Sindromy_i_bolezni

Салицилаты (сульфасалазин 4-6 г/сут. или месалазин 2-3 г/сут. внутрь и/или ректально в свечах 4-6 недель, затем длительная поддерживающая терапия в ½ начальной дозы) наиболее эффективны при легкой форме болезни Крона.

При выраженной анемии, кахексии, тяжелых системных поражениях, высокой активности воспалительного процесса назначают глюкокортикостероиды (преднизолон, будесонид). Продлевает ремиссию применение иммунодепрессантов (азатиоприн, циклоспорин, метотрексат). В случае развития бактериальных инфекций применяют антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, метр о- нидазол). В последние годы при выраженной тяжести течения болезни Крона применяют иммунокорригирующую терапию (инфлисикамб).

Появление признаков кишечной непроходимости, образование фистул, абсцессов является показанием для хирургического лечения с резекцией пор а- женного участка кишки.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Определение. Неспецифический язвенный колит – это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором воспаление имеет диффузный характер и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки.

Патоморфология. Воспалительный процесс начинается в прямой кишке и распространяется, не прерываясь, на проксимальные отделы толстой кишки. Различают тотальный колит, левосторонний колит и проктит.

На начальной стадии наблюдаются отек и контактная кровоточивость слизистой. Далее появляются единичные эрозии и язвы, сливающиеся между с о- бой. Оставшиеся интактными участки слизистой оболочки между язвами выглядят как псевдополипы.

Клиника. Часто заболевание начинается постепенно с диареи и примеси крови и слизи в кале, однако возможно и острое, и подострое начало. Клинич е- ская картина зависит от тяжести и протяженности процесса. В легких случаях с ограниченным поражением прямой кишки больные жалуются на тенезмы (ло ж- ные позывы) с примесью слизи и крови в кале, при относительно небольшом объеме фекалий. Более распространенное поражение сопровождается диареей и тенезмами. Частота дефекаций может достигать 30 раз в сутки. После дефекации боли обычно исчезают. К неспецифическим симптомам относятся лихорадка, анемия, потеря массы тела.

При объективном исследовании обычно выявляют вздутие живота, болезненность при пальпации толстой кишки. Хроническая диарея может приводить к покраснению, мацерации кожи и образованию трещин в перианальной области.

Осложнения неспецифического язвенного колита включают как ки-

шечные, так и внекишечные. К кишечным осложнениям относят массивное кро-

вотечение (чаще при левостороннем колите), перфорация, токсический мегаколон, стеноз.

Внекишечные осложнения включают афтозный стоматит, узловатую эритему, гангренозную пиодермию, воспалительные заболевания глаз (эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, ретробульбарный неврит), артриты, сакроилеит, первичный склерозирующий холангит, аутоимунный тиреодит. Остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некроз относят к осложнениям кортикостероидной терапии.

Диагностика основывается на оценке жалоб и данных анамнеза (диарея с примесью крови и слизи в кале) в сочетании с результатами эндоскопического обследования с взятием биопсии (контактная кровоточивость слизистой; поверхностные эрозии и язвы, сливающиеся между собой; псевдополипы).

Общий анализ крови: гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.

Биохимическое исследование крови: диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипер-γ-глобулинемия), повышенная активность щелочной фосфатазы и γ- глутамилтранспептидазы при возникновении склерозирующего холангита, разнообразные электролитные расстройства (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия и др.).

Копроцитограмма: в испражнениях видны кровь и слизь; при микроскопии - эритроциты, лейкоциты, скопления клеток кишечного эпителия, кристаллы жирных кислот.

Лечение. Глюкокортикостероиды (преднизолон 40-60 мг/сутки внутрь или ректально, будесонид внутрь 9 мг в сутки) являются эффективным средством лечения обострений язвенного колита.

Салицилаты (сульфасалазин 4-6 г/сут. или месалазин 2-3 г/сут. внутрь и/или ректально в свечах 4-6 недель) оказывают выраженный эффект в случаях легкого и среднетяжелого течения заболевания. Они также являются оптимальным выбором для поддерживающей терапии, при проведении которой они эффективны уже в малых дозах (месалазин 0,75-1,0 г/сут). Антибиотики показаны больным с тяжелым течением язвенного колита при развитии у них токсического мегаколон.

При рефрактерном к лечению кортикостероидами активном течении язвенного колита внутривенное назначение циклоспорина А может привести к снижению активности процесса, что позволяет избежать проведения колэктомии.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ

Определение. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди – это комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди.

При этом независимо от этиологии их принято подразделять на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди.

