Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание

- 31 -

пособие дежуранта (2014 г.)

частоту использования этого препарата у больных с ТЧМТ.

Бензодиазепины, такие как диазепам и мидазолам, назначаются в виде непрерывной инфузии или периодических болюсов. Кроме седации, препараты этой группы вызывают амнезию и обладают хорошей противосудорожной активностью.

Отечественные и зарубежные рекомендации по лечению ЧМТ рекомендуют использовать только мидазолам, имеющий существенно более короткий период полувыведения. Длительные инфузии высоких доз, наличие почечной или печеночной недостаточности, старческий возраст пациента, являются факторами риска кумуляции препарата.

Надо заметить, что эффект бензодиазепинов на пациентов непредсказуем – часто не удается, даже используя высокие дозы препарата, устранить двигательное возбуждение, обеспечить хорошую синхронизацию больного с аппаратом.

Можно предположить, что отчасти это связано с очень высоким процентом алкоголизации населения, и высокой, по этой причине, толерантностью этих больных к седативным эффектам бензодиазепинов.

Внимание. Бензодиазепины – самые опасные, из упомянутых здесь препаратов, в плане отсроченного угнетения дыхания после прекращения ИВЛ. Обеспечьте по крайней мере в течение суток наблюдение за такими больными в условиях ОРИТ.

Существует парадоксальная ситуация

– официальные рекомендации по лечению ЧМТ не рекомендуют назначать тиопентал натрия в качестве гипнотика, если нет резистентной ВЧГ [6]. Считается, что его применение характеризуется плохим контролем за глубиной седации, увеличивает число гнойных осложнений за счет иммуносупрессии, введение сопровождается частым развитием гипотензии.

Но, в то же время, тиопентал натрия используется практическими докторами

во многих ЛПУ в качестве препарата выбора.

Разберемся в этом вопросе, поскольку в отечественной справочной литературе на сей счет наблюдается определенная путаница.

Есть три основные ниши применения тиопентала натрия в нейрореаниматологии у пациентов с церебральными повреждениями:

Первая – лечение резистентных к другим методам терапии судорожных синдромов –

см. стр. 93. Дозировки подбирают, ориентируясь на прекращение судорог.

Вторая – для лечения резистентной внутричерепной гипертензии, когда использу-

ются высокие дозы: 10-15 мг/кг – нагрузочная и 5 мг/кг – поддерживающая. Метод, его еще иногда называют «Барбитуровой комой», хорошо изучен, официально рекомендован к применению – см. стр. 88.

Третья – с целью седации. Обычные поддерживающие и нагрузочные дозы – 1-3 мг/кг/час. Широко применяется у нас в стране, более ограниченно – в других странах. Гипотензию вызывает редко, по крайней мере, реже, чем при проведении седации пропофолом. А время восстановления после длительной седации мидазоламом и тиопенталом, на мой взгляд, сопоставимо. Характеризуется хорошей противосудорожной активностью.

Как ни странно, хотя тиопентал натрия для лечения ЧМТ применяется более 50 лет, доказательная база по применению этой методики крайне ограничена. Если быть объективным, поддержать ее применение, или отвергнуть ее применение – для этого нет достаточных оснований.

Пока не будет доказано обратное, мы считаем методику седации тиопенталом натрия вполне приемлемым выбором для лечения пациентов с ТЧМТ в следующих случаях:

Если имеются признаки ВЧГ (данные КТ, клиническая картина) или риск нарастания отека мозга с развитием ВЧГ в течение ближайших нескольких суток очень высок;

Для отделений ОРИТ, в которых нет возможности проводить инвазивный контроль внутричерепного давления пострадавшего и другой нейромониторинг;

Попробую обосновать эту точку зрения. Зададим вопрос. Если введение тиопентала натрия в дозе 5 мг/кг/час способно снизить ВЧД, когда другие методы неэффек-

для заметок

- 32 -

пособие дежуранта (2014 г.)

тивны, то может ли тиопентал натрия, вводимый в дозе, скажем 2-4 мг/кг/час, снизить умеренно повышенное ВЧД и число эпизодов повышения ВЧД в течение суток? Предполагаю, что да, может. Если бы у меня была такая возможность, я бы эту гипотезу постарался проверить.

