Дифференциально – диагностические признаки наиболее частых злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны

Признаки и методы исследования	Рак поджелудочной железы	Рак большого дуоденального соска		Рак желчевыводящих путей
Дожелтушный период	Длительный (2-6мес), слабость, анорексия, похудание, боли в глубине живота	Короткий, лихорадка, коликообразные боли		Короткий; ноющие боли в области печени, лихорадка
Желтуха	Прогрессивно нарастающая, интенсивная	Часто, особенно в начале заболевания, перемежающаяся		Сначала перемежающаяся, быстро прогрессирует
Кожный зуд	Часто интенсивный	Меняется вместе с изменением интенсивности желтухи		Интенсивный, изнуряющий
Аппетит	Отсутствует	сохранен		сохранен
Потеря массы тела	резкая	умеренная		Умеренная до развития интенсивной желтухи
Слабость	резкая	умеренная		выраженная
Боли	Постоянные, бывают интенсивные. Локализуются в эпигастральной области и опоясывающие.	Коликообразные в правом подреберье.		Тупые, умеренной интенсивности в правом подреберье.
Лихорадка	Субфебрильная	Нередко с размахами гектического типа
Симптом Курвуазье	Положительный	Положительный		Чаще отрицательный
Пальпация опухоли	Редко пальпируется, преимущественно при раке тела и хвоста	Не пальпируется
Релаксационная дуоденография	Изменение медиальной стенки ДПК от инфильтрации до дефекта наполнения. Симптом Фросберга.	Дефект наполнения, деформация слизистой оболочки в области БДС		Изменения редки
Ангиография	Прямые признаки: патологические сосуды опухоли или пропитывание опухоли контрастным веществом. Косвенные признаки: смещение и ампутация сосудов, аваскулярные зоны	Специфические симптомы отсутствуют. Изредка патологическая васкуляризация в области опухоли; деформация желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Лапароскопия	Печень увеличена, застойная, темно-зеленого цвета. Желчный пузырь растянут. Изредка выбухание в области малого сальника и передней стенки желудка.			Желчный пузырь чаще спавшийся.
Дуоденоскопия	Косвенные признаки: ригидность и сглаженность слизистой оболочки нисходящей части ДПК, сужение просвета. Прямые признаки: при прорастании опухолью слизистой оболочки ДПК		Прямые признаки: экзофитная или эндофитная опухоль сосочка. Биопсия (+). Косвенные признаки: выбухание сосочка, атипичное расположение складок.	Результаты негативные.
Сканирование (^75Sе – метионин)	Снижение или отсутствие накопления индикатора в отделах железы, пораженных опухолевым процессом

Лечение

Лечение рака поджелудочной железы сложное, т.к. большинство больных поступает в поздние сроки, с распространенным опухолевым процессом и поражением смежных органов. Операбельные опухоли диагностируются не более, чем в 5% случаев, а летальность после радикальных операций составляет больше 50%. Это позволило ряду онкологов выступить с предложением об отказе от радикального оперативного лечения рака поджелудочной железы, т.к. при выполнении паллиативных операций продолжительность и комфортабельность жизни больных значительно выше, чем у оперированных радикально. Но рандомизированные исследования исходов не выявили преимуществ ни того, ни другого подхода.

Хирургическое лечение. На современном этапе является ведущим методом лечения рака поджелудочной железы. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы при операбельности выполняют операцию панкреатодуоденальной резекции, когда головка поджелудочной железы удаляется одним блоком с 12-перстной кишкой и частью желудка с наложением энтероанастомозов между желчным протоком, желудком и поджелудочной железой, кроме того накладывают энтероэнтероанастомоз (рис 1).

Рис.1 Панкреатодуоденальная резекция (конец операции)

При раке поджелудочной железы, локализованном в теле и хвосте выполняют корпорокаудальную (дистальную) резекцию железы, пересекая ее на 3 см. проксимальнее опухоли, со спленэктомией и резекцией малого и большого сальника. В отдельных случаях, при диффузном опухолевом поражении железы, производят тотальную панкреатэктомию. Послеоперационная летальность очень высокая, по данным разных авторов от 22% до 52%.

При неоперабельных опухолях (80% наблюдений) производят паллиативные операции для восстановления пассажа желчи и пищи - накладывают внутренние или наружные стомы (рис 2).

Рис.2. Виды билиодигестивных анастомозов

Рентгенохирургическое лечение («бескровное желчеотведение») – вариант паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных протоков у больных механической желтухой. Выполняются различные рентгенобилиарные вмешательства:

• Чрескожная реканализация гепатикохоледоха

• Наружное и наружновнутреннее дренирование желчных протоков – чрескожная чреспеченочная установка дренажа – трубки из синтетического материала, катетера в желчный проток под РТВК. Применяется самостоятельно или как этап подготовки к хирургической операции или эндобилиарному протезированию.

• Чрескожная гепатикохолангиостомия.

• Эндобилиарное протезирование (внутреннее дренирование) – чрескожная чреспеченочная установка эндопротеза из синтетическог материала или нитинолового эндопротеза в месте стриктуры желчного протока под РТВК. Возможно интраоперационная имплантация.

Средняя продолжительность жизни при выполнении эндобилиарного протезирования в качестве альтернативы паллиативной операции составляет 6-12 мес.

Лучевая терапия.При лечении рака поджелудочной железы используются следующие виды лучевой терапии: дистанционная гамма-терапия, облучение тормозным излучением, облучение быстрыми электронами. Проводятся предоперационные, интраоперационные и послеоперационные курсы облучения. Средняя продолжительность жизни больных, получавших лучевую терапию по поводу рака поджелудочной железы, составляет 12 – 13 мес., а в комбинации с паллиативными операциями – около 16 мес. Внутри- и внегоспитальная летальность связана с раковой интоксикацией и кахексией, местными и общими лучевыми реакциями.

Химиотерапия. Применяется самостоятельно в случаях невозможности проведения другого лечения при распространенном процессе или в сочетании с другими методами лечения. Эффективность монохимиотерапии составляет 15-30%, полихимиотерапии – 40%, при этом удается добиться только частичной регрессии опухоли.

Прогноз

Неблагоприятный. Больные погибают от быстро нарастающей интоксикации и кахексии, механической желтухи, кишечной непроходимости и других осложнений. Пятилетняя выживаемость больных после радикального хирургического лечения составляет 8 – 35%.

Лекция 14