Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

вращается деятельность дыхательного центра. После останов- 1СИ дыхания работа сердца продолжается еще в течение не­ скольких минут в условиях быстро нарастающей аноксии. Остановка сердца ведет к еще большему расстройству обмена реществ и нарушению окислительных процессов на субкле­ точном и молекулярном уровнях. Развивающаяся аноксия способствует активации катаболических процессов в клетках дрежде всего центральной нервной системы. Окислительный тип обмена заменяется на гликолитический. что приводит к резкому снижению синтеза АТФ"!* сопровождается торможе­ нием транспорта электронов, нарушением ионных градиентов И образованием свободных радикалов, повышением проницашмости клеточных мембран. Возникают деструктивные изме­ нения в клетке в виде «мутного набухания», гидропической дегенерации и по?ери эндогенного пигмента. Эти явления в клетке обратимы, но при продолжающейся аноксии после оп­ ределенной критической точки переходят в стадию необрати­ мых дегенеративных изменений. Морфологически это прояв­ ляется вакуолизацией ядра, появлением гиперхромного мате­ риала вблизи ядерной мембраны, фрагментацией ядра клет­ ки. Необратимые повреждения клеточной структуры, связан­ ные с денатурацией (гидролизом) белка, сопряжены с исчез- ynpfrflppM Р Н К Д Н К Огнобпжпйтптпиргд ИЗ ЦИТОПЛаЗМатИ-

Иеских структур ферменты усугубляют деструкцию клеток, после чего наступает аутолиз.

Устойчивость к гипоксии и аноксии в условиях нормотермии у различных органов и тканей неодинакова. В связи с этим их гибель происходит в разные сроки после остановки сердца. Так, например, костный мозг сохраняет свою жизне­ способность до 4 ч постмортального периода, в то время как Тбтюрные ткани (.кожа, сухожилия, мышцьТПкости) — до 20 — 24 ч. Различное время сохранения жизнеспособности и гибели отдельных органов и тканей используется в трансплантологии.

Темп умирания организма в каждом отдельном случае ин­ дивидуален, однако принято различать быстро и медленно наступающую смерть. '

I При быстро наступающей смерти предагональный и агоНальный периоды могут быть значительно укорочены или вы­ гадать вооОще^Это наблЮдаеня при обширной чсрспно моо VoBoii травме, разделениях тела различного происхождения (взрыв, железнодорожная, авиационная травма и т.д.).

При медленно наступающей смерти, вне зависимости от ее причины, до наступления клинической смерти возникает так называемое предагональное состояние. Оно характери­ зуется нарушением деятельности центральной нерннпй Г М Г Т Р - мы в виде резкой заторможенности, низким или неопределяё-

51

мым^артериалълмм ля п г т р н м р м Внешние проявления — циа­ нид блед^пгтъ мпм пд^мстость кожнтшт-покривА. ПреДа1иг нальный период может длиться довольно долго и переходит в агонию. -~

Агональное состояние является более глубокой ста­ дией умирания и оказывается последним этапом борьбы орга­ низма за жизнь. Нарастающая гипоксия переходит в аноксию, что приводит к угнетению деятельности коры головного мозга и угасанию сознания. Физиологические функции в этот период регулируются бульварными центрами, ислаоляются сердечная и дыхательная функции. Как правило, развивается о^шелещих, наруишохся рефлексы, постепенно затухает фи­ зиологическая деятельность всего организма. В ряде случаев агональный период може! иридиллипься 11шжилько часов и даз££_даей. ^ ~

Агональный период сменяется после остановки гер/птя со­ стоянием клинической смерти, которая представляет своеобразное переходное положение между жизнью и смер­ тью. Период клинической смерти характеризуется наиболее глубоким угнетением ЦНС с распространением на продолго­ ватый мозг, прекращением деятельности кровообращения и дыхания, иднако rtpH отсутствии внешних признаков жизни в тканях организма на минимальном уровне сохраняются об­ менные процессы (гликолиз). Этот период при медицинском вмешательстве может оказаться и обратимым. Продолжитель­ ность периода клинической смерти в условиях нормотермии составляет около 8 мин и определяется временем выживания наиболее позднего тг-филогенетическом отношении образова- ния ЦНС — коры головного мозга. Дольше сохраняют жиз­ неспособность, используя гликолитйческий тип обмена, под- корковые центрьГи спинной мозг. При гипотермии эти сроки значительно увеличиваются (до 30 мин и более).

