Sindromy_i_bolezni

- при отсутствии эффекта, через 15 минут – верапамил 0,25% - 2 – 4 мл на 0,9% растворе натрия хлорида под контролем АД.

3) Можно сразу начинать с прокаинамида (новокаинамид) 10% - 5 – 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия внутривенно медленно (за 10-20 минут) под контролем АД. При тенденции к гипотонии возможно введение в одном шприце фенилэфрина (мезатон) 1% раствора 0,1-0,3-0,5 мл.

Неотложная помощь при стенокардии

1)Обеспечение покоя больного – усадить с опущенными ногами.

А) При стабильной стенокардии напряжения купирование приступа начинают с таблетки нитроглицерина (глицерил тринитрат) (или аэрозоля) под язык: эффект нитроглицерина проявляется через 1 – 3 минуты, максимальное действие наступает через 5 – 6 минут.

Допустим прием трех таблеток через каждые 3 минуты.

3) вводить в зависимости от выраженности боли, возраста, состояния: - фентанил 1-2 мл 0,005% раствор или тримеперидин (промедол) 0,5-1 мл 2% раствор,

или метамизол (анальгин) 2 мл 50% раствор с дроперидолом 1-2 мл 0,25% раствора внутривенно медленно,

- или кеторолак 10-30 мг внутривенно медленно; 4) При недостаточной эффективности нитратов добавляют:

- при стенокардии напряжения – сублингвально анаприлин (пропранолол) 40 мг или 5-10 мл 0,1% раствора внутривенно струйно;

- при стенокардии Принцметала - нифедипин 10 мг внутрь. 5) Ацетилсалициловая кислота 0,25- 0,325 разжевать.

В) При нестабильной стенокардии, наличии интенсивных болей за грудиной, не купирующихся приемом нитроглицерина:

1)Регистрация ЭКГ.

2)Ацетилсалициловая кислота 0,25- 0,5 разжевать.

3)Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл в 200 мл 0,9% раствора хлорида

натрия внутривенно 8 – 10 капель в минуту под контролем артериального давления;

3) При отсутствии эффекта от нитроглицерина - морфин 1 мл 1% раствора с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия вво-

дить дробно внутривенно через 5 минут по 3 – 5 мл смеси до эффекта анальгезии,

4) При возбуждении и артериальной гипертензии:

- нейролептаналгезия (фентанил 2 мл 0,005% раствора с дроперидолом 2 мл 0,25% раствора внутривенно)

или вместо дроперидола (возраст старше 60 лет) - диазепам 2 мл 0.5% раствора на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно;

5) При нестабильной гемодинамике (АД 70 - 90 мм. рт. ст.)

- добутамин 250 мг или допамин 200 мг в 200-400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы до достижения минимально возможного уровня артериального давления, обеспечивающего перфузию, (выше 90 мм рт.ст.);

6) Гепарин 5000 ЕД внутривенно при изменениях на ЭКГ.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

1)Обеспечение покоя больного.

2)Нитроглицерин (глицерил тринитрат) 0,5 мг сублингвально (или аэро-

золь) повторно с интервалом 7-10 минут, - или внутривенно изосорбид динитрат 0,1% 10 мл в 200 мл 0,9% раствора

хлорида натрия под контролем артериального давления.

3)Ацетилсалициловая кислота 0,25- 0,325 (разжевать).

4)Адекватное обезболивание:

- наркотические анальгетики: морфин 1 мл 1% раствора с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводить медленно через 5 минут по 3 – 5 мл смеси (3 - 5 мг морфина) до эффекта анальгезии. При передозировке наркотических препаратов в качестве антидота ввести налоксон 1-2 мл 0,5% раствора внутривенно.

- при возбуждении и артериальной гипертензии:

нейролептаналгезия: фентанил 2 мл 0,005% раствора с дроперидолом 2 мл 0,25% раствора внутривенно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

или 1 мл 0,01% раствора клонидина внутривенно медленно.

Доза дроперидола зависит от исходного уровня систолического артер и- ального давления: до 100 мм рт.ст. доза дроперидола – 2,5 мг (1 мл), до 120 мм рт.ст. – 5 мг (2 мл), до 160 мм рт.ст. – 7,5 мг (3 мл), выше 160 мм рт.ст. – 10 мг (4 мл).

5) При неэффективности медикаментозной анальгезии или неперенос и- мости препаратов для нейролептаналгезии:

-наркоз закисью азота

-или оксибутират натрия 20% раствор 10-20 мл внутривенно струйно.

6)Оксигенотерапия - ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры в течение первых 24 – 48 часов после начала болевого приступа и продолжается до купирования сильной боли.

