Sindromy_i_bolezni

Пальпация живота: болезненность, резистентность мышц в пупочной об-

ласти.

Копроцитограмма: кал кашицеобразный или водянистый, пенистый, рН кислая, клетчатка растительная переваримая в большом количестве, крахмал внутриклеточный и внеклеточный в большом количестве (амилорея).

Синдром гнилостной диспепсии

Выявляется у больных с синдромом раздраженного кишечника, колитом, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом.

Жалобы: абдоминальная боль (ноющая или схваткообразная) или дискомфорт (вздутие, тяжесть, умеренное урчание) в основном во фланках и паховых областях, облегчающиеся после дефекации. Более выражены при употреблении большого количества белковой пищи (мясо, орехи, бобовые). Кал необ ъ- емный, оформленный или кашицеобразный, пятнистый, с небольшим колич е- ством газа, зловонным запахом, возможны кусочки непереваренной пищи.

Осмотр и перкуссия живота: живот вздут во фланках и подвздошных областях, выраженный тимпанический звук при перкуссии.

Пальпация живота: болезненность, резистентность мышц во фланках и паховых областях.

Копроцитограмма: кал кашицеобразный, пятнистый, рН щелочная, мышечные волокна непереваренные с поперечнополосатой исчерченностью (креаторея).

Синдром нарушенного всасывания в кишечнике (мальабсорбции)

Выявляется у больных с оперированным кишечником (резекция), энтеритом, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом.

Жалобы: слабость, прогрессирующее похудение на фоне симптомов кишечной диспепсии (мальдигестии – бродильной, гнилостной). Снижение артериального давления, нарушения ритма.

Общий осмотр: признаки нарушения всасывания пищевых веществ. Дефицит массы тела (индекс Кетле менее 19,9 кг/м2). Сухость, трофические изменения кожи, ногтей, волос и слизистых оболочек: дерматиты, конъюнктивит, глоссит, заеды в углах губ, кровоточивость десен. Мышечная слабость, миалгии, судороги мелких мышц, болезненность при поколачивании и пальпации в костях.

Осмотр и перкуссия живота: живот вздут в пупочной области, во фланках и паховых областях, выраженный тимпанический звук при перкуссии.

Пальпация живота: болезненность, резистентность мышц в пупочной области, во фланках и подвздошных областях.

Анализ крови общий: возможно снижение гемоглобина, количества ретикулоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов (панцитопения при В12 – фо- лиево-дефицитной анемии), макроцитоз, гиперхромия, базофильная зернистость

эритроцитов, тельца Жолли, кольца Кебота (В12 – фолиево-дефицитная анемия), микроцитоз, гипохромия (железодефицитная анемия).

Анализ крови биохимический: гипопротеинемия за счет гипоальбуминемии, снижение протромбина, холестерина, калия, кальция, натрия, железа.

Копроцитограмма: признаки мальдигестии - кал кашицеобразный или водянистый, крахмал внутриклеточный и внеклеточный в большом количестве (амилорея), клетчатка растительная переваримая в большом количестве, мышечные волокна непереваренные с поперечнополосатой исчерченностью (креаторея), капли жира (стеаторея), возможны кусочки непереваренной пищи.

Синдром ускоренного опорожнения кишечника (диарея)

Выявляется у больных с синдромом раздраженного кишечника, энтер и-

том.

Жалобы: мягкий (кашицеобразный или водянистый) стул. Возможно с о- четание низкой вязкости с безотлагательностью стула (невозможностью его удержать), учащением дефекации более 2 раз в сутки.

При синдроме раздраженного кишечника жидкий стул сопровождается абдоминальной болью, облегчающейся после дефекации.

При органической патологии жидкий стул содержит патологические примеси (слизь, кровь).

Общий осмотр: возможны признаки мальабсорбции при органической патологии кишечника.

Осмотр и перкуссия живота: вздутие в пупочной области, во фланках и подвздошных областях.

Пальпация живота: урчание, болезненность, резистентность мышц в пупочной области, во фланках и паховых областях.

Ректороманоскопия и колоноскопия: выявление возможной органической природы (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) или макроскопич е- ски неизмененная картина слизистой при функциональной диспепсии.