Этиология. К первичным причинам билиарной дисфункции относятся: патология гладкомышечных клеток желчного пузыря и сфинктера Одди, снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам, дискоординация желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих протоков. К вторичным причинам относятся: гормональные заболевания и состояния - беременность, соматостатинома, терапия соматостатином; послеоперационные состояния – резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия, холецистэктомия (последнее – ведущий фактор для дисфункции сфинктера Одди); системные заболевания

– сахарный диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия; воспалительные заболевания желчного пузыря и холелитиаз.

Ведущая роль в возникновении функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным факторам – психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Следует отметить, что функциональные расстройства билиарного тракта являются одним из обязательных факторов, учас т- вующих в формировании желчных камней.

Клиника

Клинические проявления функционального расстройства желчного пузыря (дисфункция желчного пузыря) включают: жалобы на повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом по д- реберье и продолжающиеся более 20 минут, по крайней мере в течение 3 месяцев и более. Боли могут иррадиировать в спину или правую лопатку. Боли могут возникать после приема пищи и в ночное время. Боль может сочетаться с тошнотой, рвотой.

Клинические проявления функционального расстройства сфинктреа Одди (дисфункция сфинктера Одди) сходны с клиникой функционального расстройства желчного пузыря. Дисфункция сфинктера Одди, как правило, возникает у больных после холецистэктомии (чаще при удалении функционирующего пузыря), при хроническом идиопатическом рецидивирующем панкреатите, при наличии приступов болей у больных с отсутствием структурных изменений желчного пузыря и билиарных протоков.

Диагностика. Диагностические критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди, согласно III Римским критериям (2006), основываются на: 1) эпизодах болей в эпигастрии и/или правом верхнем квадранте живота, продолжительностью не менее 6 месяцев до установления диагноза и проявляющиеся не менее 3 месяцев; 2) исключениях болезни с морфологическими проявлениями, которые могли объяснить вышеуказанные симптомы (УЗИ,

ФГДС, ЭРХПГ);3) данных лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих нарушение функционального состояния билиарного тракта.

Лабораторно-инструментальная диагностика дисфункции желчного пузыря.

Общий анализ крови и мочи – в норме. Биохимический анализ крови: нормальные показатели.

УЗИ с холецистокинетической пробой: нарушение сократимости желчного пузыря.

Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование: увеличение или уменьшение скорости тока желчи в 4 фазе.

Динамическая холесцинтиграфия на фоне внутривенной инфузии холецистокинина считается наиболее точным методом оценки степени опорожнения желчного пузыря. В норме фракция выброса желчного пузыря составляет более 70% через 30 минут после начала инфузии холецистокинина.

Лабораторно-инструментальная диагностика дисфункции сфинктера

Одди.

Биохимический анализ крови: после эпизодов боли транзиторное повышение показателей сывороточных трансаминаз (АлАТ, АсАТ), щелочной фосфатазы, конъюгированного билирубина (при дисфункции сфинктера Одди билиарного типа); повышение амилазы (и в анализе мочи) (при дисфункции сфинктера Одди панкреатического типа).

Динамическая холедохосцинтиграфия: замедление транзита радиофармпрепарата из ворот печени в двенадцатиперстную кишку.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: расширение диаметра холедоха более 12 мм, задержка опорожнения контраста из холедоха более 45 мин., расширение панкреатического протока (более 5мм), задержка опорожнения контраста из панкреатического протока более 10 мин.

Манометрия сфинктера Одди (при ФГДС): базальное давление (более 40 мм рт. ст.).

УЗИ: расширение холедоха более 8 мм.

Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование: длительность II фазы исследования (фаза закрытого сфинктера Одди) более 8 минут.

Лечение.

Рекомендуется частое питание с равномерными интервалами приема пищи в течение дня. Также необходимо избегать приема жареной, жирной ос трой пищи, которая провоцирует боль.

Для купирования или предупреждения приступа болей: нифедипин 0,01 или нитроглицерин 0,0005 при болях или перед едой, спазмолитики (дротаверин 40 мг 3 р/сут. или папаверин 40 мг 3 р/сут. внутрь), анальгетики (парацетамол до 2 г/сут. внутрь).

При гипокинетическом варианте дисфункции желчного пузыря назначают препараты, увеличивающие сократимость желчного пузыря (прокинетики –

метаклопрамид, домперидон 10 мг 3 раза в день внутрь). Одновременно с прокинетиками целесообразно применять препараты, оказывающие спазмолитический эффект на сфинктер Одди (мебеверин).

