Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

110	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

последнего года, более 2 обращений в последние сутки или более 3 в последние 48 часов, подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа, сочетание БА с эпилепсией и сахарным диабетом, несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами).

Критерии тяжести приступа БА

Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. Тяжесть бронхиальной астмы и тяжесть приступов — разные понятия. Так, при легкой астме встречаются легкие приступы и приступы средней тяжести, при среднетяжелой и тяжелой — легкие, средней тяжести и тяжелые. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый (табл. 4).

Алгоритм терапии легкого приступа БА на этапе «амбулаторная — скорая помощь»

В случае если по критериям приступ у ребенка с бронхиальной астмой расценивается как легкий, используется один из вариантов ингаляционной терапии.

1.Ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов с по-

мощью дозирующего аэрозольного ингалятора:

— дозирующий аэрозоль β2-агониста (сальбутамол, беротек);

— дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида (атровент);

— дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (β2-агонист + ипратропиум бромид) (беродуал).

Вдыхается 1–2 дозы препарата. У детей, особенно раннего возраста, оптимальным для проведения ингаляции является использование спейсера, аэрочамбера. Возможно использование приспособления типа пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора.

2.Ингаляция через небулайзер β2-агониста, ипратропиума бромида или комбинированного препарата «β2-агонист + ипратропиум бромид».

Оценить эффект терапии через 20 минут (табл. 5).

Алгоритм терапии среднетяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная — скорая помощь — стационар»

В случае если по критериям приступ у ребенка с БА расценивается как среднетяжелый, используется один из следующих вариантов терапии:

	Астматический статус				111
	Таблица 4. Критерии оценки степени тяжести БА у детей
		Легкий	Приступ	Тяжелый	Астматиче-
	Признаки		средней		ское состоя-
		приступ		приступ
			тяжести		ние
	Разговорная	Сохранена	Ограничена,	Речь за-	Отсутствует
	речь		произносит	труднена
			отдельные
			фразы
	Сфера созна-	Не измене-	Возбуждение	Возбужде-	Спутанность
	ния	на. Иногда		ние, испуг,	сознания,
		возбужде-		«дыхатель-	коматозное со-
		ние		ная паника»	стояние
	Частота дыха-	Нормальное	Выраженная	Резко выра-	Тахипноэ или
	ния	или учащен-	экспиратор-	женная экс-	брадипноэ
		ное до 30 %	ная одыш-	пираторная
		нормы	ка более	одышка
			30–50 % от	более 50 %
			нормы	от нормы
	Участие вспо-	Не резко	Выражено	Резко вы-	Парадоксаль-
	могательной	выражено		ражено	ное торако-
	мускулатуры,				абдоминальное
	втяжение ярем-				дыхание
	ной ямки
	Частота пульса	Увеличена	Увеличена	Резко уве-	Брадикардия
				личена
	Дыхание при	Свистящие	Выраженное	Резко выра-	«Немое легкое»,
	аускультации	хрипы обыч-	свистящее	женное сви-	отсутствие
		но в конце	на вдохе и	стящее или	дыхательных
		выдоха	выдохе или	ослабление	шумов
			мозаичное	проведения
			проведение	дыхания
			дыхания
	ПСВ (процент	70–90	50–70	Менее 50
	от нормы или
	лучших значе-
	ний больного)
	РаСО2, мм	< 35	< 35–40	> 40
	рт.ст.
	SаО2, %	> 95	90–95	< 90
	Объем бронхо-	Бронхоспазмолитическая		Использовались высокие
	спазмолитиче-	терапия не проводилась или		дозы препаратов. Возможна
	ской терапии	использовались низкие/		передозировка адреномиме-
	в последние	средние дозы препаратов		тиков и/или теофиллина
	сутки, особен-
	но в последние
	4–6 часов

	112	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3
			Таблица 5
		Эффект хороший	Эффект неудовлетворительный
	Состояние стабильное, ПСВ		Состояние не стабильное, симптомы в преж-
	равна или более 80 %. Наблю-		ней степени или нарастают. ПСВ менее 80 %
	дение в течение часа. Терапия
			Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика
	после ликвидации острого
			из дозирующего ингалятора или через не-
	приступа
			булайзер каждые 20 мин в течение часа
			Эффект неудовлетворительный
			Переоценить степень тяжести (см. алгоритм
			терапии среднетяжелого приступа)

1.Ингаляция 1–2 доз одного из бронхоспазмолитических препара-

тов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора:

— дозирующий аэрозоль β2-агониста;

— дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (фенотерол гидробромид + ипратропиум бромид).

