foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

76

Derogatis L, Melisaratos N. (1983). The Brief Symptom Inventory: An introductory report. Psychological Medicine, 3, 595-605.

nuregrov A. (1989). Caring for helpers in disaster situations: Psychological debriefing. Disaster Management, 2, 25-30.

VuregrovA. (1998). Psychological debriefing-an effective method? Traumatology, 4(2).

Everly G. S.Jr., Mitchell J. T. (1999). Critical incident stress management (CISM): A new era and standard of care in crisis intervention. Ellicot City, MD: Chevron.

Flannery R. В., Fulton P., TauschJ., DeLoffi A. Y. (1991). A program to help staff cope with psychological sequelae of assaults by patients. Hospital and Community Psychiatry, 42, 935-938. GoldbergD., Hillier V. (1979). A scaled version of the General Health Questionnaire. Psychological Medicine, 9,139-145.

Harvey A. G., Bryant R. A. (1998). The relationship between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder: A prospective evaluation of motor vehicle accident survivors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 507-512.

Hayman P. M., Scaturo D.J. (1992). Psychological debriefing of returning military personnel: A protocol for post combat intervention. Paper presented at the 25th International Congress of Psychology, Brussels. HobbsM., Adshead G. (1996). Preventive psychological intervention for road crash survivors. In M. Mitchell (Ed.), The aftermath of road accidents: Psychological, social and legal perspectives (pp. 159171). London: Roudedge.

Hobbs M., Mayou R., Harrison В., Warlock P. (1996). A randomised trial of psychological debriefing for victims of road traffic accidents. British Medical Journal, 5/5,1438-1439.

Horowitz M., WilnerN., Alvarez W. (1979). Impact of Event Scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218.

Hyton K., Hasle A. (1989). Fire fighters: A study of stress and coping. Acta Psychiatrica Scandinavka, 80 (Suppl. 355), 50-55.

Jenkins S. R. (1996). Social support and debriefing efficacy among emergency medical workers after a mass shooting incident. Journal of Social Behavior and Personality, 11,477-492.

KardinerA., Spiegel H. (1947). War stress and neurotic illness. New York: Paul B. Hoeber.

KenardyJ., Webster R., Lewin Т., Can V., HazellP, Carter G. (1996). Stress debriefing and patterns of recovery following a natural disaster. Journal of Traumatic Stress, 9,37-49.

Lee C, Slade P., Lygo V. (1996). The influence of psychological debriefing on emotional adaption in women following early miscarriage: A preliminary study. British Journal of Medical Psychology, 69, 4758.

Lindemann E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry, 101, 141-148.

L*mdyJ, D., Green B. L., Grace M., TitchenerJ. (1983). Psychotherapy with survivors of the Beverly Hills fire. American Journal of Psychotherapy, 37, 593-610.

McFarlane A. C. (1988). The longitudinal course of post-traumatic morbidity: The range of outcomes and their predictors. Journal of Nervous and Mental Disease, 176,30-39.

McFarlane A. (1989). The prevention and management of the psychiatric morbidity of natural disasters: An Australian experience. Stress Medicine, 5, 29-30.

Marshall S. L. (1944). Island victory. New York: Penguin Books.

Mitchellj. T. (1983). When disaster strikes. Journal of Emergency Medical Services, 8,36-39.

74

Mitchell]. Т., Everly G. S. (1995). Critical incident stress debriefing: An operations manual for the prevention of traumatic stress among emergency services and disaster workers. Ellicot City, MD: Chevron.

Raphael B. (1977). Preventive intervention with the recently bereaved. Archives of General Psychiatry, 34, 1450-1454.

Raphael В. (1986). When disaster strikes: A handbook for caring professions. London: Hutchinson. Raphael В., Meldrum L., McFarlane A. C. (1995). Does debriefing after psychological trauma work? British Medical Journal, 310, 1479-1480.

Reynolds C, Richmond В. (1978). What I think and feel: A revised measure of children's manifest anxiety. Journal of Abnormal Child Psychology, 6, 271-280.

Riggs D. S., Rothbaum B. 0., Foa E. B. (1995). A prospective examination of symptoms of posttraumatic stress disorder in victims of non-sexual assault. Journal of Interpersonal Violence, 10, 201-213.

