Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

60	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

того чтобы определить, есть одышка или ее нет, необходимо посчитать число дыханий за 1 минуту и сравнить полученный результат с возрастной нормой числа дыханий ребенка.

Подсчет дыхательных движений грудной клетки лучше проводить, когда ребенок спит, так как при бодрствовании число дыханий всегда несколько больше.

Провести подсчет дыханий не сложно, этим должен владеть каждый. Необходимо теплую руку свободно положить на грудь спящего ребенка и посчитать количество дыхательных движений грудной клетки за

60секунд.

Одышку следует заподозрить:

—если у ребенка первых месяцев жизни число дыханий свыше 60 в минуту;

—у ребенка старше 6 месяцев число дыханий свыше 50 в минуту;

—у ребенка старше 1 года число дыханий свыше 40 в минуту;

—у ребенка старше 5 лет число дыханий свыше 25 в минуту;

—у ребенка 10–14 лет число дыханий свыше 20 в минуту.

Иногда одышка может беспокоить ребенка при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, плаче, во время кормления, в то время как в спокойном состоянии число дыханий соответствует возрастной норме. Такую одышку также необходимо выявлять и сообщать о ней врачу.

Кроме того, при внимательном осмотре можно отметить клинические признаки дефицита кислорода в организме. В таких случаях одновременно с одышкой появляются синева вокруг рта, синева кончиков пальцев рук, кончика носа, а в тяжелых случаях — синева щек и слизистых оболочек рта. Появление синевы, которая носит название «цианоз», — всегда признак тяжелого заболевания, требующего экстренных лечебных мероприятий.

Обследование пациента с одышкой

Диагностический подход зависит от конкретной клинической ситуации. Пациент с внезапной одышкой нуждается в немедленном установлении диагноза и лечении. Специфическое лечение по возможности должно быть начато еще до завершения обследования (например, плевральная аспирация при подозрении на напряженный пневмоторакс, введение бронхолитиков с помощью небулайзера при тяжелом астматическом приступе). При хронической одышке необходимы детальный сбор анамнеза и оценка характера одышки (затруднение вдо-

Одышка (патогенез, клинические причины)	61

ха или выдоха, чувство удушья, потребность дышать чаще или глубже

ит.д.). Свистящее дыхание указывает на поражение воздухоносных путей. Еще один важный момент — появление одышки при различной степени физической нагрузки или в покое. Следует также оценить позу, в которой появляется одышка (возникает в горизонтальном положении

иоблегчается в положении сидя или беспокоит ночью во время сна и заставляет проснуться — пароксизмальная ночная одышка, характерная для левожелудочковой недостаточности или БА). При синдроме апноэ во время сна больные также просыпаются от ощущения удушья, однако оно проходит в первые же секунды. Диагностике может помочь оценка утреннего состояния пациента, при БА и ХОБЛ самочувствие по утрам бывает плохим, одышка выражена вследствие сочетания бронхоспазма

ибронхиальной гиперсекреции.

Помимо одышки следует оценить характер и выраженность таких дополнительных симптомов, как боль в грудной клетке, экспекторация мокроты, кровохарканье, удушье, общая слабость.

Физическое обследование

Прежде всего следует определить частоту и глубину дыхания. Поверхностное дыхание может быть связано с болевым синдромом в грудной клетке при пневмонии, плеврите, пневмотораксе или инфаркте легкого. Глубокое, со вздохами, через сжатые зубы дыхание Куссмауля встречается, например, при гипервентиляции у пациентов с почечной недостаточностью. У каждого пациента с одышкой необходимо оценить характер дыхания через открытый рот для исключения стридорозного дыхания. При хронической обструкции дыхательных путей может иметь место глубокое дыхание с резко удлиненным выдохом, а также характерная поза: больные упираются руками в колени или передний край кровати для облегчения участия вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

При выраженной одышке и признаках шока (бледность и влажность кожных покровов, гипотензия и др.) возможна массивная ТЭЛА. Одышка может сочетаться с цианозом, хлопающим тремором (признак гиперкапнии), карпопедальным спазмом (признак острой гипервентиляции). Центральный цианоз указывает на артериальную гипоксемию; изолированный периферический цианоз может свидетельствовать об уменьшении сердечного выброса при ТЭЛА или сердечной недостаточности. Булавовидные утолщения концевых фаланг пальцев (синдром барабанных палочек), как правило, являются признаком хронического

62	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

легочного заболевания (рак легкого, бронхоэктазы, идиопатический легочный фиброз).

При исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживаются признаки застойной сердечной недостаточности (повышенное центральное венозное давление, периферические отеки, патологический III тон), митрального стеноза (характерные клапанные шумы), глубокого венозного тромбоза (односторонний отек конечности).

Обследование состояния дыхательной системы у пациента с одышкой может выявить смещение трахеи (указание на пневмоторакс или плевральный выпот, ателектаз доли или целого легкого), асимметричные движения грудной клетки при дыхании, различной степени укорочение перкуторного тона соответствующей локализации, аускультативные изменения (отсутствие дыхательных шумов при плевральном выпоте или пневмотораксе, двусторонняя инспираторная крепитация при идиопатическом легочном фиброзе, полифонические свистящие хрипы при БА или ХОБЛ). Локализованные монофонические свистящие хрипы расценивают как признак локальной обструкции (например, при центральном раке легкого, когда еще отсутствуют соответствующие рентгенологические изменения). У пациента с ортопноэ необходимо оценить участие в дыхании верхних отделов живота в лежачем положении: в норме во время вдоха диафрагма смещается вниз и передняя брюшная стенка выпячивается, а у пациентов с двусторонним параличом диафрагмы на вдохе диафрагма смещается вверх и живот втягивается.

Рентгенография органов грудной клетки

У больных с внезапным началом одышки рентгенография органов грудной клетки бывает весьма информативной (признаки пневмоторакса, пневмонии, отека легких), что позволяет немедленно начать специфическую терапию. При медленно прогрессирующей одышке рентгенографическое исследование помогает определить дальнейшую тактику диагностического поиска (рис. 3). Так, интактная рентгенограмма при одышке может указывать на заболевание воздухоносных путей, нейромышечную патологию, анемию, рецидивирующую ТЭЛА; при кардиомегалии требуется провести ЭхоКГ и т.д.

Исследование функции внешнего дыхания

Результаты функциональных тестов особенно важны у пациентов с медленно прогрессирующей и хронической одышкой. При спироме-

Одышка (патогенез, клинические причины)	63

трии могут быть выявлены рестриктивные или обструктивные вентиляционные изменения — обратимые при БА и необратимые при ХОБЛ. Более детальное исследование (петля поток — объем, диффузионная способность легких, бодиплетизмография) помогают дифференцировать различные хронические бронхолегочные заболевания или патологические состояния, их тяжесть и степень. По уровню газов артериальной крови судят о нормокапнической или гиперкапнической дыхательной недостаточности. Снижение сатурации крови кислородом на фоне физической нагрузки у пациентов с интактной рентгенограммой органов грудной клетки указывает на интерстициальное поражение легких (например, пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированного пациента). Тест с 6-минутной ходьбой мо-

Рисунок 3. Рентгенография органов грудной клетки в дифференциальной диагностике медленно нарастающей одышки

64	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

жет выявить недостаточную эффективность терапии или прогрессирование хронического бронхолегочного заболевания. Более сложные кардиореспираторные нагрузочные тесты позволяют оценить степень тяжести сердечно-сосудистого или бронхолегочного заболеваний при их сочетании, а также выявить скрытую патологию при нормальных функциональных показателях в состоянии покоя.

Ниже приводим субъективные ощущения больных, которые представлены вам в виде таблиц.

Таблица 1. Классификация одышки по степени выраженности (тяжести) (Medical Research Council Grading System, часто используется аббревиатура MRC)

	Степень	Симптомы
	тяжести

0Одышка не беспокоит, за исключением напряженного физического усилия

1Одышка появляется при подъеме на небольшое возвышение или же когда приходится торопиться

Больной человек идет медленнее, чем люди его возраста, из-за

2того, что его беспокоит одышка, или же он вынужден остановиться, чтобы перевести дыхание из-за нарастающей одышки

3Больной человек останавливается каждые 100 м из-за возникающей одышки или же через несколько минут после того, как он пошел

Больной человек остается дома из-за выраженной одышки, интен-

4сивность ее резко возрастает даже тогда, когда он одевается или раздевается

Язык одышки

Мне трудно сделать вдох

(My breath does not go in all way)

Явынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать

(My breathing requires effort)

Ячувствую, как я задыхаюсь

(I feel that I am smothering)

Ячувствую, что мне не хватает воздуха

(I fell a hunger for more air)