2.Ингаляция через небулайзер β2-агониста, эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или комбинированного препарата «фенотерол гидробромид + ипратропиум бромид».

3.При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение эуфиллина в/в струйно медленно в течение 10–15 мин на изотоническом растворе хлористого натрия (в/м не применяется).

Оценить эффект терапии через 20 минут (табл. 6).

Системные глюкокортикостероиды назначаются в дозе, эквивалентной 1–2 мг/кг/доза преднизолона. В дальнейшем также все дозировки

врасчете на преднизолон.

Алгоритм терапии тяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная — скорая помощь и стационар»

В том случае если у ребенка диагностирован тяжелый приступ БА, его необходимо госпитализировать в стационар, начав оксигенотерапию, бронхоспазмолитики через небулайзер, глюкокортикостероиды. При отсутствии небулайзера в/в вводится эуфиллин. При поступлении в стационар общие принципы неотложной терапии и контроля за ее эффектом те же, что и на этапе «амбулаторная — скорая помощь».

Особое внимание следует уделить детям, имеющим факторы повышенного риска неблагоприятного исхода.

1. При тяжелом приступе применяется один из следующих вариантов бронхоспазмолитической терапии.

Астматический статус		113
	Таблица 6
Эффект хороший	Эффект неудовлетворительный
Состояние стабиль-	Состояние не стабильное, симптомы в прежней степе-
ное, ПСВ равна или	ни или нарастают. ПСВ менее 80 %. Повторить ингаля-
более 80 %. Наблю-	цию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора
дение в течение часа	или через небулайзер каждые 20 мин в течение часа
	Оценить эффект
	Хороший	Неудовлетворительный
	Состояние стабильное.	Симптомы в прежней степени
	ПСВ равна или более	или нарастают. Добавить си-
	80 %	стемные ГКС парентерально
		или внутрь в дозе 1–2 мг/кг.
		Повторить бронхоспазмоли-
		тик через небулайзер
	Оценить эффект
	Хороший	Неудовлетворительный
	Состояние стабильное.	Симптомы в прежней степени
	ПСВ равна или более	или нарастают. Отсутствует
	80 %. Терапия после	рост ПСВ. Госпитализация
	ликвидации острого	в стационар. Переоценить
	приступа	степень тяжести

Предпочтение отдается небулайзерной терапии. Используются β2-агонисты (вентолин небулы/сальбутамол) периодически с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1–4 часа при необходимости, или проводится длительная небулизация. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата «фенотерол гидробромид + ипратропиум бромид».

При отсутствии небулайзера и признаков передозировки β2-аго- нистов назначаются 2–3 ингаляции дозирующего аэрозоля β2-агониста через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждые 1–4 часа при необходимости.

Если больной не может создать пик потока на выдохе, п/к вводится адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1 : 1000 (1 мг/мл) (максимальная доза до 0,3 мл).

2. Системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь вводятся одновременно с бронхоспазмолитиками 2 мг/кг/доза. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода. Повторное введение глюкокортикостероидов при недостаточном эффекте через 6 часов.

114Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

3.Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.

4.Эуфиллин в/в может быть альтернативной терапией при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или вводится при недостаточном эффекте от ингаляционных методов. Эуфиллин 2,4% раствор вводится в/в струйно медленно в течение 20–30 мин, затем при необходимости в/в капельно в течение 6–8 часов.

Тяжелый приступ является показанием для госпитализации в стационар или отделение интенсивной терапии. Оценить эффект терапии в течение 1–2 часов (табл. 7). Мониторинг жизненно важных функций, пикфлоуметрия в течение суток.

