СТУДЕНТАМ - копия / ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

			21
Окончание таблицы 4
Legionella:
L.pneumophila	Эритромицин	(азитроми-	Рифампицин+доксициклин, кларитромицин,
L.micdadei	цин)+рифампицин		ко-тримоксазол
	Фторхинолоны+рифампицин
Brucella:
B.melitensis	Доксициклин+стрептомицин		Ко-тримоксазол+гентамицин или доксицик-
B.abortus	или гентамицин		лин+рифампицин,
			хлорамфеникол, ципрофлоксацин, рифампи-
			цин+цефалоспорины III поколения
Bordetella:
B.pertussis	Эритромицин		Ко-тримоксазол, ампициллин, азитромицин,
B.bronchiseptica			кларитромицин
Francisella:
F.tularensis	Стрептомицин, гентамицин		Доксициклин, хлорамфеникол, парентераль-
			ные цефалоспорины III поколения, рифам-
			пицин

Таблица 5 Антибактериальные препараты, эффективные против

грамотрицательных анаэробов

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ВОЗБУДИТЕЛЬ	РЕКОМЕНДУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Bacteroides:
B.fragilis	Метронидазол	Клиндамицин, цефокситин, имипенем, ти-
B.oralis		карциллин/клавуланат, пиперациллин, ам-
B.melaninogenicus		пициллин/сульбактам, цефотетан, цефок-
		ситин, хлорамфеникол
Fusobacterium:	Пенициллин G, ампицил-	Хлорамфеникол, тетрациклины, ампицил-
F.nucleatum	лин, метронидазол, клин-	лин/сульбактам, цефтриаксон, цефотетан,
F.varium	дамицин	цефокситин, имипенем

Таблица 6 Антибактериальные препараты, эффективные против грамотрицательных спорообразующих анаэробов

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ВОЗБУДИТЕЛЬ
	РЕКОМЕНДУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Bacillus (аэробы):
B.anthracis	Пенициллин G, ципрофлоксацин	Доксициклин, эритромицин
B.cereus	Ванкомицин, клиндамицин	Фторхинолоны,	аминогликозиды,
B.subtilis		имипенем
Clostridium (анаэробы):
С.botulinum	Ампициллин	Хлорамфеникол
C.tetani	Пенициллин G	Доксициклин, эритромицин, хло-
C.perfringens		рамфеникол, цефокситин, анти-
		псевдомонадные	пенициллины,

		22
		имипенем, клиндамицин
C.difficile		Ванкомицин + рифампицин, ба-
C.ramosum	Метронидазол	цитрацин
C.novyi	Ванкомицин
C.septicum

Таблица 7 Антибактериальные препараты, эффективные против грамположительных неспорообразующих бактерий

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ВОЗБУДИТЕЛЬ

	РЕКОМЕНДУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Listeria:	Ампициллин + гентамицин	Ко-тримоксазол,	тетрациклин,
L.monocytogenes		хлорамфеникол, пенициллин G
Erysipelothrix:
E.rhusiopathiae	Пенициллин G, ампициллин	Парентеральные цефалоспорины I
		поколения, эритромицин
Corynebacterium:
C.diphtheriae	Эритромицин	Пенициллин, клиндамицин, ри-
C.pseudotuberculosis		фампицин
	Ванкомицин	Ципрофлоксацин
C.jekeium

Таблица 8 Антибактериальные препараты, эффективные против

актиномицет и близких к ним микроорганизмов

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ВОЗБУДИТЕЛЬ	РЕКОМЕНДУЕМАЯ		РЕЗЕРВНАЯ
Actinomyces (анаэробы):
A.israelii	Ампициллин, пенициллин G		Доксициклин, клиндамицин, эритромицин,
			парентеральные цефалоспорины, меропенем,
			имипенем⁄циластатин
Mycobacterium:
M.tuberculosis	Изониазид+	рифампицин	Амикацин+ципрофлоксацин+	этамбу-
	+пиразинамид+	этамбутол	тол+пиразинамид
	(или стрептомицин)
M.bovis	Изониазид+рифам-пицин+
	этамбутол
M.avium-intracellulare	Кларитромицин+
	этамбутол (клофазимин или		Изониазид + рифампицин + этамбутол +
	рифампицин)		стрептомицин
M. chelonei	Амикацин, эритро-
	мицин		Кларитромицин
M. fortuitum	Амикацин, клари-тромицин		Ко-тримоксазол, имипенем, доксициклин,
	Ципрофлоксацин		эритромицин

