Sindromy_i_bolezni

Тяжесть хронической лучевой болезни: легкая (I степень), средняя (II степень), тяжелая (III степень). Степень тяжести определяется выраженностью клинических признаков заболевания, распространенностью патологического процесса, обратимостью возникших изменений.

Хроническая лучевая болезнь легкой (I) степени развивается медлен-

но. В период формирования возникают жалобы на головную боль, трудно устраняемую обычными средствами, быструю утомляемость, общую слабость, инверсию сна (сонливость днем и бессонница ночью), ухудшение аппетита, диспепсические расстройства, не связанные с погрешностями в питании, неприятные ощущения в области сердца.

При общем осмотре выявляются признаки вегетативно-сосудистой дисфункции (акроцианоз, гипергидроз, мраморность кожи конечностей, повышение сухожильных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук и век, выраженный дермографизм). Изменения кожи (сухость, шелушение, атрофия, пигментация, выпадение волос, образование трещин) характерны для больных, подвергавшихся длительному воздействию мягких рентгеновских лучей и бета-частиц.

При объективном обследовании внутренних органов выявляются: лабильность пульса и артериального давления (с тенденцией к гипотонии), глухость сердечных тонов, болезненность при глубокой пальпации живота (толстый кишечник, желудок). Эти изменения невыраженные и непостоянные.

Анализ крови общий: небольшая лейкопения, тромбоцитопения, анемия, ретикулоцитопения, лимфоцитоз (35 - 45 %).

Легкая степень хронической лучевой болезни имеет благоприятное течение: отдых в течение 1- 2 месяцев приводит к улучшению самочувствия и к полному восстановлению функций органов.

Хроническая лучевая болезнь средней степени (II) тяжести характери-

зуется функциональными и органическими изменениями внутренних органов. Жалобы больных: стойкая головная боль, общая слабость, быстрая уто м-

ляемость, снижение аппетита, потеря веса, симптомы кровоточивости, гипертермия, нарушение менструального цикла.

Больные выглядят старше своих лет, эмоционально лабильны. При общем осмотре выявляются дистрофические изменения, гиперпигментация, снижение эластичности кожи, ломкость, выпадение волос. Определяется дефицит массы тела, устойчивые признаки астении. Возможно развитие диэнцефального синдрома: субфебрилитет, нарушение сна, пароксизмальная тахикардия, нарушение обмена веществ.

Характерны дистрофические изменения внутренних органов. Миокардиодистрофия: расширение границ сердца, глухость тонов, тахикардия, снижение артериального давления. Язык обложен, сухой, кровоизлияния на слизистой рта. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области, по ходу толстого кишечника.

Анализ крови общий: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, ретикулоцитопения. В лейкоцитарной формуле лимфоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево. Наблюдается гипокоагуляция.

Исследование костного мозга: угнетение созревания миелоидных элементов. Мегалобластический тип эритропоэза.

Анализ крови биохимический: гипербилирубинения, снижение холестерина, альбуминов, протромбина. Нарушенная толерантность к глюкозе.

Анализ кала: скрытая кровь, амилорея, креаторея, стеаторея. Проявления хронической лучевой болезни II степени стойкие, не ис-

чезают под влиянием лечения многие месяцы. Изменения показателей крови с о- храняются в течение многих лет.

Хроническая лучевая болезнь тяжелой (III) степени характеризуется выраженными дистрофическими изменениями внутренних органов, ранним возникновением нарушения терморегуляции.

Выявляются симптомы органического поражения мозга: повышение или снижение сухожильных и брюшных рефлексов, нарушение мышечного тонуса и статики, оптико-вестибулярные симптомы, нистагм.

Выражен геморрагический синдром: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения, кровоточивость десен, появление крови в мо к- роте, моче, кале. Миокардиодистрофия с сердечной недостаточностью.

Анализ крови общий: тяжелая панцитопения, ретикулоцитопения. Снижена осмотическая стойкость эритроцитов.

Миелограмма: выраженная задержка созревания миелоидных элементов, мегалобластический тип эритропоэза.

Прогноз заболевания неблагоприятный: летальность связана с интеркуррентными инфекциями, кровоизлияниями во внутренние органы.

Принципы лечения хронической лучевой болезни.

При легкой степени хронической лучевой болезни больной освобождается от дальнейшего контакта с ионизирующим излучением, проводится комплекс общеукрепляющих мероприятий: щадящий режим, лечебная физкультура, высококалорийное питание с достаточным количеством витаминов, при необходимости - механически и химически щадящее.

