10.4 Семейно-ориентированная психокоррекция

В основе работы с семьей лежит принцип, согласно которому проблему представляет собой сама система, а не какой-либо ее отдельный элемент. Семья является открытой системой и характеризуется тремя качествами: целостностью, отношениями и эквифинальностью. Целостность означает, что систему образуют взаимодействия, а не просто некоторое количество людей. Под отношениями понимаются взаимодействия в рамках системы: все происходящее в семье между ее членами и повторяющиеся паттерны таких взаимодействий. Эквифинальность – это качество систем, благодаря которому они функционируют независимо от первоначальных причин и могут изменяться под влиянием текущих факторов [56].

Более разработана и, соответственно, более продуктивна семейная психокоррекция при алкогольной аддикции. Согласно одной из наиболее рас­пространенных в зарубежной нарко­логии концепции психогенеза алко­голизма [85], аддикция понимается не как патология индивидуума, а как результат особого взаимодей­ствия между всеми членами семьи, которое по-своему позволяет семье сохранять семей­ный гомеостаз. Эмоциональное самочувствие семьи существенно зависит от того, в каком состоянии находится в данный момент аддикт - в опьянененном или трезвом. Отсюда следует, что аддикция выполняет регу­лятивную функцию: члены семьи могут не только препятствовать аддиктивному поведению, но и сознательно а, чаще всего, неосознанно его провоцировать. Среди «положительных» послед­ствий злоупотребления алкоголем дети и супруги больных алкоголиз­мом называли большую сплочен­ность семьи, усиление контактов с родительскими семьями («горе спла­чивает»), внимание друг к другу, сопровождаемое усилением эмпатии и эмоций. Условия воспитания в такой семье и сложившийся в ней стиль коммуникаций, оказывают большое влияние на формирование отношения к алкоголю у детей. Как показывает опыт работы с семьями больных алкоголизмом, мотивом формирования аддикции могут служить такие потребности личности, как повышение самооценки, компенсация каких-либо недостаю­щих навыков комму­никации, совладания или психологической защиты. Стереотип ролевого поведения у больных алкоголизмом, заложенный в родительских семьях, является в дальнейшем одним из системных факторов, который определяет дис­функциональный тип отношений в их собственных семьях. Таким образом, эффек­тивное лечение и реабилитация боль­ных алкоголизмом невозможны без применения семейной психотерапии [85].

Часто аддикты в силу анозогнозии отказываются от лече­ния и психотерапии; родственники же могут поддерживать их нереалисти­ческие установки, опасаясь мести со стороны боль­ных за сам факт обращения к врачам. Поэтому такими актуальными пред­ставляются попытки проведения се­мейной психотерапии даже без участия в ней самого пациента. Основой для такой модели психо­терапии, получившей наибольшее распространение в США, служит положе­ние, что если все «взаимосвязаны» со всеми, то и изменение хотя бы од­ного лица в системе может косвенно вызвать изменения и остальных. Другой основой подобного пси­хотерапевтического вмешательства является кризис или нагромождение кризисов, которые почти всегда ста­новятся поворотным моментом в судьбе аддикта [85].

В основе семейного подхода – организованная и целенаправленная конфронтация с аддиктом со стороны членов семьи. Больные алкого­лизмом легче принимают решение лечиться в тех случаях, когда значимые лица, находящиеся с ними в контак­те, последовательно демонстрируют альтернативный стиль поведения. В зависимости от готовности семей вступить в конфронтацию со своими проблемами можно предложить либо «прямое вмешательство», либо «се­мейное вмешательство» [85].

Прямое вмешательство предпо­лагает согласованную конфронтацию с аддиктом со стороны психотерапевта (врача, психолога), других членов семьи, а также друзей либо других значимых лиц из окружения аддикта.

При «семейном вмешательстве» имеется в виду кон­фронтация со стороны специалистов, осуществляющих вмешательство, по отношению к членам семьи, не употребляющим ПАВ. Эта форма психотерапии предполагает, что одно лицо из ближайшего окру­жения больного ищет помощи. Поводом для этого может быть любая кризисная ситуация. Как правило, этому ищущему помо­щи лицу («инициатору») трудно признаться самому себе и другим, что в семье существуют тяжелые проблемы с алкоголем, которые сам злоупотребляющий решить уже не может. Часто «инициатор» чувствует себя предателем, ведь он нарушает семейное правило – «не выносить сор из избы». Поэтому просьба «ини­циатора» о помощи сопровождается чувством вины и страхом перед реак­циями больного. Технология семейного вмешательства осуществляется поэтапно.

