Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

120	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3
	Таблиця 1. Кроки з досягнення й підтримання контролю БА
	Крок 1		Крок 2	Крок 3	Крок 4	Крок 5
Астма-навчання
Контроль навколишнього середовища
Швидкодіючі β2-агоністи за потребою
Контролююча			Вибрати один	Вибрати	Додати один	Додати один
терапія				один	або більше	або обидва
			Низькі дози	Низькі дози	Середні або	Перорально
			інгаляційних	інгаляцій-	високі дози	ГКС (найниж-
			ГКС	них ГКС +	інгаляцій-	ча доза)
				β2-агоністи	них ГКС +
				пролонгова-	β2-агоністи
				ної дії	пролонгова-
					ної дії
			Модифікатор	Середні або	Модифікатор	Анти-IgE
			лейкотрієнів	високі дози	лейкотрієнів
				інгаляційних
				ГКС
				Низькі дози	Ксантини
				інгаляційних	пролонгова-
				ГКС + моди-	ної дії
				фікатор лей-
				котрієнів
				Низькі дози
				інгаляцій-
				них ГКС +
				ксантини
				пролонгова-
				ної дії

Загострена БА

Загострення БА — епізоди прогресуючого утрудненого зі скороченням дихання кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки або комбінація цих симптомів характеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ1 та ПОШвид). Ви-

діляють 4 ступені тяжкості загострення: легкий, середньої тяжкості, тяжкий та загроза зупинки дихання.

Легкої та середньої тяжкості захворювання можуть лікуватись амбулаторно. Якщо пацієнт відповідає на збільшення інтенсивності лікування — потреби в лікуванні у відділенні невідкладної допомоги немає, пацієнт залишається під наглядом дільничого лікаря. Рекомендуються навчання пацієнта, перегляд терапії, що проводиться.

Астматический статус	121

Тяжкі загострення потенційно загрожують життю хворого, їх лікування потребує тісного медичного моніторингу. Більшість пацієнтів з тяжким загостренням повинні лікуватись в умовах стаціонару.

Лікування та відповідь на лікування необхідно безпосередньо моніторувати (клінічні симптоми, об’єктивні ознаки), поки функціональні показники (ОФВ1, ПОШвид) не повернуться до найкращих для пацієнта (в ідеалі) або не стабілізуються.

На амбулаторному етапі початкова терапія: збільшення дози інгаляційних β2-агоністів — 2–4 вдохи кожні 20 хвилин протягом першої години. Після 1 години необхідно переглянути дозу залежно від тяжкості загострення. Лікування необхідно корегувати, враховуючи також індивідуальну відповідь пацієнта. Рекомендується застосування дозованих інгаляторів через спейсер або, при можливості, розчинів бронхолітиків через небулайзер. Якщо відповідь пацієнта на бронхолітичну терапію повна (ПОШвид > 80 % від належного або кращого для хворого і триває 3–4 години), потреби у введенні інших ліків немає. При неповній відповіді: продовжити прийом інгаляційних β2-агоністів — 6–10 вдихів кожні 1–2 години; додати пероральні ГКС (0,5–1 мг/кг преднізолону або еквівалентні дози інших пероральних ГКС протягом 24 годин, додати інгаляційні холінолітики; можливо застосування комбінованих форм — «інгаляційні холінолітики + інгаляційні β2-агоністи»; консультація лікаря).

При низькому ефекті: продовжити прийом інгаляційних β2-агоністів — до 10 вдохів (краще через спейсер) або повну дозу через небулайзер з інтервалами менше години; додати інгаляційні холінолітики; можливо застосування комбінованих форм — «інгаляційні холінолітики + інгаляційні β2-агоністи»; додати пероральні ГКС; негайно звернутись по невідкладну допомогу, викликати «швидку допомогу».

Тяжкі загострення загрожують життю хворого і потребують лікування у стаціонарі (відділенні невідкладної допомоги). Початкова терапія: киснетерапія; інгаляційні β2-агоністи швидкої дії постійно протягом 1 години (рекомендується через небулайзер); системні ГКС. Повторна оцінка через 1 годину з корегуванням терапії: якщо загострення відповідає середньотяжкому ступеню — киснетерапія; інгаляційні β2-агоністи + холінолітики кожної години; пероральні ГКС; продовжувати лікування впродовж 1–3 годин до покращення стану.

