Группировка по стадиям
|
Стадия 0 |
Tis N0 M0 |
|
Стадия 1 |
T1 N0 M0 T2 N0 M0 |
|
Стадия 2 |
T3 N0 M0 T4 N0 M0 |
|
Стадия3 |
любое T N 1 M0 любое T N2 M0 |
|
Стадия 4 |
любое T любое N M 1 |
Гистологическое строение
Рак ободочной кишки в 70-75% имеет строение аденокарциномы. Реже встречается солидный или слизистый рак.
I.Железистые формы: а)аденокарциномы, б)аденокарциномы папиллярного характера, в) аденокарциномы скиррозного характера, г) аденокарциномы слизистого характера. II. Солидные формы (вторичносолидизирующиеся). III. Диффузные формы. IV. Смешанные формы.
Основным путем метастазирования является лимфогенный, при котором чаще всего поражаются региональные лимфатические узлы. У 50% больных возникают гематогенные метастазы в печень.
Осложнения рака ободочной кишки
Начальная стадия рака чаще протекает бессимптомно. При дальнейшем росте могут наступать: кишечная непроходимость, прорастание в соседние органы (нередко с образованием свищей), воспалительные инфильтраты, перфорация, кровотечение.
Классификация клинических форм рака ободочной кишки по А.М. Ганичкину
Токсико-анемическая
Характерна для рака правой половины ободочной кишки. Она характеризуется появлением болей, повышением температуры тела, анемией.
Боли ощущаются в правой половине живота, и нередко носят схваткообразный характер. Такой характер боли объясняется тем, что растущая опухоль нарушает иннервацию баугиниевой заслонки. При этом наступает регургитация: кишечное содержимое из толстой кишки забрасывается в дистальный отдел подвздошной кишки и спастические сокращения последней приводят к появлению болевых ощущений.
Нередко первым признаком является повышение температуры тела, которая иногда достигает высоких цифр. Лихорадка объясняется тем, что поверхность опухоли изъязвляется, инфицируется злостной кишечной флорой. Это приводит к возникновению флебитов, лимфангоита, что в свою очередь сопровождается повышением температуры тела.
Анемия встречается у 70% больных раком, носит характер гипохромной. Развитие анемии связывают не только с кровотечением, сколько с интоксикацией вследствие всасывания инфицированного содержимого кишки и продуктов распада опухоли. Анемия бывает столь выраженной, что больные нередко поступают в гематологическое отделение.
Диспепсическая формаболее характерна для рака поперечно-ободочной кишки. При этом, отмечается тошнота, отрыжка, вздутие в эпигастральной области, изредка рвота и неприятные ощущения во рту. Этих больных нередко длительное время лечат как больных гастритом.
Энтероколитическая форма характерна для рака левой половины ободочной кишки. Эти больные отмечают запоры, чередующиеся с поносами, вздутие кишечника, наличие слизи и крови в кале. Эти больные нередко госпитализируются в инфекционные стационары с ошибочным диагнозом дизентерия.
Обтурационная формапроявляет себя наступлением острой кишечной непроходимости, причиной которой являлась растущая опухоль. При этом больные поступают экстренно в хирургическое отделение. Во время лапаротомии хирург, иногда неожиданно для себя устанавливает, что причиной непроходимости является опухоль.
Псевдовоспалительная форма ракаслепой кишки по клиническим проявлениям напоминает острый аппендицит, так как сопровождается болью в правой подвздошной области, повышением температуры тела. Известны наблюдения когда подобным больным выполнялась аппендэктомия, что в дальнейшем приводило к возникновению кишечного свища и появлению на краях раны опухолевых разрастаний, что делало очевидным истинную природу заболевания. Если подобная ситуация развивалась при локализации рака в печеночном углу, то возникала необходимость дифференцировать опухоль с холециститом, заболеванием правой почки. При наличии опухоли в поперечно-ободочной кишке возникала необходимость дифференцировать ее с гастритом, панкреатитом, мезаденитом.
Опухолевая (атипическая) форма- это когда на фоне полного благополучия сам больной или врач при профилактическом осмотре пальпаторно находит опухоль ободочной кишки.
Диагностика
Включает общеклинические и специальные методы исследования:
• Жалобы пациента позволяют выявить симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями. •Анамнез— здесь могут быть получены данные о наличии семейного полипоза, колита или других предшествующих заболеваний.• Данные объективного исследования: осмотр, пальпация и перкуссия живота, позволяющие в ряде случаев не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию, размеры, мобильность. • Обязательным является пальцевое исследование прямой кишки.
Лабораторная диагностика • общий анализ крови (для опухолей ободочной кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз); • анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма (наблюдаются признаки гиперкоагуляции); • анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА).
Инструментальные методы исследования
Рентгенологическое исследование - ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда - судить о взаимосвязи с другими органами.
Эндоскопическое исследование - ректороманоскопия, фиброколоноскопия (рис.1) позволяет, наряду с визуализацией злокачественной опухоли, получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования.
Для определение степени распространения опухолевого процесса используют ультразвуковое исследование, эхотомографию, рентгеновскую компьютерную томографию.
Рис.1. Фиброколоноскопия
Лечение
Основным является хирургический метод. Объем операции определяется локализацией и распространенностью опухоли, характером осложнений и общим состоянием больного. При наличии осложнений одномоментная операция не показана, в таких случаях хирургическое лечение расчленяют на 2 этапа. В первый момент устраняются явления кишечной непроходимости путем наложения разгрузочного свища, во второй момент проводится радикальная операция. При этом снижается послеоперационная летальность. Отрицательной стороной двухэтапных операций является большой интервал между этапами, во время которого опухоль продолжает расти. Из двухэтапных операций можно рекомендовать операцию Гартмана, которая довольно часто применяется в экстренных случаях для оперативного лечения рака сигмовидной кишки, ректо-сигмовидного отдела. При этом резецируют пораженный участок толстой кишки в пределах здоровых тканей, выводят проксимальный участок кишки в виде одноствольного ануса, а дистальный ушивают наглухо. В последующем возможно восстановление непрерывности кишечника. Могут использоваться и другие двухэтапные операции с предварительным наложением цекостомы либо с применением обходных анастомозов. При не осложненном течении выполняются плановые операции. При раке слепой, восходящей кишки и печеночного изгиба производят правостороннюю гемиколэктомию. При этом удаляют всю правую половину толстой кишки до уровня среднекишечной артерии и дистальный участок подвздошной кишки длиной 20-25 см., вмести с брыжейкой и региональными лимфатическими узлами. При локализации опухоли в левой трети поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящем отделе производят левостороннюю гемиколэктомию, при котором резецируют отрезок от средней или левой трети поперечно-ободочной кишки до верхней части сигмы. При раке поперечноободочной и сигмовидной кишки в случае небольшой опухоли производят резекцию, отступая на 5-6 см от края опухоли. Во всех случаях соответственно удаленному отделу кишечника резецируют его брыжейку. Таким образом, при раке ободочной кишки типовым и являются следующие операции:
Правосторонняя гемиколэктомия.
Левосторонняя гемиколэктомия.
Резекция поперечно-ободочной кишки.
Резекция сигмовидной кишки.
Таблица 2