При дисфункции (спазме) сфинктера Одди и гиперкинетической дисфункции желчного пузыря используются селективные М-холиноблокаторы (бускопан), спазмолитики (мебеверин, пинавериум), холеспазмолитики (гимекромон).

ХРОНИЧЕСКИЙ НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Определение. Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с нарушением моторной функции желчного пузыря и изменениями физико-химических свойств желчи (дисхолией).

Этиология. Ведущая этиологическая роль придается бактериальной инфекции. Начало заболевания связывают с нарушением моторной функции желчного пузыря, особенно в сочетании с дисхолией, что способствует развитию асептического воспаления в слизистой оболочке. В последующем присоединяется инфекция.

Хронический некалькулезный холецестит может быть исходом острого холецистита, иногда развивается после острой гнойной инфекции органов брюшной полости – острого гнойного аппендицита, аднексита, тяжелой пищевой токсикоинфекции. Способствующими факторами являются дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, возникающие в результате стрессовых ситуаций, гиподинамии, переедания.

Клиника. Хронический некалькулезный холецистит характеризуется длительным, монотонным течением с периодическими обострениями, которые проявляются болевым, диспепсическим и общевоспалительным синдромами.

Болевой синдром характеризуется периодическим появлением в правом подреберье ноющих, иногда довольно резких схваткообразных болей, которые возникают после обильного приема жирной, жареной, острой пищи, спиртных напитков, психоэмоционального или физического перенапряжения, а также интеркуррентных инфекций. Продолжительность болей – от 1 до 3 и более часов. При наличии перихолецистита боли носят постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела, наклоне туловища вперед. Боли иррадиируют, как правило, в правую поясничную область, правую лопатку, правое плечо.

Диспепсический синдром при обострении хронического некалькулезного холецистита включает горечь во рту, отрыжку горьким содержимым и снижение аппетита, несколько реже – отрыжку «тухлым» воздухом, тошноту и рвоту, которая не облегчает состояния больного. При сочетании хронического холецистита с гипотонической дисфункцией желчного пузыря больные предъявляют жалобы на ощущение полноты или распирания и тяжести в правом подреберье.

Общевоспалительный синдром при обострении хронического некалькулезного холецистита проявляется повышением температуры тела в пределах 37– 380 С, ознобом, ощущением жара, головной болью или тяжестью в голове, повышенной потливостью, сердцебиением, общей слабостью, быстрой утомляемостью.

Объективно при общем осмотре довольно часто выявляется гиперстенический тип телосложения, субиктеричность кожи и склер глаз, нередко больные занимают вынужденное положение на правом боку со слегка согнутыми ногами.

Осмотр полости рта выявляет обложенность языка сероватым налетом, некоторую его сухость. На животе в области правого подреберья иногда видна пятнистая пигментация от частого применения грелки. Отмечается также ограничение подвижности передней брюшной стенки в этой зоне во время глубокого вдоха.

Перкуссия передней брюшной стенки выявляет болезненность в точке проекции желчного пузыря (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой).

При поверхностной пальпации определяется локальная болезненность и резистентность передней брюшной стенки в зоне расположения желчного пузыря. При обострении хронического холецистита отмечают положительные симптомы Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Мерфи (непроизвольное прекращение вдоха при давлении в пр а- вом подреберье в проекции желчного пузыря) и зоны кожной гиперстезии З аха- рьина-Геда на уровне X–XI грудных позвонков справа.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Биохимическое исследование крови: повышение активности печеночных

трансаминаз (АлАТ и АсАТ), ЩФ и ГГТП, увеличение билирубина. Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование: при

обострении в пузырной желчи (порции «В») помутнение и хлопья слизи, рН кислый, уменьшение относительной плотности,лейкоциты и цилиндрический эпителий.

Бактериологическое исследование пузырной желчи: обнаружение бактериальной флоры.

УЗИ: неравномерное уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, неровность и нечеткость контуров. При выраженном обос трении стенка желчного пузыря приобретает трехслойный характер.

Лечение. Рекомендуется частое питание (5-6 приемов в день) с равномерными интервалами в течение дня. Также необходимо избегать приема жар е- ной, острой, жирной пищи, которая провоцирует боль. Рекомендуются не острые малокалорийные блюда преимущественно растительного происхождения, с небольшим количеством жиров, содержащие достаточное количество клетчатки.

При болях по типу печеночной колики применяются спазмолитические препараты (дротаверин), блокаторы М1-холинорецепторов (атропин, платифиллин, бускопан) и анальгетики (метамизол, парацетамол, баралгин).

С целью восстановления нормализации холесекреции и желчевыведения применяют желчегонные препараты: экстракты бессмертника, кукурузных рыльцев, барбариса, шиповника, в том числе многокомпонентные растительные препараты (олиметин, уролесан, аллохол и др.).