Иеще:

1.Он обладает лучшей, из имеющихся в нашем распоряжении гипнотиков, противосудорожной активностью – контроль ЭЭГ, напомню, в большинстве отделений не про-

водится, а скрытая судорожная актив-

ность развивается у каждого четвертогопятого пациента;

2.Он может снизить, предположительно имеющееся у больного повышенное ВЧД в гораздо большей степени, чем, пропофол, а тем более, мидазолам или диазепам;

3.Когда газы крови не контролируются, гипервентиляция имеет место во время ИВЛ в большинстве случаев. Тиопентал натрия за счет снижения метаболизма мозга, скорее всего, может нивелировать в значительной степени отрицательные эффекты гипервентиляции.

4.Заметим, что стоимость курса седации пациента тиопенталом натрия в десятки раз ниже, чем пропофолом или мидазоламом.

5.Наконец, известная «Lund Concept» – альтернативный метод контроля за ВЧД, предусматривает применение тиопентала натрия. Причем метод демонстрирует лучшие результаты лечения ТЧМТ по сравнению с традиционным подходом [18].

Внимание. На наш взгляд, при тяжелых церебральных поражениях, сопровождающихся развитием ВЧГ, особенно если не проводится современный нейромониторинг, седация тиопенталом натрия становится методом выбора.

Методика применения Тиопентал натрия 2-4 мг/кг в/в болюсом.

Затем по 0,5-4 мг/кг в час непрерывно дозатором. Скорость введения тиопентала натрия подбирают, ориентируясь на клиническую картину: нормализация температуры тела, уменьшение тахикардии, допустимый уровень АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Со

вторых суток скорость введения препарата снизить, приблизительно, на 50%. На четвертые-пятые сутки прекратить введение препарата;

Оксибутират натрия в меньшей сте-

пени, по сравнению с упомянутыми выше гипнотиками, снижает АД. Поэтому его назначают в случае, если гемодинамика у пациента нестабильная. Длительная инфузия может сопровождаться развитием гипернатриемии и гипокалиемии. При болюсном введении достаточно эффективно может снижать ВЧД. Противосудорожная активность оксибутирата натрия ниже, чем у упомянутых в этом разделе гипнотиков.

Дозы препаратов для седации

Ниже приводим рекомендуемые для начала седативной терапии дозы препаратов – см. таблица 2. В зависимости от достигнутого результата, в процессе лечения необходимо проводить коррекцию скорости введения препаратов.

Таблица 2 Дозы препаратов для седации

	Препарат	Болюс	Длительная
			инфузия
	Морфина суль-	2-10 мг	4 мг/час
	фат
	Фентанил	2 мкг/кг	2-5 мкг/кг/час
	Суфентанил	10-30 мкг	0,05-2 мкг/кг
		0,5 мг/кг	20-75 мкг/кг/мин
	Пропофол		(не превышать 5
			мг/кг/час)
	Дексмедетоми-	0.5-1.0
		мкг/кг за	0.2-1.4 мкг/кг/ч
	дин
		20 мин,
	Тиопентал	2-4 мг/кг	0,5-4 мг/кг/час
	натрия
	Мидазолам	0,02-0,08	0,04-0,2
		мг/кг
			мг/кг/час
	Диазепам	0,05-0,1	0,1-0,2 мг/кг
		м/кг
	Оксибутират	50-80 мг/кг	30-40 мг/кг/ч
	натрия

для заметок

- 33 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Глубина седации – от чего она зависит

В любом случае врачу требуется определить оптимальную глубину се-

дации, осуществить индивидуальный подбор доз и состава назначаемых препаратов.

Для объективной оценки глубины седации можно использовать шкалу седа-

ции-возбуждения RIKER (Riker RR et al.,

1999). См табл. 3. Попробуем ее сопоставить с привычными для наших специалистов ориентирами седации.