Robinson R., Mitchell]. T. (1993). Evaluation of psychological debriefings. Journal of Traumatic Stress, 6(3), 367-382.

Rose S. (1997). Psychological debriefing: History and methods counselling. Journal of the British Association of Counselling, 8(1), 48-51.

Rose S., BissonJ. I. (1998). Brief early psychological interventions following trauma: A systematic review of the literature. Journal of Traumatic Stress, 11, 697-710.

Rose S., Brewin С R., Andrews A., Kirk M. (1999). A randomized controlled trial of psychological debriefing for victims of violent crime. Psychological Medicine, 29,793-799.

SearleM. M., BissonJ. I. (1992). Psychological sequelae of friendly fire. Proceedings of Military Psychiatry Conference on Stress, Psychiatry and War, 78-83.

Sloan P. (1988). Posttraumatic stress in survivors of an airplane crash landing. Journal of Traumatic Stress, 1, 211-229.

Solomon Z., Benbenishty R. (1988). The role of proximity, immediacy and expectancy in frontline treatment of combat stress reaction among Israelis in the Lebanon War. American Journal of Psychiatry, 143, 613-617.

Spielberger С (1983). The State-Trait Anxiety Questionnaire: A comprehensive bibliography. Palo Alto, CA: Consultant Psychologist Press.

Stallard P., Law F. (1993). Screening and psychological debriefing of adolescent survivors of lifethreatening events. British Journal of Psychiatry, 163, 660-665.

TurnerS. W., ThompsonJ. A., RosserR. M. (1989). The King's Cross Fire: Planning a "phase two" psychosocial response. Disaster Management, 2, 31-37.

Wessely S., Rose S., BissonJ. (1998). A systematic review of brief psychological interventions ("debriefing") for the treatment of immediate trauma related symptoms and the prevention of posttraumatic stress disorder [CD-ROM]. Oxford, UK: Update Software.

Yehuda R., McFarlane A. C, ShalevA. Y. (1998). Predicting the development of post-traumatic stress disorder from the acute response to a traumatic event. Biological Psychiatry, 44, 1305-1313.

Zigmond A. S., Snaith R. P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavia, 67, 361-370.

4

Когнитивно-бихевиоральная терапия

Барбара Оласов Ротбаум, Элизабет А. Мидоуз, Патриция Ресик, Дэвид У. Фой Данная глава посвящена обзору опубликованных данных по когнитивно-бихевиоральной терапии

(КБТ) посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). В связи с тем, что объем литературы по этой теме велик, внимание авторов сосредоточено прежде всего на эмпирических исследованиях. На основе проведенного обзора исследований сформулированы предложения по использованию КБТ для лечения ПТСР. Как и в других главах, читателю рекомендуется обращаться к первоисточникам для более детального ознакомления с предметом.

ТЕОРИЯ КБТ для лечения ПТСР включает множество различных техник. Самые ранние направления

(систематическая десенситизация, релаксационный тренинг, биологическая обратная связь) основываются, как правило, на двухфакторной теории обусловливания эмоций страха и оперантного избегания, созданной Моурером. С появлением более поздних направлений (таких, как пролонгиро-Ванная вскрывающая психотерапия, когнитивная психотерапия, когнитивно- пРоцессуальная психотерапия) эмоционально-информационные теории ПТСР стали превалировать над теорией научения. Социально-когнитивные теории

76

фокусируются преимущественно на содержании когниций индивида, действующего внутри социального контекста. В последнее время была сделана попытка интеграции двух направлений в теории двойной репрезентации Бревина. Остановимся подробнее на упомянутых подходах.