При наявності в анамнезі факторів ризику біляфатальної БА; ПОШвид < 60 % від належного або кращого для хворого, виражених проявів симптомів у стані спокою, рефракції грудної клітки; відсутності клініч-

122 Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

ного покращення після початкового лікування: киснетерапія; інгаляційні β2-агоністи + холінолітики; системні ГКС.

Повторна оцінка через 1–2 години: при доброму ефекті протягом 1–2 годин після останньої лікарської маніпуляції — виписати додому. В домашніх умовах продовжити лікування інгаляційними β2-агоністами; рекомендуються у більшості випадків пероральні ГКС; комбіновані інгалятори; обізнаність пацієнта (правильність прийому препаратів, перегляд індивідуального плану лікування, активний медичний нагляд).

При неповній відповіді: киснетерапія; інгаляційні β2-агоністи ± холінолітики; системні ГКС; рекомендуються ксантини в/в; моніторинг ПОШвид, сатурації кисню в артеріальній крові, частоти пульсу.

При неефективній терапії протягом 1–2 годин направити у відділення інтенсивної терапії: киснетерапія; інгаляційні β -агоністи + холіноліти-

β 2

ки; ГКС в/в; -агоністи п/ш, в/м, в/в; ксантини в/в; можлива інтубація

2

та штучна вентиляція легень.

Внимательно вглядись! Цветы пастушьей сумки Увидишь под плетнем.

Басё

Патогенетические механизмы развития острой дыхательной недостаточности и методы их коррекции

Острая дыхательная недостаточность и связанные с ней расстройства газообмена встречаются в практике врача скорой медицинской помощи очень часто. Опасные для жизни респираторные расстройства требуют не только экстренной диагностики, но и своевременной интенсивной терапии, без которой невозможно получить удовлетворительные результаты как на догоспитальном этапе, так и при дальнейшем лечении таких пациентов в специализированном стационаре.

На сегодняшний день единого определения дыхательной недостаточности, которая бы удовлетворяла как клиницистов, так и патофизиологов, к сожалению, нет. Причины тому — как полиэтиологизм, так и трудности интерпретации патогенетических аспектов данного явления. В табл. 1 представлены лишь некоторые определения, которые возникали по мере накопления знаний о причинах дыхательных расстройств при различной патологии.

Практически под термином «дыхательная недостаточность» подразумевается недостаточность функции только системы внешнего (легочного) дыхания. Однако, по сути, дыхательная недостаточность неотделима от понимания дыхания как такового. Впервые сущность дыхания объяснил А. Лавуазье (1743–1794), обративший внимание на сходство между горением органических веществ вне организма и дыханием животных. Постепенно становились ясными принципиальные различия между этими двумя процессами: в организме окисление протекает при относительно низкой температуре в присутствии воды, его скорость регулируется обменом веществ.

124	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3
Таблица 1. Определение понятия дыхательной недостаточности
Год	Определение понятия дыхательной	Автор
	недостаточности
	Состояние, когда нормальная функция аппарата внеш-	Дембо
1957	него дыхания недостаточна для обеспечения необходи-
	мого газообмена
	Патологический синдром, при котором парциальное	Campbell
1967	напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2)
	меньше 60 мм рт.ст. и/или парциальное напряжение
	углекислого газа (РаСО2) больше 45 мм рт.ст.
1974	Проявляет себя в виде гипоксемии или гиперкапнии.	Sykes
	РаО2 менее 60 мм рт.ст. или РаСО2 более 50 мм рт.ст.
1978	Неспособность легких превратить притекающую к ним	Зильбер
	венозную кровь в артериальную
	Синдром, при котором легкие не могут обеспечить нор-	Кассиль
1987	мальное РаО2 и РаСО2 при максимальном напряжении
	компенсаторных механизмов
	Неспособность легких полностью оксигенировать кровь	Рябов
1988	и элиминировать углекислоту независимо от остаточно-
	го содержания в ней кислорода и углекислоты
	Состояние организма, при котором возможности легких	Зильбер
1996	и аппарата вентиляции обеспечить нормальный газо-
	вый состав артериальной крови ограничены
2001	Тяжелое нарушение обмена дыхательных газов	Grippiz