В обычных условиях период клинической смерти сменяет­ ся периодом биологической смерти, характеризующейся наступлением деобратимых явлений сначала в высших отде­ лах ЦНС, а затем и в других тканях организма.

\f В медицине существует понятие так называемой мнимой cpievmu. когда жизнедеятельность организма настолько ос1 лаблена, что создается реальное впечатление о якобы насту­ пившей смерти (глубокий и продолжительный обморок, летар­ гическое состояние и др.). При этом внешние проявления дея­ тельности сердца и дыхания обычными диагностич^стситгегери- емами могут не определяться и привести к ошибочнойкинр-а- тяпии смерти. Для предотвращения полооных ошибок Трупы лиц, умерших^в больничных условиях, по сложившейся тради­ ции отправляют вjT^T^4oroaHaTOMH4ecKTje отделение обычно не

52

ранее чем через 2 ч после смерти,,т.е. при появлении достовер- ных пй?Знаков^:мерти (ранних изменений трупа^Г «—^Многочисленные легенды о якобы имевших место захоро­ нениях мнимоумерших относятся к разряду вымыслов, так как захоронение производится, как правило, не ранее чем через сутки и более. К этому времени ранние изменения трупа развиваются почти полностью.

Поскольку переход от жизни к смерти является процес­ сом, следует указать на несостоятельность термина «момент наступления смерти», который иногда употребляют предста­ вители правоохранительных органов.

К ориентирующим признакам „указывающим на смерть, могут быть отнесены неподвижное положение тела, блед­ ность кожного покрова, отсутствие дыхания, пульса и серд­ цебиения, птгутстрир чуягтяитрпкиогти нй болевые, термичес-^

КИе И обонятельные раздражители, отсутствие рефлексов со СТОРОНЫ РОГОВИЦЫ^ зрачкор м т д

' Достоверными причиаклчп смерти принято считать паде­ ние температуры в прямой китпке ло 23 °С и ниже (при темпе­ ратуре окружающей среды 18 — 20 °С), явления подсыхания*

СЛИЗИСТЫХ И беЛОЧНОЙ оболочек г-паяя ("пятня 7Тдртпе)| иЗМе-

нение формы зрачка на щелевид»ую "pw пл*РиУУ*ШУ1 rrH3fl (признак Белоглазова). Последний наблюдается через 15 — 20 мин после остановки сердца. К этой же категории признаков относят^ранние изменения трупа.

Исходя из потреоностеи и запросов правоохранительных органов, в судебной медицине принято различать такие поня­ тия, как категория, род и вид смерти.

Различают две категории смерти: насильственная и нена­ сильственная. , Т^Смерть насильственная наступает в результате воздей­

ствия на организм различных фактора Ан р и т р й гррдтл- мР. ханических, термических, химических и др.

* [ /	Смерть ненасильственная является следствием различ-
ш х	заболеваний.

j£i*c—роду__насильственной смерти относят убийство (смерть обусловлена лишением жизни одним лицом по отно­ шению к другому), самоубийство (преднамеренное лише­ ние жизни самим себя) и несчастный случай (смерть на­ ступает от внешнего насилия при стечении непредвиденно возникших обстоятельств).