Общеукрепляющие средства, транквилизаторы, витамины группы В. При лечении пациентов с хронической лучевой болезнью II—III степени

кроме общеукрепляющей терапии используют лекарственные средства, направленные на нормализацию кроветворения, профилактику и лечение кровоточивости.

Заместительная терапия при нарушении функции системы пищеварения: желчегонные, ферментные препараты.

При присоединении интеркуррентных инфекций – антибиотики широкого спектра действия.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ В УСЛОВИЯХ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ.

Величина и структура санитарных потерь терапевтического профиля, зависит от средств ведения войны, состояния здоровья личного состава, климата и санитарно-эпидемиологического состояния региона боевых действий.

Оружие массового поражения рассматривается как фактор сдерживания военного конфликта и может использоваться в критической ситуации. Предполагают, что современные вооруженные конфликты и локальные войны будут вестись с применением только обычного оружия.

Санитарные потери терапевтического профиля увеличиваются при применении новых видов обычного оружия (лазерное, боеприпасы объемного взр ы- ва, зажигательные смеси). Разрушение объектов ядерной энергетики, емкостей с токсичными химическими веществами приведет к массовому радиационному и химическому поражению личного состава.

Санитарные потери терапевтического профиля подразделяются на боевые (пораженные с боевой терапевтической патологией) и небоевые.

Боевая терапевтическая патология включает: радиационные поражения, поражения отравляющими веществами, бактериологическим оружием, продуктами горения, закрытые травмы головного мозга (контуженные), острые реактивные состояния.

Небоевые санитарные потери терапевтического профиля: больные с соматическими, инфекционными, неврологическими, психическими, кожновенерологическими заболеваниями, больные хирургического профиля, имеющие заболевания внутренних органов.

Предполагаемое соотношение боевых и небоевых санитарных потерь терапевтического профиля — 1:3.

Особенности боевой терапевтической патологии в современной войне:

-одномоментность возникновения большого количества потерь;

-необходимость проведения реанимации и интенсивной терапии у боль-

шого числа пораженных и больных;

-частое возникновение осложнений;

-необходимость длительного стационарного лечения;

-высокий процент инвалидизации и смертельных исходов;

-недостаточная изученность клиники и методов лечения боевой терапевтической патологии в связи с отсутствием ее в условиях мирного времени;

-частое развитие острых реактивных состояний, психоза, депрессии, повреждений головного и спинного мозга;

-опасность для окружающих некоторых форм поражений;

-преимущественно комбинированные поражения (сочетание с хирургической патологией).

Поражение внутренних органов при ранениях.

Травматическая болезнь — изменения в организме, напрямую не связанные с ранением, определяющие его жизнедеятельность от момента травмы до выздоровления или гибели (И. И. Дерябин, С. А. Селезнев, 1987).

По принципу связи с ранением, патологические изменения во внутренних органах делят на первичные и вторичные (Л. М. Клячкин, М. М. Кириллов,

1972).

Первичные изменения возникают в травмированном органе. В их основе лежат гнойно-септические, воспалительные, дистрофические, склеротические процессы.

Вторичные изменения происходят в неповрежденных органах. Они не являются прямым следствием повреждения органа, но имеют патогенетическую связь с травмой. Вторичные изменения являются следствием распространения инфекции, тромбоэмболии, нарушений нервной трофики, микроциркуляции, бронхиальной проходимости.

Первичные и вторичные патологические изменения сочетаются. Периоды течения травматической болезни:

шоковый;

неустойчивой адаптации и ранних осложнений;

устойчивой адаптации;

выздоровления.

В течение нескольких часов (суток) после ранения наблюдается клиника травматического шока, характеризующаяся угнетением жизненно важных функций.

Период неустойчивой адаптации и ранних осложнений (до 7 дней) - развитие полиорганной недостаточности. Инфекционные осложнения и трофич е- ские расстройства – проявления третьего периода (3-4 недели). Возникают токсемия, раневая инфекция, гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, раневое истощение.

Выздоровление длится несколько месяцев (или несколько лет). Клинические проявления этого периода – дистрофия внутренних органов, астенизация.

Гнойно-резорбтивная лихорадка возникает при нагноении раны через 1 - 2 месяца после ранения. Является следствием всасывания продуктов тканевого распада, микробов, токсинов. Тяжесть ее проявлений соответствует выраженности местного гнойно-некротического процесса в ране. Улучшение - при хирургическом лечении.

Раневой сепсис — общее инфекционное заболевание, обусловленное местным очагом гнойной раневой инфекции. Возникает вследствие снижения реактивности организма при длительном течении гнойно-резорбтивной лихорадки и высокой вирулентности раневой инфекции.