Копроцитограмма: признаки мальдигестии - кал кашицеобразный или водянистый, крахмал внутриклеточный и внеклеточный в большом количестве (амилорея), клетчатка растительная переваримая в большом количестве, мышечные волокна непереваренные с поперечнополосатой исчерченностью (креаторея), возможны кусочки непереваренной пищи. Патологические примеси: слизь, кровь при органической диарее (неспецифический язвенный колит, болезнь Кр о- на).

Синдром замедленного опорожнения кишечника (запор)

Выявляется у больных с синдромом раздраженного кишечника, колитом. Жалобы: трудность при дефекации в виде длительного натуживания, твердый или «овечий» стул, непродуктивные позывы, неполная эвакуация кала, менее 3 испражнений в неделю, требуется использование слабительных средств.

Осмотр и перкуссия живота: вздутие в левом фланке и подвздошной об-

ласти.

Пальпация живота: болезненность, резистентность мышц в левом фланке и подвздошной области.

Ректороманоскопия и колоноскопия: выявление возможной органической природы запора (рак кишечника, стриктуры) или макроскопически неизмененная картина слизистой при функциональной диспепсии.

Синдром надпеченочной желтухи

Выявляется у больных с гемолитической анемией.

Жалобы: желтушность с бледностью кожи, может быть темная окраска мочи, кала. Слабость, сонливость, головокружение, одышка при физической нагрузке (признаки анемии). При остром развитии гемолиза (переохлаждение, травмы, инфекции, прием медикаментов) – боли в костях, мышцах, в животе вследствие тромбозов.

Общий осмотр: желтушность кожи и слизистых на фоне их бледности. Перкуссия печени: может быть небольшое увеличение размеров. Пальпация печени: край закруглен, мягко-эластический, слегка болезнен-

ный.

Перкуссия селезенки: границы расширены, размеры увеличены. Пальпация селезенки: селезенка пальпируется, плотная, болезненная. Анализ крови общий: снижение гемоглобина, количества эритроцитов,

осмотической резистентности эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, высокий ретикулоцитоз.

Анализ крови биохимический: повышение билирубина (непрямого). Анализ мочи: уробилин (проба Флоренса, проба Богомолова) повышен.

Синдром печеночной (паренхиматозной) желтухи

Выявляется при гепатите, циррозе печени.

Жалобы: желтушность кожи с оранжевым оттенком, темная окраска мочи, посветление коричневого цвета кала. Другие жалобы зависят от активности гепатита, цирроза печени.

Общий осмотр: нарушение сознания как признак печеночной энцефалопатии, желтушность кожи и слизистых с оранжевым оттенком, могут быть геморрагии.

Перкуссия печени: увеличение размеров.

Пальпация печени: край закруглен, мягкоили плотноэластический, болезненный.

Перкуссия селезенки: границы расширены, поперечник и длинник – увеличены.

Пальпация селезенки: селезенка может пальпироваться, плотная, болезненная.

Анализ крови биохимический: повышение билирубина (прямого), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), с нижение протромбина, холестерина, общего белка за счет альбуминов.

Анализ мочи: уробилин (проба Флоренса, проба Богомолова), билирубин (проба Розина) повышены.

Синдром подпеченочной желтухи

Выявляется при желчнокаменной болезни (закупорка протоков камнем), холангите, опухоли поджелудочной железы, холестатическом гепатите, билиарном циррозе печени.

Жалобы: желтушность кожи с зеленоватым оттенком, темная окраска мочи, обесцвеченный кал, зуд кожи. Другие жалобы и скорость появления желтухи зависят от заболевания (билиарный цирроз печени, холестатический гепатит, желчнокаменная болезнь, опухоль головки поджелудочной железы).

Общий осмотр: желтушность кожи и слизистых, следы расчесов, возможны трофические изменения кожи – шершавость поверхности, шелушение, сухость, изменение кожной чувствительности, отложение липидов в коже (ксантелазмы, ксантомы).

Перкуссия печени: может быть нормальных размеров или небольшое увеличение.

Пальпация печени: край закруглен, мягко-эластический, слегка болезнен-

ный.

Анализ крови биохимический: повышение билирубина (непрямого), холестерина, щелочной фосфатазы (ЩФ), γ–глютамилтранспептидазы (γ-ГТП).

Анализ мочи: билирубин (проба Розина) повышен.

Синдром портальной гипертензии

Характереный признак цирроза печени, тромбоза v.portae.

