Лечебная тактика при не мелкоклеточном раке легкого

Стадия	Хирургия	Лучевая терапия	Химиотерапия
I	Да	В случае неоперабельности	нет
II	Да	В случае неоперабельности При Т3 или N1	Неоадьювантная
III	Да	В случае неоперабельности и предоперационная	Неоадъювантная, адьювантная
IV	Нет или симптоматическая	паллиативная	паллиативная

При мелкоклеточном ракелегкого применение только хирургического метода является крайне неоправданным. Для него характерны быстрое развитие, раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование, плохой прогноз, высокая чувствительность к химиотерапии и лучевой терапии.

При IиIIстадиях обязательным является назначение 4-6 курсов химиотерапии, затем выполняется операция, после которой производится 2-4 курса полихимиотерапии в зависимости от чувствительности опухоли и радиотерапия на средостение и шейно-надключичную область. Включение в программу лечения операции приIIIиIVстадиях достоверно не приводит к улучшению выживаемости, поэтому в большинстве случаев рекомендовано химиолучевое лечение.

Отдаленные результаты

Хирургическое лечение дает до 30% 5-летнего выживания. При этом приIстадии 5-летняя выживаемость составляет до 80%, приIIстадии – до 45%, приIIIстадии – до 20%. Только лучевое или лекарственное лечение дает до 10% 5-летнего выживания. Комбинированное лечение увеличивает 5-летнюю выживаемость до 40%. Прогноз ухудшается при выявлении метастазов в региональные лимфатические узлы.

Лекция 8

Рак пищевода а.А. Менг

Рак пищевода является одной из пяти наиболее частых причин смерти среди онкологических больных и у 900 тыс. умерших в мире он является основной причиной. В Западной Европе и США отмечается ежегодный 5% прирост заболеваемости.

Рак пищевода в структуре всех злокачественных заболеваний составляет 3% и занимает 6-е место, среди опухолей желудочно-кишечного тракта – 3-е место (после рака желудка и прямой кишки). Мужчины болеют чаще женщин в соотношении 5–10:1. Лица старше 70 лет составляют около 40%. Пик заболеваемости приходится на возраст 50–60 лет. Ни для одной опухоли не характерна такая географическая зависимость, как для рака пищевода. Между отдельными странами различия в заболеваемости достигают 15–20_кратных размеров. Самые высокие показатели до 100 на 100 тыс. населения зарегистрированы в Китае, Иране, государствах Центральной и Средней Азии. В регионах с высоким уровнем заболеваемости удельный вес плоскоклеточного рака составляет 90%. Ежегодно в США диагностируется до 13 тыс. новых случаев, что составляет 5 на 100 тыс. населения, при этом большинство опухолей представлено аденокарциномой. Среднее положение занимает заболеваемость раком пищевода в России, составляя 5,2 на 100 тыс. В 2004 году выявлено 6829 новых случаев по стране, а в Иркутской области 137. В России, как и во всем мире, имеются значительные региональные различия в заболеваемости раком пищевода. Самые высокие показатели отмечены в Якутии, Туве, самые низкие – на Северном Кавказе. Показатели смертности практически не отличаются от показателей заболеваемости, что является индикатором неблагоприятного прогноза течения заболевания (при заболеваемости 5,2 смертность составляет 5,1 на 100 тыс. населения).

Факторы риска

Среди факторов, способствующих развитию рака пищевода, особое значение имеют особенности питания: употребление чрезмерно горячей или холодной пищи, употребление сырой рыбы, крепких алкогольных напитков и курение. Серьезными факторами риска в Европе и Северной Америке являются курение и чрезмерное употребление алкоголя.

Существует ряд заболеваний, являющихся предопухолевыми. К ним относятся: синдром Пламмера–Винсона, ожоговые стриктуры пищевода, ахалазия пищевода, пищевод Барретта, дивертикулы пищевода, осложнения гастроэзофагеального рефлюкса, папиллома- вирусная инфекция, тилоз или кератодермия. Синдром Пламмера–Винсона характеризуется хроническим эзофагитом на фоне недостаточности железа, фиброзом стенки пищевода, дисфагией. Примерно у 10% этих больных развивается рак. При ожоговых стриктурах риск малигнизации возрастает в несколько раз через 20–30 лет и связан с хронической травмой слизистой оболочки в области стриктуры. Тилоз, или локальная пальмарно-плантарная кератодермия – редкое наследственное заболевание, передающееся из поколения в поколение аутосомно-доминантным путем. У этих больных отмечается аномальный плоский эпителий слизистой оболочки пищевода. Риск развития рака на фоне эзофагита у этих больных в 5–10 раз выше, чем в обычной популяции. По мнению ряда исследователей, основной причиной развития рака пищевода в странах Азии и Южной Африки является папилломавирусная инфекция. В настоящее время особое значение приобретает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и, как ее следствие, пищевод Барретта.

Эпидемиологические исследования показали, что, кроме курения и потребления алкоголя, ожирение является независимым фактором риска развития карциномы пищевода. Курение играет роль почти в 40% случаев, ожирение – в 33% случаев. Патогенез развития рака у больных с избыточной массой тела заключается в том, что повышенная масса тела и малоподвижный образ жизни ведут к увеличению внутрибрюшного давления, что, соответственно, на фоне переедания вызывает рефлюксную болезнь, являющуюся непосредственной причиной развития пищевода Барретта и последующей малигнизации. Появление в результате метаплазии интестинального цилиндрического эпителия повышает риск развития рака в 30–125 раз.

Классификация

Для правильной оценки распространенности процесса , выбора метода лечения используется классификация рака пищевода по стадиям.

I стадия – небольшая опухоль, поражающая слизистую оболочку и подслизистую основу стенки пищевода, без прорастания его мышечной оболочки. Сужения просвета пищевода нет. Метастазов нет.

II стадия – опухоль поражает и мышечную оболочку пищевода, но не выходит за пределы стенки органа. Имеется сужение просвета пищевода. Обнаруживаются единичные метастазы в региональных лимфатических узлах.

III стадия – опухоль прорастает все слои стенки пищевода, переходит на околопищеводную клетчатку или серозную оболочку. Прорастания в соседние органы нет. Сужение пищевода. Множественные метастазы в региональных лимфатических узлах.

IV стадия – опухоль прорастает все слои стенки пищевода, околопищеводную клетчатку, распространяется на прилежащие органы. Может иметься пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ. Множественные метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы

Международная классификация по системе ТNM (1997)(табл.1)

Т- первичная опухоль

Тх –недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 – первичная опухоль не определяется

Тis– преинвазивная карцинома

Т1 – опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя.

Т2 – опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя.

Т3– опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции.

Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры.

N– регионарные лимфатические узлы

Nх– недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0– нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1– имеется поражение региональных лимфатических узлов метастазами

М – отдаленные метастазы

Мх– недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0– нет признаков отдаленных метастазов

М1– имеются отдаленные метастазы

Таблица 1