Внастоящее время биологическое окисление определяется как совокупность реакций окисления субстратов в живых клетках, основная функция которых — энергетическое обеспечение метаболизма. Тканевым дыханием называется распад органических соединений в живых тканях, сопровождающийся потреблением молекулярного кислорода и приводящий к выделению углекислого газа, воды и образованию энергии. Потребление кислорода тканями зависит от интенсивности реакций тканевого дыхания. Наибольшей скоростью тканевого дыхания характеризуются почки, мозг, печень, наименьшей — кожа, мышечная ткань (в покое). Исходя из того, что система биологического окисления является основным потребителем кислорода, ниже представлены механизмы использования последнего в биоэнергетических процессах (рис. 1).

Впервом случае образуется Н2О (так называемая вода окисления) и эквивалентное количество углекислого газа. При адекватной элими-

нации СО2 легкими рН среды остается нормальным. Для обеспечения окислительных процессов необходимо, чтобы напряжение О2 в области митохондрий было не меньше 1–2 мм рт.ст. (критическая точка Пасте-

Патогенетические мезанизмы развития...			125
	О2
	Аэробное биологическое		Анаэробное биологическое
	окисление		окисление
RH2	R	R′H2	R′

NAD+	NADH2	NAD+	NADH2
Митохондрии			Цитозоль

H	О	1/2О2	R′′H	2	R′′
2

Рисунок 1. Механизмы использования кислорода в биоэнергетических процессах

ра). В анаэробных условиях образование энергии происходит с параллельным накоплением R′H2, который является тупиковым продуктом метаболизма. Это приводит к «закислению» среды, прогрессированию внутриклеточного ацидоза и, в конечном итоге, к гибели клетки.

Таким образом, газообмен в тканях является определяющим фактором тканевого дыхания. На этот процесс влияют не только градиенты напряжения дыхательных газов между кровью и интерстициальной жидкостью, но также площадь обменной поверхности, величина диффузионного расстояния и коэффициент диффузии тех сред, через которые происходит перенос газов. Кроме того, на выход кислорода из крови в ткань влияет конвекция плазмы и интерстициальной жидкости, а также цитоплазмы эритроцитов и клеток ткани. У здорового человека массой 70 кг в состоянии покоя поглощается приблизительно 250–280 мл О2 и образуется около 200–230 мл СО2 в минуту. Динамическое поддержание адекватного тканевого газообмена обусловлено интеграцией функций легких, сердечно-сосудистой системы и крови. Кислород транспортируется к тканям артериальной кровью в двух формах: связанный с гемоглобином эритроцитов (98,5 %) и растворенный в плазме (1,5 %). СО2 по мере образования в процессе клеточного метаболизма диффундирует в капилляры и транспортируется к легким в

126	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

трех основных формах: растворенный в плазме (10 %), в виде аниона бикарбоната (60 %) и карбаминовых соединений (30 %). Поскольку растворимость СО2 в тканях примерно в 20 раз больше, чем О2, то и скорость диффузии СО2 через капиллярную мембрану в 20 раз выше. Внешнее дыхание представляет собой газообмен между организмом и окружающей средой. Обмен газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, а именно поглощение кислорода и выделение двуокиси углерода, является решающим фактором обеспечения тканевого дыхания. Безусловно, в нормальных условиях интенсивность внешнего дыхания соответствует метаболическим запросам организма, то есть тканевому дыханию. Для осуществления эффективного внешнего дыхания необходимо сочетание трех физиологических процессов:

1)вентиляции;

2)диффузии;

3)перфузии.

Постоянство газового состава альвеолярного воздуха поддерживается адекватным уровнем легочной вентиляции. Объем воздуха, вентилируемого легкими в течение 1 минуты, называется минутным объемом дыхания (МОД):

МОД = ДО ×ЧД, где ДО — дыхательный объем, ЧД — частота дыхания.

