 Грей, проведенных за 4-5 недель. Возможно проведение лучевой терапии средними и крупными фракциями за 3-4 сеанса. Предоперационная терапия применяется только у больных с 3а-3б стадией при неэффективности предоперационной химиотерапии . Надключичную и парастернальную зоны облучают через 10-14 дней после операции в классическом режиме — по 2 Грея ежедневно на каждую зону до суммарной дозы 44 Грея. При отечно-инфильтративных формах рака применяют классический режим фракционирования дозы на молочную железу и все зоны регионарного лимфоотока в предоперационном плане.

Химиотерапия рака молочной железы

Химиотерапия в отличие от лучевой терапии обладает не только местным, но и общим противоопухолевым цитостатическим действием на раковые клетки, распространяющиеся гематогенно по всему организму больной. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определенной фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапии в виде сочетания нескольких препаратов с различной фазовоспецифичностью и механизмом действия. Химиотерапия может быть предоперационной (неоадьювантной при 2б-3б стадиях), профилактической (адьювантной) и лечебной – при метастатическом раке молочной железы. Клинический опыт показал, что при раке молочной железы, наиболее эффективными дополнительными /адьювантными/ к операции являются химиопрепараты — циклофосфан, фторурацил, метотрексат, адриамицин /доксорубицин/,таксол, таксотер, гемзар, карбоплатина, кселода и некоторые другие, противоопухолевое действие которых потенцеируется при различном их сочетании. Различные схемы химиотерапии применяют при распространенном раковом процессе. Химиотерапию проводят под тщательном контролем гемопоэза.

Гормонотерапия рака молочной железы

Более чем 100 лет назад Джордж Бетсон впервые сообщил о ремиссии, достигнутой у 3 больных распространенным раком молочной железы после выполнения овариоэктомии (1). С тех пор для лечения больных распространенным раком молочной железы были предложены различные гормональные методики лечения. Тамоксифен был предложен для лечения больных раком молочной железы в 1971 г. и до настоящего времени остается наиболее популярным препаратом как для проведения адъювантной терапии, так и при лечении больных с диссеминированным РМЖ.

Сегодня для лечения метастатического РМЖ используется поочередное применение различных гормональных препаратов.

Выключение функции яичников хирургическим или лучевым методом в пременопаузе-сейчас применяется реже в связи с широким внедрением в практику препаратов- ингибиторов лютеинизирующего- рилизинг факторов гозерелина( золадекса), бузерелина и лейкопролида. Данные препараты применяются ежемесячно в течении 2-х лет.

Ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, экземестан) применяются для блокады фермента ароматазы, препятствуя тем самым синтезу эстрогенов из андрогенов в мышечной и жировой ткани у женщин в менопаузе. Прерывая синтез эстрогенов, как факторов роста РМЖ, ингибиторы ароматазы, тем самым, реализуют цитостатический эффект

Таргентная терапия

Сегодня можно с уверенностью сказать, что терапия злокачественных новообразований переживает свое второе рождение. Стремительное развитие фундаментальной науки, более глубокое понимание механизмов внутриклеточной передачи сигнала и регуляция клеточного цикла привело к созданию и внедрению в клиническую практику препаратов целенаправленного действия - «таргентных» препаратов. На сегодня идентифицировано много новых факторов прогноза течения РМЖ. Одним из них является уровень экспрессии в ткани злокачественной опухоли рецептора НЕR2\neu. Установлено, что у женщин, страдающих раком молочной железы, происходит активация гена НЕR2\neu, в результате чего на поверхности опухолевых клеток располагается большое число человеческих эпидермальных факторов роста 2 типа (сокращенно рецепторов НЕR2).Рецепторы НЕR2 на мембране нарушают нормальный клеточный цикл и вынуждают клетки бесконтрольно делиться. Исследованиями установлено, что примерно у 30% больных раком молочной железы имеется гиперэкспрессия НЕR2 на поверхности опухолевых клеток. Показано также, что больные с гиперэкспрессией НЕR2имеют менее благоприятный прогноз. Рецепторы НЕR2представляют собой новую мишень для терапевтического воздействия. Гуманизированное моноклональное антитело к НЕR2 трастузумаб (герцептин) первый лекарственный препарат, действие которого направлено непосредственно на рецепторы НЕR2. После того как герцептин заблокировал НЕR2рецепторы на поверхности раковой клетки, её дальнейший рост прекращается и в ряде случаев наблюдается уменьшение опухоли.