						23
М. haemophilum	Рифампицин+		изо-	Циклосерин, канамицин, рифабутин
M. kansasii	ниазид+этамбутол			Кларитромицин, эритромицин, амикацин, ци-
	Рифампицин+этам-бутол			профлоксацин
M. marinum				Рифампицин+миноциклин	(или	ко-
	Изониазид или рифампицин			тримоксазол), кларитромицин
M. scrofulaceum	Рифампицин+ами-кацин			Стрептомицин+циклосерин
M. ulcerans	Дапсон	+	рифампи-
	цин+клофаземин			Этамбутол+ сульфаметоксазол⁄ триметоприм
M.leprae				Дапсон+рифампицин +этионамид (протиона-
				мид)

Таблица 9 Антибактериальные препараты, эффективные против спирохет

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ВОЗБУДИТЕЛЬ
	РЕКОМЕНДУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Treponema:
T.pallidum
T.vincentii	Пенициллин	Доксициклин, цефтриаксон
Borrelia:
B.burgdorferi	Цефтриаксон, цефотаксим,	Пенициллин G, амоксициллин, цефуроксим,
	доксициклин	азитромицин
B.recurrentis	Доксициклин	Эритромицин, пенициллин G, хлорамфеникол
Leptospira:
L.interrogans	Пенициллин G, ампицил-	Доксициклин, эритромицин, клиндамицин
	лин

Таблица 10 Антибактериальные препараты, эффективные против

внутриклеточных бактерий

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ВОЗБУДИТЕЛЬ
	РЕКОМЕНДУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Rickettsia:
R.prowazekii	Доксициклин	Хлорамфеникол
R. mooseri
R. tsutsugamushi
R. rickettsia
R. australis
R. sibirica
R. akari
R. rutchkovskyi	Доксициклин, ципрофлок-	Эритромицин
	сацин

24

R. burnetii	Доксициклин,	ципрофлок-	Хлорамфеникол
Rickettsia conori	сацин
Coxiella:
C.burnetii	Доксициклин,	эритроми-	Ципрофлоксацин
	цин		Хлорамфеникол
Chlamydia:
C.trachomatis	Доксициклин		Эритромицин, азитромицин, кларитромицин
Chlamydiaphila:	Доксициклин,	азитроми-	Эритромицин, офлоксацин, ципрофлоксацин
C.pneumoniae
C.psittaci	цин

Таблица 11 Антибактериальные препараты, эффективные против

плеоморфных бесклеточных микроорганизмов

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ВОЗБУДИТЕЛЬ
	РЕКОМЕНДУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Mycoplasma:
M.pneumoniae	Эритромицин, азитро-	Доксициклин
	мицин, кларитромицин
M.hominis	Доксициклин	Эритромицин, клиндамицин
Ureaplasma:
U.urealyticum	Доксициклин	Эритромицин, азитромицин, кларитромицин,
		клиндамицин

1.1. Бактериальные инфекции с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта

Бактериальные кишечные инфекции представляют собой достаточно разнородную по этиологии и патогенезу группу заболеваний. Объединяет их общий механизм передачи (фекально-оральный) и выявляемый с различной частотой синдром гастроэнтероколита, обусловленного воспалением слизистой оболочки и гиперсекрецией жидкости в просвет кишечника.

Этиологическими агентами бактериальных кишечных инфекций являются микроорганизмы, относящиеся к родам Salmonella, Shigella, Escherichia, Campilobacter, Yersinia, Vibrio.

Основным симптомом при всех бактериальных кишечных инфекциях является диарея, т.е. утрата твердой консистенции кала и увеличение частоты стула. Диарея является следствием расстройства работы механизмов, которые регулируют транспорт жидкости и электролитов в кишечнике. В норме младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, опорожняют кишечник до 7 раз в сутки. У детей раннего возраста ежедневно образуется 5-10 г кала на килограмм массы тела. Большее количество или учащение стула свыше 10 раз в сутки соответствует критериям диареи в

25

этой возрастной группе. К 3 годам выделение кала достигает нормы для взрослых – 100 г/сут. Выделение стула в количестве 200 г/сут соответствует определению-диарея. Диарея продолжительностью менее 2-х недель классифицируется как острая и в большинстве случаев является результатом кишечной инфекции.

1.1.1. Брюшной тиф и паратифы А и В

Определение

Брюшной тиф - острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, обусловленное сальмонеллой (Salmonella typhi), характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Этиология

Возбудитель брюшного тифа (S.typhi) относится к семейству

Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду Salmonella enterica, подвиду enterica, serovar typhi и морфологически не отличается от других сальмонелл. Это грамотрицательная подвижная палочка с перитрихиально расположенными жгутиками, спор и капсул не образует, хорошо растет на обычных питательных средах. Биохимически отличается от других сальмонелл ферментацией глюкозы без образования газа и замедленным выделением сероводорода.