Жалобы: увеличение, вздутие живота, тяжесть или боли в левом и правом подреберьях, рвота с темной кровью (из варикозно расширенных вен пищевода), отеки на ногах, одышка при физической нагрузке (при гидротораксе).

Общий осмотр: отечность на ногах, смешанная одышка.

Исследование легких может выявить признаки гидроторакса. Пальпация грудной клетки: ослабление голосового дрожания над нижними отделами. Перкуссия легких: притупление легочного звука над нижними отделами. Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии над нижними отделами.

Осмотр живота: увеличение живота (за счет асцита), расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке (вплоть до «головы Медузы»), истончение кожи.

Перкуссия живота: определяется свободная жидкость. Перкуссия печени: увеличение размеров.

Пальпация печени: край заострен, плотноэластический, может быть болезненным.

Перкуссия селезенки: границы расширены, размеры увеличены. Пальпация селезенки: селезенка пальпируется, плотная, может быть бо-

лезненной.

Эзофагогастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка.

Ультрасонография органов брюшной полости: потеря дыхательной подвижности и расширение v.portae, увеличение печени и селезенки, наличие свободной жидкости.

Анализ крови общий: снижение гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов (панцитопения как признак гиперспленизма), ретикулоцитоз (при кровотечении).

Синдром печеночной недостаточности

Нарушение функции печени проявляется печеночной энцефалопатией, геморрагическим синдромом (нарушение белковосинтетической функции), паренхиматозной желтухой (нарушение пигментного обмена), нарушением липидного обмена.

Выявляется при острых и хронических гепатитах, циррозе печени. Жалобы: апатия или раздражительность, расстройство сна в виде бессон-

ницы ночью и сонливости днем, желтушность кожи, темный цвет мочи (цвета пива), геморрагические явления – кровоточивость слизистых, кожные кровоизлияния, кровотечения.

Общий осмотр: нарушения сознания, в том числе бред, потеря сознания. Потеря веса за счет подкожно-жирового слоя, мышц. Желтушность кожи и слизистых, геморрагические элементы (петехии, кровоизлияния).

Перкуссия печени: увеличение или уменьшение размеров.

Пальпация печени: край может быть заострен, плотноэластический, болезненный.

Анализ крови биохимический: повышение билирубина (прямого), снижение протромбина, холестерина, общего белка за счет альбуминов.

Анализ мочи: уробилин (проба Флоренса, проба Богомолова), билирубин (проба Розина) повышены.

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Определение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся спонтанным или регу-

лярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, воспалительных и/или функциональных нарушений.

Этиология. Предрасполагающие к его развитию факторы включают: стресс; работу с наклонным положением туловища; физическое напряжение, с о- провождающееся повышением внутрибрюшного давления; переедание; ожирение; беременность; курение; грыжу пищеводного отверстия диафрагмы; некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, нитраты, β-адреноблокаторы, опиаты); факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая, сладкая, кислая, пряная пища, свежая выпечка, газированные напитки).

Клиника.

Основные типы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

-рефлюкс-эзофагит с эрозиями слизистой оболочки пищевода;

-эндоскопически негативная рефлюксная болезнь (без эрозивного эзофа-

гита).

Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пищеводные и внепищеводные.

Пищеводные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

Изжога – характерный симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Изжога усиливается в горизонтальном положении больного, при физическом напряжении и наклонах туловища, при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков. Сочетается с кислой отрыжкой (регургитация) и срыгиванием. Характер питания не служит причиной заболевания, коррекция диеты не ликвидирует изжогу.

Дисфагия иногда сопровождается одинофагией (болезненное глотание). Боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка, во з-

никающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах.

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной бо-

лезни.

1) Некардиальные псевдостенокардитические боли в грудной клетке, нарушения сердечного ритма, индуцированные желудочно-пищеводным рефлюксом.

2)Легочные – хронический кашель, проявления хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ, бронхиальная астма).

3)Оториноларингофарингеальные – изменение голоса (охриплость, дис-

фония, срывы голоса), боли в горле, слюнотечение, ощущение «кома в горле». 4) Стоматологические – жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощу-

щений, поражение твердых тканей зубов (эрозии эмали зубов, кариес), периодонтит.

Внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни провоцируются теми же факторами, что и пищеводные.

Часто гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь протекает только с внепищеводными симптомами.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): эзофагит и эрозивно-язвенные изменения слизистой пищевода, их распространенность.

рН – метрия: суточное мониторирование - в пищеводе в течение 24 часов не менее 50 эпизодов снижения рН < 4,0 длительностью 5 минут и более.

Рентгенологическое исследование: сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, редко - гастроэзофагеальный рефлюкс.

Омепразоловый тест. Тест основан на возможности уменьшения или купирования внепищеводных симптомов, если они связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, при назначении омепразола в дозе 40 мг. Положительные результаты теста позволяют подтвердить диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Общий анализ крови – чаще нормальный; анемия при наличии эрозивноязвенных изменений слизистой пищевода, осложненных кровотечением.

Биохимический анализ крови и общий анализ мочи без изменений. Осложнения. Наиболее важными осложнениями гастроэзофагеальной

рефлюксной болезни являются пептические стриктуры, кровотечения и развитие пищевода Баррета. Пищевод Баррета (развитие тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода) возникает у 10–15% больных с рефлюксээзофагитом и относится к предраковым заболеваниям, поскольку риск развития аденокарциномы у таких пациентов возрастает в 30-125 раз.

Лечение.

Основные принципы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включают:

- изменение образа жизни (снижение веса, диета с ограничением жиров, шоколада, цитрусовых, газированных напитков, сон с приподнятым концом кровати, ограничение курения);

- замену препаратов, усиливающих симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, таких, как кофеин, β-адреноблокаторы, спазмолитики, холинолитики, теофиллин, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, эстрогены;

- прием препаратов, приводящих к снижению желудочно-пищеводного рефлюкса – ингибиторов протоновой помпы (омепразол, рабепразол) блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), антацидов (альмагель, фосфалюгель) и прокинетиков (метоклопрамид, домперидон).

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ

Функциональная диспепсия – сиптомокомплекс функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки, включающий жалобы на боли или дискомфорт в подложечной области без четкой связи с приемом пищи или физическими нагрузками, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи длительностью более 12 недель в году.

Нарушения называются функциональными, поскольку не имеют объективных признаков патологии со стороны всех органов системы пищеварения.

Диагностические критерии функциональной диспепсии (Римские крите-

рии – III, 2006):

-отсутствие данных об органических заболеваниях желудочнокишечного тракта, имеющих сходную симптоматику;

-как минимум один симптом: неприятное чувство полноты после еды, быстрое насыщение, эпигастральная боль, эпигастральное жжение. Соответствие

критериям должно соблюдаться в течение не менее 3-х месяцев за последние полгода.

Этиология и патогенез. Единственным патогенным фактором, значение которого доказано, является нарушение моторики желудка и двенадцатиперсной кишки. К ним относится нарушение ритма перистальтики желудка, ослабление моторики его антрального отдела с замедлением эвакуации, повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (висцеральная гиперчувствительность).

Клиника. Основные жалобы пациентов перечислены в определении.

С учетом ведущей клинической симптоматики выделяют 2 варианта функциональной диспепсии (Рим-III, 2006 г.):

1)с превалированием эпигастрального болевого синдрома;

2)с превалированием диспептических симптомов, вызываемых приемом

пищи – постпрандиальный дистресс-синдром.

Синдром эпигастральной боли: боли или жжение в эпигастральной области, периодические с частотой не менее 1 раза в неделю, нет улучшения после дефекации или отхождения газов.

Постпрандиальный дистресс-синдром: чувство полноты после приема обычного количества пищи, быстрая насыщаемость (сытость) несколько раз в неделю.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Функциональная диспепсия – диагноз исключения. Для выставления этого диагноза требуется исключение всех органических заболеваний, протекающих с подобной симптоматикой. Для этого обязательно проведение эзофагог а- стродуоденоскопии с биопсией, УЗИ, общего анализа крови, биохимического анализа крови, анализа кала на скрытую кровь. Только при отсутствии отклоне-

ний от нормальных показателей возможно установление диагноза функциональной диспепсии.

По показаниям проводят рентгенологическое исследование желудка, электрогастрографию, сцинтиграфию желудка (для исключения гастропареза), суточное мониторирование РН (для исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), при болевом варианте функциональной диспепсии – определение инфицированности геликобактер пилори (Н.Pylori).

