Группировка по стадиям

СТАДИЯ	T	N	M
Стадия 0	Т is	N0	M0
Стадия 1А	T1	N0	M0
Стадия 1В	T1 T2	N1 N0	M0
Стадия 2	T1 T2 T3	N2 N1 N0	M0
Стадия 3А	T2 T3 T4	N2 N1 N0	M0
Стадия 3В	T3	N2	M0
Стадия 4	Любая Т	Любая N	M1

.

Клиника. Синдром малых признаков. Осложнения

Практика прошлых лет показала, что больные РЖ нередко длительное время лечатся с диагнозами гастрита, язвенной болезни желудка, стенокардии и других заболеваний. Чтобы помочь врачу своевременно заподозрить наличие злокачественной опухоли желудка А.И. Савицкий (1951) объединил начальные клинические проявления в синдром «малых признаков», который включает следующую симптоматику:

немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость;

анорексия – немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной;

явления «желудочного дискомфорта» - ощущение переполнения желудка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, «капризными» в выборе ее; беспричинное похудание; психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес.

При раке кардиального отдела желудка к перечисленным симптомам присоединяется дисфагия, боль за грудиной, напоминающая стенокардию. Строго говоря, вышеперечисленные симптомы не являются специфичными и могут наблюдаться и при некоторых других заболеваниях желудка, не являющихся онкологическими. Но значение синдрома «малых признаков» в том, что его знание помогает врачу заподозрить опухоль и своевременно направить пациента на рентгенологические и эндоскопические исследования.

Рост раковой опухоли сопровождается присоединением к общим симптомам заболевания явлений «желудочного дискомфорта» с болевым синдромом. Боли не стихают после приема пищи и плохо поддаются медикаментозной коррекции. При прорастании забрюшинной клетчатки боли иррадиируют в спину. Наиболее трудно для клинической диагностики протекают рак тела желудка и дна желудка. Первыми проявлениями являются общие нарушения: слабость, потеря веса, депрессия.

Даже в операбельной стадии РЖ может вызвать осложнения, обусловленные стенозированием и изъязвлением опухоли. Стеноз привратника ведет к нарушению эвакуаторной функции желудка и расстройству водно – солевого обмена. Поражению кардиального отдела желудка часто сопутствует дисфагия. Желудочные кровотечения при РЖ отмечаются часто, однако массивное профузное кровотечение наблюдается преимущественно при раке малой кривизны, прорастающим в крупные сосуды. Тяжелым осложнением является перфорация опухоли желудка.

Диагностика

В стандарт обследования входят врачебный осмотр, рентгенография органов грудной клетки, рентгенография желудка (рис.4), эзофагогастродуоденоскопия (с биопсией) (рис.5.), лапароскопия, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рис.4. Рентгенография желудка

По показаниям могут быть выполнены другие диагностические процедуры (пункционные биопсии печени, лимфоузлов, эндосонография и др.).

К обязательным относятся лабораторные исследования: исследование крови на резус- фактор, австралийский антиген, определение группы крови, Реакция Вассермана, определение антител к ВИЧ, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови.

По показаниям могут выполняться:

Цитологические и гистологические исследования, полученных при выполнении пунктатов и биопсий, определение опухолевых маркеров и др.

Диагностический этап должен завершиться установлением диагноза, стадии, клинической группы, а также морфологической характеристикой новообразования и оценкой сопутствующей патологии.

Лечение

Основным методом лечения РЖ является оперативное, объем которого зависит от стадии. Лучевая и химиотерапия носят вспомогательный характер и недостаточно эффективны.

Если поражение ограничено только слизистой оболочкой и нет метастазов в регионарные лимфоузлы, применяются эндоскопические операции:

Электродеструкция, лазерная деструкция, электрорезекция (полипэктомия), эндоскопическая фотодинамическая терапия.

В этих случаях и при остальных вариантах рака желудка 1 стадии используются полостные операции.

В зависимости от зоны поражения применяют один 3 основных типов операции: дистальную субтотальную резекцию желудка, проксимальную субтотальную резекцию желудка, гастрэктомию.

Дистальная субтотальная резекция с удалением малого и большого сальников показана при экзофитном раке нижней трети желудка, проксимальную субтотальную резекцию выполняют при раке кардиального отдела. В остальных случаях, а также при инфильтративном типе роста выполняют гастрэктомию. При распространении опухоли на соседние органы (левую долю печени, селезенку, поперечно-ободочную кишку) применяют комбинированные операции.

Типы радикальных операций различают также в зависимости от объема лимфодиссекции. Стандартная гастрэктомия Д1 предполагает полное удаление желудка с малым и большим сальником и удалением лимфоузлов первого порядка (N1). Если к этому объему добавляется удаление лимфоузлов второго порядка к названию операции добавляется символ Д2. Если к тому же удаляют лимфоузлы третьего порядка – символ меняется на Д3.

В некоторых случаях оправданы паллиативные резекции желудка, которые не влияют на прогноз, но способствуют более удовлетворительному качеству жизни. При осложненном нерезектабельном раке желудка показаны симптоматические вмешательства (гастроэнтеростомия, гастростомия, операция Майдля и др.).

Неоадъювантная (дооперационная) химиотерапия в ряде слуаев может повышать резектабельность, однако существенно не улучшает отдаленные результаты.

Вопрос о назначении адъювантной химиотерапии (дополнительной после операции) решается индивидуально с учетом неблагоприятных прогностических факторов (3 стадия заболевания, молодой возраст, низкая степень дифференцировки опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и др). Используют 5-фторурацил, фторафур, адриабластин.

Комплексное и комбинированное лечение желательно проводить в условиях специализированного онкологического учреждения.

Прогноз.

При начальных формах РЖ 5-летняя выживаемость составляет свыше 90%. Однако большинство пациентов поступает для лечения в 3 стадии, при которой после радикального лечения лишь 35% живут 5 и более лет. Выживаемость значительно выше при экзофитной форме роста опухоли (40-45%), она снижается в группе с инфильтративным раком – (3-5%). В 2-3 раза ухудшается прогноз при прорастании серозной оболочки и поражении регионарных лимфоузлов. Следовательно, основными предпосылками для улучшения результатов является раннее выявление РЖ и своевременное лечение.

Лекция 10