20. Анатомия слезного аппарата.

Слезный аппарат состоит из слезной железы, выделяющей слезы в конъюнктивальный мешок, и из начинающихся в последнем слезоотводящих путей. Слезная железа, glandula lacrimalis, дольчатого строения, альвеолярно-трубчатая по своему типу, лежит в fossa lacrimalis лобной кости. Выводные протоки ее, ductuli excretorii, в числе 5 — 12 открываются в мешок конъюнктивы в латеральной части верхнего свода. Выделяющаяся из них слезная жидкость оттекает в медиальный угол глазной щели к слезному озеру. При, закрытых глазах она течет по так называемому слезному ручью, rivus lacrimalis, образующемуся между задними гранями краев обоих век и глазным яблоком. У слезного озера слезы поступают в точечные отверстия, расположенные у медиального конца век. Исходящие из отверстий два тонких слезных канальца, canaliculi lacrimales, обходя слезное озеро, впадают порознь или вместе в слезный мешок.

Слезный мешок, saccus lacrimalis, — верхний слепой конец носослезного протока, лежащий в особой костной ямке у внутреннего угла глазницы. Начинающиеся от стенки слезного мешка пучки pars lacrimalis m. orbicularis oculi (см. «Мышцы лица») могут расширять его и тем содействовать всасыванию слез через слезные канальцы. Непосредственное продолжение книзу слезного мешка составляет носослезный проток, ductus nasolacrimalis, проходящий в одноименном костном канале и открывающийся в полость носа под нижней раковиной.

21. Причины близорукости и ее профилактика.

Близорукость (миопия) - от греческого слова "мио" - щуриться и "опсис" - взгляд, зрение - является одним из недостатков преломляющей силы глаза, в результате которого лица, страдающие им, плохо видят отдаленные предметы. Близорукие обычно подносят рассматриваемый предмет близко к глазам, щурят глаза.

Причины миопии:

• Генетические исследования показывают, что у близоруких родителей часто бывают близорукие дети, причем наследственный фактор влияет на образование оси глаза и несколько меньше - на преломляющую силу роговицы и хрусталика, т. е. наследуется сама миопическая рефракция, а не степень выраженности ее клинических проявлений.

• Неблагоприятные факторы внешней среды, особенно при длительной работе на близком расстоянии (профессиональная и школьная миопия).

• Повышенная растяжимость склеры. Клинические исследования показывают, что при близорукости средней и высокой степени происходит диссоциация, разволокнение и атрофия коллагеновых фибрилл склеры.

• По теории Э.С. Аветисова, одним из важнейших факторов развития миопии является первичная слабость аккомодации, приводящая к компенсаторному растяжению глазного яблока.

• Хронические заболевания (ревматизм, тонзиллиты и т. д.) ведут к ослаблению аккомодационной способности глаза.

• Спазм аккомодации - патологическое перенапряжение аккомодационной мышцы при вегетативной дистонии, с одной стороны, и неблагоприятных условиях зрительной работы на близком расстоянии - с другой. В результате снижается острота зрения сначала на близком расстоянии, а затем и вдаль.

Профилактика

1. Правильный световой режим - читать и писать только при хорошем освещении.

2. Врачи советуют чередовать зрительное напряжение с активным, подвижным отдыхом, лучше всего на свежем воздухе.

3. Гимнастика для глаз хорошо помогает при начинающей близорукости и способна несколько замедлить развитие близорукости средней степени. Ее проводят каждые 20-30 минут занятий, требующих напряжения глаз.

4. Рациональное питание.

5. Здоровый образ жизни

22. Острый приступ глаукомы. Оказание первой помощи. Лечение.

Острый приступ глаукомы развивается в результате внезапного и резкого повышения внутриглазного давления. Часто острый приступ может возникнуть на фоне хронически протекающей глаукомы в связи со стрессом, переохлаждением, повышенными физическими нагрузками, длительной работой с наклоном головы. Иногда приступ возникает без какой-либо видимой причины.