Предпосылкой для успешного лечения Герцептином является точное и надежное выявление гиперэкспрессия НЕR2. С этой целью в нашей стране чаще используют иммуногистохимический метод.

Комбинированное и комплексное лечение

При начальных формах рака молочной железы неинвазивной карциноме in situ, I /Т1N0М0/ и IIa /Т2N0М0/ стадии может быть применено одно хирургическое лечение — секторальная резекция или подкожная мастэктомия при карциноме in situ и модифицированная мастэктомия у больных с I и IIа cтадией. Если же выполняется радикальная резекция при I и IIa cтадии рака, то она должна быть дополнена послеоперационной лучевой терапией на оставшуюся часть молочной железы при выявлении в удаленном секторе неблагоприятных факторов, повышающих риск рецидива, таких как дольковый или внутрипротоковый рак в первичной опухоли, очаги рака in situ в окружающих тканях и дисплазия эпителия III степени.

Больным с IIб /Т1,2N1М0/ и III /T3N0М0/ стадией рака проводят комплексное лечение: 4 курса предоперационной химиотерапии затем выполняют мастэктомию или радикальную резекцию молочной железы. Хирургический этап одномоментно можно дополнить реконструкцией молочной железы, или коррекцией её формы.

Больным с IIIа стадией рака /Т3N1М0; Т1,2,3N2М0/ показано комплексное лечение с применением лучевой и химиогормональной терапии и модифицированной радикальной мастэктомии.

Больным с отечно-инфильтративной формой рака IIIб стадии /Т4в 1,2М0/ комплексное лечение целесообразно начинать с общего воздействия гормонотерапии в виде двусторонней овариэктомии и приема тамоксифена. При этом имеется возможность исключить распространенность процесса в брюшную полость и оценить влияние гормонотерапии в виде удаления яичников на степень регрессии первичной опухоли. В следующем этапе проводят химиотерапию по схеме ЦАФ в виде двух курсов, лучевую терапию на молочную железу и все зоны регионарного лимфоотока, затем мастэктомию и курсы профилактической ( адьювантной ) полихимиотерапии.

Результаты лечения

Результаты лечения принято оценивать по пятилетней выживаемости больных. Выживаемость больных во многом зависит от стадии заболевания, при которой начато лечение. Современные методы лечения позволяют получить 5-летнюю выживаемость при I стадии рака 90-96%, IIa — 90%, IIб — у 80%, IIIа — у 87%, IIIб — у 67% больных. При возникновении отдаленных метастазов проводится лечебная химиотерапия с применением циклофосфана, 5-фторурацила, метотрексата, адриамицина /доксорубицин/,таксола, таксотера, гемзара, карбоплатины, кселоды.

Профилактика Профилактика рака молочной железы подразделяется на первичную и вторичную. Нормализация семейной жизни, осуществление своевременной детородной функции, грудное вскармливание младенца, исключение браков при обоюдной онкологической отягощенности, следует относить к первичной профилактике. Вторичная профилактика заключается в выявлении и лечении предопухолевых заболеваний молочных желез — различных форм мастопатии, фиброаденом, других нераковых заболеваний, а также нарушений эндокринной системы, заболеваний женских половых органов, нарушений функции печени, Если первичная профилактика рака молочной железы в большой степени относится к трудно корректируемой социальной сфере, то вторичная профилактика является важнейшей задачей лечебной медицинской практики.

Лекция 7