7)Для восстановления коронарного кровотока:

- при давности инфаркта менее 6 часов вводят фибринолитические препараты (стрептокиназа).

8) Если не вводилась стрептокиназа, вводится гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно 1000 ЕД в час.

Неотложная помощь при брадиаритмиях.

Выраженная брадикардия – 40 и менее ударов в 1 минуту может сопровождаться клиническими проявлениями: гипотензия, головокружение, одышка, синкопальные состояния, приступы Морганьи-Адамса-Стокса (МАС).

На ЭКГ можно регистрировать при этом синусовую брадикардию, синоатриальную и атриовентрикулярную блокаду II-III степени, остановку синусового узла. Могут наблюдаться также периоды асистолии. Неотложная помощь (интенсивная терапия) необходима при появлении обмороков, МАС, артериальной гипотензии, ангинозной боли, острой сердечной недостаточности, нарастании желудочковых аритмий.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса – периоды потери сознания, связанные с гипоксией мозга в результате асистолии желудочков (отсутствие сокращения дольше 10-20 секунд).

Клинические симптомы. Потеря сознания, судороги, нарушение ритма дыхания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Неотложная помощь.

Реанимация проводится по стандарту «Внезапная смерть».

1)Проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90 в минуту.

2)ИВЛ в соотношении массажных и дыхательных движений 4:1, при наличии одного реанимирующего – 15: 2 с обеспечением проходимости дыха-

тельных путей (прием Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, если есть – ввести воздуховод).

3) Прекардиальный удар при отсутствии пульса можно произвести до реанимационных мероприятий: нанесение резкого удара на нижней трети грудины кулаком, занесенным на 20-30 см над грудной клеткой.

Дифференцированная терапия

I. При синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокаде I—II сте-

пени:

-уложить больного с приподнятыми под углом нижними конечностями;

-вводить атропин по 1 мг (1% - 1 мл) на 10 мл 0,9% раствора натрия хло-

рида внутривенно через 3-5-минут (до ликвидации брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг) с повторным введением начальной дозы при ее эффективности через 4—6 часов;

-чрескожная временная электрокардиостимуляция (ЭКС);

-оксигенотерапия;

-при невозможности временной ЭКС и отсутствии эффекта от терапии внутривенное капельное введение эпинефрина 0,18% 1мл в 200 мл 0,9% раствора

хлорида натрия под контролем АД, ЧСС и ЭКГ.

II. При атриовентрикулярной блокаде III степени.

Введение атропина неэффективно. Из медикаментозной терапии используется внутривенное капельное введение эпинефрина 0,18% 1мл в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия под контролем АД, ЧСС и ЭКГ.

Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе

I. Неотложное купирование гипертонического криза (в течение 24 – 48 часов):

Криз первого типа.

1) При психоэмоциональном возбуждении:

-диазепам 1-2 мл 0,5% раствора внутривенно

-или дроперидол 1-2 мл 0,25% раствора внутривенно.

2)При тахикардии пропраналол 20 - 60 мг сублингвально.

3)Дибазол (бендазол) 3-5 мл 1% раствора внутривенно.

Криз второго типа.

1) Каптоприл от 12,5-25 до 50 мг сублингвально или внутрь каждые 30 минут до эффекта после пробной дозы

- или клофелин (клонидин) 0,5 - 1 мл 0,01% раствора внутривенно или внутримышечно.

3)Фуросемид от 20 – 40 мг до 100 мг (4-10мл) внутривенно.

4)Магния сульфат 5-20 мл 20% раствора внутривенно при судорогах.

II. Экстренное купирование (в течение 1 часа) гипертонического криза необходимо при развитии угрожающих жизни поражений органов-мишеней (острая левожелудочковая недостаточность, инсульт геморрагический, гипертоническая энцефалопатия).

Острая гипертоническая энцефалопатия возникает вследствие быстрого резкого подъема артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией. Связана она с возникновением мелких очагов геморрагии и ишемий, отека головного мозга.

Характеризуется выраженной общемозговой симптоматикой: нарастающая головная боль давящего или распирающего характера, тошнота, рвота, головокружение, ухудшение зрения, «мелькание мушек», пелена перед глазами. К ним присоединяются психомоторное возбуждение, оглушение, сонливость, дезориентировка в месте и времени. При крайне высоких цифрах АД может наблюдаться утрата сознания, общие судорожные припадки, выраженные вегетососудистые нарушения (гиперемия или бледность лица, гипергидроз, боли в области сердца, сердцебиение, сухость во рту). АД значительно превышает привычные для пациента цифры и нередко достигает уровня 260 - 300/150 - 180 мм рт.ст.