Таблица. 3 Шкала седации-возбуждения

RIKER

	БАЛЛЫ	ПОЯСНЕНИЕ
		Дергает трубки и катетеры,
	7 Опасное	пытается подняться с крова-
		ти, мечется и		ворочается,
	возбуждение
		негативно относится к пер-
		соналу, бьет его.
		Остается беспокойным, не-
	6 Очень воз-	смотря на	попытки успоко-
		ить, грызет эндотрахеальную
	бужден
		трубку, требует		постоянного
		внимания персонала
		Тревожный	или	беспокой-
	5 Возбужден	ный, пытается двигаться,
		можно уговорить успокоиться
	4 Спокойный	Спокойный, легко пробужда-
	и доступный
		ется, следует инструкциям
	контакту
		Тяжело пробудить, отвечает
	3 Седирован	на вербальные стимулы или
		осмотр, затем снова быстро
		засыпает
		Не общается и не выполняет
	2 Сильно се-	команды, реагирует на боле-
	дирован	вые стимулы, может совер-
		шать спонтанные движения
	1 Не пробуж-	Не доступен контакту, мини-
		мальный	или	отсутствует
	дается
		ответ на болевой стимул

Уровень седации 4 балла RIKER – под-

ходит для пациентов с не тяжелой ЧМТ (ШГ> 8 баллов), находящих на спонтан-

ном дыхании. Дозировку препаратов

подбирают так, чтобы у пациента постоянно сохранялось сонливое состояние, в то же время не должно быть угнетения дыхания, сохранялся контакт с больным. У этой категории больных, если это воз-

можно, наркотические анальгетики лучше не использовать – высок риск угнетения дыхания. Можно ограничиться назначением таблетированных форм бензодиазепинов или барбитуратов длительного действия в невысоких дозировках – например, бензобарбитал (Бензонал) по 0,2 один - два раза в сутки.

Уровень седации 3 балла RIKER – ис-

пользуется в большинстве случаев, если пострадавшему планируется проведение ИВЛ, но нет явных признаков ВЧГ. Уровень седации должен быть достаточным для хорошей синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. У него должно быть устранено двигательное возбуждение, тахикардия должна отсутствовать. В то же время должны сохраняться: умеренная спонтанная мышечная активность, кашлевой рефлекс, реакции на болевые раздражители. Для седации могут быть использованы любые, из перечисленных в таблице 2, гипнотики. При резистентном к лечению судорожном синдроме мы чаще всего используем тиопентал натрия.

Если больной находится в глубокой коме (3-5 баллов ШГ), и хорошо синхронизируется с аппаратом ИВЛ, рекомендуется ограничить седацию назначением опиоидов. Более глубокая седация (2-1 балла RIKER) не показана этой группе пациентов, так как она сопровождается значительной частотой возникновения гипотензий, тромбоэмболических осложнений, парезов ЖКТ;

Уровень седации 2-1 балла RIKER –

показан для пациентов с ВЧГ. Естественно, больные этой группы должны находиться на управляемом дыхании. Седация такой глубины позволяет избежать дальнейшего повышения ВЧД при манипуляциях, санации трахеи, избежать эпизодов десинхронизации пациентов при проведении ИВЛ. Резко снижается вероятность возникновения судорог у пациента. Для этой группы пациентов предпочтительней в качестве гипнотиков использовать – пропофол, тиопентал натрия или оксибутират натрия. Выбор конкретных препаратов осуществляет врач.

для заметок

- 34 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Нейромышечная блокада

Нередко длительная (в течение несколь-

ких суток) нейромышечная блокада

(ДНМБ) проводится всем пациентам с ТЧМТ, которые находятся на ИВЛ, обеспечивая отличную синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ, устраняя двигательное возбуждение, судороги. При этом седация выполняется формально – полноценный контроль за ней невозможен. А иногда седативные препараты вовсе не назначаются.

Такой подход представляется неправильным по следующим причинам:

ДНМБ не позволяет своевременно диагностировать манифестацию судорожного синдрома. Стойкий очаг возбуждения в мозге, существующий длительное время, как показали современные исследования, неизбежно приводит к отеку мозга и стойким морфологическим нарушениям;

ДНМБ, сама по себе, не позволяет в достаточной степени уменьшить метаболизм мозга и потребление кислорода мозгом;

Во время ДНМБ неизбежно нарушается эвакуация мокроты из легких за счет полного угнетения кашля, что приводит к росту пневмоний.

Зная уровень подготовки медицинского персонала, состояние технического оснащения многих отделений ОРИТ, можно утверждать, что применение ДНМБ сопровождается увеличением несчастных случаев, связанных с вентиляционными нарушениями;

ДНМБ часто приводит к развитию длительной мышечной слабости уже после ее прекращения, что также увеличивает вероятность развития гнойных (пролежни, пневмонии) и тромбоэмболических осложнений.

