23. Четыре стадии развития трахомы. Паннус. Осложнения.

Трахома - это специфическое, передающееся контактным путем хроническое инфекционное, обычно двустороннее, воспаление соединительной оболочки глаз, выражающееся и диффузной инфильтрации ее с образованием фолликулов (зерен), их перерождением, распадом и последующим рубцеванием.

Трахома протекает хронически. Обычно она начинается незаметно, с малозаметных слизисто-гнойных выделений из конъюнктивальной полости, иногда сопровождается зудом, светобоязнью, слезотечением, псевдоптозом (из-за отека век). Процесс обычно двусторонний, более выражен на конъюнктиве верхней переходной складки верхнего века.

Симптомы трахомы разнообразны, что зависит от степени выраженности инфильтрации, зерен и сосочков, а также от сопутствующих осложнений. Тем не менее представляется возможным разделить течение трахомы на 4 стадии.

Первая стадия трахомы в начальной фазе имеет выраженную инфильтрацию слизистой оболочки век и развитием фолликулов только в переходных складках: в развитой форме диффузная инфильтрация и фолликулы распространяются на хрящ, особенно на верхнее веко. Все явления постепенно нарастают, но признаки рубцевания полностью отсутствуют. Первая стадия трахомы может существовать месяцы, годы.

Вторая стадия трахомы - дальнейшее развитие зрелых сочных фолликулов, которые похожи на лежалую малину; паннуса и инфильтратов в роговице; появление отдельных рубцов конъюнктиве вследствие некроза фолликулов. Однако в этой стадии явления гипертрофии преобладают над явлениями рубцевания, пациенты в этой стадии наиболее опасны как источник новых заражений, поскольку перезревшие фолликулы, легко покрываются и их содержимое вытекает наружу. При постепенном уменьшении воспаления (гиперемии, инфильтрации фолликулов) и нарастании рубцевания трахомотозный процесс переходит в третью стадию.

Третья стадия трахомы - распространенное рубцевание конъюнктивы с сочетанием остаточных явлений воспалительной инфильтрации и фолликулов, В рубцово-измененной конъюнктиве видны еще отдельные участки покраснения и инфильтрации. Третья стадия трахомы продолжается длительное время и часто может сопровождаться обострениями воспалительного процесса явлений и осложнениями. В этой стадии уже дают о себе знать последствия трахомы.

Четвертая стадия трахомы - окончательное рубцевание конъюнктивы без воспалительных процессов: гиперемии и видимой инфильтрации. Конъюнктива имеет вид белесой, как бы сухожильной поверхности, так как сплошь или частично в виде сетки и мелких штрихов замещена рубцовой тканью. Четвертая (рубцовая) стадия трахомы определяет клиническое выздоровление (но наличие глубокой инфильтрации не всегда легко исключить). Эта стадия трахомы незаразная в отличие от первых треx, которые могут длиться годами.

Для трахомы характерным является распространение процесса на роговую оболочку. В поверхностном слое верхнего края (лимба) роговицы появляются мелкие точечные инфильтраты, к которым подходят тонкие петли конъюнктивальных сосудов. При этом у больных появляются слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Начальные признаки трахомы роговицы могут появляться уже в самых ранних ее стадиях, что имеет большое значение в диагностике. Часто, особенно при рано начатом лечении, поражение роговицы трахомой может этим и ограничиться. Toгда происходит резобция инфильтратов, глаза успокаиваются, но сеть тонких поверхностных сосудов остается на всю жизнь.

При более тяжелом течении может возникнуть ряд новых инфильтратов, но уже ниже того места, куда вросли сосуды. Инфильтраты могут распространяться вниз по роговой ободочке, сливаться между собой, образуя при этом диффузное поверхностное помутнение роговицы, которое пронизывается сосудами. Эпителий роговицы над помутнением становится неровным и шероховатым. Такое поверхностное сосудистое воспаление роговой оболочки называется паннусом (от греч. pannus - «занавеска»).

Обычно паннус, спускаясь вниз но роговой оболочке, доходит до ее центра и резко обрывается, но может распространяться и дальше на всю роговую оболочек. Степень инфильтрации роговицы и развитие в ней сосудов при паннусе весьма различны. Различают 2 формы паннуса: тонкий паннус, при котором отмечается незначительная и едва выраженная васкуляризованная инфильтрация роговицы; сосудистый паннус, при котором роговая оболочка вследствие значительной инфильтрации и обилия новообразованных сосудов принимает вид мясистых разрастаний и потому еще называется «саркоматозный паннус».

Трахоматозный паннус возникает в любой стадии трахомы вне зависимости от выраженности и распространенности процесса в конъюнктиве. Возникновение трахоматозного паннуса возможно путем пораженной конъюнктивы век с ротовой оболочкой или в результате распространения процесса конъюнктивы глазного яблока на роговицу. Трахоматозный паннус в зависимости от его распространенности, характера и степени изменений роговицы снижает зрение. Паннус имеет большую склонность к рецидивированию. Поражение роговой оболочки является почти постоянным спутником трахомы и служит важным дифференциально-диагностическим признаком, особенно вес начальной стадии, когда еще нет признаков рубцевания. Поэтому при подозрении на трахому следует очень тщательно исследовать верхнюю часть лимба с помощью лупы.