Дифференцированная терапия 1) При гипертонической энцефалопатии:

- клонидин (клофелин) 0,5 - 1 мл 0,01% раствора внутривенно медленно на на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (при необходимости - повторить);

- для уменьшения выраженности отека мозга и снижения внутричерепного давления: дексаметазон 12-16 мг (или 90-120 мг преднизолона) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно;

- для купирования судорог и психомоторного возбуждения: диазепам 2-4 мл 0,5% на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно или внутримышечно,

при отсутствии эффекта - натрия оксибутират 20% 10-20 мл на 5% глюкозе внутривенно медленно;

-при повторной рвоте метоклопрамид 0,5% раствор 2 мл на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно медленно или внутримышечно.

2) При острой левожелудочковой недостаточности:

-нитроглицерин (глицерил тринитрат) 0,5 мг сублингвально и затем 4 мл 1% раствора препарата растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9%

раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно со скоростью 25 мкг/кг/мин (4 капли в минуту). Скорость введения постепенно увеличивают на 2 капли в минуту каждые 5 – 10 минут до снижения артериального давления.

- и фуросемид – 40 – 80 мг внутривенно струйно.

Неотложная помощь при внезапной смерти

Причины оcтановки сердца: заболевания сердца, циркуляторные причины (гиповолемия, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия лёгочной артерии), вагальные рефлексы, респираторные причины (гипоксия, гиперкапния), метаболические нарушения, утопление, электротравма.

Механизмы внезапной смерти:

1 - фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация. При фбрилляции желудочков симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию положительная.

2 - электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной артерии развивается внезапно и проявляется прекращением дыхания, о т- сутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При разрыве миокарда и тампонаде сер д- ца развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося ангинозного приступа. Сердечно-легочная реанимация неэффективна. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.

Внезапная остановка сердца – асистолия.

Признаки остановки кровообращения (клинической смерти):

отсутствие сознания, реакции на внешние раздражители,

отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях,

отсутствие или патологический тип (агональный) самостоятельного дыхания (отсутствие дыхательной экскурсии грудной клетки и передней брюшной стенки),

расширение зрачков и установка их в центральном положении.

Неотложная помощь.

I. Сердечно-легочная реанимация (СЛР).

1)Прекардиальный удар: нанесение резкого удара на нижней трети гр у- дины кулаком, занесенным на 20-30 см над грудной клеткой.

2)Правильно укладывают больного на твердую поверхность и обеспечи-

вают проходимость дыхательных путей: прием Сафара (разгибание головы, выведение нижней челюсти).

3) Интубация трахеи для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), катетеризация центральной или периферической вены для инфузионной терапии.

4)Начинают закрытый массаж сердца в сочетании с ИВЛ и продолжают их до прибытия реанимационной бригады.

5)Подтверждение асистолии или фибрилляция желудочков более чем в

одном отведении ЭКГ.

6) Эпинефрин (адреналин) 1 мл 0,18% раствора с 10 мл 0,9% хлорида натрия каждые 3-5 минут внутривенно струйно или эндотрахеально до эффекта.

II. Дифференцированная терапия в зависимости от картины ЭКГ.

А. Фибрилляция желудочков.

1) Электроимпульсная терапия (ЭИТ) с 200 Дж, при отсутствии эффекта – увеличить мощность разряда в 2 раза: не менее 9- 12 разрядов дефибриллятора на фоне введения эпинефрина.

2) При сохранении или рецидивировании фибрилляция желудочков после вышеперечисленных мероприятий вводится:

– лидокаин внутривенно струйно 6 мл 2% раствора с последующим капельным введением (200-400 мг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 3040 капель в минуту)

- или амиодарон по схеме: внутривенно струйно в дозе 300 мг (5% - 6 мл на 5% глюкозе) в течение 20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до

1000-1200 мг/сут.

- при отсутствии эффекта – электроимпульсная терапия (ЭИТ) после введения лидокаина 2% - 2-3 мл внутривенно струйно, или на фоне введения магния сульфата 20% раствор 10 мл внутривенно струйно.

3)При ацидозе или затянувшейся реанимации (более 8-9 минут) - натрия гидрокарбоната 8,4 % раствор 20 мл внутривенно.

4)Чередовать введение лекарств и дефибрилляцию до эффекта или пре-

кращения СЛР не ранее 30 минут. Прерывать СЛР не более чем на 10 секунд для введения лекарств или дефибрилляции.

В. Асистолия.