Показания для проведения нейромышечной блокады

Показания:

Для интубации трахеи; Межбольничные транспортировки боль-

ных с ТЧМТ. Облегчает подбор режима вентиляции и позволяет снизить расход кислорода;

При проведении различных манипуляций и хирургических вмешательств;

Если, несмотря на адекватную седацию и аналгезию, не удается добиться оптимальных параметров вентиляции;

На начальном этапе проведения гипотермии;

При резистентной к медикаментозному лечению ВЧГ – позволяет устранить эпизоды повышения ВЧД, связанных с кашлем, десинхронизацией с аппаратом ИВЛ.

Правильное проведение нейромышечного блока требует частого контроля его глубины.

Наиболее часто применяемы препараты

Сукцинилхолин – в дозе 1-2 мг/кг ис-

пользуется для проведения интубации трахеи;

Рокурония бромид (Эсмерон) – препа-

рат, который наиболее удобен для проведения ДНМБ. При интубации трахеи используется доза 0,6 мг/кг. Хорошие условия для интубации создаются через 60-90 с. Продолжительность эффективной блокады при этом составляет 30-40 мин. Повторно вводится по 0,15 мг/кг каждые 15-25 мин или 10-12 мкг/кг/мин путем инфузии.

Атракурия бесилат (Тракриум) -

начальная доза 0,5 мг/кг. Эффективный блок развивается через 1,5-2,5 мин. Его продолжительность составляет 20-30 мин. Поддерживающая доза – 0,1 мг/кг каждые 10-20 мин или инфузия 5-9 мкг/кг/мин;

Внимание. Для проведения ДНМБ у пациентов с ТЧМТ атракурий использовать не рекомендуется – продукт его метаболизма лауданозин может вызывать возбуждение и судороги.

Пипекурония бромид (Ардуан) – ис-

пользуется в первоначальной дозе 70-80 мкг/кг в/в болюсно. Блок длится 45-70 мин. Повторно вводят по 10-30 мкг/кг через 30-60 мин. Вводить препарат в виде длительной в/в инфузии не рекомендуется.

для заметок

- 35 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Инфузионная терапия и питание

Первые сутки

Убольного без признаков гиповолемии

–0,9% раствор хлорида натрия в/в. Равномерно в течение суток, ориентировочно,

–2,0-2,5 литра, (30-35 мл/кг/сут).

Вторые сутки

(зондовое) гипокалорийное (10-15 ккал/кг/сут) питание. При необходимости коррекции объема жидкости использовать 0,9% раствор хлорида натрия в/в. Введение питательных смесей распределить равномерно в течение суток. Ориентировочный суммарный объем жидкости 25-30 мл/кг/сут. Если возможно, начать энтеральное

В случае развития у пациента динами-

ческой кишечной непроходимости ис-

пользуют метоклопрамид по 10-20 мг в/в 3 раза в сутки. Если эффект недостаточный, дополнительно назначают эритромицин – 300 мг в/в 3 раза в сутки или неостигмин (прозерин) – 1 мг в/в, в/м, 2- 3 раза в сутки. Продолжительность терапии прокинетиками не должна превышать 3-4 суток.

Третьи сутки

Провести коррекцию инфузионной терапии и электролитов согласно показателям водного баланса и лабораторных данных;

Постараться обеспечить суточную потребность пациента в нутриентах за счет энтерального (зондового) питания. Если это невозможно, начать частичное парентеральное питание;

Однако, при значительном повышении ВЧД, ухудшении неврологического статуса больного, от проведения парентерального питания следует воздержаться.

Последующие дни

Постепенно калорийность питания доводим до фактических метаболических потребностей больного. Не реже одного раза в двое суток осуществлять контроль электролитов крови.

Терапия повышенного внутричерепного давления

Внимание. Лечению ВЧГ посвящена отдельная глава – см. стр. 86, где подробно описываются разные методы терапии.

Считается доказанным фактом, что внутричерепная гипертензия (ВЧГ) негативно влияет на исходы лечения, и, следовательно, должна быть своевременно устранена.

Непрерывное измерение внутричерепного давления (ВЧД) позволяет достоверно судить об эффективности лечения. Но сравнительно немногие больницы располагают такой возможностью.

Этим же фактом обусловлено редкое использование осмотически активных препаратов (маннитол, гипертонические растворы натрия хлорида) в наших больницах. Там, где мониторинг ВЧД налажен, осмотически активные препараты используются у 40-95% у больных с ТЧМТ.

