Группировка по стадиям

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия IIА	Т2	N0	М0
	Т3	N0	N0
Стадия IIВ	Т1	N1	М0
	Т2	N1	М0
Стадия III	Т3	N1	М0
	Т4	любая	М0
Стадия IV	Т любая	N любая	М1

Рис.1 Эндоскопическая картина рака пищевода

Клиника

Проявления рака пищевода достаточно стабильны и однообразны. В.Г. Лалетиным в 1987 году предложена классификация клинических форм рака пищевода, согласно которой выделяют следующие формы:

1. Дисфагическая – встречается у 75% больных и проявляется нарушениями прохождения пищи по пищеводу.

2. Болевая (шейная, загрудинная, брюшная и позвоночная) – встречается у 15% больных и характеризуется возникновением боли, которая в половине случаев связана с приемом пищи.

3. Диспептическая – отмечается у 5% пациентов. Для нее характерны тошнота, отрыжка, рвота. Эта форма встречается преимущественно у больных, имеющих опухоль нижнегрудного или абдоминального отделов пищевода, часто распространяющихся на кардиальный отдел желудка.

4. Гортано-трахеально-бронхиальная – имеет место у 5% пациентов. Ведущими симптомами являются осиплость голоса, затрудненное дыхание, приступы кашля при проглатывании

Рис.2 Эзофагография

слюны и пищи.

Морфологические варианты злокачественных новообразований пищевода разнообразны, но чаще всего(95%) в России встречается плоскоклеточный рак. Железистый рак встречается в 3-5%. В Северной Америке соотношение несколько иное. Там частота встречаемости железистого рака составляет до 30-35%.

Диагностика

Состоит из 2 этапов: первичной диагностики, т.е. выявлении опухоли, и уточняющей диагностики – установлении характера и распространенности опухолевого процесса. Поэтому все исследования проводятся в определенной последовательности. При первичной диагностике изучают анамнез заболевания, проводят рентгенологическое и эндоскопическое исследования с гистологическим исследованием биоптата. Наиболее эффективным методом первичной диагностики является эзофагоскопия с биопсией. Уточняющая диагностика опухолевого процесса основана на комплексном использовании инвазивных и неинвазивных диагностических методов. К последним относятся компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). К инвазивным методам относится лапароскопия, целью которой является морфологическое подтверждение наличия метастазов в лимфатические узлы брюшной полости и выявление канцероматоза брюшины. Все большее значение для уточняющей диагностики приобретает метод эндоскопической ультрасонографии, дающий возможность оценить глубину прорастания опухоли, состояние окружающих пищевод органов и лимфатических узлов.

Лечение

На настоящем этапе развития онкологии рассчитывать на достижение высоких результатов возможно лишь с применением комбинированного лечения с неоадъювантной либо адъювантной химиолучевой терапией. Для этого каждое составляющее противоопухолевого лечения необходимо использовать в полном объеме, постоянно развивать и совершенствовать. Не является исключением и хирургический метод – основной в лечении больных раком грудного отдела пищевода, возможности которого еще далеко не исчерпаны. При локализованных формах заболевания и отсутствии поражения лимфатических коллекторов, доказанного гистологически, операция является единственным методом лечения. 5-ти летняя выживаемость у этой группы пациентов составляет 55-60%. При имеющейся тяжелой сопутствующей патологии, отказе пациентов от операции или при развитии кахексии, радикальное оперативное лечение не возможно. Основным методом у этой категории больных является лучевая терапия по радикальной программе. Для обеспечения энтерального питания предварительно накладывается гастростома или выполняется эндоскопическая лазерная или электрохирургическая реканализация пищевода.

При планировании лечебной тактики у пациентов с распространенными опухолевыми поражениями, необходимо включать в программу химиолучевой компонент как дополнение к радикальной операции. Такой подход позволяет добиваться 20-25% 5-ти летней выживаемости, против 3-5% выживаемости при только хирургическом методе.

Оперативное лечение при злокачественных опухолях пищевода состоит из двух этапов – резекционного и пластического. В качестве трансплантатов возможно использовать тонкую, толстую кишку или желудок. На современном этапе основная операция при раке пищевода - расширенная субтотальная резекция с одномоментной пластикой пищевода широким желудочным стеблем комбинированным лапаротомным и правосторонним торакотомным доступом (операция типа Льюиса). При невозможности использования желудка (резекции в анамнезе, опухолевая инфильтрация), в качестве трансплантата используется толстая кишка(операция Добромыслова-Торека). Такой метод пластики выполняется многоэтапно – вначале выполняется экстирпация пищевода с эзофагостомией и гастростомией, а затем через 3-6 месяцев восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта за счет толстой кишки. Важной составляющей операции является моноблочная расширенная лимфодиссекция по принципиальным соображениям, с учетом путей регионарного лимфогенного метастазирования. При поражении верхнегрудного или шейного отделов для экстирпации пищевода выполняются трехдоступные вмешательства, при которых кроме абдоминального и торакального этапов, выполняется шейный с последующим анастомозом между желудком и глоткой.В нерезектабельных случаях для восстановления проходимости может быть применена электрохирургическая либо лазерная реканализация пищевода.

Отдаленные результаты

При хирургическом лечении, среди перенесших радикальные операции, 5-летний срок выживания зависит от многих обстоятельств. Основным является распространенность опухолевого процесса. При размерах опухоли Т1 5 - летняя выживаемость составляет 46,9%, при Т2 – 42,9%, при Т3 – 33,7%, при Т4 – 25%. Наличие метастазов в лимфатические узлы является неблагоприятным фактором и значительно уменьшается срок 5-летней выживаемости. При 3 стадии процесса комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и операция) позволяет увеличить сроки 5-летней выживаемости с 10,5 до 25,4%.

Лекция 9