Возбудитель имеет достаточно сложное антигенное строение, что определяет формирование только гомологичного иммунитета и учитывается в диагностике заболевания при идентификации выделенных культур и в серологических реакциях. Антигенная структура S.typhi характеризуется наличием соматического О (9, 12, Vi) - комплекса и жгутикового антигена Н (d). В зависимости от количества и расположения Vi-антигена различают

3варианта культур:

1)V-форма содержит Vi-антиген, покрывающий О-комплекс, колонии таких культур непрозрачны и не агглютинируются О-сывороткой;

2)W-форма не содержит Vi-антигена, колонии прозрачны, культура хорошо агглютинируется О-сывороткой;

3)VW-форма имеет гнездное расположение Vi-антигена и агглютинируется О- и Vi-сыворотками.

По отношению к специфическому бактериофагу выявлены различные типы брюшнотифозных (78) и паратифозных В (11) бактерий. Определение фаготипа имеет большое значение для установления эпидемиологической связи между заболеваниями, выявление источников инфекции, путей передачи возбудителя.

26

Брюшнотифозные бактерии способны к L-трансформации, что, возможно, является результатом эволюционного приспособления возбудителя к выживанию в условиях иммунного организма.

S.typhi относительно устойчивы во внешней среде. В воде и почве в зависимости от условий (температура, влажность, наличие конкурирующей микрофлоры и др.) они могут сохранятся от нескольких дней до нескольких месяцев, хорошо переносят замораживание воды. Благоприятной средой для бактерий являются некоторые пищевые продукты, особенно молочные, мясной фарш, студень и др., в которых они способны размножаться, обуславливая пищевые заражения. В течение нескольких дней бактерии остаются жизнеспособными на овощах, фруктах, предметах внешней среды (белье, подкладные судна и т. д.). При нагревании быстро погибают. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут.

Эпидемиология

Брюшной тиф и паратифы А и В (тифо-паратифозные заболевания - ТПЗ) относятся к убиквитарным инфекциям, т.к. регистрируются во всех странах мира и континентах.

В прошлом они характеризовались широким эпидемическим распространением, тяжестью течения и высокой летальностью, особенно в годы войн. Однако и в настоящее время ТПЗ остаются в ряде стран серьезной проблемой здравоохранения. Так, по данным ВОЗ, практически нет ни одного государства в мире, где бы они не регистрировались. Если в промышленноразвитых странах заболеваемость носит ограниченный, спорадический характер, то ряд стран Азии, Африки, Латинской Америки являются эндемичными по этим инфекциям. По далеко неполным данным ими ежегодно болеет не менее 20 млн. человек и 800 тыс. случаев заканчивается летальным исходом. Широкие экономические и др. связи между государствами, миграция населения являются причиной завоза заболеваний в благополучные страны (в США и Франции до 80% заболевших заразились в эндемичных районах). Иногда ухудшение эпидемиологической ситуации связано со стихийными бедствиями (наводнения, землетрясения и др.), военными конфликтами (Афганистан, Таджикистан и др.). За последние 40 - 50 лет произошли существенные позитивные сдвиги в заболеваемости брюшным тифом (она снизилась в десятки и даже сотни раз), что обусловлено целенаправленным проведением комплекса мероприятий как общественного, так и медицинского характера, в том числе внедрение в лечебную практику этиотропной терапии, профилактической вакцинации и др.

Механизм передачи возбудителей фекально-оральный, реализация которого может осуществляться водным, пищевым или контактнобытовым путями. Контактно-бытовой путь передачи S.typhi наблюдается редко, преимущественно среди детей. Данный путь передачи реализуется при непосредственных контактах с источниками инфекции или загрязнен-

27

ными их выделениями предметами в условиях низкой санитарной культуры и коммунального благоустройства. В этом отношении определенное значение в эпидемиологии брюшного тифа может играть так называемый "мушиный фактор", с чем иногда связывают летне-осеннюю сезонность инфекции. Водный фактор, как в прошлом, так и в настоящее время является нередко ведущим в эпидемиологии при загрязнении водоисточников сточными водами, технической неисправности водопроводной, канализационной систем и сооружений, а также вследствии нарушения режима очистки воды.

Восприимчивость людей к брюшному тифу различна, несмотря на то, что возбудитель обладает облигатной патогенностью и эволюционно приспособился к паразитированию в организме человека. Невосприимчивость обычно обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакцинации. При массовом заражении в эпидемических очагах может заболеть до

40-50% людей.