Маннитол, с учетом его мочегонного действия, предпочтителен у больных с нормо,- или гиперволемией. При гиповолемии, гипонатриемии, гипотонии – рекомендуется назначать гипертонический раствор натрия хлорида.

Маннитол (Маннит) вводят за 15-20 минут из расчета 1 г/кг массы тела. Затем – 3-4 раза в сутки из расчета 0,5-1 г/кг;

Натрия хлорид 7,5% из расчета 3

мл/кг (за 20-30 мин). Затем 1-1,5 мл/кг 2-4 раза в сутки; При осмолярности крови более 320

мосм/л, гиперосмолярные препараты назначать не рекомендуется;

Отек мозга при ЧМТ у большинства больных достигает своего максимума на 3-5 сутки с момента травмы, и именно в этот период чаще всего и проводятся мероприятия, направленные на снижение ВЧД.

для заметок

- 36 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Показания для проведения экстренной терапии по снижению ВЧГ

при повышении внутричерепного давления свыше 20 мм рт. ст. (30 см. водного ст.);

при развитии дислокационных синдромов. При быстром угнетении сознания и появлении признаков вклинения (например, при расширении зрачка), чтобы выиграть время, перед началом хирургического вмешательства. Даже в тех случаях, когда подозревается внутричерепная гематома;

на операционном столе (обычно, по просьбе хирурга) для облегчения хирургического доступа; при быстром (в течение нескольких ча-

сов) ухудшении неврологической симптоматики.

А если нет доказательств эффективности, то и препараты не должны назначаться. Некоторые из перечисленных препаратов, возможно, могут быть полезными в период реабилитации больного. Но это совсем другая история.

Из почти полутора сотен препаратов, которые проверялись в качестве первичного нейропротектора за последние 30 лет, мне известен только один препарат, который подтвердил свою эффективность в клинических испытаниях – это прогестерон. И только одна эффективная комбинация препаратов – прогестерон + витамин D. Да и то с определенными оговорками – мощность исследований недостаточна, чтобы сделать однозначные выводы.

Прогестерон

Внимание!

Если возможность изме-

Возможно – наиболее перспективный

рять ВЧД отсутствует, проводите

на сегодняшний день

нейропротектор.

терапию

по снижению ВЧГ,

ориен-

Прогестерон

является

предшественни-

тируясь на клинические проявления

ком ряда нейростероидов в

головном

отека мозга в виде неспецифических

мозге. В частности, он является предше-

признаков и различных типов вкли-

ственником аллопрегненолона, оказыва-

нения, данные КТ.

ющего аллостерическое модулирующее

Нейропротекторы в острей-

воздействие на рецепторы ГАМК в мозгу

шем периоде черепно-

через

специфический

нейростероидный

мозговой травмы

сайт

ГАМК-рецептора.

Достоверно сни-

жает вероятность возникновения ВЧГ,

Абсолютно непонятно, на каком осно-

угнетает апоптоз.

вании авторы руководств рекомендуют, а

Прогестерон, по мнению ряда авто-

доктора назначают десятки самых раз-

ров, пока единственный препарат, кото-

личных по своему действию фармаколо-

рый снижает раннюю летальность у па-

гических препаратов в острейшем пери-

циентов с тяжелой ЧМТ [8]. Оптимальная

оде ЧМТ.

длительность лечения и дозы препарата

Внимание.

Нет никаких

доказа-

пока

точно

не

определены.

Авторами

упомянутой

работы

прогестерон

назна-

тельств, что назначение нимодипи-

чался

в

наиболее

ранние сроки

после

на, актовегина эсцината, солкосери-

травмы

(в первые

8

часов). Первона-

ла, цераксона, холина альфосцерата

чальная доза – 1 мг/кг массы тела боль-

(глиатилина), глицина, магния суль-

ного. Затем по 0,5 мг/кг/ час в/в в течение

фата, карнитина,

церебролизина,

трех суток. К сожалению, водораствори-

кортексина, семакса,

кавинтона, эу-

мые

формы

прогестерона

в

нашей

филлина,

энцефабола, милдроната,

стране отсутствуют.

эмоксипина, мексидола, нейрокса, ре-

В 2006-2008 году мы изучали возмож-

амберина,

цитофлавина, рибоксина,

ность внутримышечного введения боль-

	токоферола, или их сочетаний, мо-	ших доз прогестерона у больных с ТЧМТ
	гут улучшить исходы лечения боль-
		и нашли этот метод вполне безопасным
	ных с ТЧМТ.
		[9].