К роду ненасильственной смерти относят случаи так назы­ ваемой СКОрОПОСтижНОи, итти^ннезапно^ смерти

Заболевания нередко протекают атипично, скрыто и с малозаметными симптомами. Не вызывая явных опасений за жизнь, они могут приводить при определенных условиях к

53

быстрой, неожиданной для окружающих смерти, которая на­ ступает на фоне видимого, кажущегося здоровья (например, человек пошел на работу и внезапно умер на остановке в ожи­ дании автобуса). Такое внезапное наступление смерти у окру­ жающих вызывает подозрение на применение какого-либо на­ силия (например, отравление). Смерть может наступить на фоне заболевания при поставленном диагнозе, хотя какихлибо угрожающих для жизни признаков в течение заболева­ ния не усматривалось. Однако остро возникшее осложнение или бурное развитие болезни вызвало смерть (например, врач, вызванный на дом для оказания помощи больному ги­ пертонической болезнью, определил удовлетворительное со­ стояние больного, назначил соответствующее лечение, а через 2 ч получил сообщение о смерти пациента).

Некоторые авторы выделяют смерть из-за цедоношеннос- тц (недоразвития) ребенка после преждевременных рбДов, а также смерть от спщрческой дряхлости и исчерпания орга­ низмом всех жизненных ресурсов (как правило, не встречает­ ся, поскольку при этом всегда находят какое-либо заболевание), fit Определение вида смерти связано с установлением факто­ ров, объединяемых по своему происхождению или воздейст­ вию на организм. Например, насильственная смерть может последовать от воздействия острых предметов, огнестрель­ ных повреждений, травмы частями движущегося транспорта, падения с высоты и т.д. Все эти случаи объединяются таким понятием, как вид смерти вследствие механических_повреждений. Повешение, утопление, сдавление груди и жи­ вота, ^закры гие дыхательных путей чем-либо могут вызвать смерть от Асфиксии. Видами насильственной смерти могут явиться случаи воздействия^электричества (атмосферно­ го или технического), крайних температур (высокой или низкой), лучистой энергии, ядовитых"веществ и др.

Виды смерти^Жсйльствё^ вклю­ чают в себя коккретные причины (нозологические единицы).

Судебно-медицинская классификация смерти может быть представлена следующей схемой (схема 1).

Категория и виды смерти устанавливаются судебно-меди­ цинским экспертом. Определение рода смерти ^является ком­ петенцией правоохранительных органов Л медицинских Крите11 рИРВ диагностики рода смерти не существует).

j^, ~ Скоропостижная смерт^Р'^-Значительное место в эксперт­ ной практике занимают судебно-медицинские исследования

*В медицинской литературе, особенно зарубежной, синонимом ско­ ропостижной смерти является термин «внезапная смерть». В судебной медицине используется термин «скоропостижная смерть».

54

Схема 1. Судебно-медицинская классификация смерти

трупов лиц,	умерших скоропостижно, что составляет 25 —
30 % всех секционных случаев.
(^щрогюстижная смерть — это всегда ненасильственная
сберть.	"	-

КаТс видно из самого определения, скоропостижную смерть характеризует быстрота ее наступления (от несколь­ ких секунд ДО 1 су?) И неожиданность для окружающих (по­ скольку умерший казался здоровым). Именно эти обстоятельства делают скоропостижную смерть подозрительной, по­ хожей на насильственную, вследствие чего трупы лиц, умер­ ших скоропостижно, становятся объектом судебно-медицин­ ского исследования.

55

Органы дознания, направляя труп скоропостижно умер­ шего для судебно-медицинского исследования, ставят перед экспертом вопросг_алричине смертит поскольку в подобных случаях без исследования трупа нельзя исключить возмож­ ность насильственной смерти. Участковые врачи, если умер­ ший длительное время не обращался за медицинской помо­ щью, не всегда могут выдать в этих случаях свидетельство о смерти, так как не знают ее причины. Следовательно, основ­ ной задачей судебно-медицинского эксперта является уста­ новление причины наступления смерти, наличия и характе­ ра заболеваний, приведших к смерти, исключение травмы или отравления. В экспертной практике редко, но встреча­ ются случаи, когда заинтересованные лица пытаются пред­ ставить дело так, что человек умер от заболевания, а при исследовании устанавливается, что причиной смерти была травма.

