- •Гоу впо
- •Оглавление
- •Организация онкологической помощи в россии и иркутской области в.Г.Лалетин
- •Диагностика онкологических заболеваний в.Г.Лалетин, л. И. Галченко, а. И. Сидоров, ю.К. Батороев, ю.Г. Сенькин, л.Ю. Кислицина
- •Лабораторные методы
- •Характеристика опухолевых маркеров
- •Общие принципы лечения злокачественных опухолей в.Г.Лалетин, н.А.Москвина, д.М.Пономаренко
- •Хирургическое лечение опухолей
- •Радикальные операции
- •Аппаратура, необходимая для проведения лучевого лечения.
- •Схемы фракционирования.
- •Критерии воз для оценки эффективности химиотерапии
- •Эффективность химиотерапии при отдельных формах опухолей
- •Алкилирующие агенты
- •Антиметаболиты
- •Противоопухолевые препараты природного происхождения
- •Противоопухолевые гормоны и антигормоны
- •Биотерапия злокачественных опухолей
- •Функции цитокинов
- •«Таргетные» препараты
- •Рак кожи и меланома в.Г.Лалетин, к.Г. Шишкин
- •Регионарные лимфатические узлы
- •Группирование по стадиям
- •Классификация tnm
- •Группирование по стадиям
- •Рак щитовидной железы в.В.Дворниченко, м.В. Мирочник
- •Гистологическая классификация рака щитовидной железы
- •Стадии высокодифференцированных раков щитовидной железы
- •Лечение высокодифференцированных форм пр и фр щитовидной железы
- •Рак молочной железы Кузнецов с.М, Тюкавин о.А.
- •Группировка по стадиям
- •Рак легких а.А. Менг
- •Группировка по стадиям
- •Лечебная тактика при не мелкоклеточном раке легкого
- •Рак пищевода а.А. Менг
- •Группировка по стадиям
- •Рак желудка в.Г.Лалетин, а.В.Белоногов
- •Группировка по стадиям
- •Рак ободочной кишки в.Г. Лалетин
- •Группировка по стадиям
- •Выбор лечебной тактики (стандарты Иркутского областного онкологического диспансера)
- •Рак прямой кишки Кузнецов с.М., Большешапов а.А.
- •Классификация (тnm)
- •N Регионарные лимфатические узлы
- •М - отдаленные метастазы, группировка по стадиям
- •Гистологическая классификация
- •Рак печени с.В.Соколова, к.А.Корнеев
- •Этиология и факторы риска
- •Рак поджелудочной железы с.В. Соколова, к.А.Корнеев
- •Дифференциально – диагностические признаки наиболее частых злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны
- •Опухоли костей в.Г.Лалетин, а.Б. Кожевников
- •T - Первичная опухоль
- •Злокачественные опухоли мягких тканей в.Г.Лалетин, а.Б. Кожевников
- •T - Первичная опухоль
- •N - Регионарные лимфатические узлы
- •М - Отдалённые метастазы
- •Группировка по стадиям
- •В.Г.Лалетин, д.А.Богомолов
- •Международная клиническая классификация делит лимфому Ходжкина на 4 стадии:
- •Схемы лечения при 1й линии терапии
- •Вторая линия терапии
- •Сведения об авторах
Рак желудка в.Г.Лалетин, а.В.Белоногов
Длительный исторический период рак желудка (РЖ) в нашей стране занимал первое место среди всех злокачественных новообразований и только с 1985 года на первом месте находится рак легкого. В России, в том числе в Иркутской области, в 2005 году в структуре онкологической заболеваемости РЖ находится на четвертом месте. В РФ ежегодно регистрируется более 45000 заболевших. Около 5% случаев РЖ являются генетически детерминированными. Молодой возраст больного, перстневидно – клеточный рак, два случая РЖ и более у близких родственников – наиболее простые критерии, которые позволяют заподозрить генетическую предрасположенность. Исследования с применением молекулярно - генетических технологий выявили герминальные наследуемые мутации в гене Е – кадгерин/СДН1 в семьях с несколькими случаями РЖ диффузного типа, диагностированного в молодом возрасте. Есть примеры успешного проведения активной хирургической тактики у молодых носителей герминогенной мутации СДН 1 из отягощенных семей. Основная же доля РЖ носит спорадический характер и связана с факторами риска.
К предраковым состояниям относятся:
Хронический гастрит различной этиологии, в том числе аутоиммунный типа А, сопровождающийся пернициозной анемией;
Аденоматозные полипы желудка;
Хронические язвы желудка;
Оперированный желудок;
Болезнь Менетрие.
К предраковым изменениям относят дисплазию (облигатный предрак).
В группу риска развития РЖ следует отнести пациентов, страдающих хеликобактериозом. Лица с высокой степенью риска подлежат лечению и динамическому наблюдению с обязательным проведением гастроскопии не менее чем два раза в год.