При обострении хронического некалькулезного холецистита с лихорадкой и воспалительными изменениями в анализах крови применяют антибактериальные препараты, чаще тетрациклиновой группы (доксициклина гидрохлорид), фторхинолоны (ципрофлоксацин); нитрофураны (фуразолидон), а также пенициллины широкого спектра действия (амоксициллин), макролиды, цефалоспорины. Рекомендуется пероральный прием, как правило, вышеуказанных препар а- тов в течение 8-10 дней.

При неэффективности медикаментозного лечения, упорном течении болевого синдрома, развитии осложнений решается вопрос о хирургическом лечении. При дисфункции желчного пузыря – проведение холецистэктомии, преимущество отдается лапароскопической холецистэктомии; при дисфункции СФО – эндоскопическая сфинктеротомия.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Определение. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – это обменное заболевание билиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз) или во внутрипеченочных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

Этиология. Факторы риска развития холелитиаза включают:

1) Генетические: простое доминирование (индейцы племени Пима), с е- мейная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, ферментативные дефекты синтеза компонентов желчи (фосфолипидов, желчных кислот и др.);

2)Демографические: белая раса, географическое место проживания, женский пол, пожилой возраст;

3)Диетические: пища бедная растительными волокнами и белками, пища

сизбытком углеводов и животных белков, голодание и низкокалорийные диеты

средукцией массы тела;

4)Медицинские: ожирение, беременность, цирроз печени, гемолитическая анемия, парентеральное питание, сахарный диабет, воспалительные заболе-

вания кишечника (илеоцекальная локализация), интестинальная дисмоторика, дислипопротеидемии, стаз желчи в желчном пузыре, инфекция с поражением слизистой желчевыводящих путей, препараты с гипохолестеринемическим дей-

ствием (клофибрат), диуретики, контрацептивные препараты на основе прогестинов, эстрогены и их аналоги, спинальные травмы.

Клиника. У большинства пациентов (около 50%) желчные камни никак себя клинически не обнаруживают.

Желчнокаменная болезнь проявляется желчной (печеночной) коликой и другими симптомами, обусловленными попаданием камней из желчного пузыря в общий желчный проток (желтуха, холангит, панкреатит), реже стойкими тупыми ноющими болями в правом подреберье и эпигастрии, и признаками билиарной диспепсии.

Желчная (печеночная) колика — это боли в правом верхнем квадранте живота или в эпигастральной области, интенсивность которых увеличивается в течение 5-15 мин; затем достигается плато — период, когда интенсивность боли постоянна (от 15 мин до нескольких часов), после чего боль постепенно уменьшается и исчезает (от 15 мин до 6 часов). Желчная колика возникает после погрешностей в диете (употребление жирной или жареной пищи), приема спир т- ных напитков, физического или психического перенапряжения. Между приступами болевые ощущения полностью отсутствуют. Боли при желчнокаменной болезни чаще всего иррадиируют в правую ключицу, лопатку, правую половину шеи, нижней челюсти, иногда за грудину, в область сердца (холецистокардиальный синдром Боткина). Боли сопровождаются ощущением горечи и сухости во рту, тошнотой и рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения больным, вздутием живота. После приступа желчной колики у больного может быть пр е- ходящая (1-3 дня) лихорадка и желтуха с потемнением мочи и некоторым посветлением кала.

Симптомы билиарной (печеночной) диспепсии включают горький вкус во рту, отрыжку воздухом или желудочным содержимым с прогорклым привкусом, непереносимость жирной или жареной пищи, тошноту после приема такой пищи, иногда рвоту, не приносящую облегчения больному, ощущение тяжести в правом подреберье, вздутие и урчание живота.

Объективно: при общем осмотре часто выявляется гиперстенический тип телосложения, избыточный вес, субиктеричность склер, ксантелазмы (липидные желтоватые пятна) в области век.

Местный осмотр выявляет обложенность и сухость языка, умеренное вздутие живота, при многократных приступах пятнистое потемнение кожи в области правого подреберья от применения грелки («тигровая» кожа) и здесь же ограничение участия живота в акте дыхания.

При пальпации выявляется выраженная болезненность в области правого подреберья (максимально – в точке желчного пузыря) с резистентностью или напряжением мышц передней брюшной стенки.