Причины скоропостижной смерти в детском возрасте. Скоропостижная смерть детей — быстрая и не­ ожиданная на фоне кажущегося полного здоровья, без види­ мых предшествующих серьезных заболеваний, в медицин­ ской литературе обозначается как синдром внезапной смерти детей ( С В С Д ) . Этим подчеркивается как быстрота наступле­ ния смерти, так и полиэтиологичность болезненных процес­ сов, приводящих к ней.

По статистике скоропостижная смерть детей составляет от 0,5 до 20 % всей детской смертности, причем V3 из этого ко­ личества приходится на возраст от 1 мес до 1 года, а из этой группы более 50 % — на смерть детей до 4 мес.

Основными причинами, вызывающими скоропостижную смерть детей в возрасте до, 1 года, служат не распознанные при жизни инфекционные заболевания, прежде всего вирус­ ные; гипоксические состояния, вызванные различными фак­ торами центрального происхождения; аллергия к антигенам внешней среды, в частности к коровьему молоку (у детей с искусственным вскармливанием с применением высококон­ центрированных молочных смесей); иммунодефицитные со­ стояния; ряд других патологических состояний. Патогенети­ чески при этих причинах смерти (кроме инфекции) решаю­ щее значение имеют неадекватные реакции детского организ­ ма, обусловленные гормональными и иммунологическими, нервно-рефлекторными факторами, приводящими к дисба­ лансу в деятельности основных систем организма.

Наступлению скоропостижной смерти детей способствует ряд внутренних и внешних факторов. Так, детская смерт­ ность среди недоношенных детей примерно в 10 раз выше. Чаще скоропостижно умирают дети, родившиеся незрелыми.

56

Среди факторов внешней среды, способствующих скоропос­ тижной смерти, на первое место следует поставить метеороло­ гические: наибольшее число погодных случаев приходится на осень и весну, когда наблюдается резкая смена погоды и ве­ лика заболеваемость вообще и вирусными инфекциями в частности.

В школьном, подростковом и юношеском возрас­ те причинами скоропостижной смерти являются^щ^

Лекционные заболевания, болезни дыхательной и сердечно-^ сбсудас^гпй^и^тем^(пневмония, ревматические поражения Сердца, пороки развития) и др.

Причины скоропостижной смерти в молодом возрасте. В молодом возрасте случаи скоропостижной смерти крайне редки. Она может наступить от острой ишемической болезни сердца, в частности от такой ее формы, как острая коронарная недостаточность, а также вследствие ревматического поражения сердца, заболеваний дыхатель­ ной и центральной нервной систем, инфекционных болез­ ней.

Особенностью скоропостижной смерти в молодом возрасте является малая выраженность морфологических проявлений заболеваний, обусловивших смерть. Это диктует необходи­ мость тщательнЪго^суДебни^медицИнского исследования трупа с обязательным использованием методов лабораторной диа­ гностики (гистологический, вирусологический, биохимичес­ кий и др.).

Причинами скоропостижной смерти в зрелом и пожилом возрасте служит ышелшческда

(ИБС) во всех ее формах, гипертоническая болезнь и их со­ четание.

Ишемическая болезнь с^ДШ^^ЖОЗ^Щ^ к^онарная бо- лезн^сеТр^^^ ^явл^ется острой или хроническоиГди^ Циеи сердца, возникающей вследствие относительного или аб­ солютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего, хотя и не всегда, свя­

зана с патологическим процессом в системе коронарных арте­ рий. Таким образом, в основе ИБС лежит несоответствие между необходимым миокарду для нормальной работы коли­ чеством артериальной крови и фактическим ее количеством, поступающим по болезненно измененным коронарным арте­ риям.