Таблица 7

Эффект удовлетворительный	Эффект неудовлетворительный
Состояние улучшилось, симпто-	Симптомы прежней степени или нарас-
мы уменьшились, не нарастают.	тают. Отсутствует рост ПСВ или < 15 %.
Существенный рост ПСВ > 15 %.	Отсутствует рост SаО2. Повторное вве-
Рост SаО2. Небулайзерная терапия	дение системных ГКС 2 мг/кг. Паренте-
каждые 4–6 часов в течение 24–48	рально (суммарно до 10 мг/кг/сут) или
часов. Системные ГКС повторно	per os детям до года — 1–2 мг/кг/сут,
1–2 мг/кг/доза каждые 6 часов	от 1 до 5 лет — 20 мг/кг/сут, старше 5
	лет — 20–60 мг/кг/сут. В/в эуфиллин —
	непрерывная инфузия или дробно в со-
	ответствующих дозах каждые 4–5 часов
	под контролем концентрации теофил-
	лина в крови. Перевод в отделение ИТ
	или реанимации

Основные принципы интенсивной терапии

—Оксигенотерапия с поддержанием SaO2 > 95 %.

—Продолжение терапии β2-агонистами.

—Системные глюкокортикостероиды парентерально до 10 мг/кг/сут или per os метилксантины (эуфиллин) в/в 4,5–5 мг/кг в течение 20–30 минут, в последующем непрерывная инфузия в дозе 0,6–0,8 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4–5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови.

—Инфузионная терапия. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы (1 : 1). Объем жидкости в соответствии с физиологическими потребностями и потерями в среднем 50 мл/кг/сут.

—Количество в/в вводимой жидкости у детей раннего возраста со-

Астматический статус	115

ставляет 10–20 мл/кг массы, общий объем 150–300 мл, скорость введения 30–45 мл/час (10–15 капель в минуту).

—Мониторинг жизненных функций: ЧСС, ЧД, ЭКГ, пульсоксиметрия, РаО2, РаСО2.

—Постоянное врачебное наблюдение.

Показания к переводу в отделение интенсивной терапии и реанимации:

—не купирующийся приступ более 6 часов;

—резистентность к симпатомиметикам.

Схема небулайзерной терапии

Небулайзерная терапия (проводится с помощью специального прибора небулайзера) осуществляется при помощи самого небулайзера и компрессора, создающего поток не менее 4 л/мин и частицы размером 2–5 мкм, поэтому не требует координации ингаляции с дыханием и позволяет создатьвысокие концентрациивеществав легких.Цель небулайзернойтерапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени.

Для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2–3 мл, при необходимости первоначально в небулайзер заливается физиологический раствор 1–1,5 мл, а затем добавляется необходимая доза бронхолитика.

Предпочтение отдается ингаляции через рот, при этом ребенок дышит через мундштук, у детей первых лет жизни можно использовать плотно прилегающую маску.

Продолжительность ингаляции 5–10 мин, до полного прекращения распыления препарата. Небулайзерная терапия используется при любой степени тяжести приступа (табл. 8).

Анализ причин и закономерностей развития АС позволяет утверждать, что его течение во многом зависит от поведения врача.

Ранняя диагностика, быстрая рациональная терапия обеспечивают надежную профилактику прогрессирования АС, на поздних стадиях которого эффективность лечения становится сомнительной.

И в заключение лекции приводим выдержку из «Протокола оказания медицинской помощи больным с бронхиальной астмой» (приказ МЗ Украины от 19 марта 2007 г. № 128).

Фармакотерапія хворих на БА

Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів — інгаляційного, перорального та па-

116	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3
	Таблица 8. Тактика небулайзерной терапии
		в зависимости от тяжести приступа БА
	Тяжесть		Легкий	Средней тяжести		Тяжелый
	приступа
			Однократ-	Повторные		Многократные.
Частота инга-			ная			Применяются
						совместно с
ляции через
						системными
	небулайзер
						кортикостерои-
						дами
При недостаточ-			Повторная	Добавить системные сте-		В/в эуфиллин,
			ингаляция	роиды		продолжить
ном эффекте
						стероиды
Наблюдение			Амбула-	Амбулаторное, возможна		Обязательная
			торное	госпитализация		госпитализация

рентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.