1)Атропин 1 мл 0,1% раствора с 10 мл 0,9% хлорида натрия каждые 3-5 минут до эффекта или дозы 0,04 мг/кг.

2)Натрия гидрокарбонат 8,4 % раствор по 20 мл внутривенно струйно при ацидозе или затянувшейся реанимации (более 8-9 минут).

3)При сохранении асистолии - немедленная чрескожная, чреспищеводная временная ЭКС.

4)Кальция хлорид 10 % раствор 10 мл внутривенно струйно при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке кальциевых блокаторов.

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно быстро. Вслед за вводимыми препаратами для их доставки до центрального кровообращения должны вводиться 20-30 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

При отсутствии доступа к вене эпинефрин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида) вводить в трахею (через интубационную трубку или перстне-щитовидную мембрану).

Продолжать реанимационные мероприятия не менее 30 минут, постоянно оценивая состояние пациента (кардиомониторинг, величина зрачков, пульсация крупных артерий, экскурсия грудной клетки).

Дефибрилляция при асистолии не показана. Внебольничная асистолия почти всегда необратима.

Дефибрилляция показана при фибрилляции и трепетании желудочков, желудочковой тахикардии с нестабильной гемодинамикой.

Транспортировка больного в отделение интенсивной терапии осуществляется после восстановления эффективности сердечной деятельности. Основной критерий – устойчивый сердечный ритм с достаточной частотой, сопровождающийся пульсом на крупных артериях.

При восстановлении сердечной деятельности:

-больного не экстубировать;

-продолжение ИВЛ дыхательным аппаратом при неадекватном дыхании;

-поддержание адекватного кровообращения – допамин 200 мг внутривенно капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора хлорида натрия;

-для защиты коры головного мозга, с целью седации и купирования с у- дорог – диазепам 1-2 мл 0,5% раствора внутривенно струйно или внутримышеч-

но.

Эффективность лечебных мероприятий увеличивается при их раннем начале. Решение о прекращении реанимационных мероприятий оправдано, если асистолия не вызывает сомнений и отсутствует реакция на основные реанимационные мероприятия, интубацию трахеи, введение адреналина, атропина в течение 30 минут в условиях нормотермии.

Отказ от реанимационных мероприятий возможен в случае, если с момента остановки кровообращения прошло не менее 10 минут, при признаках биологической смерти, в терминальной стадии длительно протекающих неизлечимых заболеваний (документированных в амбулаторной карте), заболеваниях центральной нервной системы с поражением интеллекта, травме несовместимой с жизнью.

Методика проведения непрямого массажа сердца

Уложить больного на твердую, ровную поверхность, расстегнуть или снять стесняющую тело одежду, пояс, ремень.

Определить место компрессии – середину расстояния между определяемыми пальпаторно (обеими руками) нижним и верхним концами грудины.

Находясь сбоку от больного, расположить проксимальную часть ладони одной руки на место давления. Поместить проксимальную часть ладони другой руки поверх первой. Руки прямые, расположены вертикально.

Прижать толчком вниз грудину к позвоночнику примерно на 4-5 см (у взрослых). Помогать массажу массой своего тела.

Зафиксировать грудину в этом положении в течение половины цикла, чтобы вытолкнуть кровь из сердца (искусственная систола). Затем быстро отпустить ее и ждать половину цикла, чтобы позволить сердцу наполниться кровью (искусственная диастола).

Повторять надавливания с частотой 80-100 в минуту (несколько медленнее, чем 2 в 1 секунду).

Один реаниматор чередует 2 вдувания с 15 компрессиями на грудную клетку. Если реаниматоров двое, отношение частоты надавливаний к темпу ИВЛ

4:1.

Методика проведения искусственной вентиляции легких

Восстановить проходимость дыхательных путей (положить больного на спину, запрокинуть голову назад, положить одну руку под шею, другую на лоб – в этом положении корень языка отходит от задней стенки глотки и обеспечивает свободный доступ воздуха в гортань и трахею).

Использовать защитные приспособления, уменьшающие опасность передачи заболеваний при ИВЛ рот в рот (маска, защитная пленка для лица), мешок Амбу.

Зажать пальцами нос больного, сделать глубокий вдох и, герметично охватив губами рот больного, вдувать в него воздух 1,5 – 2 секунды. Выдох происходит пассивно. Частота вдуваний зависит от скорости пассивного выдоха - у взрослого 10-12 в одну минуту (одно вдувание через каждые 5 секунд). Объем вдуваемого воздуха – 0,5-1,0 литр.