Современная теория научения прежде всего берет в расчет развитие симптомов ПТСР (Hayes et al., 1996; Wilson et al, 1996; Naugle, Follette, 1998). Симптомы повторного переживания травмы и физиологического возбуждения рассматриваются как условные эмоциональные реакции, возникающие по принципу классического обуславливания в ответ на стимулы внешней среды. Согласно бихевиоральной теории, несмотря на то, что первоначально симптомы могут быть вызваны травмой, на последующем этапе они являются следствием попыток индивида справиться с этой травмой. Постепенно такие попытки совладать с дистрессом начинают проявляться в обстоятельствах, не связанных с травмой, и становятся функционально автономными. Избегающее и антисоциальное поведение, а также поведенческий дефицит работают под оперантным контролем. Проблемы могут возникать из-за нарушенного контроля над стимулами, когда реакция соответствует ситуации, однако проявляется на фоне тяжелого эмоционального состояния. Неадаптивное поведение находится под контролем имевших место в прошлом подкрепляющих стимулов, которые оказывают влияние на вероятность возникновения определенных поведенческих реакций. Мысли, чувства и поведенческие реакции определяются как частные проявления предшествующих стимулов. Таким образом, исходя из анализа поведения, фокус лечения может быть сосредоточен не на самой травме, а на неадаптивном поведении, которое является последствием травмы. При этом подверженность условным стимулам при отсутствии негативных последствий рассматривается как погашенная условная эмоциональная реакция. Таким образом, в поведенческой теории, так же как в информационных теориях, техника вскрытия травматического опыта применяется для работы с симптомами повторного переживания травматического опыта и физиологического возбуждения, в то время как управление поведением в непредвиденных обстоятельствах рассматривается как метод работы с симптомами избегания и другими поведенческими проблемами.

Согласно эмоционально-процессуальной теории (Foa, Kozak, 1986), ПТСР возникает вследствие развития патологических структур страха, связанных с травматическим событием (Foa et al, 1989). Эти структуры включают репрезентации стимулов, реакций и их значений. Любая информация, связанная с травмой, активирует структуры страха, которые у людей, страдающих ПТСР, включают довольно большое количество стимулов и, таким образом, достаточно легко активируются. Попытки избежать активации выливаются в симптомы избегания. Согласно эмоционально-процессуальной

теории, успешная терапия ПТСР должна включать коррекцию патологических элементов структур страха. Для редукции страха в терапии планируется провести пациента через два основных состояния. Во-первых, структуры страха должны быть активированы. Во-вторых, должна быть предоставлена новая информация, включающая элементы, несовместимые с патологическими элементами, с целью коррекции последних. Вскрывающие процедуры помогают пациенту конфронтировать с травматическим материалом, активируя тем самым воспоминания о травме. Активация травматических воспоминаний дает возможность интегрировать корректирующую информацию и тем самым модифицировать патологические элементы травматических воспоминаний. Авторами данной теории было проведено важное для терапии ПТСР исследование, показавшее, что специальная активация страха в процессе терапии дает хорошие результаты (Foa et al., 1995).

Фоа и Ротбаум (Foa, Rothbaum, 1998) выделили несколько механизмов, обеспечивающих улучшение состояния пациентов, страдающих ПТСР. Во-первых, повторяющееся переживание травмы в воображении делает травматические переживания более привычными и, таким образом, снижает тревогу, связанную с травматическими воспоминаниями, а также корректирует ложное убеждение в том, что тревога останется навсегда, если не избегать воспоминаний о травме. Вовторых, процесс осторожной конфронтации со страшными воспоминаниями предотвращает когнитивное избегание мыслей и чувств, напоминающих о травме. В-третьих, повторное переживание травмы в терапевтических, поддерживающих условиях постепенно включает безопасную информацию в травматическую память, давая пациенту возможность осознать, что травматические воспоминания не так опасны. В-четвертых, фокусирование на травматической памяти в течение длительного времени помогает пациенту дифференцировать травматическое событие от других, нетравматических, событий и тем самым рассматривать травму как особое событие, а не как репрезентацию жестокого мира и недостойного Я. В-пятых, процесс повторного проживания травмы в воображении помогает изменить значение симптомов ПТСР: от восприятия себя как некомпетентного и неполноценного к принятию себя, признанию проявления мужества во время травматической ситуации. В-шестых, продолжительное, повторяющееся переживание травматического события дает возможность сосредоточиться на механизмах негативного самовосприятия и изменить эти механизмы. Многие механизмы, описанные здесь, работают также в реальной жизни vn vivo). Наиболее важным таким механизмом является коррекция ложных °Ценок вероятности возникновения опасных ситуаций и ставших привычными реакций страха на стимулы, напоминающие травматическое событие. Социально-когнитивные теории также затрагивают процессы обработки нформации, однако прежде всего они сфокусированы на влиянии травмы