Патогенез

Для возникновения заболевания необходимо попадание в желудоч- но-кишечный тракт определенной инфицирующей дозы микробов. Установлено, что она составляет от 10 млн. до 1 млрд. микробных клеток. Внедрение возбудителя происходит в дистальном отделе подвздошной кишки, из просвета которой сальмонеллы проникают в лимфатические образования кишечной стенки - солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, а затем по лимфатическим сосудам в мезентериальные лимфатические узлы. В этих образованиях микробы интенсивно размножаются, вызывая воспалительный процесс. Преодолев лимфатический барьер, возбудитель проникает в кровь, возникает бактериемия, которая совпадает с окончанием инкубации и первыми клиническими проявлениями болезни. Следует отметить, что бактериемия является важнейшим и обязательным патогенетическим звеном при брюшном тифе и ТПЗ: чем массивнее бактериемия, тем тяжелее заболевание. Током крови бактерии попадают во все органы и ткани, фиксируются клетками гистеофагоцитарной системы (в печени, селезенке, костном мозге и др.), где размножаются и вновь поступают в кровь, поддерживая бактериемию (фаза "паренхиматозной диффузии микробов"); при этом формируются дополнительные очаги инфекции и очаговые поражения.

Врезультате бактерицидного действия крови часть микробов гибнет

свыделением эндотоксина, что вызывает интоксикацию организма, нарушения терморегуляции, функций центральной и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения.

Эндотоксин оказывает выраженное нейротропное действие с токсическим поражением нервных центров и развитием в них процессов торможения. Клинически это проявляется инфекционно-токсической энцефало-

28

патией - своеобразной заторможенностью больных, затуманенностью сознания. При тяжелом течении болезни она наиболее выражена и получила название тифозного состояния (status typhosus). Эндотоксин действует также на симпатические нервные окончания чревного нерва и на вегетативные ганглии, что приводит к трофическим и сосудистым нарушениям в слизистой оболочке и лимфатических образованиях тонкой кишки. В результате возникают кишечные язвы, появляется метеоризм, иногда понос. Эндотоксин S.typhi поражает также костный мозг, что проявляется лейкопенией.

Эндотоксин вызывает поражение миокарда в виде дистрофических изменений, а в более тяжелых случаях - токсический миокардит.

В ряде случаев может развиться инфекционно-токсический шок, происходит нарушение тонуса периферических сосудов (артериол и сфинктеров посткапиллярных венул). У таких больных возникает депонирование крови в периферическом русле, выход ее жидкой части в экстравазальное пространство, развивается вначале относительная, а затем абсолютная гиповолемия с уменьшением венозного притока к сердцу. Нарастающая гипоксия, метаболический ацидоз, нарушения водноэлектролитного баланса во многом определяют течение и прогноз инфек- ционно-токсического шока, развитие сердечно-сосудистой недостаточности, поражение почек («шоковая почка»), легких («шоковое легкое») и печени.

Следовательно, в патогенезе брюшного тифа ведущую роль играет интоксикация эндотоксином. Однако большое значение имеет и сам возбудитель. Сальмонеллы тифа разносятся током крови по всему организму и фиксируются в различных органах («паренхиматозная диффузия микробами»), где они захватываются элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы (МФС). В зависимости от функционального состояния МФС микробы в органах либо погибают, либо обусловливают различные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пиелиты, пневмонии, абсцессы).

Существенным является также усиление функции выделительных систем - гепатобилиарной, мочевыделительной и др., которыми бактерии выводятся из организма (желчью, мочой, испражнениями). При достаточной иммунологической реактивности организма больного - выделение возбудителя, нарастание гуморального и клеточного факторов иммунитета приводят к восстановлению физиологического равновесия и выздоровлению. При неполноценности иммунитета возникают рецидивы болезни и формируется бактерионосительство, патогенез которого до настоящего времени изучен недостаточно.

Постинфекционный иммунитет при брюшном тифе является строго специфичным и может длительно сохраняться (15 - 20 лет). Однако в настоящее время имеются наблюдения повторных заболеваний брюшным тифом через сравнительно короткие промежутки времени (1,5 - 2 года), что

29

чаще всего связывают с нарушением иммуногенеза в результате антибиотикотерапии.

Патологоанатомически при брюшном тифе и ТПЗ наиболее характерные изменения наблюдаются в лимфатической ткани стенки подвздошной кишки. Различают пять периодов патоморфологических изменений:

1период (1-ая неделя болезни) - набухание групповых лимфатических фолликулов, или стадия мозговидного набухания.