Первая помощь. Несмотря на наличие у больного тошноты и даже рвоты необходимо заставить его проглотить 1 - 2 таблетки диакарба или фонурита. Подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола или разовую дозу другого анальгетика. В глаз (или в оба глаза) трижды закапывают капли 1 % раствора пилокарпина, раствор фосфакола 1:5000 и раствор армина 1:20000. Полезно сделать горячую горчичную ножную ванну, поставить пиявки на височную область. От того, как скоро будет начато это лечение, зависит сохранение зрения больного глаза. Поэтому, если по каким-либо причинам начать лечение на дому не удается, нужно срочно доставить больного в глазной стационар, минуя все промежуточные этапы. Никакое другое глазное заболевание не требует столь срочного лечения, как острый приступ первичной глаукомы.

Существует три основных метода лечения глаукомы: медикаментозный (консервативный), лазерный и хирургический. Выбор тактики лечения больного зависит от типа глаукомы.

Медикаментозное (консервативное) лечение первичной глаукомы

В настоящее время медикаментозное лечение глаукомы проводится по трем основным направлениям:

терапия, направленная на снижение внутриглазного давления (офтальмогипотензивная терапия);

терапия, способствующая улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и внутриглазной части зрительного нерва;

терапия, направленная на нормализацию обменных процессов (метаболизма) в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.

Необходимо сразу оговорить, что ключевым моментом в лечении глаукомы является нормализация уровня внутриглазного давления (ВГД), а методики, направленные на улучшение кровообращения и воздействие на обменные процессы в глазу носят лишь вспомогательный характер. Известное лечебное значение имеет правильный режим труда и жизни больного глаукомой.

Начиная регулярное закапывание антиглаукомных капель, пациент должен знать, что существуют следующие варианты действия препаратов на внутриглазное давление (ВГД):

Внутриглазное давление (ВГД) снижается после первого же закапывания (инстилляции) препарата. При повторных закапываниях этот эффект регулярно повторяется;

Действие препарата проявляется не сразу. Оно сначала слабо выражено, а в последующие дни усиливается при условии регулярного закапывания препарата;

Устойчивость (резистентность) к препарату существует с самого начала, и он не оказывает никакого влияния на внутриглазное давление (ВГД);

Препарат оказывает так называемый парадоксальный эффект – после его введения давление не только не снижается, а может повышаться, причем иногда весьма существенно. Поэтому предусмотрено проведение диагностической пробы на каждый антиглаукоматозный препарат.

В связи с этим назначение лекарственных средств, снижающих уровень внутриглазного давления (ВГД), является прерогативой врача-офтальмолога, который при выборе того или иного препарата учитывает множество факторов. Нельзя заниматься самолечением, назначать самостоятельно или отменять антиглаукомные препараты или изменять кратность их закапывания, не проконсультировавшись со своим лечащим врачом!! Этими действиями вы можете нанести своим глазам непоправимый вред!!!

При назначении режима закапывания антиглаукомных капель, пациент должен динамически наблюдаться у врача в течение не менее 2-3 недель. В последующем, контроль за эффективностью лечения проводится не реже, чем 1 раз в 3 месяца. Рекомендуется регулярная замена препаратов через 1-2 года при соответствующем повторном контроле для профилактики развития устойчивости к ним.

Лекарственные средства, применяемые при лечении глаукомы, подразделяются на две большие группы: средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза и препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги.

Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости

Миотики

Пилокарпин. «Пилокарпина гидрохлорид» 1%, 2%, 4% растворы (Россия, Украина), «Изопто-карпин» 1%, 2%, 4% (США), «Офтанпилокарпин» 1% (Финляндия) и др.