на систему убеждений индивида и на процесс адаптации, необходимый для согласования травматического события и предшествующих ему убеждений и ожиданий индивида. Данные теории сосредоточены на особенностях эмоциональных реакций, как первичных (страх, печаль, гнев), так и вторичных (стыд, вина). Социально-когнитивные теории являются теоретической основой когнитивной терапии ПТСР. Новая информация, которая соответствует имеющимся у индивида представлениям о себе и окружающем мире, ассимилируется быстро и без специальных усилий, так как она вписывается в когнитивные схемы. Однако когда происходит событие, которое не вписывается в существующие схемы, люди вынуждены согласовывать травматическое событие с системой убеждений о себе и мире. В процессе терапии когнитивные схемы пациентов должны быть изменены, должен пройти процесс аккомодации, включения в них новой информации. При этом люди часто стараются избежать изменения схем из-за тяжелого аффекта, связанного с травмой, и зачастую из-за того, что измененная система убеждений может сделать индивида более уязвимым к будущим травмам. Таким образом, человеку в большей степени свойственно изменить восприятие травматического события (ассимилировать его), чем аккомодировать к травме существующие схемы.

Бывают случаи, когда вместо ассимиляции и аккомодации происходит сверхаккомодация (Resick, Schnicke, 1992). В таком случае пережившие травму меняют систему убеждений в сторону экстремально-негативных представлений с целью предотвратить будущие травмы. В результате сверхаккомодации система убеждений может отражать полное недоверие к людям и негативные образы себя и других. Предшествующие травмирующие события или негативные убеждения, существующие у индивида до травмы, способствуют фиксации экстремальных убеждений. Экстремальные убеждения препятствуют переживанию естественных для травматического события эмоций (страха, печали) и, таким образом, перекрывают дорогу проживанию соответствующих ситуации чувств и коррекции убеждений. Более того, сверхаккомодированные негативные убеждения могут продуцировать вторичные эмоции, которые изначально могли и не возникнуть вследствие данного травматического события (например, стыд и вина). Согласно социально-когнитивной модели, необходимо создать условия для выражения пациентом эмоций с целью полного воссоздания травматических воспоминаний. Предполагается, что травматический аффект, пережитый в терапии, довольно быстро рассеивается и может запустить работу по аккомодации схем вследствие травматического опыта. Как только изменятся представления индивида о травматическом событии и сверхаккомодированные убеждения о себе и о мире, так сразу ослабятся и вторичные эмоции вместе с навязчивыми воспоминаниями.

Пытаясь согласовать теории ПТСР, Бревин с соавт. (Brewin et al., 1996) создали теорию двойной репрезентации, которая объединяет информацион-

0_Процессуальную и социально-когнитивную теории ПТСР. Основой теории авторы считают наличие двух способов обработки сенсорной информации: сознательного и бессознательного. Теория двойной репрезентации описывает два типа эмоциональных реакций. Эмоциональные реакции первого типа, проявляющиеся во время травматического события (страх, гнев), активируются вновь при повторных столкновениях со стимулами, напоминающими травму. Другие эмоции (страх, гнев, вина, стыд, печаль) являются вторичными, производными от субъективного значения травмы и ее последствий. Бревин с соавт. пришли к выводу, что эмоциональные процессы при переживании травмы включают два элемента: активацию бессознательных образов из памяти (как постулируется в информационных теориях) и сознательные попытки найти смысл и причину или возложить на кого-то ответственность за происшедшее, а также разрешить конфликт между травматическим событием и предшествовавшими ему ожиданиями и убеждениями. Цель этого процесса состоит в снижении интенсивности негативных эмоций и восстановлении чувства относительной безопасности и контроля над ситуацией. Предполагается, что в определенных случаях необходимо сочетать вскрывающую и когнитивную терапию.