1) «Инициатору» помогают осознать, что его инициатива сви­детельствует лишь о том, что он действует, исходя из чувства симпатии и оза­боченности, и пытается добиться по­ложительных изменений. Во время первой беседы с «инициатором» психотерапевт выясняет, какие клинические симптомы есть у больного, и расспрашивает о меди­цинских, психологических и социаль­ных аспектах его аддикции. Если психотерапевт решает, что вмешательство уместно, а «инициа­тор» видит в этом для семьи шанс, то тогда они составляют список всех лиц, которые близки больному, были свидетелями его аддиктивного пове­дения и готовы принять участие во вмешательстве. «Инициатор», а не консультант вступает в контакт со всеми этими лицами и просит их о сотрудничестве в виде учреждения «коллектива вмешательства».

2) Психотерапевт организует встречу заинтересованных лиц, попавших в список. Информирует их об особенностях развития аддикции, об отрицании своей проблемы самим аддиктом и его родными и подчеркивает, что больной в дан­ный момент уже не может самосто­ятельно преодолеть зависимость и сам не станет искать помощи. Психотерапевт мо­жет описать альтернативы, предска­зать, как пойдут дела дальше, если семья ничего не будет предприни­мать, и высказать, какие имеются шансы, если они будут вести себя иначе, чем раньше. Он может объ­яснить свое вмешательство и под­черкнуть, что только готовность присутствующих к собственному из­менению и к конфронтации с аддиктом может помочь больному обратиться за помощью к специалистам. Психотерапевт не имеет права призывать или при­нуждать родственников и друзей больного к вмешательству. Роль его в данной ситуации состоит в том, чтобы обеспечить объективной ин­формацией и осуществлять поддерж­ку. Участники встречи должны сами решить, считают ли они метод «пря­мого вмешательства» целесообраз­ным и желают ли они образовать «коллектив вмешательства».

3) Если принято положительное решение, начинается конкретная предварительная психотерапевтиче­ская работа с «коллективом вмеша­тельства». В центре работы психо­терапевта с семьей стоит не столько вопрос, «как мы можем изменить аддикта?», сколько «как мы можем изменить себя, чтобы наша жизнь была более здо­ровой, самостоятельной и чтобы мы были более довольны им, вместо того, чтобы постоянно чувствовать себя «жертвой»? Решающим условием перемен является осознание родственниками того, какую роль они играют в дисфунк­циональном взаимодействии. Часто психотерапевту на этом этапе работы с семьей приходится сталкиваться с явлениями психологической защи­ты в виде отрицания и рационализа­ции, с проблемой коррекции чувства вины у членов семьи. Психо­терапевт помогает им проявить свои чувства и выяснить, какое значение имеет их собственное поведение для ощущения своей ценности, т. е. какие психологические «потери и выигры­ши» они могут идентифицировать. Психотерапевт обсуждает с члена­ми семьи стиль их поведения, не­осознанно провоцирующий аддиктивное поведение, совместно они ищут новые пути, чтобы достичь поставленной цели. Намерения каждого члена «коллектива вмеша­тельства» также подлежат анализу. Конфронта­ция может быть эффективной, только если она производится на основе положительных намерений, чувства любви и симпатии к аддикту и озабоченности его судьбой. Если у психотерапевта складывается впечатление, что уча­стники коллектива затаили в себе чувства ненависти, презрения, злобы и разочарования, то он должен дать им возможность выразить эти чувст­ва (разрядиться) на подготовитель­ных встречах. Таким образом, выска­зав все, «что наболело на душе», они обнаружат свое положительное отношение к больному и смогут конструктивно использовать его в кон­фронтации. Такое соединение конфронтации и сим­патии открывает конструктивный доступ к больному. Под руковод­ством психотерапевта члены семьи перерабатывают свои переживания, их прежняя беспомощность исчезает и возрастает готовность пойти на риск конфронтации.

4) Этот этап психотерапии характеризуется тем, что члены «кол­лектива вмешательства» составляют каждый свой список событий, сви­детелями которых они были и из-за которых у больного вследствие его аддиктивного поведения возникали проблемы. Затем участники обме­ниваются списками и обсуждают их. Психотерапевт помогает каждому члену семьи сформулировать свою позицию в пря­мой, честной и описательной форме: с одной стороны, нельзя ничего при­украшивать или недооцени­вать; с другой стороны, формулиров­ки не должны содержать ничего об­виняющего, так как это сразу же форсировало бы механизмы психоло­гической защиты больного. Формулировки должны от­четливо выражать положительные чувства озабоченности и симпатии. Поведение аддикта должно быть описано в дета­лях: «Ты шатался, почти не мог го­ворить» и т.п. Следует избе­гать обобщений, интерпретации и обвинений. Позднее, в процессе прямого вмешательства, составленные описания будут озвучены в спокойной, честной и дружественной манере.