для заметок

- 37 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Была предложена следующая методика: прогестерон назначался сразу после поступления больного. Первое введе-

ние – 1 мг/кг в/м, затем по 0,5 мг/кг в/м через 6 часов в течение пяти суток.

Интересно, что и другие исследователи, независимо друг от друга, выбрали для лечения приблизительно такие же суточные дозы прогестерона – 1 мг/кг через 12 часов в течение 5 суток [10,11].

Во всех приведенных исследованиях наблюдали улучшение исходов лечения больных с ТЧМТ.

Витамин D

Еще в начале 80 годов были открыты рецепторы витамина D в головном мозге. И оказалось, что витамин D является классическим нейростероидом, активно влияющим на процессы деления клеток мозга и различные аспекты их дифференцирования. Он также участвует в регулировании проницаемости кальциевых каналов L-типа, влияет на активность аксонального роста, защищает нейроны от действия активных форм кислорода. С дефицитом витамина D тесно коррелирует когнитивная недостаточность у пожилых больных, депрессия, частота инсультов и восстановление после них. Но для нас, применительно к теме ТЧМТ, важен следующий аспект:

В экспериментах на животных было установлено, что витамин D способен значительно усилить нейропротективные эффекты прогестерона.

Недавно это положение было подтверждено клиническим исследованием, где комбинация прогестерон + витамин D оказалась более эффективной, чем один прогестерон в плане более быстрого восстановления пациента после ТЧМТ

[11].

Альфакальцидол (Этальфа) наиболее доступный по цене препарат, назначают внутривенно по 2 мкг (амп. 1 мл) один раз в сутки в течение 5 дней;

Кальцитриол по 1 мкг 1 раз в сутки энтерально в течение 5 дней.

Кортикостероиды

Если нет надпочечниковой недостаточности, кортикостероиды в любых дозах, и в любые сроки, в настоящее время не рекомендуются для лечения больных с ЧМТ [6,12].

Отдельные патологические состояния у пациентов с ТЧМТ

Тахикардия центрального генеза

Если тахикардия >110-120 уд/мин не устраняется назначением седативных препаратов, и исключены другие ее причины (гиповолемия, гипоксия и т.д), – используют введение бетаадреноблокаторов через желудочный зонд.

Пропранолол по 20-40 мг, 3-4 раза в сутки, (или другие бета-адреноблокаторы в средних дозах) до уменьшения ЧСС (в пределах 70-90 уд/мин).

Гипертермия

Гипертермия увеличивает ВЧД и метаболические потребности мозга, и должна быть устранена.

Если температура тела превышает 37,5°С, используют нестероидные анальгетики в обычных дозах:

Парацетамол 1 г в зонд три раза в сутки;

Метамизол (Анальгин) 50% по 2 мл в/в три раза в сутки.

Но, строго говоря, значительное

снижение температуры после назначения антипиретиков говорит о том, что гипертермия, с большой вероятностью, вызвана инфекционным агентом.

При гипертермии центрального генеза антипиретики малоэффективны.

При неэффективности антипиретиков – проводится физическое охлаждение больного (например – влажное обертывание и обдувание потоком воздуха, обкладывание конечностей пузырями со льдом и т.д). Мы много лет используем для этих целей бытовой кондици-

для заметок

- 38 -

пособие дежуранта (2014 г.)

онер. Стремимся не столько достичь гипотермии, сколько не допустить повышения температуры тела больного выше 36-37 градусов;

При проведении физического охлаждения пациента, обязательно использование достаточно глубокой седативной терапии (обычно назначается диазепам и наркотические анальгетики);

Введение в/в 5 г магния сульфата за 15-20 минут, увеличивает теплоотдачу и позволяет ускорить охлаждение больного.

Гипотермия

На сегодняшний день нет доказательств, что умеренная гипотермия (33°С в течение > 24-48 часов) улучшает исходы ТЧМТ [6,7]. Но ее применение эффективно в случае резистентной к лечению ВЧГ.

Коррекция судорожного синдрома

Подробно – см. стр. 92. Как уже поминалось, препараты для седации обладают достаточно выраженным противосудорожным действием, и включать в лечение антиконвульсанты с целью профилактики обычно не требуется.