Клиническая картина сепсиса: гектическая лихорадка, анемия, инфекци- онно-воспалительные изменения внутренних органов (пневмония, нефрит, колит, миокардит).

Раневое истощение — тяжелый дистрофический процесс, возникающий при длительном нагноении. Проявляется кахексией, прогрессирующей атрофией всех органов, гипохромной анемией.

Особенности поражения внутренних органов при ранениях.

I. Патология органов дыхания.

А. Первичные изменения в легких при ранениях груди: респираторный дистресс-синдром, кровоизлияния в легкие, травматический ателектаз, пульмонит, гемоторакс, пневмоторакс, травматические пневмония, плеврит.

Респираторный дистресс-синдром взрослых развивается при травматическом шоке. Проявляется интерстициальным и альвеолярным отеком легких (шоковое легкое).

Первичная (травматическая) пневмония является следствием пульмонита и травматического ателектаза. Травматический пульмонит развивается на 3 - 6 сутки от кровоизлияния в легочную ткань. Жалобы: боль в грудной клетке при дыхании, кашель с кровянистой мокротой, одышка смешанного характера, лихорадка. При перкуссии: притупление легочного звука. Аускультация: ослабление везикулярного дыхания или появление патологического бронхиального дыхания (при большом объеме поражения легкого), крепитация, влажные разнокалиберные хрипы, усиление бронхофонии.

Анализ крови: выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной фо р- мулы влево.

Рентгенография: мелкоочаговые инфильтративные изменения. Пневмония развивается на стороне повреждения грудной клетки, редко –

на противоположной стороне (симпатическая пневмония).

Гемоторакс и травматический плеврит — этапы развития травматического повреждения легкого. Выпот находится на стороне травмы, но может иметь двустороннее или противоположное расположение. Жалобы: одышка, боли в грудной клетке при дыхании.

Клинические проявления гемоторакса и плеврита зависят от его объема, смещения средостения и сдавления легкого скопившейся кровью (ателектаз), степени уменьшения легочной вентиляции.

Рентгенография: гомогенное затенение, ателектаз легкого, смещение ср е- достения в здоровую сторону.

Б. Вторичные изменения в легких при ранениях груди: пневмония (аспирационная, гипостатическая, ателектатическая, токсико-септическая), тромбоэмболия легочной артерии.

Аспирационная пневмония развивается у раненых в бессознательном состоянии. Это крупноочаговая абсцедирующая пневмония.

Гипостатическая пневмония развивается при длительном неподвижном положении больного, недостаточной вентиляции легких. Для нее характерно постепенное развитие, нетяжелое продолжительное течение со скудной симптоматикой и мелкоочаговым поражением базальных сегментов нижних долей легких. Повышение температуры, дыхательная недостаточность нетипичны.

Анализ крови: умеренный лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы влево.

Рентгенография: застойные явления и мелкоочаговая инфильтрация.

II. Патология сердечно-сосудистой системы.

А. Первичные травматические изменения: ранение сердца, закрытые травмы - сотрясение, ушиб, разрыв сердца, травматический инфаркт.

Сотрясение сердца характеризуется быстрым развитием. Проявляется жалобами на боли в области сердца неспецифического характера. Объективно выявляется тахикардия, аритмия. На электрокардиограмме - деформация и расширение комплекса QRS (нарушение внутрижелудочковой проводимости), изменение зубца T и сегмента ST. Продолжительность изменений - несколько минут или часов.

Ушиб сердца отличается более медленным развитием. Клинические проявления схожи с сотрясением сердца, продолжительность их большая.

Травматический разрыв сердца приводит к смерти раненого вследствие острой сердечной недостаточности, тампонады.

Перикардит может развиваться остро как следствие гемоперикарда, ушиба сердца. Характерны: повышение температуры тела, постоянные боли за грудиной, одышка, сердцебиение, усиливающиеся при физической нагрузке. При объективном исследовании выявляются акроцианоз, увеличение размеров сердца, расширение границ абсолютной тупости сердца (экссудативный перикардит), глухость тонов, шум трения перикарда или плевроперикардиальный шум.

Б. Вторичные изменения сердечно-сосудистой системы: воспалительные процессы (миокардит, эндокардит, перикардит), миокардиодистрофия, стенокардия и инфаркт миокарда, соматоформная вегетативная дисфункция.

Воспалительные поражения сердца имеют типичные проявления и ха-

рактеризуются клиническими признаками сердечной недостаточности, нарушениями ритма и проводимости.

Миокардиодистрофия - наиболее частая патология сердца при травматической болезни. Клинические проявления: сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка при физической нагрузке, боли в области сердца неспецифического характера. Объективно выявляются расширение границ сердца, глухость тонов, мышечный систолический шум на верхушке сердца. На электрокардиограмме - изменение зубца T и сегмента ST, нарушения ритма и проводимости.