Классификация заболеваний, составленная на основе ре­ комендаций ВОЗ, рассматривает ИБС как острые преходя­ щие, так и хронические патологические состояния, обуслов­ ленные органическими поражениями коронарных артерий (стенозирующий атеросклероз, тромбоз) или нарушениями

57

их функционального состояния (спазм, нарушения регуля­ ции тонуса)*

В рамках указанной классификации различают следую­ щие клинические формы (варианты ИБС) .

1. ^Инфаркт миокарда (крупноочаговый — трансмуральный, мёлкоочаговый — нетрансмуральный, субэндокардиальный, интрамуральный). Инфаркт миокарда может быть ост­ рым, рецидивирующим, повторным.

2.Стенокардия (стенокардия напряжения — впервые воз­ никшая, прогрессирующая, стенокардия покоя).

3.Постинф арктный. .ЩШЦй£$5£Е23 (развивающийся не ранее чем через 8 нед послеПгафаркта миокарда); очаговая дистрофия миокарда.

4.Нарушения[ серде^щ^ш^шт^

5.Острая коронарная недостаточность — сердечная недостаточнос¥Ъ — первична^Ъстановка Йёрдца, которая может осложнить любую из перечисленных форм ИБС и привести к быстрой или мгновенной смерти.

ИБС может быть острой (длительность не превышает 8 нед) либо хронической, в течение которой могут наступать обострения, нередко заканчивающиеся скоропостижной (вне­ запной) смертью. Наибольшее судебно-медицинское значение имеют такие формы ИБС, как инфаркт миокарда (во всех ва­ риантах), стенокардия и острая коронарная недостаточность, которые чаще всего приводят к скоропостижной смерти.

(^^вnoйJJ^M}iШQhSЖ^Ш 0 £и ИБС являются чаще всего нау^пендд* щтм а сеулп^ в частности фибрилляция желудоч­ ков, наступающая на фоне острой ишемии миокарда. При ин­ фаркте миокарда внезапная смерть обусловливается чаще всего кардиогенным шоком.

Исследованиями последних лет установлено, что наступ­ лению внезапной смерти от ИБС, часто представляющейся окружающим мгновенной, предшествует период гипоксии миокарда, продолжающийся_2 — 5 ч. Во время этого периода развиваются значительные изменения кардиомиоцитов, преж­ де всего ид, рчаговъдареурозы. которые могут быть обнаруже­ ны при фазово-контрастнои и поляризационной микроско­ пии.

*Ишемические состояния миокарда, обусловленные другими причи­ нами (ревматизм, септический эндокардит, узелковый периартериит, системная красная волчанка, кардиомиопатии и др.), не относятся к ИБ С и рассматриваются как вторичные синдромы в рамках соответст­ вующих нозологических форм. При этих заболеваниях также возможно наступление скоропостижной смерти.

58

Морфологическим субстратом ИБС служит атеросклероз к^донарных артерий. Известно, что ни один человек после 40 лет практически не свободен от атеросклероза. Однако дале­ ко не у всех людей атеросклероз из «проявления возраста» становится фактором, обусловливающим клинические прояв­ ления ИБС.

У лиц, страдавших ИБС и скоропостижно умерших от нее, атеросклероз коронарных артерий начинался на 20 — 30 л ет раньше и прогрессировал в гораздо более быстром темпе, протекая по злокачественному, так называемому фибробластическому типу морфогенеза, приводящему к раннему стенозированию просвета коронарных артерий.

Быстрый темп и большая тяжесть коронарного атероскле­ роза снижают адаптацию сердечно-сосудистой системы к из1 меняющимся условиям внешней и внутренней среды. Скоро­ постижную смерть от ИБС можно рассматривать как резуль­ тат резких изменений в коронарной системе в ответ на ком­ плекс воздействий, вышедших за рамки адаптационных воз­ можностей болезненно измененного сердца.