ОПИСАНИЕ ТЕХНИК

Авторами настоящей главы было проанализировано восемь когнитивно-бихе-виоральных направлений лечения ПТСР, а также несколько исследований программ лечения, включающих техники одного или нескольких направлений. Краткое описание каждого направления приведено ниже. Техники включали вскрывающую терапию (ВТ); систематическую десенситизацию (СД); тренинг управления стрессом (ТУС); когнитивно-процессуальную терапию (КПТ); когнитивную терапию (КТ); тренинг ассертивности (ТА); биологическую обратную связь (БОС); релаксационный тренинг (РТ); совмещенные ТУС/ВТ; совмещенную ВТ/релаксация/КТ и совмещенную КТ/ВТ

Вскрывающая терапия

В литературе используется множество терминов для описания терапии с по-м°Щью длительного взаимодействия со стимулами, связанными с тревогой, ^тот подход включает «техники наводнения», воображения, «тренинга в Реальной жизни» (in vivo), пролонгирования. В данной главе они обозначаются термином «вскрывающая терапия» (ВТ). Как и терапия методом Систематической десенситизации, ВТ обычно начинается с разработки иерархии событий, связанных с тревогой. В некоторых формах ВТ (например,

80

при использовании «техник наводнения») терапевтические сессии начинаются с представления самого тяжелого события в иерархии; в других видах ВТ терапия начинается с событий из средних пунктов иерархии. Все методы ВТ объединяет одна общая черта — положение о том, что продолжительная конфронтация с тревожащими стимулами снижает тревогу. Уменьшение тревоги, в свою очередь, приводит к снижению или исчезновению симптомов избегания, развившихся после переживания тяжелого опыта (Mowrer, 1960). Как уже отмечалось выше, другая концепция механизмов ВТ с применением эмоционально-процессуальной теории тревожных расстройств специально для ПТСР была предложена в работах Фоа, Козак (Foa, Kozak, 1986) и Фоа, Ротбаум (Foa, Rothbaum, 1998).

Как уже было сказано, существует несколько вариантов ВТ. Если применяется ВТ с техниками воображения, клиенты конфронтируют с травматическими воспоминаниями. Некоторые техники воображения (см., напр.: Foa et al., 1991; Foa et al., 1999) включают рассказ клиента о пережитой травме в мельчайших подробностях в настоящем времени на протяжении 45-60 минут. Терапевт при этом должен следить за тем, чтобы не было пропущенных деталей. Другие формы техник воображения (см., напр.: Cooper et al., 1989) включают представление терапевтом клиенту сцены, в основе которой лежит информация, полученная терапевтом до начала ВТ. Продолжительность ВТ различается, иногда даже в рамках одного исследования. Основные особенности ВТ приведены в таблице 4.1, в которой содержится обобщенная информация по исследованиям КВТ применительно к ПТСР. Таким образом, в большинстве случаев лечение с помощью ВТ включает не только вскрывающие техники, но также и другие компоненты, например психологическое просвещение и релаксационный тренинг. Если лечение сочетает различные компоненты, то большая часть времени уделяется ВТ, другие же элементы обычно рассматриваются как предварительные методы, которые помогают осуществить техники ВТ. Более подробно ВТ для ПТСР описана в работе Фоа и Ротбаум (Foa, Rothbaum, 1998).

Систематическая десенситизация

СД представляет собой сопряженную с релаксацией форму ВТ. Впервые данный метод был предложен Вольпе (Wolpe, 1958). В его основу был положен принцип реципрокного торможения. В частности, предполагалось, что реакции релаксации несовместимы с тревожными реакциями, продуцируемыми вскрывающими техниками; таким образом, краткое представление тревожного стимула прерывалось релаксацией, как только возникала тревога. Спустя какое-то время применение данной техники позволяло клиенту конфронтировать со стимулами, вызывающими тревогу, без тревожных

Г

реакций. СД наиболее часто применялась при ВТ с использованием техник воображения. Кроме того, при работе in vivo (со стимулами из реальной жизни) по результатам исследований СД дает больше улучшений, чем при работе с воображаемыми стимулами (Barlow et al, 1969). Как правило, первые шаги в СД состоят в разработке иерархии тревожащих стимулов: тревожные события выстраиваются по рангам от самого слабого до самого сильного. Перед применением техник СД клиентов обучают релаксации. Когда пациент достигает успехов в релаксации, начинаются вскрывающие техники, каждая из которых прерывается, как только возникает тревога, после чего сменяется релаксацией. После релаксации представление тревожных ситуаций начинается вновь до тех пор, пока пациент не сможет взаимодействовать без тревожных реакций со всеми стимулами из иерархии.