Карбахол. «Изопто-карбахол» 1,5 и 3% (США)

Симпатомиметики

Эпинефрин. «Глаукон» 1% и 2% (США), «эпифрин» 0,5%, 1% и 2% (США)

Дипивефрин. «Офтан-дипивефрин» 0,1% (Финляндия)

Простагландины F2 альфа (препараты усиливают увеосклеральный путь оттока)

Патанопрост. «Ксалатан» 0,005% (США)

Травопрост. «Траватан» 0,004% (США)

Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости

Селективные симпатомиметики

Клонидин (клофелин). «Клофелин» 1,125%, 0,25%, 0,5% (Россия)

Бета-адреноблокаторы

Неселективные (ß1,2) адреноблокаторы. Тимолол 0,25%, 0,5%. «Офтан тимолол» (Финляндия), «Тимолол-ЛЭНС», «Тимолол-ДИА» (Россия), «Тимогексал» (Геммания), «Арутимол» (США), «Кузимолол» (Испания), «Ниолол» (Франция), «Окумед», «Окумол» (Индия), «Тимоптик», «Тимоптик-депо» - пролонгированная форма (Нидерланды)

Селективные (ß1) адреноблокаторы. Бетаксолол 0,5%. «Бетоптик» 0,5%, «Бетоптик С» 0,25% глазная суспензия (Бельгия)

Ингибиторы карбоангидразы

Дорзоламид. «Трусопт» 2% (США)

Бринзоламид. «Азопт» 1% глазная суспензия (США)

Комбинированные препараты

Проксофелин (проксодолол + клофелин), Россия

Фотил (тимолол 0,5% + пилокарпин 2%), Финляндия

Фотил форте (тимолол 0,5% + пилокарпин 4%), Финляндия

Нормоглаукон (пилокарпин 2% + метипранолол), Германия

Косопт (дорзоламид 2% + тимолол 0,5%), Франция

Препараты первого выбора: Тимолол, Пилокарпин, простагландины F2 альфа (ксалатан, траватан).

Препараты второго выбора: Бетаксалол, Бринзоламид, Дорзоламид, Проксодолол, Клонидин, Дипивефрин и др.

Принципы медикаментозной терапии глаукомы

В начале лечения назначается один из препаратов первого выбора, в случае неэффективности производится замена на другой препарат первого выбора или назначается комбинированное лечение (препарат первого выбора и второго выбора или два препарата первого выбора);

В случае непереносимости или наличия противопоказаний к терапии препаратами первого выбора, лечение начинают с препаратов второго выбора;

При назначении комбинированной терапии целесообразно назначение комбинированных антиглаукомных препаратов;

При комбинированном лечении препараты с одинаковым механизмом действия не применяются;

При длительном лечении необходимо производить периодическую замену лекарственных препаратов.

Лазерное излучение в хирургии глаукомы стали широко использовать, начиная с 70-х годов прошлого века. В настоящее время с этой целью чаще всего применяют аргоновые лазеры (длина волны 488 и 514 нм), неодимовые ИАГ-лазеры (длина волны 1060 нм) и полупроводниковые (диодные) лазеры (длина волны 810 нм).

Действие лазеров основано либо на нанесении на зону трабекулы локального ожога с последующей атрофией и рубцеванием ее ткани (лазеры-коагуляторы), либо на микровзрыве, который сопровождается разрывом ткани и ударной волной (лазеры-деструкторы).

Предложено много типов лазерных операций, из которых наибольшее распространение получили лазерная иридотомия (иридэктомия) и лазерная трабекулопластика.

У лазерных операций есть как свои преимущества, так и свои недостатки.

Преимущества:

восстановление оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) по естественным путям;

не требуется проведение общего обезболивания (достаточно закапывания местного анестетика);

операция может быть проведена в амбулаторных условиях;

минимальный период реабилитации;

отсутствуют осложнения традиционной хирургии глаукомы;

невысокая стоимость.