В покое у здоровых людей ДО составляет примерно 0,4–0,7 л, ЧД — 12–16 в минуту, а МОД — 5–6 л/мин. Для осуществления газообмена важен не весь объем воздуха, вентилирующий легкие, а только та часть, которая вентилирует альвеолярное пространство и поддерживает необходимые парциальные давления О2 и СО2 — минутная альвеолярная вентиляция (МАВ):

МАВ = МОД – ОМП, где МОД — минутный объем дыхания, ОМП — объем мертвого про-

странства, то есть та часть объема легких, в которой не происходит газообмен между воздухом и кровью (норма 150–200 мл).

В норме МАВ составляет 3,5–5 л/мин. МАВ является определяющим фактором скорости элиминации СО2. Система регуляции дыхания «установлена» на поддержание РаСО2 в среднем на уровне 40 мм рт.ст. В устойчивом состоянии скорость образования СО2 (VCO2) тканями равна скорости его выведения легкими:

МАВ = 0,863 ×VCO2 / РаСО2

Отсюда:

РаСО2 = VCO2 ×0,863 / МАВ,

Патогенетические мезанизмы развития...

127

где VCO2 — скорость образования СО2, мл/мин; РаСО2 — парциальное давление СО2 в альвеолах.

Подобно тому, как РаСО2 определяется продукцией СО2 и альвеолярной вентиляцией, парциальное давление кислорода в альвеолах (РаО2) является функцией поглощения кислорода через альвеолярнокапиллярную мембрану и определяется фракционной концентрацией О2 во вдыхаемом воздухе (FIО2) и МАВ. Поскольку парциальные давления азота и водяного пара в альвеолах постоянны, РаО2 и РаСО2 изменяются реципрокно по отношению друг к другу в зависимости от изменений альвеолярной вентиляции:

РаО2 = PIO2 – РаCО2 ×(FIO2 + 1 – FIO2 / 0,8),

где РIО2 — давление О2 во вдыхаемом воздухе, РаСО2 — парциальное давление СО2 в альвеолах, FIО2 — фракционная концентрация О2 во вдыхаемом воздухе.

Переход О2 из альвеолярного воздуха в кровь легочных капилляров, а СО2 в обратном направлении происходит путем диффузии. Движущую силу и направление диффузии газов определяют градиенты давлений по обе стороны альвеолярно-капиллярной мембраны:

VG = k ×S / l ×б / √M ×(P1 – P2),

где VG — скорость переноса газа через мембрану, k — коэффициент диффузии, S — площадь диффузионной поверхности, l — толщина мембраны (расстояние диффузии), б — растворимость газа, М — молекулярный вес газа, Р1 — парциальное давление газа по одну сторону мембраны, Р2 — парциальное давление газа по другую сторону мембраны.

Парциальное давление О2 в альвеолах (100 мм рт.ст.) значительно выше, чем его напряжение в венозной крови, поступающей в капилляры легких (40 мм рт.ст.). Градиент парциального давления для СО2 направлен в обратную сторону (46 мм рт.ст. в венозной крови легочных капилляров и 40 мм рт.ст. в альвеолах). Газоперенос через альвеолярнокапиллярную мембрану способствует выравниванию парциальных давлений (эквилибрации) газов. Однако специфичность диффузии газов в легких заключается в тесной взаимосвязи процессов вентиляции и перфузии, которые поддерживают градиенты парциальных давлений О2 и СО2. Время пребывания эритроцита в легочных капиллярах составляет около 0,75 секунды, для диффузии кислорода достаточно 0,3 секунды, а диффузия СО2 протекает в 20 раз быстрее. При физической нагрузке скорость кровотока возрастает, при этом уменьшается время контакта крови с кислородом. Однако у здоровых людей артериализация крови не нарушается вследствие параллельного увеличения вентиляции и

128	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

площади газообмена за счет более глубокого дыхания. С другой стороны, нарушение сопряжения между вентиляцией и перфузией приводит к глубоким нарушениям газообмена. Количественная связь между вентиляцией и перфузией выражается вентиляционно-перфузионным отношением (VA/Q), нормальные значения которого находятся в пределах от 0,8 до 1. Ниже представлены варианты зависимости давления альвеолярных газов от VA/Q в математическом выражении:

РаСО2 = (CvCO2 – CcCO2) / ((VA/Q) / 0,863), РаО2 = (CaO2 – CvO2) / ((VA/Q) ×0,863),

где CvCO2 — содержание СО2 в смешанной венозной крови, CcCO2 — содержание СО2 в конечнокапиллярной крови легких, CaO2 — содержание О2 в артериальной крови, CvO2 — содержание О2 в смешанной венозной крови.

Выделяют два типа нарушений вентиляционно-перфузионных отношений: преобладание вентиляции над кровотоком (физиологическое мертвое пространство) и преобладание кровотока над вентиляцией (физиологический шунт).

Первый тип приводит к увеличению ОМП (физиологического) и снижению эффективности вентиляции. При этом обычно сохраняется нормальный газовый состав крови, так как потребление О2 и выделение СО2 в условиях повышенного МОД не страдают. Однако эффективность газообмена снижена на фоне повышенной работы дыхания.

При втором типе плохо вентилируемые альвеолы хорошо кровоснабжаются и оттекающая от них кровь недостаточно артериализирована. Это сопровождается снижением РаО2 и умеренным повышением РаСО2. Гипервентиляция в данном случае ликвидирует гиперкапнию, но гипоксемия исчезает лишь при дыхании чистым кислородом.

Таким образом, исходя из того, что результирующей функцией системы внешнего дыхания является газообменная, под дыхательной недостаточностью (ДН) следует подразумевать полиэтиологический патологический процесс, характеризующийся невозможностью внешнего дыхания удовлетворить потребности тканевого вследствие нарушения газообменной функции респираторной системы, который проявляется снижением оксигенации крови и/или нарушением элиминации углекислого газа. Острая ДН развивается в течение нескольких минут или часов, хроническая ДН — в течение нескольких дней или недель.

Различают гипоксемическую (легочную, или I тип) и гиперкапническую

(вентиляционную, или II тип) дыхательную недостаточность. Нарушение выведения углекислого газа значительно легче компенсируется

Патогенетические мезанизмы развития...

129

усилением вентиляции, чем нарушение поглощения кислорода. Снижение альвеолярной вентиляции приводит к одновременному снижению РaO2 и повышению РaCO2, что носит название гиперкапнической дыхательной недостаточности. Важное следствие гиперкапнии — дыхательный ацидоз. Напротив, гипоксемическая дыхательная недостаточность может возникнуть при нормальной вентиляции легких. При этом накопления углекислого газа не наблюдается и РaCO2 остается в пределах нормы, а в некоторых случаях даже сниженным.

Клинические критерии ДН I типа: РaO2 ≤ 60 мм рт.ст., РaCO2 может быть нормальным, низким или повышенным.

Основными причинами гипоксемической дыхательной недостаточности являются:

1.Неравномерность вентиляционно-перфузионного отношения возникает при множестве заболеваний, например при бронхиальной астме, пневмонии и саркоидозе. От участков, где кровоток преобладает над вентиляцией, оттекает кровь, недонасыщенная кислородом, что не компенсируется повышенной оксигенацией крови в участках, где вентиляция преобладает над кровотоком. Гипоксемия обычно устраняется при дыхании чистым кислородом.

2.Сброс крови справа налево (шунт) можно рассматривать как крайнюю степень неравномерности вентиляционно-перфузионного отношения, когда значительная часть крови протекает через невентилируемые участки легких. Это состояние развивается, например, при ТЭЛА, отеке легких, ателектазах, аномалии развития сердца и сосудов. При сбросе более 30 % гипоксемия не устраняется при дыхании чистым кислородом.

3.Низкое парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе. Это редкая причина дыхательной недостаточности. Встречается на больших высотах (например, в горах) и при наличии в воздухе большого количества инородных газов (например, в результате аварии на производстве).

4.Нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану

встречается при интерстициальных заболеваниях легких, отеке легких. Выведение углекислого газа не нарушается, так как он диффундирует

значительно быстрее, чем кислород.

Клинические критерии ДН II типа: РaCO2 ≥50 мм рт.ст. Основными причинами гиперкапнической дыхательной недоста-

точности являются:

1.Уменьшение минутного объема дыхания возникает при поражении центральной и периферической нервной системы, дыхательной муску-