г В развитии ИБС и обусловленной ей скоропостижной смерти важное значение имеют многочисленные факторы риска: артериальная гипертензия, гиперхо л естеринемия, ожирение и курение.

Кроме факторов риска, большая роль в наступлении ско­ ропостижной смерти больных ИБС принадлежит воздейст­ вию факторов внешней с р е д щ . , ф и з и ч е с Ш нальному перенапряжению {стрессу"УГалкогольной интокси­

кации, "^^^^ условий. ТГ6видимому, определяющую роль в наступлений скороцбстижиой смерти играет не какой-либо один фактор из перечислен­ ных и даже не сочетание их,]>а предществующее состояние

суР^?ЗНП-ШГ-удиг,.той-f-Hr-TfiMhi,, у страдающих W b t серДечнисосудистая система находится в ^состоянии неустойчиво^к^м- ценсации KopoHaj^orojKjpoj^ этом фоневнеш- Ние^11Ь^действия становятся^пускЬвым моментом фатальных изменений коронарного кровообращения.

Мужчины значительно чаще, чем женщины, умирают ско­ ропостижно.

Примерной схемой построения диагноза при смерти от ИБС будет следующая.

1. Форма заболевания (острая ИБС, хроническая ИБС, обострение хронической ИБС) .

2. Основное проявление ИБС, т.е. ее вариант (острый инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, ост­ рая ишемия миокарда, кардиосклероз атеросклеротический

59

или постинфарктный) с его морфологической характеристи­ кой.

3.Осложнения процесса ИБС в миокарде (ишемия, раз­ рыв миокарда, тромбоз и т.д.).

4.Сопутствующие заболевания.

/В судебно-медицинской практике второе место среди при­

чин скоропостижной смерти занимают болезни органов дыха- НЩЬ* Среди них ведущее значение прйнадлея^^

ТЗГраннем детском возрасте встречаются пневмоцйстаые, цитомегалические, интерстициальные пневмонии и бронхиты, у взрослых субъектов, особенно тучных, а также лиц, страда­ ющих хроническим алкоголизмом,— крупноочаговые лобарные фибринозные пневмонии (крупозная, фридлендеровская).

Скоропостижная смерть может наступить при бронхиаль­ ной астме. При исследовании трупа легкие эмфизе!?гатшшё, просветы средних и мелких бронхов закупорены вязкой сли­ зью; при микроскопическом исследовании наблюдаются участки ателектаза, слизь в просветах бронхов содержит эозинофилы и клетки с лущенного эпителия, стенки бронхов и перибронхиальной ткани с эозинофильной и круглоклеточной инфильтрацией, мышечные волокна в стенках бронхов гипертрофированы.

Неожиданный летальный исход может наступить при

бронхоэктатической болезни от легочного кровотечения и л£гочно'-сердечнои недостаточности вследствие развития ле­ гочного сердца.

При эпилепсии смерть может наступить во время припадка от асфиксии ШпГЬстрых расстройств мозгового крово- и лим­ фообращения с отеком и набуханием головного мозга. При исследовании трупа следует обращать внимание на утолще­ ние и помутнение мягких мозговых оболочек и их сращение с тканью головного мозга. Иногда наблюдаются сморщивание аммонова рога и истончение серого вещества коры или под­ корковых узлов с расширением боковых желудочков голов­ ного мозга. При осмотре языка на нем могут быть обнаруже­ ны повреждения и рубцы (следы прикуса) — следствие быв­ ших припадков. Поскольку морфологические данные при эпилепсии могут быть довольно скудными (или вовсе отсут­ ствовать), то следует подвергнуть экспертной оценке меди­ цинские данные об умершем.

я пглл,л,^™ао<ицыо л и ^ г л т » / различной локализации могут быть причиной скоропостижной смерти. Распад опухолей с повреждением сосудистых стенок может стать причиной профузных кровотечений (легочное кровотечение при раке лег-

60