Контролюючі медикаменти

Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення й підтримання контролю персистуючої БА. Включають інгаляційні глюкокортикостероїди) (перший вибір), системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотрієнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні β2-агоністи пролонгованої дії, пероральні β2-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системну стероїд-спаринг-терапію.

ГКС системної дії (перорально) можуть призначатися в якості базисної контролюючої терапії у деяких хворих із тяжкою БА, однак їх використання має бути обмеженим, зважаючи на ризик розвитку значних побічних ефектів такої терапії. Довготривалу терапію пероральними ГКС варто призначати тільки в тому разі, коли виявляються неефективними інші методи лікування БА, у тому числі інгаляційні стероїди у високих дозах у поєднанні з бронхолітиками пролонгованої дії і продовжувати тільки тоді, коли вдається зменшити клінічну симптоматику, ступінь обструкції та частоту виникнення тяжких загострень захворювання. Рекомендують використовувати препарати короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу приймати вранці і, якщо можливо, перейти на інтермітуючий спосіб лікування. Бажане використання мінімальних ефективних доз системних ГКС, а при можливості рекомендується зменшити їх дозу чи цілком припинити їх прийом, перейшовши на

Астматический статус	117

високі дози інгаляційних ГКС (2000 мкг/добу), комбінацію останніх і пролонгованої дії бронхолітиків.

Кромони можуть застосовуватись у якості контролюючої терапії при легкій персистуючій БА, хоча ефект їх значно менший, ніж при застосуванні інгаляційних ГКС.

Ксантини мають відносно низький бронхолітичний ефект та ризик побічної дії при застосуванні в високих дозах і деяку протизапальну дію при призначенні низьких доз в довготривалій терапії БА.

β2-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотерола фумарат) спричиняють довготривалий (протягом більше 12 годин) бронхолітичний ефект та деяку протизапальну дію. Призначаються додатково (замість підвищення дози інгаляційних ГКС), коли попередньо проведена базисна терапія стандартними дозами інгаляційних ГКС недостатня для досягнення контролю над захворюванням.

Застосування фіксованих комбінацій («флютиказону пропіонат + сальметерол» або «будесонід + формотеролу фумарат») робить можливим досягнення високого рівня контролю захворювання у більшості хворих середньої тяжкості, тяжкою персистуючою БА.

Фіксована комбінація «будесонід + формотеролу фумарат» завдяки швидкому початку дії (початок дії формотеролу через 1–3 хвилини після інгаляції) може застосовуватись також за потребою.

Симптоматична терапія: препарати швидкої допомоги застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА: насамперед β2-агоністи короткої дії (сальбутамолу сульфат, фенотеролу гідробромід); додатково холінолітик короткої дії (іпратропію бромід); комбіновані препарати — «β2-агоністи короткої дії + холінолітик короткої дії фенотеролу гідробромід + іпратропію бромід (беродуал»), що показало високу ефективність та безпечність у клінічній практиці.

Ступінчастий підхід до фармакотерапії хворих на БА

Ступінь 1 — інтермітуюча БА

Лікування — симптоматичне, за потребою: інгаляційні β2-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів) — перший вибір. Профілактичний прийом перед фізичним навантаженням або перед імовірним впливом алергену. Інші бронхолітики — інгаляційні холінолітики короткої дії, пероральні β2-агоністи короткої дії, ксантини короткої дії — мають більш повільний початок дії та/або більший ризик розвитку небажаних проявів.

Якщо є потреба в бронхолітиках більше 1 разу на тиждень протягом більше 3 місяців або якщо ФЗД в періоди між загостреннями не поверта-

118	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

ється до норми — треба переглянути ступінь тяжкості, можливо, у пацієнта легка персистуюча БА.

Ступінь 2 — легка персистуюча БА

Лікування – симптоматична терапія плюс один контролюючий засіб: щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА. Перевагу надають призначенню інгаляційних ГКС в низьких добових дозах. Добова доза може бути призначена за 1 прийом для деяких з них.

Альтернативні контролюючі медикаменти: кромони, модифікатори лейкотрієнів — менш ефективні, ніж інгаляційні ГКС; пролонгованої дії ксантини — мають слабку протизапальну дію, застосування пов’язано зі значними побічними ефектами.

