10.3.1 Поведенческие методы психокоррекции

Среди всех теоретических и технологических подходов, используемых в психокоррекции аддикций, наиболее распространены и детально описаны практики поведенческой терапии.

Согласно Джозефу Вольпе, поведенческая терапия в целом оправдана лишь при тех синдромах, которые обязаны своим существованием научению – включая сюда же неадаптивные выученные привычки и наркотическую зависимость. Данные, полученные в экспериментах на животных, были перенесены Д. Вольпе на объяснение человеческого поведения, что позволило ему предложить в качестве коррекционного метод систематической десенсибилизации, основанный на механизме контробусловливания (угасания условных реакций). Другим источником поведенческой терапии стали работы Б. Скиннера по оперантному обусловливанию. Коррекция дезадаптивного поведения путем систематического формирования нового социально желаемого поведения параллельно с угасанием девиантного поведения стала широко практиковаться при работе с детьми в школах, с больными в психиатрических больницах и исправительных учреждениях. Цели коррекции в поведенческой терапии формулируются либо как научение новым адаптивным формам поведения, либо как угасание, торможение имеющихся у субъекта дезадаптивных форм. А. Бандура выделяет четыре основные модели терапии в рамках поведенческого подхода: 1) подавление (вытеснение) дезадаптивной реакции; 2) актуализация (освобождение) подавленной адаптивной реакции; 3) фасилитация реакции, заторможенной негативными социальными санкциями; 4) приобретение адаптивной реакции. Первые три модели объединяет то, что конечная цель коррекции – требуемое адаптивное поведение – изначально содержится в поведенческом репертуаре субъекта в латентном виде. Задача коррекции сводится к подбору стимулов, способствующих переходу латентного поведения в актуальную форму. Четвертая модель принципиально отличается от предшествующих тем, что в ней задачи коррекции определяются как научение новым формам поведения.

Первая модель представлена аверсивной терапией – классическое обусловливание нежелательного поведения отрицательными стимулами, приводящее к устранению дезадаптивного поведения.

Вторая и третья модели включают такие широко известные техники, как метод систематической десенсибилизации и имплозивную терапию. Систематическая десенсибилизация осуществляется в три этапа: релаксационная тренировка, конструирование иерархии вызывающих тревожность стимулов и собственно десенсибилизация. На первом этапе ставится задача научить пациента переходить в состояние глубокой релаксации, несовместимой с тревожностью. На втором этапе терапевт в тесном сотрудничестве с клиентом решает задачу построения иерархии стимулов, ранжированных по степени близости к ключевому стимулу и, соответственно, интенсивности возрастания тревожности, и представляющую собой последовательность конкретных поведенческих ситуаций. Основным принципом построения такой иерархии является систематическое градуирование стимулов, вызывающих тревожность. На этапе собственно десенсибилизации терапевт организует чередование состояний релаксации и визуализации всех элементов иерархии, начиная с низшего. При малейшем возникновении тревожности визуализация прекращается и предъявляется ослабленная версия вызвавшего тревожность элемента. Если визуализация представлений и образов вызывает у клиента значительные трудности, то используется процедура систематической десенсибилизации «в натуре» – стимулы, вызывающие тревожность, предъявляются в виде реальных физических объектов или ситуаций. Процедура десенсибилизации дополняется демонстрацией «правильных» образцов адаптивного поведения в тех или иных поведенческих ситуациях. При этом предусматривается определенная последовательность включения в «тревожащую» ситуацию: сначала клиент наблюдает за моделью адекватного поведения, затем включается в совместную с терапевтом деятельность и, наконец, пытается справиться с ситуацией самостоятельно при эмоциональной поддержке терапевта [12].

Имплозивная терапия– разновидность поведенческой терапии, основанной на гипотезе, что невротическое поведение, в особенности сильная тревога, формируется в результате вытеснения из сознания психотравмирующих переживаний, и что устойчивость тревоги становится возможной благодаря относительному успеху избегания. При лечении добиваются повышения тревоги пациента и поддержания ее на почти непереносимом для него уровне путем мысленного представления пациентом серии провоцирующих сцен, задаваемых терапевтом или самим пациентом с помощью терапевта, до тех пор, пока тревога не исчезнет. Сторонники использования этой методики полагают, что она усиливает контроль тревоги и угашает связанные с ней реакции избегания [56]. С психотехнологической точки зрения этот подход требует высокого уровня развития воображения у клиента.

Четвертая модель поведенческой терапии представляет наибольший интерес, поскольку здесь цели коррекции формулируются в терминах научения новому поведению, отсутствующему в поведенческом репертуаре клиента, необходимость приобретения которого диктуется требованиями общества. К четвертой модели терапии можно отнести оперантное научение («жетонные» программы коррекции), поведенческий тренинг, когнитивную терапию в таких ее формах, как рационально-эмотивная терапия и пр. Кульминацией теории оперантного обусловливания в прикладной психологии являются «жетонные» программы, получившие благодаря усилиям Б. Скиннера широкое распространение в США. Цель коррекции в «жетонных» программах формулируется как изменение поведения в соответствии с социальной ролью, предписанной индивиду обществом. «Жетонная экономика» представляет собой такую форму внешней организации поведения индивида, при которой он в контролируемой среде получает привилегии, деньги или какие-либо другие материальные блага в обмен на «жетоны», которыми он вознаграждается за выполнение социально одобряемого поведения.

«Жетонная» программа включает пять основных компонентов: 1) систематическое наблюдение за поведением индивидов, для которых проектируется коррекционная программа; 2) описание социально требуемого поведения; 3) определение круга положительных стимулов, которые могут служить подкреплением для индивида; 4) введение «жетонов», дающих право на получение положительного подкрепления, и правил обмена «жетонов» на привилегии; 5) контроль за поведением индивидов, оценка поведения, выдача «жетонов», реализация правил обмена.

Осуществление «жетонных» программ, требующих строгого внешнего контроля поведения и его незамедлительного подкрепления, оказывается возможным лишь в условиях жестко контролируемой среды – в школах, больницах, тюрьмах.

Ликвидация разрыва между внешним и «внутренним» поведением осуществляется посредством когнитивной терапии. Когнитивная терапия исходит из убеждения, что мысли, влияющие на восприятие клиентом действительности, приводят к возникновению отрицательных эмоций и поведенческим трудностям. Основные функции терапевта в коррекционном процессе состоят в том, чтобы идентифицировать специфические псевдоконцепции и проверить совместно с клиентом их разумность и валидность. Отсюда вытекают три терапевтические задачи: определение внешних событий и обстоятельств, обусловивших возникновение проблемы; определение специфических мыслительных паттернов, мешающих решению проблемы, и помощь в выборе более адекватных способов ее решения. Таким образом, когнитивная терапия стремится подойти к модификации поведения клиента, не прямо воздействуя на его внешнюю сторону, а опосредованно влияя на когнитивные составляющие. В настоящее время сложилась практика – объединять два подхода, т.е. когнитивную и поведенческую терапию для более уверенного достижения коррекционных целей [12].