Существует симптомы, исключающие диагноз функциональной диспепсии. Это «симптомы тревоги», требующие проведения тщательного обследования для поиска органического заболевания.

«Симптомы тревоги»: дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия (алая кровь в кале), лихорадка, немотивированное похудение, возраст старше 45 лет, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Лечение.

Щадящая диета, частый приём пищи.

У пациентов с эпигастральной болью – препараты, снижающие кислотность (омепразол, рабепразол; ранитидин, фамоцид). Показаны прокинетики (церукал, домперидон, мотилиум), психотерапия. Для симптоматического лечения применяют анальгетики, спазмолитики, антидепрессанты. Эрадикация Н.Pylori может проводиться по желанию пациента.

ГАСТРИТ

Гастрит – воспалительное заболевание желудка. Согласно современным представлениям, термин «гастрит» может обозначать только гистологически подтвержденное воспаление слизистой оболочки желудка.

В настоящее время (в зависимости от симптомов болезни, скорости во з- никновения и продолжительности течения, характера клеточной инфильтрации слизистой оболочки желудка) выделяют острый и хронический гастрит.

Острый гастрит

Острый гастрит – остро возникающее полиэтиологическое воспалительное заболевание желудка.

Причины развития острого гастрита различные: термические, химические, аллергические, механические, инфекционные факторы.

Клиническая картина острого гастрита характеризуется болевым, диспепсическим, интоксикационным синдромами.

В типичных случаях через 3-12 часов после погрешности в диете появляется тяжесть и боль в подложечной области, отрыжка, тошнота и рвота съеденной пищей, иногда с примесью желчи, приносящая облегчение. Позднее возможно появление жидкого стула.

При выраженной интоксикации больные жалуются на слабость, головную боль, головокружение, повышение температуры тела (обычно субфебрилитет).

При объективном исследовании отмечается бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотония, вплоть до коллапса. Температура может быть повышена или понижена.

Язык обложен. При осмотре живот умеренно вздут. При поверхностной пальпации отмечается болезненность подложечной области.

В общем анализе крови могут быть обнаружены признаки сгущения крови (повышение гемоглобина и эритроцитов) при многократной рвоте и поносе. Возможен умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Хронический гастрит Определение. Хронический гастрит – это хроническое воспалительное

заболевание желудка, сопровождающееся перестройкой структуры его слиз и- стой оболочки вплоть до атрофии с воспалительной реакцией стромы и нарушениями секреторной, моторной и других функций желудка.

Этиология. Инфекция Helicobacter pylori (H.pylori) является причиной хронического гастрита в 90-95% случаев. Имеют значение в возникновении хронического воспаления слизистой оболочки желудка аутоиммунные процессы, воздействие нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), химических раздражителей, желчи, радиации, пищевых аллергенов.

Классификация хронического гастрита. Внастоящее время используется Хьюстонский пересмотр Сиднейской классификации. Классификация учитывает этиологию гастрита, топографию и морфологию слизистой оболочки желудка.

По этиологии хронический гастрит: неатрофический геликобактер ный (синонимы - тип В, антральный), аутоиммунный гастрит (синонимы - типа А, диффузный тела желудка), особые формы: химический (синонимы - тип С, рефлюксэзофагит), радиационный, лимфоцитарный, эозинофильный (синоним - аллергический).

По топографии: преимущественно антральный гастрит; гастрит тела желудка. Локализация гастрита в основном определяет про гноз заболевания. Антральный гастрит сопровождается гиперсекрецией кислоты, способствует развитию дуоденальной язвы (язвенный фенотип). Гастрит тела желудка – атрофический, способствует развитию язвы и рака желудка (раковый фенотип).

По морфологии определяют степень атрофии слизистой оболочки желудка, тип воспаления и его активность. Выделяют неатрофический и атрофический гастрит (степень атрофии желез). По типу воспаления: активный (нейтрофилы в слизистой оболочке желудка) и неактивный (лимфоциты в слизистой оболочке желудка) гастрит.

Клиника. Учитывая, что диагноз хронического гастрита является в основном морфологическим, закономерности клинических признаков заболевания отсутствуют. Симптоматика зависит от имеющихся у больного нарушений сек-