5) Этап выбора альтернатив. Психотерапевт выясняет вместе с семьей, какого решения они ждут от больного. Лечебные учреждения или «группы самопомощи» (общества анонимных алкоголиков или наркоманов) выбираются заранее, так что они могут быть предложены на выбор больному. Цель вмешатель­ства состоит в том, чтобы больной как можно раньше принял решение, по возможности в тот же день. Прямое вмешатель­ство планируется к моменту, когда больной находится в более или менее выраженном кризисе и его защитная система ослаблена (например, когда у него отобрали водительские права, или обозначились явные проблемы по месту учебы, работы). Это повышает шан­сы, что больной «капитулирует», т. е. согласится на курс лечения. Предстоящая беседа с больным планируется в ней­тральном месте, в присутствии психо­терапевта.

6) Этап прямого вмешательства. Семья просит боль­ного прийти в услов­ленный срок на консультацию, чтобы обсудить проблемы семьи. В процессе совместной работы члены «коллектива вмеша­тельства» зачитывают поочередно свои заранее сформулированные позиции, конфронтирующие с аддиктом по поводу его видения реальности. Под воздействием «аргументов и фактов», представленных в форме терапевтической «обратной связи», система отрицания больного «дает трещину» – он вынужден принять помощь, даже если внутренне противится этому. В заключение присутствующие твердо озвучивают больному требование, чтобы он по­сещал клинику или «группу само­помощи».

По данным зарубежных авторов [85] в 80% семей с проблемами алкогольной аддикции, которым после «семейного вмешательства» были пред­ложены лечение и поддерживающая семейная психотерапия, отмечались восстановление нарушенных взаимо­отношений и длительные сроки ре­миссий. В то же время имеются данные, что при клинически выраженных наркоманиях и токсикоманиях семейная психотерапия не столь эффективна.

Клинико-психологическое исследование подростков с аддиктивным поведением (токсикомания, алкоголизация) с использованием «Цветового теста отношений», методики ТАТ и опросника «Анализ семейных взаимоотношений» показало, что у 60% из них фрустрированы такие важнейшие потребности, как эмоциональное принятие со стороны родителей, потребность в самоутверждении и самостоятельности, способность устанавливать полноценные эмоциональные контакты со сверстниками [85].

Стратегия работы с семьей аддиктивного подростка

Каждое направление семейной психокоррекции (поведенческое, когнитивное, структурное, системное и т.д.) «выработало определенные позитивные стратегии в работе с подростками с аддиктивным поведением. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям и акцентировать внимание на решении актуальных проблем. Независимо от применяемых подходов семья должна активно участвовать в лечении. Выделены следующие цели, которых должна достичь семейная психотерапия подростковой аддикции:

1) определить аддикцию как семейную проблему;

2) выявить, какие факторы в семье поддерживают злоупотребление психоактивными веществами подростком;

3) уменьшить резистентность семьи к лечению;

4) восстановить влияние родителей на подростка, структуру семьи, семейную иерархию;

5) прервать дисфункциональные паттерны поведения членов семьи;

6) улучшить внутрисемейную коммуникацию и другие копинг-механизмы;

7) подобрать индивидуальные стратегии вмешательства для реконструкции семейных отношений;

8) разрешить личностные проблемы родителей, провоцирующие зависимость от ПАВ.

В семьях, в которых родители сами злоупотребляют наркотиками или алкоголем, имеет место неприятие проблемы как семейной. Если отсутствует родительская поддержка, шансы на использование семейных подходов в лечении аддиктивного поведения у подростков существенно уменьшаются.

Можно выделить несколько шагов в работе с родителями несовершеннолетних, употребляющих ПАВ:

Первый шаг: установление доверительных отношений между специалистом и родителями, обсуждение с родителями тех направлений, где они хотели бы в первую очередь увидеть изменения; привлечение к работе других близких людей.

Второй шаг: объяснение родителям некоторых определяющих основ межчеловеческих отношений; поиск глубинных причин и нереализованных потребностей ребенка, провоцирующих у него протестное поведение, алкоголизацию и/или наркотизацию.

Третий шаг: формирование у родителей правильного отношения к самооценке и чувству самоценности ребенка, объяснение необходимости коррекции этого базового чувства, в связи с тем, что низкая самооценка часто является причиной возникновения психической зависимости, конфликтности, аутоагрессии, противоправных действий, склонности к аддиктивному поведению.

Четвертый шаг: формирование у родителей чувства уверенности в себе, при решении проблем воспитания; обсуждение опыта и практики здоровой семьи.

В отношении с несовершеннолетним, имеющим опыт употребления наркотиков, родителям важно придерживаться определенных правил, основные из них перечислены ниже:

1. Нельзя допускать, чтобы кто-либо из ближайшего окружения подростка был заинтересован в его излечении больше чем он сам (профилактика созависимости).

2. Не поддерживать пустых разговоров о наркотиках, так как такие беседы не имеют терапевтического смысла и могут провоцировать рецидив наркотизации, психологически возвращая несовершеннолетнего в среду, связанную с наркотиками.