Ступінь 3 — середньої тяжкості персистуюча БА

Лікування – симптоматична терапія плюс один або два контролюючі засоби. Щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення й підтримання контролю БА.

Рекомендується поєднаний прийом інгаляційних ГКС в низьких дозах та інгаляційних β2-агоністів пролонгованої дії як в окремих доставкових пристроях, так і в фіксованій комбінації. Фіксована комбінація в одній лікарській формі інгаляційного ГКС і інгаляційного β2-агоніста пролонгованої дії покращує комплайєнс (зручний шлях доставки ліків, зазвичай кращі фармакоеномічні показники). Необхідно пам’ятати, що β2-агоністи пролонгованої дії в монотерапії без інгаляційного ГКС не призначаються!

Інший вибір — призначення середніх-високих добових доз інгаляційних ГКС.

Інший вибір — комбінація інгаляційних ГКС в низьких дозах з модифікаторами лейкотрієнів або з ксантинами пролонгованої дії (більший ризик розвитку побічних ефектів).

Ступінь 4 — тяжка персистуюча БА

Лікування — симптоматична терапія плюс два або більше контролюючі засоби.

Переваги має поєднаний прийом інгаляційних ГКС у середніх-високих добових дозах в комбінації з інгаляційними β2-агоністами пролонгованої дії, можливо, в одній лікарській формі.

При недостатній ефективності цієї комбінації додаткове призначення модифікаторів лейкотрієнів та/або ксантинів пролоногованої дії.

У разі необхідності при тяжкій неконтрольованій БА з щоденним обмеженням активності з частими загостреннями додатково довготри-

Астматический статус	119

вало призначають пероральні ГКС в мінімально можливих для досягнення ефекту дозах. Якщо пацієнтів переводять з прийому пероральних ГКС на високі дози інгаляційних ГКС, необхідно ретельно моніторувати ознаки надниркової недостатності.

При тяжкій БА з високим рівнем IgE ефективним є призначення препаратів рекомбінантних людських антитіл до IgE (анти-IgE) (за наявності реєстрації).

При низькому клініко-функціональному ефекті пероральних ГКС, виражених системних побічних ефектах їх застосування, відсутності ефекту від інших препаратів, призначається спаринг-терапія із застосуванням імуносупресантів (метотрексат, циклоспорин А, препарати золота). При цьому оцінюється їх ефективність у пробному курсі. Однак це лікування низькоефективне, а побічні ефекти, що виникають, можуть бути більш тяжкими, ніж при застосуванні стероїдів. Стероїд-спаринг-терапія може застосовуватись тільки при чітко доведеній вигоді у лікуванні БА. Про співвідношення ризику і користі від проведення цього виду лікування необхідно інформувати хворого, а лікування проводити в центрах під наглядом фахівців, які мають досвід і засоби контролю для проведення такої терапії, моніторингу загального стану хворого.

Необхідно пам’ятати, що тяжка для лікування персистуюча БА може бути вісником недіагностованих, небезпечних для життя захворювань (синдром Чарджа — Строса, інші форми системних васкулітів), що потребують відповідних схем лікування.

У разі наявності протягом 3 місяців контролю за перебігом захворювання від лікування за схемою, що відповідала визначеному у хворого ступеня контролю БА, можливо поступово ослабити підтримуючу терапію, обережно перейти до лікування за схемою більш низького ступеня, що дасть змогу визначити мінімальний необхідний для підтримання контролю обсяг терапії.

Якщо у хворого за призначеного лікування не отримано належного контролю симптомів і функціональних порушень, слід перейти до лікування за схемою більш вищого класифікаційного ступеня, попередньо впевнитись у правильності виконання хворим призначень лікаря. Пацієнта необхідно інформувати про ранні симптоми загострення БА, навчити його контролювати свій стан, проводити пікфлоуметрію, виробити правила поведінки хворого, що може упередити небажані наслідки від їх порушень.

Критерії ефективності лікування: досягнення контролю захворювання.

Тривалість лікування: базисна терапія проводиться постійно.