При возникновении судорог используют бензодиазепины (диазепам 10 мг в/в) или барбитураты (тиопентал натрия по 100-200 мг в/в), антиконвульсанты других групп (в зависимости от клинической ситуации – уровня АД, выраженности ВЧГ и т.д). Назначают карбамазепин (Финлепсин) энтерально по 200 мг 2-3 раза в сутки, или бензобарбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза сутки, или вальпроат натрия (Депакин) по 300-500мг 2-3 раза в сутки. В таких случаях введение антиэпилептических средств продолжают в течение 1-2 недель.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Проникающая, открытая ЧМТ, состояние после трепанации черепа, необходимость проведения ИВЛ, аспирационный синдром, наличие зондов и катетеров, сопутствующие гнойные инфекции

(например, хронический бронхит, пневмония и т.д) – требуют назначения антибиотиков.

Для стартовой терапии обычно ис-

пользуются: цефотаксим, цефтриаксон

или другие цефалоспорины третьего поколения (кроме цефопиразона, который плохо проникает через гематоэнцефалический барьер).

Профилактика пневмоний

Санационно-диагностическая фибробронхоскопия проводится при подозрении на аспирацию. Кратность бронхоскопий при ИВЛ определяет индивидуально, повторно назначают при прогрессировании бронхо-обструктивного синдрома;

Изменение положения тела больного в постели каждые два-три часа;

Туалет ротовой полости каждые шесть часов;

Наложение трахеостомы показано, если спустя неделю после интубации больной не может самостоятельно и эффективно откашливать мокроту. Наложение трахеостомы показано в ранние сроки (со 2 суток), если предполагаемая длительность нарушения сознания превышает 2 недели.

Травматический менингит

Возникает чаще на 2 и 6 сутки с момента травмы. При подозрении на менингит показана спинальная пункция, бактериоскопия ликвора. Лечение менингита – см. стр. 70.

Поддержание нормального уровня глюкозы в крови

Известно, что в нормальных условиях глюкоза потребляется анаэробно астроцитами с образованием лактата, который высвобождается в межклеточное пространство и в дальнейшем утилизируется нейронами. При ишемии и гипоксии головного мозга нейроны не могут утилизировать лактат, выработанный астроцитарными клетками. Что приводит к накоплению лактата в мозговой ткани и усилению вторичного поражения мозга.

для заметок

- 39 -

пособие дежуранта (2014 г.)

	Любое повышение уровня глюкозы в кро-		натрия, встречаются при тяжелых пора-
	ви усиливает этот процесс. Кстати, это		жениях мозга очень часто.
	является еще одним аргументом, почему		Возникновение		несахарного		диабета,
	не стоит использовать растворы глюкозы		сопровождающегося повышением уровня
	у больных в остром периоде ЧМТ.		натрия в крови и полиурией, фактически
	Кроме этого, было показано, что ги-		является предиктором неблагоприятного
	пергликемия, даже умеренная, приводит		исхода.
	к выраженной иммуносупрессии, и росту		Гипонатриемия часто			сопровождается
	гнойно-септических осложнений.		усилением отека мозга, поэтому уровень
	Однако жесткий контроль уровня гли-		натрия в крови надо часто контролиро-
	кемии сопровождался высокой частотой		вать и принимать активные меры для его
	развития гипогликемий и не улучшил ре-		поддержания на уровне 140-155 ммоль/л.
	зультатов лечения.		Более	подробно	нарушения		обмена
	На сегодняшний день рекомендуется		натрия	при церебральных поражениях
	либеральный подход: необходимо под-		описаны: см. стр. 89.
	держивать уровень глюкоза в крови в		Гипофосфатемия		и	гипомагниемия
	пределах 4,4-10 ммоль/л;		встречаются часто у пациентов с ТЧМТ и
	Профилактика тромбозов		вызывают снижение порога судорожной
			готовности. Гипомагниемия				считается
	Риск развития тромбоза глубоких вен
			также независимым фактором повышен-
	нижних конечностей и ТЭЛА у этих боль-		ного риска смерти больного, и должна
	ных высок, но и достаточно высока веро-		быть устранена [13].
	ятность	внутричерепного кровотечения.	Особенности лечения ЧМТ
	Однозначно эта проблема не решена.
	Начало проведения тромбопрофилакти-		вне лечебного учреждения
	ки гепаринами мы, даже у пациентов с		или в условиях неспециали-
	высоким	риском развития тромбозов,
			зированного отделения
	обычно откладываем на четвертые-
	пятые сутки после операции. Предпочте-		Речь идет о больницах, где отсутствуют
	ние отдается низкомолекулярным гепа-		специалисты по лечению нейротравмы,
	ринам.		нет аппаратуры для ИВЛ.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Согласно принятых рекомендаций, показана больным при наличии факторов риска (например, ИВЛ, геморрагические проявления, язвенная болезнь, прием кортикостероидов и т.д.) [6]. Под это определение подходят все пациенты с ТЧМТ. Применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