Мое дыхание тяжелое

(My breathing is heavy)

Яне могу сделать глубокого вдоха

(I cannot take a deep breath)

Одышка (патогенез, клинические причины)		65
	Таблица 2. Визуальная аналоговая шкала
	(модифицированная по Borg)
Одышка выражена очень сильно
10	нестерпимо тяжело дышать
9	одышка выражена очень сильно
8
7	одышка выражена сильно
6
5	одышка выражена сильно,
4	но терпеть можно

3одышка выражена; она средней степени тяжести

2одышка беспокоит незначительно

1	одышка едва беспокоит
Одышка не беспокоит

Ячувствую, как мое дыхание останавливается

(I feel out my breath)

Моя грудь стеснена

(My chest feels tight)

Мое дыхание нуждается в более напряженной работе

(My breathing requires more work)

Ячувствую, как мое дыхание останавливается

(I feel that my breath stops)

Ячувствую свое трудное дыхание

(I feel I am gasping for breath)

Моя грудь сдавлена

(My chest is constricted)

Яощущаю свое частое дыхание

(I feel that my breathing is rapid)

Мое дыхание поверхностное неглубокое

(My breathing is shallow)

Ячувствую, как я нуждаюсь в еще большем дыхании

(I feel that I am breathing more)

Яне могу сделать глубокого вдоха

(I cannot get a deep breath)

Я не могу выдохнуть до конца

(My breath does not go out all the way)

Это далеко не полное изложение проблемы. При огромном многообразии заболеваний, связанных с одышкой, в одной лекции дать ее

66	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

полный анализ невозможно. Сознательно не останавливаемся на лечении одышки, так как одышка — это симптом, и лечить нужно основное заболевание.

Таблица 3. Качественная характеристика кластеров (по Simon et al., 1990)

Название кластера		Фраза, характерная для данного кластера
Частота		Меня беспокоит частое дыхание
(Rapid)		(I feel my breathing is rapid)
Выдох		Мне трудно выдохнуть
(Exhalation)		(My breath does not go out all the way)
Неглубокое дыхание		Мне трудно вдохнуть
(Shallow)		(My breath does not go in all the way)
Работа (усилия)		Мое дыхание требует напряжения
(Work)		(My breathing requires effort)
Удушье		Меня беспокоит удушье
(Suffocating)		(I feel that І am smothering)
Нехватка воздуха		Мне не хватает воздуха
(Hunger)		(I cannot get enough air)
Сжатие		Моя грудь стеснена
(Tight)		(My chest feels tight)
Тяжесть		Мое дыхание тяжелое
(Heavy)		(My breathing is heavy)
Таблица 4. Характеристика основных жалоб на одышку
	при различных заболеваниях
Кластер		Жалобы
1		2
		ХОБЛ
Работа/усилие	Мое дыхание затруднено (51 %)
Работа/усилие	Я чувствую, как мое дыхание останавливается (49 %)
Работа/усилие	Я не могу вдохнуть (38 %)
		БА
Работа/усилие	Я не могу вдохнуть (50 %)
Стеснение в груди	Моя грудь стеснена (41 %)
Работа/усилие	Мое дыхание затруднено (29 %)
Интерстициальные заболевания легких
Работа/усилие	Я чувствую, как мое дыхание останавливается (54 %)
Работа/усилие	Мое дыхание затруднено (35 %)
Частота	Меня беспокоит учащенное дыхание (30 %)

Одышка (патогенез, клинические причины)			67
		Окончание табл. 4
1		2
Работа/усилие		Я не могу вдохнуть (30 %)
	Застойная сердечная недостаточность
Работа/усилие		Мое дыхание затруднено (47%)
Работа/усилие		Я чувствую, как мое дыхание останавливается (35 %)
Стеснение в груди		Моя грудь стеснена (29 %)
Вдох		Мне трудно вдохнуть (29 %)
Выдох		Мне трудно выдохнуть (29 %)
		Муковисцидоз
Стеснение в груди		Моя грудь стеснена (56 %)
Работа/усилие		Мне трудно дышать (44 %)
Работа/усилие		Я чувствую, как мое дыхание останавливается (33 %)
Тяжесть в груди.		Я ощущаю тяжесть в груди (33 %)
		Нейромышечные заболевания
Работа/усилие		Мне трудно дышать (67 %)
Работа/усилие		Я не могу вдохнуть полной грудью (50 %)
Вдох		Мне трудно вдохнуть (33 %)
Частота		Меня беспокоит учащенное дыхание (33 %)
	Гипервентиляционный синдром
Работа/усилие		Я чувствую, как мое дыхание останавливается (63 %)
Работа/усилие		Мне трудно дышать (38 %)
Частота		Меня беспокоит учащенное дыхание (38 %)
Работа/усилие		Мое дыхание затруднено (38 %)

На голой ветке Ворон сидит одиноко. Осенний вечер.