3. Радоваться только конкретным действиям и достижениям подростка на пути выздоровления. Наркоман может пытаться убеждать своих близких в том, что он хочет заняться чем-то серьезным, и чем больше радости выражается по поводу его энтузиазма, тем больше он чувствует себя осуществившим свое намерение и ограничивается этим.

4. Смена окружения и обстановки снижает возможность рецидива. Наркоманы испытывают удовольствие, если им удается вернуть в свою среду того, кто пытался вырваться из их круга, поэтому надо обеспечить ребенку возможность порвать общение с группой наркоманов.

Проблема созависимости в семьях наркозовисимых детского и подросткового возраста.По мере того, как проблема наркотиков у ребенка становится все серьезней, меняется картина того, как реагируют его родители. На ранних стадиях они злятся, теряются; их ответная реакция на подростка может принимать самые разные формы: обвинения, ворчание, чтение нотаций, увещевания, поучения, наказания, контроль, угрозы, попытки подкупа. По мере ухудшения проблемы некоторые родители полностью сдаются, поскольку они чувствуют свою беспомощность, а другие все больше укрепляются в позиции принятия ответственности за подростка. Консультируя таких родителей, важно объяснить им, как определить психологические границы личности. Это уже само по себе может перестроить структуру взаимоотношений в семье, разумно и рационально перераспределить сферы личной ответственности в решении проблемы наркозависимости.

Родители, не знающие как правильно реагировать, предоставляют проблеме возможность развиваться дальше. Когда их реакции несдержанно эмоциональны, то этим они лишь предоставляют подростку повод для обвинений и оправданий своего образа действий. Иногда родители не обращаются за помощью к специалистам из-за страха, чувства неудобства или стыда. Они могут винить себя и считать, что если бы они поступали правильно, то ребенок вырос бы другим. Они могут оправдывать поведение ребенка и полагать, что со временем это пройдет, что ребенок с возрастом это переживет. Возможно, что у самих родителей есть проблемы с употреблением наркотиков. При оценке проблемы консультанту необходимо исследовать и такую возможность.

Необходимо помочь родителям в ходе консультирования понять свои чувства и реакции. Нужно, чтобы они представляли, что им делать дальше. Консультант может научить родителей распознавать признаки и симптомы употребления ребенком наркотиков. Обсуждение с родителями того, как реагировать на употребление ребенком алкоголя или наркотиков – важная отправная точка. Если родители обнаружили факт употребления алкоголя или наркотиков, то им следует попытаться сохранить спокойствие и хладнокровие. Если ребенок пришел в наркотическом опьянении, им следует сразу обратиться к специалистам для оценивания состояния ребенка. Родителям необходимо знать, что разговаривать с ребенком в такое время бесполезно, это лишь приведет к еще большим проблемам и к отчуждению. Когда ребенок придет в нормальное состояние, то родителю необходимо поговорить с ним в спокойном, сдержанном тоне. Угрозы и обвинения приводят только к обиде и неповиновению. Прежде всего родителю следует узнать обстоятельства употребления алкоголя или наркотиков – где, с кем, была ли у ребенка возможность выбора – употреблять или не употреблять? Родитель должен ясно выразить, что он не приемлет такого поведения и отрицательно относится к дальнейшему употреблению. Родителям следует добиваться от ребенка реальных предложений по исправлению своего поведения. Нужно постараться, чтобы ребенок принял на себя ответственность за собственные решения и дальнейшие поступки, а также за последствия, которые могут наступить в случае повторных эксцессов. Необходимо установить стандарты поведения относительно того, когда можно идти гулять с друзьями и когда нужно возвращаться домой. В случае, если ситуация все-таки грозит выйти из-под контроля, следует обратиться к профессиональному консультанту, специализирующемуся на работе с наркозависимыми. Если по всем признакам ситуация указывает на употребление наркотиков в качестве эксперимента, то родители должны ясно представлять себе последствия в случае повторных эксцессов. Родителям необходимо придерживаться стратегической линии поведения, которую обязательно нужно обсудить со своим подростком.

Специалисту в психокоррекционной работе с семьей важно соблюдать нейтральную позицию в отношении ко всем участникам процесса вмешательства. Задача семейного консультанта заключается в том, чтобы научить членов семьи стратегии и приемам адекватной коммуникации. В частности, они должны усвоить правило, что эффективная «обратная связь» содержит в себе позитивно окрашенные чувства, а критика хороша лишь тогда, когда сопровождается предложением конструктивной альтернативы.

Специализированные программы тренинга для родителей имеют целью научить их эффективно взаимодействовать с детьми как в обыденной ситуации, так и в ситуации конфликта. Родительский тренинг направлен на обучение родителей конструктивному поведению в проблемных ситуациях.