Стенокардия и инфаркт миокарда могут возникать при любой локализации повреждений, особенно характерны при торакальной, черепно-мозговой

травме, массивной кровопотере. Сроки возникновения – с 4 до 30-х суток после травмы. Инфаркт миокарда чаще мелкоочаговый.

Аритмия (желудочковая экстрасистолия) и артериальная гипертензия

могут быть проявлениями вегетативной соматоформной дисфункции. Особенно часто возникают при черепно-мозговой травме. Не имеют постоянного характера, сопровождаются проявлениями вегетососудистой дистонии: тахикардией, повышенной психомоторной возбудимостью, гипергидрозом.

III. Патология системы пищеварения.

А. Первичные изменения органов пищеварения при ранениях связаны с разрывами внутренних органов и кровоизлияниями в них.

Б. Вторичные изменения органов пищеварения: язвы, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, токсический гепатит, энтероколит.

Эрозивно-язвенные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки возникают на 3-4 неделе после ранения. Клинические признаки желудочно - кишечного заболевания маскируются признаками травматической болезни. Первым проявлением может быть желудочно-кишечное кровотечение, прободение язвы с развитием перитонита.

IV. Патология органов мочевыделения.

А. Первичные изменения – ушиб, кровоизлияние в почки.

Б. Вторичные изменения связаны с развитием острой почечной недостаточности, инфекционно-токсической нефропатии, воспалительных заболеваний (пиелонефрит, гломерулонефрит).

Характер травмы определяет клинические проявления и особенности возможных изменений внутренних органов. Учет характера травмы позволяет терапевту прогнозировать осложнения, проводить их профилактику, своевр е- менную диагностику и лечение.

Диагностика и лечение заболеваний у раненых могут быть эффективными только при совместной работе хирурга и терапевта.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Неотложная помощь при первичной лучевой реакции Клинические симптомы.

В результате воздействия на человека ионизирующего излучения в первые сутки (часы) развивается общая первичная реакция на облучение. Ее наиболее характерные проявления - симптомы острых функциональных расстройств ЦНС, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, дыхания и терморегуляции.

Время появления отдельных симптомов, их выраженность, длительность сохранения зависят от степени тяжести лучевого поражения.

Наиболее характерны тошнота, рвота и адинамия.

Рвота возникает внезапно, без всяких предвестников. При легкой степени острой лучевой болезни она однократная через 2 и более часов после облучения; при второй степени острой лучевой болезни - повторная через 1-2 часа; при третьей степени острой лучевой болезни - через 0,5 - 1 час многократно и при четвертой степени острой лучевой болезни - неукротимая сразу же после облучения.

Гастроинтестинальный синдром проявляется кроме этого жаждой, сухостью во рту, жидким стулом, парезом желудка или кишечника.

Синдром токсемии проявляется лихорадкой, адинамией, головной болью, болями в мышцах и суставах.

Гипо- и адинамия проявляется мышечной слабостью, снижением физической дееспособности, головной болью, головокружением, в тяжелых случаях адинамией.

При объективном исследовании отмечаются изменения кожи - от нормального состояния до выраженной гиперемии, гипергидроза. Лабильность вазомоторов, тремор рук, повышение в первые часы артериального давления, затем его снижение, тахикардия. В крайне тяжелых случаях обнаруживается желтушность склер, патологические рефлексы, повышение температуры тела. Может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, шок отек легких).

Продолжительность первичной реакции при острой лучевой болезни I степени – до нескольких часов, при острой лучевой болезни II степени – до 1 суток, при острой лучевой болезни III степени – до 2 суток, при острой лучевой болезни IV степени тяжести – более 2-3 суток.

В течение 3-4 суток проявления периода первичной реакции уменьшаются и исчезают, наступает следующий период - относительного клинического благополучия (скрытый период). Он может отсутствовать при крайне тяжелых формах лучевой болезни. В скрытом периоде, несмотря на улучшение самочувствия больных, при специальном обследовании выявляют признаки прогрессирующих нарушений системы крови, нервной и эндокринной систем, обмена веществ.

Лечение.

Купирование первичной реакции определяет уровень боеспособности личного состава, подвергшегося воздействию ионизирующего излучения. Леч е- ние первичной реакции должно начинаться на поле боя и при тяжелых поражениях продолжаться в лечебных учреждениях.

Основные направления в купировании первичной реакции:

—нормализация деятельности центральной нервной системы;

—уменьшение и прекращение диспепсических расстройств;

—поддержание функции сердечно-сосудистой системы;

—коррекция нарушений водно-электролитного состояния и борьба с ток-

семией.

