ИВБР

oна границе стерильной области, избавьтесь от тампона.

•Никогда не возвращайтесь к центру обработанного места одним и тем же тампоном. Держите руки и локти высоко, а хирургический халат подальше от операционного поля.

A-23

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРОВИ, КОМПОНЕНТОВ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

При оказании акушерской помощи может потребоваться переливание крови. Важно правильно использовать кровь, компоненты крови и кровезаменители и знать основные правила, которые разработаны для того, чтобы помочь медицинским работникам решить, когда нужно (а когда нет) проводить трансфузию.

Использование компонентов крови считается оправданным тогда, когда переливание безопасных препаратов крови используется при лечении состояний, которые могут привести к серьезным заболеваниям или смерти и которые нельзя предотвратить или вылечить какими-либо другими способами.

Состояния, при которых может потребоваться переливание крови:

•послеродовое кровотечение, приведшее к шоку;

•потеря большого объема крови в случае оперативных родов;

•серьезная анемия, особенно на поздних сроках беременности или если она сопровождается сердечной недостаточностью.

Примечание: При анемии в ранние сроки беременности проведите патогенетическое лечение анемии (лечите причину) и назначьте препараты железа .

Районные больницы должны быть готовы к срочному переливанию крови. Акушерские отделения обязательно должны иметь в наличии запас препаратов крови, особенно резус-отрицательную кровь O(I) группы и свежезамороженную плазму, так как от этого может зависеть жизнь пациентов.

Ситуации, при которых применение препаратов крови не является необходимым

При правильном применении переливание крови может спасти жизнь и сохранить здоровье. Как и при любом лечебном вмешательстве, переливание может, тем не менее, привести к острым или отсроченным осложнениям, а также несет в себе риск передачи инфекционных агентов. Эта процедура также довольна дорогостоящая, и на нее уходят дефицитные ресурсы.

•Не всегда есть необходимость проводить переливание крови ввиду того, что:

oсостояний, которые могут потребовать переливания, можно зачастую избежать путем профилактических мер или раннего начала лечения;

oпереливание цельной крови, эритроцитов или плазмы проводится часто для быстрой подготовки женщины к плановой операции или для того, чтобы побыстрее выписать ее из больницы. Другие способы лечения, например, в/в введение жидкостей, часто безопаснее, дешевле, а их эффективность не уступает переливанию крови (стр.A-31).

A-24

•Неоправданное переливание может

o подвергнуть женщину излишнему риску;

oсоздать дефицит препаратов крови для тех женщин, которым они действительно необходимы. Кровь – это дорогой и дефицитный ресурс.

Опасности при переливании крови и ее компонентов

Перед назначением переливания крови или ее компонентов женщине важно сравнить опасности переливания крови с опасностью для жизни женщины при отказе от переливания.

Переливание цельной крови или эритроцитов

•Переливание эритроцитов несет в себе риск трансфузии несовместимой крови и развития тяжелой посттрансфузионной гемолитической реакции.

•Компоненты крови могут передавать инфекционные агенты от донора к реципиенту – включая ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис, малярию и болезнь Чагас (трипаносомоз).

•Любой препарат крови может оказаться зараженным бактериями и стать опасным, если его неправильно приготовили или хранили.

Переливание плазмы

•Через плазму может быть передано большинство инфекций, присутствующих в цельной крови.

•Плазма может также вызвать трансфузионные реакции.

•Существует всего несколько прямых показаний для переливания плазмы (например, коагулопатия); обычно опасности переливания намного перевешивают возможную пользу для женщины.

Безопасность переливания крови

•Риск, связанный с переливанием крови, можно снизить путем

o эффективного заблаговременного подбора проверенных доноров;

oпроверки доноров на носительство инфекций, передающихся при переливании крови (например, ВИЧ/СПИД и гепатиты);

o «программ, обеспечивающих повышение качества»;

oпереливания одногруппной крови высокого качества, проверки на совместимость, разделения компонентов крови, правильного хранения и транспортировки препаратов крови;

A-25

o правильного клинического использования крови и ее препаратов.

Тестирование на наличие инфекционных агентов

•Каждую единицу донорской крови необходимо проверить на передающиеся при переливании инфекции, используя наиболее подходящие и эффективные тесты, в соответствии с национальной политикой и исходя из преобладания инфекционных агентов в крови потенциальных доноров.

•Всю донорскую кровь необходимо проверить на наличие

o ВИЧ-1 и ВИЧ-2;

o антигенов Гепатита В (HbsAg);

oантител к бледной трепонеме (сифилис).

•Там, где это возможно, проверяйте всю донорскую кровь на наличие

oгепатита С;

oболезни Чагаса, в странах, где встречается значительное количество серопозитивных реакций;

oмалярии. В тех странах, где она встречается редко, только в тех случаях, когда доноры побывали в местностях, неблагополучных по малярии. В местностях, неблагополучных по малярии, переливание крови должно сопровождаться мерами по профилактике малярии.

•Ни цельная кровь, ни ее компоненты, не могут быть использованы для переливания до проведения всех требуемых государством тестов и получения на них отрицательных результатов.

•Проводите тесты на совместимость при переливании любых компонентов крови даже в угрожающих жизни экстренных ситуациях. Тесты проводятся после приготовления препаратов крови.

Кровь, забранная не от специально отобранных доноров и не проверенная на наличие инфекционных агентов, передаваемых при переливании (например, ВИЧ, гепатиты), в соответствии с государственными нормами, нельзя использовать для переливания, за исключением ситуаций, угрожающих жизни.

Клинические основы переливания крови

Основным принципом правильного использования крови и ее компонентов является то, что переливание - лишь один из элементов лечения женщины. При

внезапной быстрой потере крови в результате кровотечения, операции или осложнений в родах, в первую очередь необходимо, как можно скорее, возместить потерянное количество жидкости.

A-26

Переливание эритроцитов может стать жизненно важным для восстановления кислородной емкости крови.

Минимизируйте потерю крови женщиной (для снижения потребности в переливании крови) путем

•использования жидкостей для восполнения объема кровопотери;

•минимизации объемов крови, забираемых для лабораторных исследований;

•использования оптимальной анестезии и хирургической техники для минимизации кровопотери во время операции;

•сбора и реинфузии потерянной во время операции крови (аутореинфузия), когда это возможно (стр.B-16).

Правила, которые необходимо помнить:

•Переливание крови – это только один из элементов в лечении женщины.

•Решения относительно назначения переливания крови должны соответствовать государственным стандартам клинического использования крови и учитывать состояние женщины.

•Необходимо минимизировать кровопотерю для уменьшения потребности в переливании крови женщине.

•Женщина с острой кровопотерей должна получить эффективную интенсивную терапию (в/в вливание жидкости, кислород и т.д.) до момента принятия решения о необходимости переливания крови.

•Уровень гемоглобина у женщины, хотя и является важным показателем ее состояния, не должен быть единственным решающим фактором при принятии решения о начале переливания крови. Решение о переливании крови должно основываться на необходимости снижения проявлений клинических симптомов и признаков и предотвращения развития тяжелых заболеваний и смерти.

•Клиницисты должны знать о возможных рисках передачи инфекций при переливании препаратов крови.

•Переливание крови оправдано только в тех случаях, когда польза от этой процедуры больше возможного вреда.

•Специально обученный человек должен наблюдать за состоянием женщины после переливания и принимать немедленные меры при возникновении нежелательных последствий (стр.A-28).

•Клиницисты должны фиксировать на бумаге показания к переливанию крови и разбираться в любых отрицательных эффектах переливания крови

(стр.A-29).

A-27

Показания к переливанию крови

Решение относительно назначения переливания крови должно основываться на государственных стандартах клинического использования крови и учитывать состояние женщины.

•Перед тем, как назначать женщине кровь или ее компоненты имейте в виду

o ожидаемое улучшение клинического состояния женщины;

o методы минимизации кровопотери для снижения потребности в переливании крови;

oальтернативные способы лечения, включая в/в переливание жидкостей или подачу кислорода, которые могут быть проведены до принятия решения о трансфузии;

o специфические клинические или лабораторные показания к переливанию крови;

oриск передачи ВИЧ, гепатитов, сифилиса или других инфекций с препаратами крови;

oпользу от переливания крови в сравнении с риском от него для конкретной женщины;

o другие способы лечения, если в данный момент крови нет;

oнеобходимость присутствия специалиста для контроля за состоянием женщины и принятия немедленных мер при возникновении реакции на переливание крови.

•И, наконец, если вы сомневаетесь, задайте себе следующий вопрос:

oЕсли бы эта кровь предназначалась для меня или моего ребенка, начал бы я трансфузию в данных обстоятельствах?

Наблюдение за женщиной после переливания крови

При переливании каждой единицы крови осуществляйте наблюдение за женщиной на следующих этапах:

•до начала переливания;

•в момент начала переливания;

•через 15 минут после начала переливания;

•минимум каждый час во время переливания;

•после завершения переливания каждые 4 часа.

A-28

Внимательно наблюдайте за женщиной в течение первых 15 минут с момента начала переливания и регулярно после процедуры с целью раннего обнаружения симптомов и признаков неблагоприятных эффектов.

На каждой из этих стадий записывайте следующую информацию в карте женщины:

•общее состояние;

•температуру;

•пульс;

•артериальное давление;

•дыхание;

•водный баланс (пероральный прием и в/в введение жидкости, мочеотделение);

Помимо этого записывайте

•время начала переливания;

•время завершения переливания;

•объем и тип всех перелитых препаратов крови;

•номера всех донорских перелитых препаратов;

•побочные эффекты.

Действия в случае реакций на гемотрансфузию

Реакции на переливание крови могут варьировать от легкой сыпи на коже до анафилактического шока. В случае реакции прекратите переливание крови и сохраните в/в линию открытой, переливая жидкости (физиологический раствор или лактат Рингера), пока вы проводите первичную оценку острой трансфузионной реакции на переливание крови и ищете совета. Если реакция легкая, назначьте прометазин (антиаллергический препарат) 10 мг орально и наблюдайте.

Вывод из анафилактического шока возникшего вследствие переливания несовместимой крови

• выводите как из обычного шока (стр.B-2) и введите:

o адреналин 1: 1000 раствор (0,1 мл в 10 мл в/в физиологического раствора или лактата Рингера) в/в медленно;

o прометазин 10 мг в/в;

A-29

oгидрокортизон 1г в/в каждые 2 часа по мере необходимости.

•При возникновении бронхоспазма, введите аминофиллин 250 мг в физиологическом растворе или лактате Рингера 10 мл в/в медленно.

•Проводите интенсивную терапию, описанную выше, до стабилизации состояния.

•Контролируйте функции почек, легких и сердечно-сосудистой системы.

•При стабилизации состояния переведите в специализированный центр.

Документирование реакций на переливание крови

•Сразу после начала реакции возьмите следующие образцы и, вместе с бланком запроса, отправьте в банк крови для лабораторных исследований:

oпробы крови сразу после переливания:

-1 пробу без антикоагулянта;

-1 пробу с антикоагулянтом (EDTA/секвестрен) из вены с противоположной от места вливания стороны;

oфлакон (пакет) крови, содержащий эритроциты и плазму, оставшиеся от перелитой донорской крови;

oпервую пробу мочи женщины после реакции.

•Если есть подозрение на септический шок вследствие переливания инфицированной крови, возьмите пробу крови на бактериологическое исследование в специальную пробирку.

•Заполните форму-отчет о реакции на переливание крови.

•После первого исследования реакции на переливание крови пошлите следующие образцы в банк крови для проведения лабораторных исследований:

oпробы крови через 12 и 24 часа после начала реакции:

-1 пробу без антикоагулянта;

-1 пробу с антикоагулянтом (EDTA/секвестрен) из вены с противоположной от места вливания стороны;

oвсю мочу, собранную за 24 часа после начала реакции.

•Немедленно докладывайте обо всех серьезных реакциях на переливания крови, за исключением легкой кожной сыпи, ответственным медицинским работникам и в банк крови, откуда была взята кровь для переливания

•Записывайте следующую информацию в карту женщины:

oтип реакции на переливание крови;

A-30

o время, прошедшее от начала переливания до начала реакции; o объем и тип перелитых препаратов крови;

o персональные номера доноров всех перелитых препаратов крови.

Кровезаменители: простые альтернативы переливанию крови

Только физиологический раствор (0,9% раствор хлорида натрия) или сбалансированный солевой раствор с концентрацией ионов натрия такой же, как в плазме крови, признается наиболее эффективным кровезаменителем. Такие растворы должны быть в наличии во всех больницах, где используют в/в кровезаменители.

Кровезаменители используют при интенсивной терапии с целью замещения патологической потери крови, плазмы или других внеклеточных жидкостей путем увеличения объема циркулирующей крови. В основном их используют при

•оказании помощи женщинам с установленной гиповолемией (например, геморрагический шок);

•необходимости поддержания ОЦК у женщин с продолжающейся кровопотерей (например, кровопотеря при хирургическом вмешательстве).

Внутривенная заместительная терапия

Внутривенные кровезаменители являются препаратами первой очереди при лечении гиповолемии. Быстрое начало лечения такими жидкостями может спасти жизнь и дать возможность выиграть какое-то время для остановки кровотечения и для получения крови для переливания из банка крови, если это необходимо.

Кристаллоиды

•Кристаллоиды

oимеют концентрацию ионов натрия близкую к их концентрации в плазме;

oне могут проникнуть в клетки, так как оболочка клетки непроницаема для ионов натрия;

oпроходят из сосудистого русла во внеклеточное пространство (обычно только четверть объема перелитых кристаллоидов остается в сосудистом русле).

•Для восстановления объема циркулирующей крови (внутрисосудистого объема) перелейте кристаллоиды в объеме, минимум в три раза превышающем потерянный.

Растворы декстрозы (глюкозы) - плохие кровезаменители. Не используйте их для лечения гиповолемии за исключением случаев, когда нет другой альтернативы.

A-31

Коллоидные жидкости

•Коллоидные растворы состоят из взвешенных частиц, больших, чем частицы кристаллоидов. Коллоиды имеют тенденцию задерживаться в кровеносном русле, где они имитируют протеины плазмы в поддержании или повышении коллоидно-осмотического давления.

•Коллоиды обычно переливают в объеме, равном объему кровопотери. Во многих случаях, когда проницаемость капилляров возрастает (например, при травме, сепсисе), происходит выход жидкости из кровеносного русла, и для поддержания объема циркулирующей крови необходимо провести дополнительную инфузию.

Моменты, которые необходимо помнить:

•Нет данных о том, что коллоидные растворы (альбумин, декстраны, желатин, раствор гидроксиэтилового крахмала) имеют преимущества перед физиологическим раствором или сбалансированными солевыми растворами для проведения реанимационных мероприятий и восстановления ОЦК.

•Есть доказательства неблагоприятного воздействия коллоидных растворов на организм и на выживаемость пациентов.

•Коллоидные растворы намного дороже физиологического раствора и сбалансированных солевых растворов.

•Плазму крови нельзя использовать для возмещения потерянной жидкости в организме. Переливание любых лекарственных форм плазмы по передаче инфекций, таких как ВИЧ и гепатиты, сопряжено с теми же опасностями, что и переливание цельной крови.

•Чистую воду никогда нельзя вливать в/в. Это может привести к гемолизу и, возможно, к смертельному исходу.

Роль коллоидов в интенсивной терапии весьма ограничена.

Безопасность переливания

Перед проведением любой в/в инфузии

•проверьте целостность печати на горлышке бутылки, подготовленной к инфузии или убедитесь в отсутствии повреждений пакета;

•проверьте срок годности;

•проверьте прозрачность раствора и убедитесь в отсутствии в нем видимых частиц.

A-32