Недостатки:

ограниченность эффекта операции, которая снижается по мере увеличения срока, прошедшего с постановки диагноза глаукома;

возникновение реактивного синдрома, характеризующегося повышением внутриглазного давления (ВГД) в первые часы после лазерного вмешательства и развитием воспалительного процесса в дальнейшем;

возможность повреждения клеток заднего эпителия роговицы, а также капсулы хрусталика и сосудов радужки;

образование синехий (сращений) в области воздействия (угол передней камеры, зона иридотомии).

Лазерная иридэктомия (иридотомия) – заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки.

Операция показана при функциональном зрачковом блоке и приводит к выравниванию давления задней и передней камерах глаза, открытию угла передней камеры. Ее применяют при первичной и вторичной закрытоугольной глаукоме, а также при смешанной форме глаукомы. В ряде случаев проведение лазерной иридэктомии может потребоваться после выполнения хирургической операций по поводу глаукомы. Операцию лазерной иридэктомии проводят с профилактической целью на втором глазу при первичной закрытоугольной глаукоме.

Операцию проводят под местной анестезией (закапывание раствора лидокаина, ксилокаина, инокаина и др.). На глаз устанавливается специальная гониолинза, позволяющая сфокусировать лазерное излучение на выбранный участок радужки. Иридэктомию можно проводить в любом квадранте. Целесообразно выполнение нескольких иридэктомий в истонченных участках радужки в разных ее секторах. В отдельных случаях не удается получить сквозное отверстие в радужке или оно вскоре закрывается из-за формирования синехий или отложения пигмента. В связи с этим может потребоваться повторное вмешательство. Лазерная трабекулопластика заключается в нанесении серии ожогов на внутреннюю поверхность трабекулы. Это воздействие улучшает проницаемость трабекулярной диафрагмы для водянистой влаги, уменьшает опасность блокады шлеммова канала. Механизм действия операции заключается в натяжении и укорочении трабекулярной диафрагмы за счет сморщивания ткани в местах ожогов, а также в расширении трабекулярных щелей, расположенных в зоне между ожогами. Операция показана при первичной открытоугольной глаукоме, которая не поддается компенсации с помощью лекарственной терапии. Манипуляция выполняется под местной анестезией. На глаз устанавливается специальная гониолинза. При наиболее популярной сегодня методике линейной трабекулопластики ожоги наносят на зону шлеммова канала в один ряд. Большинство офтальмологов в качестве основных показаний к оперативному лечению глаукомы выделяют:

Стойкое и значительное повышение внутриглазного давления (ВГД), несмотря на применение различных медикаментозных средств местного действия;

Прогрессирующее ухудшение поля зрения;

Отрицательная динамика клинических данных, т.е. нестабилизированный характер глаукоматозного процесса.

Основной задачей антиглаукоматозных операций является снижение и нормализация повышенного внутриглазного давления (ВГД), создание условий наиболее благоприятной микроциркуляции в зрительном нерве, снятие явлений и последствий его гипоксии, улучшение в нем питания и тканевого обмена. Любая антиглаукоматозная операция может считаться успешной, если в отдаленные сроки после операции (через 6-12 месяцев) достигнутый уровень внутриглазного давления (ВГД) стойко удерживается на нижней границе нормы.

Принципиально, многочисленные антиглаукоматозные операции можно разделить на следующие основные группы:

Фистулизирующие (проникающие) операции, из которых наиболее распространена трабекулэктомия.

Нефистулизирующие (непроникающие) операции. Наиболее популярна предложенная в 1989 году С.Н. Федоровым и В.И. Козловым операция непроникающей глубокой склерэктомии.

Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги внутриглазного яблока. К ним относятся иридэктомия, иридоциклоретракция и некоторые другие.

Операции, направленные на снижение продукции водянистой влаги. К ним относятся циклокриокоагуляция и лазерная циклокоагуляция.