Тренинг управления стрессом

ТУС был создан Мехенбаумом (Meichenbaum, 1974) как способ управления тревогой. Позднее Килпатрик с соавт. (Kilpatrick et al., 1982) модифицировали программу тренинга специально для лечения жертв насилия. Затем последствия насилия были описаны в терминах диагноза ПТСР. Модифицированный ТУС включал предоставление информации, мышечную релаксацию, тренинг дыхания, проигрывание ролей, когнитивное моделирование, диалог с собой и технику остановки мыслей. Некоторые описанные программы ТУС не включают все изначально присущие этому методу техники, например тренинг ассертивности, потому что они уже включены в другие формы терапии, которые сравниваются с ТУС. Так, например, в некоторых исследованиях, где сравнивается ТУС и ВТ, клиентам не предлагаются техники конфронтации с пугающими стимулами, хотя в принципе эти техники могут быть включены в состав ТУС, например, в ходе проигрывания ролей. Логическое обоснование ТУС заключается в том, что тревога, возникшая в момент переживания травмы, генерализуется и возникает во многих не связанных с травмой ситуациях. Клиенты обучаются управлять тревогой с помощью новых навыков, снижая таким образом симптоматику тревоги и избегания.

Когнитивно-процессуальная терапия

КПТ была создана Ресик и Шнике (Resick, Shnicke, 1992,1993) с целью терапии жертв насилия, страдающих ПТСР. Она включает элементы когнитивной терапии и вскрывающей терапии. Когнитивный компонент состоит в обучении клиентов изменять проблемные когниции, в частности, самообвинение, в попытке когнитивно переработать травматическое событие. Применяя навык

82

изменения мыслей и убеждений, клиенты должны прорабатывать сверхгене-рализованные убеждения, явившиеся следствием пережитого насилия. Среди них — убеждения в безопасности, доверии, контроле, уважении и интимности (McCann, Pearlman, 1990). ВТ состоит в создании детального повествования о травме и прочтении его терапевту и самому себе дома вслух. Помимо выражения аффекта, это повествование используется с целью выявления «тупиковой точки» пациента, т.е. момента в процессе насилия, из которого возникает конфликт между предыдущими убеждениями или который наиболее тяжело принимается клиентом. Этим «тупиковым точкам» уделяется особое внимание в процессе когнитивной терапии.

Когнитивная терапия

Впервые КТ была представлена в работах Бека (Beck, 1976) с целью лечения депрессии, а затем получила свое развитие также в лечении тревожных расстройств (Clark, 1986). КТ базируется на теории Бека (Beck, 1976), суть которой состоит в том, что интерпретация события в большей степени, чем само событие, детерминирует психическое состояние индивида. Таким образом, негативные интерпретации ведут к негативным состояниям. Ошибочные интерпретации, обычно обозначаемые как автоматические (дисфункциональные) мысли, как правило, рассматриваются в качестве неточных либо экстремальных объяснений, вызванных соответствующими ситуациями. Целью КТ является изменение автоматических мыслей. Это происходит по специальной программе, клиенты обучаются распознавать дисфункциональные мысли, оспаривать их и, наконец, заменять их на более логичные и адаптивные. В работе с пережившими психическую травму клиентами особое внимание уделяется темам безопасности, доверия и коррекции представлений о собственном Я.

Тренинг ассертивности

В основе тренинга лежит положение о том, что уверенность в себе, так же как и релаксация, может снижать тревогу (Wolpe, 1969). В работе Ресик с соавт. (Resick et al., 1988) ТА описывается как групповая психотерапия длительностью 6 недель (по 1 двухчасовой сессии в неделю). В книге Ланге и Яку-бовски (Lange, Jakubowski, 1976) «ответственное ассертивное поведение» рассматривается как основа приобретения необходимых навыков и обучения ассертивным техникам. Некоторые виды КТ также используются для обучения установлению взаимосвязей между мыслями, эмоциями и поведением, а также для идентификации паттернов ошибочного мышления. В терапии специально прорабатываются межличностные проблемы, возникающие как последствия травмы; терапевт помогает клиенту посредством КТ и ролевых