Патоморфология
Излюбленной локализацией РЖ является антральный отдел (45% всех наблюдений), кардиальный отдел поражается в 15%.
Макроскопическая классификация по Боррману.
1 тип – грибовидный или полиповидный,
2 тип – язвенный с четко очерченными краями,
3 тип – язвенно-инфильтративный,
4 тип диффузно-инфильтративный (linitis plastica),
5 тип неклассифицируемые опухоли.
Грибовидный и полиповидный рак характеризуется экзофитным отграниченным ростом (Рис.1). Язвенный с четко очерченными краями рассматривается как деструктивная форма полиповидного рака.
Язвенно-инфильтративный рак не имеет четких границ и встречается наиболее часто (60%). Рентгенологически и эндоскопически может походить на обычную хроническую язву.
Диффузный рак характеризуется утолщением всех стенок желудка. Для двух последних форм характерно более злокачественное течение, они чаще дают метастазы и менее благоприятны в прогностическом отношении.
.
Рис.1 Эндоскопическая и эндосонографическая картина экзофитного рака желудка.
Рис.2. Язвенно-инфильтративный и диффузный рак желудка
Ранним раком считают первичную опухоль категории T1 (инвазия в пределах слизистой и подслизистого слоя), при поражения регионарных л\узлов (рис.3).
Тип 1 – выбухающий, или приподнятый (protruded); соответствует грибовидному или полиповидному раку, выступает над уровнем слизистой оболочки более чем на 0,5 мм, составляет около 13%.
Тип 2 – поверхностный рак (superficial); его, в свою очередь, подразделяют на три подтипа:
Подтип А – слегка выбухающий, бляшковидный (elevated), возвышающийся над слизистой оболочкой менее чем на 0,5 мм, составляет около 16%;
Подтип В – плоский (flat), составляет около 2%;
П
Рис 3. Типы рака желудка
Тип 3 – подрытый, язвенный (excavated), с деструкцией стенки глубиной более
0,5 мм, встречается примерно в 10% случаев.
По гистологическому строению РЖ отличается большим разнообразием. Это аденокарциномы различной степени злокачественности, недифференцированный рак, плоскоклеточный и неклассифицируемые раки.
Метастазирование и стадии
Японским обществом по изучению рака желудка в 1981 году была разработана классификация регионарных лимфоузлов, поэтапно поражающихся от N1 до N3.
N1 – лимфатические узлы первого порядка
правые паракардиальные, левые паракардиальные, лимфатические узлы малой кривизны,
лимфатические узлы большой кривизны, надпривратниковые, подпривратниковые (1-6).
N2 – лимфатические узлы второго порядка
вдоль левой желудочной артерии (7), вдоль общей печеночной артерии (8), вокруг чревного ствола (9), ворот селезенки (10), вдоль селезеночной артерии (11).
N3 – лимфатические узлы третьего порядка
в печеночно-двенадцатиперстной связке (12), ретропанкреатические (13), в корне брыжейки ободочной кишки (14),
N4 – лимфатические узлы четвертого порядка
по ходу верхней брыжеечной артерии (15) и парааортальные (16).
Гематогенные метастазы могут поражать печень, реже – легкие, надпочечники, кости, подкожную клетчатку. Имплантационные метастазы реализуются после прорастания серозной оболочки желудка в виде карциноматоза брюшины, сопровождающегося асцитом. По току лимфы через грудной лимфатический проток могут поражаться лимфоузлы в левой надключичной области (метастаз Вирхова), он легко доступен пальпации, также как и метастаз в пупок – метастаз сестры Жозеф. У женщин в запущенных случаях могут определяться метастазы рака в яичники – опухоль Крукенберга. Вот почему при выявлении опухолей яичника во всех случаях рекомендуется рентгенологическое и эндоскопическое обследование желудка. В далеко зашедших стадиях могут быть выявлены метастазы РЖ в параректальную клетчатку дна таза – метастаз Шницлера. Иногда они могут вызывать кишечную непроходимость, и тогда потребуется наложение противоестественного заднего прохода. Метастаз Шницлера может быть выявлен при пальцевом исследовании прямой кишки.
Группировка по стадиям в системе TNM (табл.1)
Т – первичная опухоль
Тis – carcinoma in situ
Т1 – опухоль, ограниченная слизистой оболочкой желудка и подслизистым слоем.
Т2 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.
Т3 – опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние органы.
Т4 – Опухоль распространяется на соседние органы.
N – регионарные лимфатические узлы (ЛУ), отмечают после гистологического исследования.
N0 – нет признаков метастатического поражения.
N1 – имеются метастазы в 1-6 регионарных ЛУ.
N2 – имеются метастазы в 7-15 регионарных ЛУ.
N1 – имеются метастазы более чем в 15 регионарных ЛУ.
Nx – недостаточно данных для оценки ЛУ.
М – отдаленные метастазы.
М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются клинические, рентгенологические или операционные данные о наличии отдаленных метастазов, включая лимфоузлы, кроме регионарных