Выполняющий ИВЛ проверяет наличие пульсации сонной артерии, следит за проходимостью дыхательных путей. Если не удается раздуть легкие, необходимо проверить, правильно ли запрокинута голова, подтянуть подбородок больного на себя и снова сделать попытку раздуть легкие.

ИВЛ можно проводить с помощью ручного портативного аппарата типа РПА, аппаратов ИВЛ для службы скорой помощи, аппарата ИВЛ реанимацио н- ных отделений.

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА

Синдром дисфагии

Синдромом дисфагии проявляются органические заболевания пищевода (опухоль, стриктуры после химического, термического ожога, эзофагит) и различные виды неврозов.

Жалобы: затруднение прохождения пищи по пищеводу при проглатывании вначале твердой, затем – жидкой пищи (органическая дисфагия – опухоль, стриктуры пищевода). При функциональной дисфагии (невроз) нет такой закономерности. Симптоматика особенно проявляется при питье газированных, холодных напитков. Возможно чувство давления, распирания выше места сужения пищевода (задержка пищи), икота во время еды.

Острое начало дисфагии характерно для химических ожогов пищевода, постепенное – для опухолей.

Может сопровождаться болями, изжогой (жжение ретростернальное или в эпигастрии), рвотой. Загрудинные боли постоянные или возникают только в момент прохождения пищевого комка по пищеводу, могут иметь четкую локализацию.

Рвота пищевыми массами только немного разбухшими, но не переваренными, с большим количеством слизи, примесью крови или продуктов гниения и брожения.

Общий осмотр: потеря массы тела, бледность кожи, слизистых. Пальпация живота: может быть болезненность под мечевидным отрос т-

ком.

Эзофагогастродуоденоскопия: при органической дисфагии – эзофагит (эрозивный), опухоль пищевода, стриктура пищевода после ожога.

Рентгеноскопия с барием: сужение пищевода при органической дисфагии, обычный просвет пищевода – при функциональной дисфагии.

Синдром желудочной диспепсии

Встречается при функциональной диспепсии, гастрите, эрозивноязвенных заболеваниях гастродуоденальной зоны.

Жалобы: эпигастральная боль (жжение) или диспепсические симптомы, вызванные приемом пищи (чувство неприятной полноты, вздутие в верхней ч а- сти живота, быстрое насыщение неадекватное количеству съеденной пищи, тошнота, рвота, приносящая облегчение). Боли возникают сразу или в течение 30 – 40 минут после еды (ранние), через 1 -1,5 часа (поздние), натощак (голодные) или ночью.

Общий осмотр: может быть бледность, трофические изменения кожи и слизистых, истончение подкожножировой клетчатки, пониженное питание (индекс массы тела менее 19,9 кг/м2).

Пальпация живота: болезненность, резистентность мышц в эпигастрии. Эзофагогастродуоденоскопия: изменение слизистой различных отделов

желудка и двенадцатиперстной кишки (гиперемия, отечность, гипертрофия или атрофия складок, эрозивно-язвенные дефекты, опухоль) или макроскопически неизмененная картина слизистой при функциональной диспепсии, дуоденогастральный и гастро-эзофагеальный рефлюкс.

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка: элементы воспаления (лейкоциты), атрофия желез, метаплазия клеток слизистой оболочки, наличие H.pylori.

Выявления признаков инфекции H.pylori в желудочном содержимом, крови (уреазный тест, ПЦР).

Исследование кислотопродуцирующей функции желудка (многомоментное желудочное зондирование или желудочная рН-метрия): изменение уровней общей кислотности, свободной HCl или рН в базальный период и при субмаксимальной стимуляции.

Анализ крови общий: возможны признаки В12 – фолиево-дефицитной анемии - снижение гемоглобина, количества ретикулоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, макроцитоз, гиперхромия, базофильная зернистость эритроцитов, тельца Жолли, кольца Кебота; железодефицитной анемии - снижение гемоглобина, количества эритроцитов, микроцитоз, гипохромия.

Синдром бродильной диспепсии

Выявляется у больных с синдромом раздраженного кишечника, энтер и- том, болезнью Крона.

Жалобы: абдоминальная боль (ноющая или схваткообразная) или дискомфорт (вздутие, тяжесть, урчание) в основном в центральной части живота, облегчающиеся после дефекации. Более выражены при употреблении углеводистой пищи (сдоба, сладкие фрукты и овощи, молоко, картофель). Кал объемный (полифекалия), кашицеобразный или водянистый, с большим количеством газа (пенистый), возможны кусочки непереваренной пищи.

Осмотр и перкуссия живота: живот вздут в пупочной области, выраженный тимпанический звук при перкуссии.