Как уже было отмечено, в большинстве случаев трахома начинается незаметно и развивается постепенно и медленно. Часто пациенты, не испытывая особых страданий, долго не обращаются за медицинской помощью, не зная, чем угрожает им болезнь в дальнейшем. При этом больные являются источником заражения окружающих. Нередко такие больные обращаются за помощью лишь тогда, когда у них появляются гнойные выделения из глаз или же когда они начинают терять зрение.

Больные, обращающиеся за помощью в самом начале болезни, когда и можно видеть описанные выше начальные формы трахомы, жалуются на чувство в глазу инородного тела, жара, жжения, появление по утрам слизистого отделяемого и склеенных ресниц.

В противоположность этому некоторые больные, несмотря на наличие у них признаков цветущей трахомы и даже далеко зашедшего процесса рубцевания, никаких неприятных ощущении не испытывают. Эти больные выявляются при профилактических осмотрах отдельных групп населения и особенно школьников, так как трахомы у детей обычно протекает намного легче, чем у взрослых. Спорным является вопрос о возможности острого начала трахомы, когда заболевание начинается острыми воспалительными явлениями при наличии светобоязни, слезотечения, резких болей и большого количества гнойного отделяемого; затем все эти острые явления исчезают, и на первый план выступают фолликулы и инфильтрация, т. е. признаки первой стадии трахомы. Далее болезнь протекает в обычной для нее хронической форме. Ряд ученых категорически отрицают возможность острой трахомы, считая, что в этих случаях к обычной трахоме присоединяется какая-либо сопутствующая инфекция (палочки Коха-Уилкса, весьма частые при трахоме, пневмококки и др.).

Последствия трахомы многообразны. Замещение инфильтратов и фолликулов соединительной тканью приводит к рубцовому перерождению конъюнктивы, в результате чего переходные складки укорачиваются; уменьшаются или уничтожаются своды, что ограничивает движение глазного яблока. При оттягивании века, особенно нижнего, можно заметить, как конъюнктива натягивается в виде вертикально идущих складок (симблефарон).

Рубцовое изменение в толще хряща и конъюнктиве приводит к стягиванию и вследствие этого - к корытообразному искривлению хряща, что в дальнейшем обусловливает заворот век. При этом ресничный край века, обращенный к роговице, постоянно раздражает и травмирует ее.

Наряду с заворотом, а иногда и самостоятельно возникает трихиаз - неправильное положение ресниц. Ресницы - все или часть их - направлены к глазному яблоку при мигании трут роговицу, вызывая ее раздражение. Развитие трихиаза связано с распространением трахомы на край века, когда воспалительная инфильтрация замещается соединительной тканью и рубцы нарушают правильное положение волосяных мешочков. Рубцевание края век ведет также к закрытию выводных протоков мейболиевых желез, их кистозному растяжению и утолщению хряща.

При распространенном рубцевании конъюнктивы гибнет ее железистый аппарат, закрываются выводные протоки слезных желез, уменьшается или прекращается увлажнение конъюнктивы и роговицы, понижается их чувствительность, резко нарушаются обменные процессы. В результате на конъюнктит появляются отдельные матово-белые сухие бляшки; такие же бляшки образуются и на роговице, эпителий ее становится толще, ороговевает, приобретает характер эпидермиса. Роговая оболочка мутнеет, становится непрозрачной, зрение резко снижается. Такое состояние называется глубоким паренхиматозным ксерозом.

Осложнения трахомы

Течение хронического трахомотозного процесса может осложняться острыми воспалительными процессами в конъюнктиве, роговой оболочке и в слезных органах.

Острый инфекционный конъюнктивит - это частое осложнение трахомы и вызывается такими микроорганизмами, как палочка Коха-Уикса, пневмококк, гонококк.

Инфекции, наслаивающиеся на трахомотозный процесс, отягощают его течение и изменяют картину трахомы, создавая трудности в ее диагностике. Осложнение трахомы острым конъюнктивитом способствует распространению трахомы и представляет большую опасность для роговой оболочки.

Тяжелым осложнением трахомы являются язвы роговой оболочки. В одних случаях это типичная для трахомы язва, в других случаях язва развивается на некотором расстоянии от него на любом участке роговицы. Язвы могут распространяться вширь и вглубь и иногда приводят к прободению роговицы на месте язвы в дальнейшем образуется плотное непрозрачное бельмо (лейкома), обусловливающее резкое падение зрения и часто слепоту. Развитию язвы благоприятствует трение ресниц по роговице и заворот век, что часто бывает при трахоме.

Нередко при трахоме возникает хроническое воспаление слезного мешка, вследствие чего нарушается слезопроведение из конъюнктивального мешка в полость носа и развивается панический конъюнктивит. Это неблагоприятно отражается на течении трахомы.