Трабекулэктомия позволяет создать новые пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза под конъюнктиву. Суть операции заключается в удалении части трабекулярной ткани и создании прямого сообщения между передней камерой и подконъюнктивальным пространством. После операции в месте ее проведения формируется небольшая фильтрационнуя подушечка, представляющая собой скопившуюся внутриглазную жидкость (ВГЖ), которая всасывается в сосудистую сеть конъюнктивы. Операция часто дополняется проведением базальной иридэктомии (создание искусственного отверстия в области корня радужки).

До недавнего времени фистулизирующие операции были очень популярны. Они привлекали офтальмохирургов относительной простотой выполнения и стойким снижением внутриглазного давления (ВГД) после операции у подавляющего большинства пациентов. Однако, несмотря на свою привлекательность, операциям этого типа присуще множество недостатков:

Примерно у 10-25% прооперированных пациентов в отдаленные сроки после операции возникает блокада вновь образованных путей оттока водянистой влаги рубцовой тканью. Это осложнение особенно характерно для лиц среднего и молодого возраста. Повторные операции у таких больных малоэффективны.

Большая, рубцово измененная фильтрационная подушечка может «наползать» на роговицу, вызывая неприятные ощущения у больного и приводя к косметическому дефекту. Кроме того, подобная подушечка увеличивает риск проникновения патогенных микроорганизмов с последующим развитием воспалительного процесса в глазу.

Фистулизирующие операции вызывают грубое нарушение гидродинамики глаза. Водянистая влага переходит в переднюю камеру глаза не естественным путем – через зрачок, а через искусственно сформированное отверстие – колобому радужки, откуда сразу оттекает через отверстие – фистулу под конъюнктиву. Происходит застой внутриглазной жидкости (ВГЖ), она значительно медленнее обновляется, чем это происходит в здоровом глазу. Эти процессы приводят к нарушению питания внутриглазных структур, особенно это касается трабекулярного аппарата, который спустя годы после операции «засоряется» продуктами метаболизма. Как исход вышеизложенного – внутриглазное давление (ВГД) повышается выше предоперационного уровня.

В ряде случаев при формировании канала – фистулы можно достичь «гиперэффекта», т.е отток жидкости из глаза будет превышать ее продукцию цилиарным телом. Возникает гипотония – низкое внутриглазное давление (ВГД), имеющая негативные последствия для глаза.

После фистулизирующей операции часто развивается помутнение хрусталика – формируется осложненная катаракта. Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Эта операция показана при открытоугольной глаукоме и в настоящее является одной из самых популярных антиглаукоматозных операций. Особенностью НГСЭ является то, что отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза под конъюнктиву осуществляется без нарушения целостности трабекулярного аппарата, который служит своего рода фильтром - мембраной для водянистой влаги. Преимущества НГСЭ перед фистулизирующими операциями:

Не происходит грубого нарушения естественных механизмов оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).

Внутриглазное давление (ВГД) снижается до необходимого уровня в подавляющем большинстве случаев. При соблюдении техники операции получить гипотонию в послеоперационном периоде практически невозможно.

Возможность выполнения нескольких операций на одном глазу.

Низкая опасность инфицирования.

Существенно меньшая частота послеоперационных осложнений (отслойка сосудистой оболочки, внутриглазные кровоизлияния и т.д.).

Однако НГСЭ не всегда может быть применена, а процент случаев рубцевания фильтрационных подушечек несущественно отличается от подобных показателей при проникающей хирургии.

В ряде ситуаций снизить внутриглазное давление (ВГД) удается только с помощью проникающих операций.

Иридэктомия – операция, направлена на устранение зрачкового блока путем создания нового пути оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю. Как результат – выравнивание давления в камерах глаза и открытие угла передней камеры, блокированного до этого корнем радужки. В основном эта операция применяется при закрытоугольной глаукоме, однако как дополнительная процедура может быть применена при различных операциях, выполняемых на переднем отрезке глаза.