Одними из обязательных препаратов являются медикаменты, обладающие психостимулирующим действием. Их применение в первые часы существенно влияет на восстановление боеспособности личного состава.

В условиях массового поступления больных на этапе медицинской эвакуации в этом периоде заболевания большое значение будут иметь методы ус иления естественной детоксикации - энтеросорбция.

При введении внутривенно растворов хлоридов больных на 5- 6 часов лишают питья и пищи.

Для профилактики и купирования рвоты назначается:

-этаперазин 0,006 г или диметпрамид 0,02 г, или диметкарб (диметпрамид + сиднокарб) повторно.

-30-50 мл 10 % раствора хлористого натрия.

При обезвоживании внутривенно или подкожно вводят:

- физиологический раствор 500 мл и более или смесь: 1000 мл дистиллированной воды, 5,0 хлористого натрия, 4,0 гидрокарбоната натрия и 1,0 хлор и- стого калия.

В условиях специализированного стационара могут быть использованы противорвотные средства:

- гранисетрон (китрил) 3 мг внутривенно струйно, или ондансетрон (зофран) 8 мг внутрь и внутривенно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в день в течение 5 дней, или трописетрон (навобан) 5 мг внутривенно. Эта группа обладает наиболее выраженным противорвотным действием и применяется чаще всего.

-бромоприд (бимарал), или домперидон (мотилиум), или диметпрамид, или метоклопрамид (церукал) по 10 мг 3 раза в день;

-иэтилперазин (торекан), или сульпирид (эглонил), или антигистаминные

средства (супрастин, димедрол); - нейролептики: прохлорперазин (компазин), или трифлуоперазин (стела-

зин), или алимемазин (терален), или галоперидол внутрь, внутримышечно, внутривенно в дозе от 5 до 40 мг/сут в 3-4 приема.

Больные с костномозговой формой ОЛБ-1У и острейшими формами заболевания (кишечная, токсемическая, церебральная) госпитализируются по тяжести состояния сразу после поражения. Большинство же больных с костномо з- говой формой I - III степени после купирования первичной реакции способны выполнять служебные обязанности.

В специализированном стационаре (или приравненном к нему по выполнению задач) пораженных группируют по предполагаемой степени тяжести острой лучевой болезни, что позволяет маневрировать персоналом и средствами для оказания необходимой помощи именно тем пациентам, которые более всего в ней нуждаются. Формирование групп проводят по данным о выраженности первичной реакции на облучение, времени возникновения и полноте клинической картины основных синдромов периода разгара, а также по продолжающе-

муся уточнению доз методами биологической (динамика числа нейтрофилов, лимфоцитов и ретикулоцитов, цитогенетические исследования) и физической (электронный парамагнитный резонанс) дозиметрии.

Тяжесть проявлений синдромов острой лучевой болезни зависит от величины и распределения поглощенных доз, которые формируются мощностью излучения, временем воздействия и геометрией облучения.

Неотложная помощь на этапах медицинской эвакуации

Медицинская помощь на этапах медицинской эвакуации - перечень ле- чебно-профилактических мероприятий, проводимых медицинской службой при ранениях, заболеваниях личного состава войск на поле боя и на этапах мед и- цинской эвакуации.

Современная система поэтапного лечения с эвакуацией по назначению включает первую медицинскую, доврачебную, первую врачебную, квалифицированную и специализированную медицинскую помощь.

Первая медицинская помощь оказывается непосредственно на месте ранения (поражения) или в укрытии в виде самоили взаимопомощи. Имеет целью устранение причин, угрожающих жизни, предотвращение развития тяжелых осложнений.

Первая медицинская помощь включает:

-извлечение пострадавших из труднодоступных мест, из очагов пожаров;

-устранение асфиксии;

-тушение горящей одежды, попавшей на тело зажигательной смеси;

-промывание кожных покровов, слизистых оболочек антидотами или

водой при воздействии отравляющих веществ;

-введение антидотов при контакте с отравляющими веществами;

-временную остановку наружного кровотечения;

-купирование болевого синдрома;

-применение противорвотных средств;

-обработку раны, наложение асептической повязки;

-иммобилизацию поврежденной конечности;

-транспортировку пострадавших на очередной этап оказания медицинской помощи;

-прием антибиотиков, кардиовазотонических, седативных средств.

Доврачебная помощь оказывается фельдшером или врачом батальона с целью устранения угрожающих жизни состояний, профилактики тяжелых осложнений. Дополняет, расширяет медицинскую помощь, оказанную на первом этапе, и включает: