СТУДЕНТАМ - копия / ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

41

рии: 1) острое бактерионосительство; 2) хроническое носительство; 3) транзиторное носительство. Острое носительство наблюдается у реконвалесцентов после манифестных форм сальмонеллеза; оно характеризуется выделением сальмонелл длительностью от 15 дней до 3 месяцев. Диагноз хроническое носительство устанавливается, если сальмонеллы выделяются более 3 месяцев, однако для подтверждения диагноза хронического носительства необходимо наблюдение в течение не менее 6 мес. с повторными бактериологическими исследованиями кала, мочи, дуоденального содержимого. О транзиторном бактериовыделении можно говорить в тех случаях, когда отсутствуют клинические проявления сальмонеллеза в момент обследования и в предыдущие 3 мес; когда положительные результаты бактериологического исследования отмечались 1-2 раза с интервалом один день при последующих отрицательных исследованиях. Кроме того, должны быть отрицательными серологические исследования в динамике.

При гастроинтестинальных формах производят бактериологическое исследование продуктов, которые больные употребляли за 12-24 ч. до заболевания, рвотных масс и испражнений. Тифоподобные заболевания клинически трудно отличимы от брюшного тифа, и вопрос решает выделение сальмонелл из крови. Особенно трудно диагностировать септические формы сальмонеллеза, протекающие без кишечных поражений. При этих формах на первый план выступают вторичные гнойные очаги, которые могут симулировать эндокардит, остеомиелит, холецистит, острый аппендицит и другие заболевания. Подтверждением служит выделение сальмонелл из крови и гноя вторичных септических очагов. Помимо выделения сальмонелл, используют серологические методы - реакцию агглютинации и РПГА. Более информативна последняя реакция. Антитела выявляются с 4- 6-го дня, достигая максимума на 2-3-й неделе. Диагностический титр 1:160 и выше. Более доказательно нарастание титра антител при повторном исследовании.

Лечение

В большинстве случаев легко протекающие локализованные формы сальмонеллеза не нуждаются в лечении и проходят самостоятельно через 1-3 дня. Такие больные, как правило, за медицинской помощью не обращаются. В той ситуации, когда заболевание протекает в среднетяжелой и тяжелой форме, купирования диареи без лечения не наступает. В данном случае тактика терапии определяется клинико-патогенетическими особенностями течения кишечной инфекции. Промывание желудка является обязательной процедурой при наличии у больного в анамнезе тошноты, рвоты. При этом не имеет значение, сколько времени прошло с начала заболевания, т. к. патогенные микроорганизмы (в том числе сальмонеллы) могут длительно сохраняться в складках слизистой оболочки пищеварительного тракта. Для промывания желудка используют: 0,5% раствор натрия гидрокарбоната, 0,1% калия перманганата, возможно использование кипяченой

42

воды. Промывание желудка продолжают до отхождения чистых промывных вод, обычно не менее 3-5 литров жидкости, в некоторых случаях для этого требуется до 10 литров.

Основные направления терапии включают: диетотерапию (сбалансированную и тщательно подобранную в зависимости от характера ферментативных нарушений при той или иной инфекции), патогенетическую терапию (регидратационную и дезинтоксикационную), этиотропную терапию (по показаниям, главным образом генерализованные формы), коррекцию нарушений нормальной микрофлоры кишечника (при необходимости).

Обязательным компонентом лечения больных кишечными инфекциями является лечебное питание. Несоблюдение диеты может быть основной причиной диареи и увеличивать восстановительный период. У больных сальмонеллезом из рациона исключают продукты, способные оказывать раздражающее действие на кишечник механическим и химическим путем (стол №4). Исключаются продукты, усиливающие секрецию органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике. Рекомендуются супы из протертых овощей, обезжиренный неконцентрированный мясной или куриный бульон, паровые или сваренные на воде блюда из рубленного мяса, отварная нежирная рыба, яйца всмятку, омлет, протертые каши на воде (рисовая, овсяная, гречневая), свежий творог, сливочное масло в небольшом количестве, пшеничный хлеб и сухари, несдобное печенье. Рекомендуются кисели и желе из черники, кизила, несладкие компоты из сухофруктов, изюмный отвар, несладкий чай. В остром периоде болезни из диеты исключается цельное молоко. Сроки соблюдения строгой диеты определяются продолжительностью диспепсических расстройств. Переход больных на обычное питание должен происходить постепенно в течение 1- 2 мес. после исчезновения клинических симптомов болезни.

Основу патогенетической терапии составляет регидратационная терапия, целью которой является дезинтоксикация и восстановление водноэлектролитного и кислотно-основного состояний.

Оральная регидратационная терапия может быть использована для регидратации у 95% и более больных легкой и среднетяжелой формами сальмонеллеза. Больным с тяжелой дегидратацией в начале лечения требуется инфузионная терапия, а затем после коррекции начального дефицита проводится оральная регидратация. Оральная регидратационная терапия имеет много преимуществ перед инфузионной терапией, и хорошо подходит для широкого использования. Поэтому парентеральная регидратационная терапия проводится в тех случаях, когда по каким либо причинам оральная регидратация проводится не может, либо она оказалась неэффективной, а именно:

1.Большая скорость потери жидкости со рвотой и диареей. Больные

сводянистой диареей, которые теряют жидкость с большой скоростью (10

43

мл на кг. веса в час), обычно не могут пить достаточное количество жидкости, чтобы заместить текущие потери со стулом. В этих случаях первоначальное лечение надо начинать с инфузионной терапии.

2.Постоянная рвота. Рвота часто присоединяется к диарее, но это не является противопоказанием для оральной регидратационной терапии. Рвота до трех раз в час обычно не снижает эффективность оральной регидратационной терапии, так как большая часть принятой жидкости остается. Однако иногда у больного может быть неукротимая рвота, которая может помешать эффективной оральной регидратации. Если клинических признаков улучшения нет, необходима инфузионная терапия до прекращения рвоты.

3.Тяжелая дегидратация. У больных с тяжелой дегидратацией (10% потери веса) предпочтительна инфузионная терапия. В любом случае, если есть трудности или задержка до начала инфузионной терапии, то нужно давать оральный регидратационный раствор (ORS), если больной может пить, или через назогастральный зонд. После короткого периода начальной инфузионной регидратации нужно начинать оральное введение жидкости при условии, если больной может пить.

4.Обезвоживание II-III, протекающее с нестабильной гемодинами-

кой.

5.Невозможность или отказ от питья. Больные, которые не могут пить по причине стоматита (в результате кори, герпеса и др.), усталости, угнетения ЦНС, вызванного лекарствами (такими как противорвотные и противосудорожные средства) должны получать ORS через носовой катетер или внутривенное введение жидкости. Больные, находящиеся в коматозном состоянии, должны получать жидкости внутривенно. Больные могут отказаться пить неправильно приготовленный ORS (слишком соленый или слишком теплый).

5.Нарушенное всасывание глюкозы. В редких случаях при острой диарее может возникать значительное нарушение всасывания глюкозы. Использование ORS у таких больных может привести к возникновению водянистой диареи с большим количеством глюкозы в стуле. Когда прекращается введение ORS в таких случаях, объем стула обычно уменьшается.

6.Неправильное приготовление или введение ORS. Если ORS неправильно приготовлен (слишком концентрированный или слишком разбавленный) или неправильно дан (слишком мало или слишком быстро), он может быть неэффективным или может вызвать усиление диареи или рвоты, и поэтому оральная регидратация может быть неэффективной.

7.Вздутие живота или кишечная непроходимость. Если живот вздут, то ORS необходимо давать медленно. Если вздутие живота увеличивается,

акишечная непроходимость продолжается, то необходимо перейти к инфузионной терапии. Признаки паралитической непроходимости могут

44

быть вследствие воздействия лекарственных веществ, гипокалиемии, обструкции кишечника или другой хирургической патологии.

8.Олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности.

9.Инфекционно-токсический шок.

10.Сахарный диабет.

В нашей стране раствор ORS (табл. 13) известен под названием «Оралит» или «Глюкосолан». Эти растворы в своем составе содержат гидрокарбонат натрия. «Цитроглюкосан» и «Регидрон» растворы для оральной регидратации содержат вместо гидрокарбоната цитрат натрия. Эти растворы незначительно отличаются по соотношению солей в растворах. Сахароза (сахар) может быть заменителем глюкозы в ORS. Для того, чтобы получить концентрацию равную глюкозы, концентрация сахарозы в г/л.должна быть в 2 раза больше, чем глюкозы. Сахароза гидролизуется на глюкозу и фруктозу; последняя стимулирует всасывание натрия медленнее, чем глюкоза. Поэтому сахарозные ORS чуть менее эффективны у больных с тяжелой степенью диареи. Использование сахарозного ORS у маленьких детей в ряде случаев приводило к увеличению рвоты, возможно, потому что они пьют очень много и быстро сахарозного ORS, более сладкого на вкус.

	Состав ORS		Таблица 13
Компоненты	в г/л	Компоненты	в ммоль/л
Натрия хлорид	3,5	Натрий	90
Тринатрий цитрат, дигидрат*	2,9	Хлориды	80
Калия хлорид	1,5	Калий	20
Глюкоза (безводная)	20,0	Цитрат	10
		Глюкоза	111
* можно заменить натрия бикарбонатом	2,5 г/л

Объем вводимых растворов ORS определяется степенью обезвоживания и массой тела больного. Обычно у больных острыми кишечными инфекциями с обезвоживанием I степени растворы ORS применяются в объеме 30-40 мл/кг., а II-III степени в объеме 40-70 мл/кг. для первого этапа регидратации.

Объемная скорость введения должна составлять 1,0-1,5 л/ч. уменьшение объемной скорости меньше 0,5 л/ч. приводит либо к необходимости перехода на внутривенную регидратацию, либо к затяжному течению II этапа лечения. Увеличение объемной скорости больше 1,5 л/ч.способствует усилению рвоты и снижению эффективности лечения. Кроме того должны соблюдаться следующие условия:

45

Температура растворов ORS должна быть 37-400 С. Холодные растворы хуже всасываются в кишечнике. Рекомендуется дробное применение раствора ORS – по 1 стакану в течение 8-12 минут.

Втех случаях, когда проведение оральной регидратационной терапии неосуществимо, проводится внутривенная регидратация, которая также осуществляется в 2 этапа.

Водно-солевая терапия у больных острыми кишечными инфекциями нехолерной этиологии должна проводиться при тяжелом течении болезни со скоростью 70-90 мл/мин. в объеме 60-120 мл/кг., а при среднетяжелом течении – соответственно 60-80 мл/мин.и 55-75 мл/кг. При этом время затраченное на проведение регидратации с указанной выше скоростью составляет не более 2 часов. Первый этап регидратации считается завершенным при условии восстановления гемодинамики, прекращения рвоты и восстановления диуреза.

У значительной части больных имеется необходимость во втором этапе регидратации, направленном на коррекцию продолжающихся потерь

сиспражнениями, рвотными массами и мочой за определенный отрезок времени (при больших потерях их объем определяют каждые 2 часа, при малых – каждые 4-6 часов). Объемная скорость введения обычно составляет 40-60 мл/мин.

Вбольшинстве случаев после использования парентеральной терапии на I этапе регидратации II этап проводится методом оральной регидратации.

Показанием к прекращению внутривенного введения жидкости является сочетание следующих факторов: исчезновение рвоты, стабилизация гемодинамики, восстановление выделительной функции почек. Важным критерием для решения вопроса о прекращении внутривенных инфузий является значительное преобладание количества выделенной мочи над количеством испражнений в течение последних 4 часов.

У части больных, кроме того необходима, коррекция метаболического ацидоза. Метаболический ацидоз, как правило, является следствием осложнений острых кишечных инфекций: инфекционно-токсическим шоком либо острой почечной недостаточностью. В большинстве случаев метаболический ацидоз устраняется при введении кристаллоидов (трисоль, квартасоль). Однако, в некоторых случаях необходимо дополнительное использование 4% раствора натрия гидрокарбоната или трисамина.

Учитывая, что при секреторной диарее синтезируется избыточное количество простагландинов, приводящее к повышенному образованию циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и в конечном итоге к диарее, целесообразно использование при секреторной диарее индометацина как ингибитора биосинтеза простогландинов. Его назначают только в первые сутки заболевания по 50 мг. 3 раза в день с интервалами в 3 часа. Для подавления активности аденилатциклазы можно также использовать препа-

46

раты кальция. При этом глюконат кальция также назначается в первые сутки заболевания однократно в дозе 5 г.

Для лечения больных диареей возможно также использование энтеросорбентов. При этом наиболее целесообразно более раннее их назначение для сорбции токсинов бактерий. Наиболее известны такие препараты, как карболен, белосорб, другие препараты активированного угля, полифепан, смекта. При этом следует учитывать, что использование препаратов активированного угля сопровождается изменением цвета испражнений, что может затруднять в ряде случаев дифференциальную диагностику острых кишечных инфекций с другими заболеваниями ЖКТ. В последние годы разработаны новые препараты сорбционно-детоксикационного действия на основе кремний -органических соединений. Одним из таких препаратов является энтеросгель, который в отличие от других энтеросорбентов обладает избирательной способностью к выведению из организма только токсических веществ по их молекулярному весу, при этом не нарушается пристеночное пищеварение. Кроме сорбции токсинов, энтеросгель обладает способностью к адгезии микробных клеток энтеробактерий и последующей их деструкцией.

Можно применять и препараты опиоидного действия, в частности лоперамид (имодиуим), обладающий способностью тормозить перистальтику кишечника. Действие препарата наступает быстро и продолжается 4-6 часов. Назначают данный препарат при острой диарее: вначале по 2 капсулы, затем по 1 после каждого акта дефекации, но не более 6 раз в сутки. Однако препарат, снижая перистальтику кишки, увеличивает продолжительность контакта с патогенными микроорганизмами, что может усилить интоксикацию и задерживать очищение от возбудителя. К препаратам, снижающим тонус гладкой мускулатуры и двигательную активность желудка и кишечника, относятся также лиспафен (назначается по 2 таблетки 3 раза в день) и реасек (назначается по 1 таблетке 2-3 раза в день), имеющие в своем составе атропин.

Кроме того, целесообразно назначение препаратов, оказывающих обволакивающее и вяжущее действие - висмутсодержащих препаратов (десмол). Эти препараты повышают выработку слизи, улучшают ее защитные свойства, оказывают противовоспалительное действие.

Для устранения дисбактериоза необходимо применять эубиотики, содержащие микробную массу, как правило, лиофильно высушенных бактерий (бифидобактерий, лактобактерий), обладающих антогонистической активностью по отношению к широкому спектру патогенных и условнопатогенных микроорганизмов кишечника, и тем самым нормализующих микрофлору кишечника. К ним относятся коли-бактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил и более новые препараты: линекс, ацилак, бифилонг. Однако следует помнить, что назначение некоторых эубиотиков одновременно с антибиотиками нецелесообразно, т.к. антибиотики губи-

47

тельно действуют на микроорганизмы содержащиеся в составе эубиотиков. При легких формах заболеваний в назначении эубиотиков нет необходимости, имеющий место дисбактериоз в легкой степени купируется самопроизвольно после выздоровления.

При лечении больных острыми бактериальными кишечными инфекциями на фоне сопутствующей хронической патологии ЖКТ, лиц пожилого возраста, раннего детского возраста, при тяжелых формах заболеваний с длительно сохраняющимся диарейным синдромом показано также назначение ферментных препаратов: абомин, панкреатин, фестал, ораза и т.д.

Среди наиболее частых причинных агентов внебольничного сальмо-

неллеза, таких как S.enteritidis, S.heidelberg, S.newport, сохраняется высокая чувствительность к большинству традиционно рекомендуемым для лечения кишечных инфекций антибактериальным препаратам (ампициллин, триметоприм/сульфометоксазол, хлорамфеникол). В связи с чем, при наличии показаний для проведения антибактериальной терапии при выборе препарата необходимо руководствоваться прежде всего наменьшей его токсичностью и стоимостью. При этом возможно использование ампициллина 1,0 г. внутримышечно 4-6 раз в сутки, хлорамфеникола 0,5 г. внутрь 4 раза в сутки или 1,0 г. внутримышечно 3 раза в сутки 5-7 дней. Использование ципрофлоксацина (0,5 г. внутрь 2 раза в сутки 3-5 дней) в данном случае не менее эффективно, но менее целесообразно, что связано с его большей стоимостью и возможностью сохранения в качестве резервной терапии при лечении кишечных инфекций, вызванных полирезистентными штаммами энтеробактерий.

Наибольшую сложность вызывает лечение внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного S.typhimurium, S.haifa. Что связано с высокой устойчивостью возбудителей к большинству антибиотиков. Применение антибактериальных препаратов в лечении больных нозокомиальным сальмонеллезом, вызванным S.typhimurium не позволяет добиться полного микробиологического излечения, и сегодня не может существенно влиять на эпидемиологический процесс при данной форме сальмонеллеза. В лечеб- но-профилактических учреждениях надежной защитой от распространения сальмонеллеза могут быть только противоэпидемические мероприятия, важной составляющей которых является использование методов дезинфекции. В то же время клинические проявления сальмонеллеза, особенности эпидемиологического процесса, биологические свойства возбудителей позволили нам создать алгоритмы применения антибактериальных препаратов в лечении больных сальмонеллезом (рис 1).

В заключении необходимо отметить, что сальмонеллезы, вызванные микроорганизмами, не относящимися к тифопаратифозной группе, в большинстве случаев протекают как легкие или среднетяжелые заболевания с быстрым спонтанным выздоровлением.

48

Сальмонеллез

Нозокомиальный Внебольничный

Локали-

Генера-

Генера-

Локали-

зованные

лизован-ные

лизован-ные

зованные

(легкие и

и локализо-

формы

формы

средне-

ван

тяжелые)

ные тяжелые

формы

Взрослые Дети

Антибиотики не по-

Тяжелая генерали- казаны зованная форма с менингитом

Антиби-

Ципрофло

Налидик-

Меропе-нем

Ампи-

отики не по-

ксацин, на-

совая кисло-

циллин, ци-

казаны

лидиксовая

та (ста

про-флокса-

кислота

рше 2-х лет),

цин

нетил

мицин или

амикацин

Рис. 1. Алгоритм антибактериальной терапии сальмонеллезов

49

Они не требуют назначения антибиотиков, вполне достаточна регидратационная и симптоматическая терапия.

Кроме того, даже при тяжелых формах заболевания крайне редко наблюдается генерализация процесса. В связи, с чем показанием для назначения антибактериальной терапии при сальмонеллезе наряду с генерализованными формами заболевания является тяжелая форма болезни у лиц пожилого и младенческого возраста, тяжелые сопутствующие заболевания, т.е. те ситуации, при которых велик риск генерализации инфекции. Выбор препарата должен определяться в первую очередь высокой чувствительностью к нему циркулирующих в конкретном регионе штаммов, наименьшей токсичностью и стоимостью антибактериального средства, с учетом современной структуры сальмонеллеза. Наибольшую сложность вызывает лечение больных внутрибольничным сальмонеллезом, вызванным S.typhimurium. В таких случаях, препаратом выбора для лечения детей следует считать нетилмицин, а для взрослых пациентов - может быть использован ципрофлоксацин.

Профилактика

Профилактика включает санитарно-ветеринарные и санитарногигиенические мероприятия. Санитарно-ветеринарные мероприятия направлены на предупреждение распространения сальмонеллеза среди домашних животных и птиц и организацию противоэпидемических мероприятий на предприятиях молочной и мясной промышленности. Санитар- но-гигиенические мероприятия реализуются путем предупреждения обсеменения сальмонеллами пищевых продуктов при всех этапах их обработки и реализации. При возникновении вспышки внутрибольничного сальмонеллеза устанавливается особый режим работы учреждения, реализующийся согласованными действиями всего медицинского персонала, администрации и эпидемиологической службы. Специфическая профилактика не разработана.

1.1.3. Шигеллезы

Определение

Шигеллез - инфекционное заболевание человека, вызываемое бактериями рода Shigella, характеризующееся синдромами интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта с преимущественным повреждением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.

Этиология

Возбудители шигеллеза относятся к роду Shigella сем. Enterobacteriaсеае. Род Shigella включает 4 вида (S.dysenteriae, S.flexneri, S.boydii, S.sonnei), каждый из которых, за исключением S.sonnei, состоит из нескольких сероваров, различающихся по своему антигенному строению.

50

Среди S.dysenteriae различают 12 самостоятельных сероваров (1-12),

втом числе Григорьева-Шиги (S. dysenteriae 1), Штутцера-Шмитца

(S.dysenteriae 2), Ларджа-Сакса (S.dysenteriae 3-7). Вид S.flexneri включает

8 сероваров (1-5, 6, X и Y-варианты), в том числе Ньюкастл (S.flexneri 6). Вид S. boydii состоит из 18 сероваров (1-18). S. sonnei серологически не дифференцируются. В состав клеточной стенки шигелл входят эндотоксины, представляющие собой белково-липополисахаридные комплексы. До недавнего времени считалось, что продуцировать экзотоксин могут только бактерии Григорьева-Шиги. В настоящее время доказано, что и бактерии видов Флекснера и Зонне также способны к синтезу экзотоксина белковой природы. Экзотоксин шигелл оказывает энтеро-, нейро- и цитотоксической действие. Эволюционная изменчивость шигелл под влиянием факторов внешней среды, привела к появлению в последние годы бактерий обладающих высокой устойчивостью во внешней среде. В канализационных водах шигеллы сохраняют свою жизнеспособность до 20-25 дней; в почве

ввысушенном или замороженном состоянии - до нескольких месяцев.Длительное время возбудитель может сохраняться на предметах домашнего обихода: мебели, постельных принадлежностях, игрушках, посуде, дверных ручках и т.д. При благоприятных условиях шигеллы способны к размножению в пищевых продуктах (салатах, винегретах, вареном мясе, фарше, вареной рыбе, молоке и молочных продуктах, компотах и киселях), особенно шигеллы Зонне. Шигеллы быстро погибают при действии дезинфицирующих средств, мгновенно - при кипячении; прямой солнечный свет они переносят до 30 мин;ультрафиолетовое облучение - до 10 мин.

Эпидемиология

Шигеллез относится к антропонозам с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, реализующимся пищевым, водным и контакт- но-бытовым путями. Пищевой и водный пути передачи имеют наибольшее значение в организованных коллективах.

Для развития заболевания достаточно инфицирование менее чем 100 микробными клетками шигелл. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные легким и стертым течением острого шигеллеза, которые, как правило, не обращаются за медицинской помощью.

Среди этой категории больных наиболее опасны как источники инфекции работники пищевых предприятий и приравненные к ним лица. Длительность выделения возбудителя больными, как правило, не превышает недели, но может затягиваться и до 2-3 неделей. Особый интерес для клиницистов представляют вопросы, связанные с биологическими параметрами возбудителей, определяющими тяжесть течения заболевания, что характеризуется, как способностью продуцировать экзотоксин, так и способностью к инвазии.

Патогенез