Басё

Острая дыхательная недостаточность

Дыхание и жизнь — неразделимые понятия. Внешнее дыхание — первое звено в цепи транспорта кислорода, без которого невозможна жизнь подавляющего большинства живых организмов. Об этом всегда надо помнить, занимаясь лечением больного, находящегося в критическом состоянии. Независимо от наличия или отсутствия острой дыхательной недостаточности (ОДН) функции внешнего дыхания должна находиться под неусыпным контролем.

Функция внешнего дыхания (ФВД) — первое звено в цепи транспорта газов (O2 и CO2) между атмосферой и тканями. Процесс внешнего дыхания осуществляется в легких, однако кроме дыхательной им присущ еще ряд недыхательных функций. Важно всегда помнить, что все функции легких теснейшим образом взаимосвязаны, поэтому перенапряжение их недыхательных функций обязательно приведет и к нарушению дыхательной функции, то есть к дыхательной недостаточности. Учитывая это, вначале кратко рассмотрим недыхательные функции легких.

Недыхательные функции легких

Функция резервуара крови. Сосуды малого круга кровообращения легко увеличивают свой объем при незначительном повышении кровяного давления в нем. В частности, эта функция проявляется при переходе из вертикального в горизонтальное положение. Наличие этой же функции делает весьма эффективным закрытый массаж сердца (механизм грудного насоса).

Фильтрующая функция. Венозная кровь, притекающая к легким, даже у здоровых содержит повышенное количество различных механических примесей, которых нет в артериальной, оттекающей от легких. Это микротромбы, обломки собственных и чужеродных (напри-

Острая дыхательная недостаточность	69

мер, бактериальных) клеток, другие частички. Легкие задерживают эти примеси, перерабатывают их и затем удаляют различными способами, в основном с мокротой, частично с лимфой. Мокрота с помощью реснитчатого эпителия поднимается по трахеобронхиальному дереву и заглатывается. В норме ее количество настолько мало, что здоровые ее просто не замечают. Перенапряжение фильтрующей функции (например, при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС) во время шока, при массивных гемотрансфузиях — в консервированной эритроцитарной массе количество микросгустков повышено, и никакие самые совершенные фильтры не могут полностью их задержать) приведет, во-первых, к закупорке большого количества легочных капилляров с нарушением питания альвеол и последующим образованием гиалиновых мембран (основной механизм синдрома острого легочного повреждения — СОЛП1), а во-вторых — к повышенному образованию мокроты, с количеством которой может не справиться дренирующая система легких, и тогда бронхи и альвеолы переполнятся мокротой. Понятно, что все это нарушит газообмен, то есть дыхательную функцию легких.

Синтетическая функция. В артериальной крови появляются многие биологически активные вещества, которых в венозной крови нет или содержание их мало, так как эти вещества синтезируются в легких. Так, например, основное место синтеза гепарина в организме — это именно легкие, хотя впервые он и был обнаружен в печени (откуда и получил свое название). В легких синтезируются фосфолипиды, входящие в состав сурфактанта. В легких также происходит активация ангиотензина I. Важную роль легкие играют в поддержании агрегатного состояния крови.

Дезинтоксикационная функция. Венозная кровь содержит также повышенное по сравнению с артериальной количество различных биологически агрессивных веществ, которые в легких подвергаются различным реакциям биотрансформации. Конечно, ведущая роль в детоксикации принадлежит печени, но и легкие вносят в этот процесс определенный вклад. Так, в легких инактивируется до 80 % брадикинина (под действием ангиотензинконвертирующего фермента), серотонин (путем захвата и запасания), простагландины E1, E2 и F2a, на 30 % — норадреналин.

1 Раньше этот синдром именовали «РДСВ» (респираторный дистресс-синдром взрослых, в отличие от РДС новорожденных, при котором механизм образования гиалиновых мембран иной — недостаток сурфактанта), а еще раньше — «шоковое легкое».