Пальпация желчного пузыря на вдохе во время приступа желчной колики резко болезненна (положительный симптом Кера). При обострении желчнокаменной болезни отмечаются также положительные симптомы Ортнера (болез-

ненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Мерфи (непроизвольное прекращение вдоха при давлении в правом подреберье в проекции желчного пузыря). Во время приступа желчной колики нередко отмечается усиление отраженной боли из правого подреберья в надключичную область, что находит свое выражение в появлении боли при надавливании между ножками m.sternoclaidomastoideus (положительный симптом Мюсси).

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Общий анализ крови во внеприступный период без изменений. Во время приступа печеночной колики может определяться умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови во внеприступный период может определить высокий уровень холестерина и триглицеридов, что свидетельствует о связи заболевания с нарушением липидного обмена. Во время приступа печеночной колики может быть обнаружена гипербилирубинемия, главным образом, за счет коньюгированной фракции, гиперхолестеринемию, высокую активность АлАТ, ЩФ, ГГТП. Повышение активности α-амилазы сыворотки крови и в общем анализе мочи свидетельствует об осложнении желчнокаменной болезни острым панкреатитом.

В анализе мочи определяются желчные пигменты (билирубин) при возникновении механической желтухи.

Исследование дуоденального содержимого позволяет выявить при микроскопии кристаллы холестерина, билирубината кальция в пузырной (В) и печ е- ночной (С) желчи.

УЗИ в настоящее время является наиболее распространенным высокоинформативным методом диагностики желчнокаменной болезни, при котором камни в желчном пузыре имеют вид плотных образований, смещающихся при перемене положения тела больного. С помощью УЗИ можно определить количество камней в желчном пузыре, размер (от 1-2 мм и более) и занимаемый ими объем.

Ультразвуковой метод недостаточно информативен для диагностики конкрементов во внутри- и внепеченочных желчных протоках если они не вызывают препятствий оттоку желчи. Для диагностики латентного внутрипротокового холелитиаза более эффективен метод эндоскопической ретроградной холедохопанкреатографии.

Лечение. Больным с желчнокаменной болезнью, независимо от формы ее клинического течения, показана малокалорийная диета с большим содержанием пищевых волокон растительного происхождения. Важен регулярный прием пищи не реже 4-5 раз в день.

Основным методом лечения желчнокаменной болезни является хирургическое лечение, которое наиболее эффективно в период отсутствия у больного болевого синдрома и активного воспалительного процесса в желчевыводящей

системе. Методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия, которая характеризуются минимальной травматичностью.

Для купирования печеночной колики применяются спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид, дротаверин), блокаторы М1- холинорецепторов (атропин сульфат, платифиллина гидротатрат, бускопан) и анальгетики (метамизол, парацетамол, баралгин). Сублингвальный прием нитр о- глицерина эффективен при печеночной колике. При сильных болях, не купируемых спазмолитическими препаратами, назначают наркотические анальгетики.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Определение. Хронический гепатит – полиэтиологическое диффузное воспалительное заболевание печени, проявляющееся дистрофией или некрозом гепатоцитов в сочетании с воспалительно-клеточной инфильтрацией стромы, продолжающееся без улучшения, по крайней мере, 6 месяцев, и прогрессирующее или непрогрессирующее в цирроз.

Этиология. Основными этиологическими факторами гепатитов признаны инфицирование гепатотропными вирусами B, C, D, G, и действие ксенобиотиков, в первую очередь, алкоголя и лекарств. В ряде случаев этиология заболевания остается неизвестной (например, аутоиммунный гепатит) или с использованием современных методов не удается уточнить причины их развития.

Клинико-морфологические варианты хронического гепатита.

Хронический гепатит с минимальной активностью (хронический персистирующий гепатит) – это хронический гепатит доброкачественного течения, который клинически характеризуется не резко выраженными синдромами – болевым, диспепсическим и астеноневротическим синдромами, печеночной желтухи и гепатомегалии. Во многих случаях отмечаются незначительные проявления только одного или двух из вышеуказанных синдромов.

Больные жалуются на умеренно выраженные боли ноющего или распирающего характера, или чувство тяжести в правом подреберье, связанные с увеличением печени, которые усиливаются после приема жирной пищи, тошноту, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, появлением сухости и горечи во рту. Больные отмечают не резко выраженные астеновегетативные проявления – ощущение внутренней тревоги, неустойчивость настроения, сердцебиение, по т- ливость.

При осмотре отмечается субъиктеричность склер, повышенная влажность кожных покровов, разлитой красный дермографизм. Осмотр полости рта выявляет обложенность языка и его некоторую сухость. Отмечается увеличение размеров высоты печеночной тупости на 1-3 см. Поверхностная пальпация выявляет легкую чувствительность живота в правом подреберье. При пальпации выявляют увеличение и болезненность печени, а также некоторое утолщение и уплотнение