2период (2-ая неделя болезни) - сопровождается частичным некрозом этих образований - стадия некроза.

3период (3-я неделя болезни) - отторжение некротизированной ткани и образование язв.

4период (конец 3-ей, начало 4-ой недели болезни) - период чистых

язв.

5период (5-6 нед. болезни) - заживление и рубцевание язв.

Таким образом, в анатомическом отношении инфекционный процесс продолжается не менее 4 - 5 недель. Важно отметить, что нет соответствия между тяжестью интоксикации организма больного и распространенностью и глубиной язвенных поражений кишечной стенки, с которыми связаны тяжелые осложнения болезни (перфорации, кровотечения). В условиях лечения больных антибиотиками, несмотря на ее эффективность, последовательность и динамика морфорлогических изменений может не нарушаться.

Специфическими для брюшного тифа являются пролиферативные процессы в ретикулярной строме лимфатической ткани кишечника, а также в других органах и тканях (печени, селезенке, костном мозге и др.). Гистологически в них появляются так называемые тифозные гранулемы, состоящие из крупных клеток со светлыми ядрами. В течении болезни в паренхиматозных органах обнаруживаются дистрофические изменения, особенно выраженные в печени, почках, миокарде, нервной ткани и др.

Клиника

Инкубационный период длится чаще всего 9-14 дней (с колебаниями от 7 до 25 дней), что зависит от количества попавших в организм микробов (при пищевых заражениях - более короткий). При инфицировании больных большой дозой возбудителя (при пищевых вспышках) инкубационный период, как правило, короткий, а заболевание протекает более тяжело, чем при водном пути заражения.

Классификация клинических форм предусматривает разделение их по характеру течения болезни - типичные и атипичные (абортивные, стертые), степени тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая) и наличия рецидивов и осложнений.

В течении болезни выделяются следующие периоды: начальный, разгара болезни, угасания клинических проявлений и выздоровления.

30

В типичных случаях брюшного тифа заболевание начинается постепенно; иногда трудно установить день начала болезни. В первые дни больные отмечают повышенную утомляемость, нарастающую слабость, умеренную головную боль, познабливание, снижение аппетита. Температура ежедневно ступенеобразно повышается и к 5-7 дню достигает 39-40 С. Нарастает интоксикация, усиливаются головная боль и адинамия, исчезает аппетит, нарушается сон (сонливость днем, бессонница ночью). Стул обычно задержан, часто появляется метеоризм. В начальном периоде болезни при обследовании больных выявляются объективные признаки интоксикации без отчетливых органных поражений. Отмечается вялость и заторможенность больных, бледность кожи лица, сонливость. Характерна относительная брадикардия, приглушение тонов сердца, гипотония. Над легкими могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы, что расценивается как явление тифозного бронхита. Язык обычно сухой, обложен сероватым налетом, утолщен, с отпечатками зубов ("тифозный язык"). Живот умеренно вздут. Может быть укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалка); при пальпации здесь определяется урчание слепой кишки с наличием болевой реакции. С 3 - 5 дня болезни увеличивается селезенка, а к концу первой недели можно выявить увеличение печени.

С 7-8 дня заболевания наступает период разгара болезни, который продолжается в зависимости от тяжести в течении 1-3 недель (и более), если заболевание не диагностируется и не назначается соответствующее лечение. Температура тела в этом периоде носит обычно постоянный характер, часто в виде ряда набегающих волн (боткинский тип), реже бывает ремитирующей или неправильной.

На коже с 9-10 дня болезни появляется характерная розеолезная сыпь, которая обнаруживается у 50-70% больных. Она локализуется обычно на коже живота и нижних отделов грудной клетки. Экзантема, как правило, скудная, элементы сыпи размером 2-3 мм с четкими границами, нередко возвышающимися над уровнем кожи, угасающие через несколько дней. В течение лихорадочного периода может наблюдаться появление свежих розеол (феномен подсыпания), что связано с продолжающейся бактериемией с заносом бактерий в сосуды кожи.

Диапазон клинических проявлений при брюшном тифе по тяжести и продолжительности заболевания очень широк. Наблюдаются и атипичные формы болезни, например, абортивные. Последние характеризуются развертыванием в начальном периоде более или менее типичных признаков заболевания, но с быстрым, через 7-10 дней, снижением температуры, исчезновением интоксикации с переходом в стадию выздоровления. При стертых заболеваниях (так называемый "амбулаторный тиф") отмечается кратковременная температура (3-7 дней), слабые симптомы токсикоза и