Мы в своем отделению проводим эту терапию выборочно – при описанной методике седации и рано начатом энтеральном кормлении, кровотечения встречаются очень редко.

Внимание. В ближайшее после поступления время должна быть проведена консультация на предмет транспортировки пострадавшего в специализированный центр, отделение.

В настоящее время оказание помощи больным с ТЧМТ регламентировано приказом МЗРФ от 13 апреля 2011 г. № 317н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ»

	Электролитные нарушения		Приказ требует, чтобы в течение суток
	Электролитные нарушения,	и в
			диагноз был установлен, а больной был
	первую очередь, нарушения	обмена

для заметок

- 40 -

пособие дежуранта (2014 г.)

	бы направлен	в специализированный	Внимание. Если водный и электро-
	центр для дальнейшего лечения.		литный баланс больного не контро-
			лируется, назначайте ежесуточно
	До момента транспортировки:		до момента перевода больного не
	Терапия носит симптоматический ха-		менее 30-35 мл/кг жидкостей. Причем
	рактер;		приблизительно 50% – за счет внут-
	Если нет тяжелой скелетной травмы и		ривенного введения нормоосмоляр-
	повреждения	внутренних органов,	ных солевых растворов.
	больным с ТЧМТ не назначать нарко-
	тические анальгетики, и очень осто-		Важно, чтобы введение жидкостей
	рожно, в минимальных дозировках, ис-		было равномерно распределено в тече-
	пользуются седативные средства;		ние суток.
	Глубокой седации у больного быть не		Особенности ведения боль-
	должно;
			ных после операций, связан-
	Если нет других потерь, ориентировоч-
	ный объем жидкости в первые сутки		ных с трепанацией черепа на
	должен быть 30-35 мл/кг.		фоне сохраненного сознания

Если транспортировка пациента невозможна

У больных с тяжелой ЧМТ рекомендуется выполнить в ранние (не позднее трех суток с момента травмы) сроки трахеостомию.

Наиболее важные и часто встречающиеся ошибки

Как правило, у специалистов, работающих в таких лечебных учреждениях, нет достаточных навыков в лечении коматозных больных. Плохой уход, недостаточное зондовое питание, недостаточное введение жидкостей – типичные недостатки. Уже через 2-3 суток после травмы у больных развивается гиповолемия. Если сюда добавить традиционно назначаемую «дегидратационную терапию», часто встречаемые у этих больных нарушения электролитного баланса, отсутствие достаточного лабораторного контроля, то к моменту перевода больного в специализированный центр, тяжелая дегидратация, гипернатриемия (натрий плазмы > 160 ммоль/л), наблюдаются, по нашим наблюдениям, почти у 50% больных. Понятно, что это негативно (практически, трехкратный рост летальности) сказывается на исходах лечения.

При вдавленном переломе, перелом свода, компенсированных эпи - и субдуральных гематомах и т. д.:

Экстубацию больного проводить на фоне полностью восстановленного сознания;

В послеоперационном периоде не использовать наркотические анальгетики. При необходимости (сочетанная травма), допускается использование их в уменьшенных дозах, организовав непрерывное наблюдение за больным;

Не использовать гипоосмолярные растворы для восполнения суточных потерь жидкости;

Больной должен находиться в кровати с приподнятым головным концом (25-45 градусов);

Как правило, если нет других повреждений, больной не нуждается в седации и ИВЛ после проведенного хирургического вмешательства.

Второй период ТЧМТ (ранней компенсации)

Спустя 5-7 суток седацию прекращают, у ряда больных происходит восстановление сознания, некоторые – остаются в коме, сопоре или имеет место делириозное расстройство сознания. По крайней мере в течение следующих 5-7 суток не надо форсировать события – проводится общий уход за пациентом,

для заметок